Lesões da laringe: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Lesões laríngeas estão entre as lesões mais fatais, que, se não forem fatais, na maioria das vezes condenam a vítima ao uso permanente de cânulas, incapacidade e uma deterioração significativa na qualidade de vida.

Lesões laríngeas, especialmente feridas penetrantes, são agravadas pela proximidade de grandes vasos sanguíneos, cujo dano, na maioria dos casos, leva à morte rápida da vítima. A presença de grandes troncos nervosos próximos também é um fator que agrava significativamente o curso clínico das lesões laríngeas, uma vez que sua lesão leva a estados de choque graves com disfunção pronunciada dos centros nervosos vitais. Lesões combinadas da laringe, laringofaringe e esôfago cervical causam a ocorrência de distúrbios nutricionais de forma natural, o que requer uma série de medidas complexas para garantir essa função vital. Assim, as lesões laríngeas podem acarretar alterações em todo o organismo incompatíveis com a vida (asfixia, sangramento, choque) ou condições que exigem atendimento médico imediato para indicações vitais, o que nem sempre é possível em todos os lugares. Se a vítima puder ser salva, surgem outros problemas, a saber, garantir a respiração adequada, um método aceitável de nutrição, prevenir infecções e estenose pós-traumática da laringe e, posteriormente, uma série de medidas de reabilitação de longo prazo destinadas a restaurar as funções naturais dos órgãos lesionados (laringe, esôfago, troncos nervosos).

As lesões laríngeas são divididas em externas e internas. As lesões externas incluem traumas e ferimentos contusos, as internas incluem queimaduras térmicas e químicas, feridas internas da laringe com corpos estranhos perfurantes e cortantes e os próprios corpos estranhos, que causam, além da obstrução, escaras, necrose e infecção secundária. As lesões internas também incluem as consequências da intubação traqueal prolongada (granulomas de intubação, cistos, escaras) e lesões iatrogênicas (ocorridas forçadas ou acidentais durante uma ou outra intervenção cirúrgica endolaríngea).

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Patogênese e anatomia patológica das lesões laríngeas

Lesões externas contundentes da laringe podem causar hematomas, contusões, rupturas de tecidos moles, fraturas e graus variados de esmagamento das cartilagens laríngeas, luxações articulares, bem como lesões combinadas das estruturas anatômicas que circundam a laringe. Contusões causam estado de choque, enquanto contusões, fraturas, luxações e esmagamentos rompem a estrutura morfológica e anatômica e a integridade da laringe, causando sangramento e danos ao seu aparelho nervoso. Luxações articulares e rupturas de suas bolsas, hemorragias interrompem a mobilidade da epiglote e das cartilagens aritenóides, resultando em comprometimento das funções obturadora, respiratória e vocal, e a presença de sangramento leva à aspiração de sangue e, dependendo de sua intensidade, a diversas complicações - desde pneumonia aspirativa até asfixia. No período imediato após a lesão, ocorre edema intersticial da laringe, especialmente pronunciado na área das pregas ariepiglóticas e cartilagens aritenóides. Via de regra, as luxações nas articulações laríngeas são combinadas com fraturas de suas cartilagens e, de forma isolada, são extremamente raras. Em crianças e jovens, quando o processo de calcificação das cartilagens ainda não começou, devido à elasticidade e à mobilidade da laringe em relação à coluna vertebral, essas lesões ocorrem com menos frequência do que em pessoas com mais de 40-50 anos.

A cartilagem tireoide é a mais frequentemente sujeita a fraturas, com a destruição ocorrendo ao longo da linha média que conecta as lâminas laterais; fraturas dos cornos da cartilagem tireoide também ocorrem com frequência. Na suspensão, as fraturas dos cornos superiores e do osso hioide ocorrem com mais frequência. Uma fratura da cartilagem cricoide ocorre na área de seu arco ou mais próximo da lâmina em frente à articulação cricoaritenóidea, geralmente combinada com uma fratura dos cornos inferiores da cartilagem tireoide e uma ruptura dos ligamentos cricoaritenóideos superior e inferior. Simultaneamente a essas lesões, também ocorrem luxações das cartilagens aritenoides nas articulações cricoaritenóideas.

A natureza das fraturas da cartilagem depende do ponto de aplicação, da direção e da magnitude da força traumática. Elas podem ser abertas (com violação da integridade da membrana mucosa) e fechadas - sem esta última. Fragmentos de cartilagem deslocados lesionam a membrana mucosa, perfurando-a, o que causa sangramento interno (risco de asfixia por aspiração) e enfisema dos espaços interteciduais ao redor da laringe (risco de asfixia por compressão). Os enfisemas mais graves ocorrem quando o dano à estrutura cartilaginosa e à membrana mucosa está localizado no espaço subglótico devido ao fato de que, neste caso, uma válvula peculiar é formada, cujo mecanismo é que o ar exalado, encontrando um obstáculo ao nível da glote, fechado como resultado da mobilidade prejudicada das cartilagens aritenoides, corre sob pressão através de rupturas na membrana mucosa para os tecidos circundantes, enquanto não há retorno devido ao mecanismo de válvula formado pelas partes flutuantes da membrana mucosa rompida. Com tais lesões traumáticas na laringe, o enfisema pode atingir o mediastino, impedindo a diástole do coração. Entre as complicações secundárias, destacam-se abscessos e flegmão, pericondrite, deformidades cicatriciais da laringe, mediastinite e sepse.

Em ferimentos penetrantes da laringe (facada, corte, ferimentos por arma de fogo), a cavidade laríngea pode ser aberta em várias direções, comunicando-se com o esôfago, mediastino, espaço pré-vertebral e, em casos especialmente graves, com grandes veias e artérias do pescoço. Feridas incisas, cuja origem se deve a uma tentativa de homicídio ou suicídio, têm uma direção transversal, estão localizadas acima da borda anterior da cartilagem tireoide, capturam os ligamentos tireoide mediano e hioide-epiglótico, bem como a epiglote. Quando os músculos que fixam a laringe ao osso hioide são seccionados, em particular o músculo tireo-hióideo, a laringe, sob a ação dos músculos esternotireoides, move-se para baixo e para a frente, o que torna sua cavidade visível através da abertura da ferida. Essa configuração da ferida proporciona à vítima respiração relativamente livre através da ferida e atendimento de emergência no local, abrindo suas bordas para livre acesso de ar. Se um objeto cortante (faca, navalha) atingir a cartilagem tireoide densa, ele desliza para baixo e corta o ligamento cricotireoideo (membrana) que começa no arco da cartilagem cricoide e se fixa à borda inferior da cartilagem tireoide. Nesse caso, a cavidade laríngea torna-se visível por baixo e as seções iniciais da traqueia por cima. Essa circunstância também permite medidas de emergência para garantir a respiração, por exemplo, inserindo uma cânula de traqueostomia na traqueia através do canal da ferida.

Em ferimentos localizados entre a cartilagem cricoide e a traqueia, separando-as completamente, a traqueia colapsa no mediastino; ao mesmo tempo, ocorre sangramento intenso da glândula tireoide lesada. Devido ao fato de grandes vasos recobrirem os poderosos músculos esternocleidomastoideos e ao fato de que, geralmente, quando uma lesão é infligida, a cabeça se desvia reflexivamente para trás, e com isso os grandes vasos do pescoço são deslocados para trás, estes últimos raramente são sujeitos a lesões, o que, em geral, salva a vida da vítima.

Ferimentos por arma de fogo na laringe são os mais graves e frequentemente incompatíveis com a vida devido a danos em órgãos vitais adjacentes (artérias carótidas, medula espinhal, nervos de grande calibre). Os objetos danosos nesses ferimentos são fragmentos (granadas, minas, projéteis, etc.), balas e objetos danosos secundários (pedras, vidro, etc.). Os danos mais extensos à laringe ocorrem com ferimentos por estilhaços, uma vez que a zona de destruição se estende significativamente além da própria laringe.

Em lesões externas, os nervos da laringe também podem ser danificados, seja diretamente pelo instrumento ferido, seja secundariamente – por compressão por edema, hematoma ou fragmento de cartilagem. Assim, a lesão do nervo recorrente pelos fatores acima leva à sua paralisia e ao deslocamento da prega vocal para a linha medial, o que piora significativamente a função respiratória da laringe, levando em consideração o rápido desenvolvimento do edema intersticial.

Lesões externas da laringe

A laringe, devido à sua posição anatômica topográfica, pode ser reconhecida como um órgão razoavelmente bem protegido de impactos mecânicos externos. É protegida acima e na frente pelo maxilar inferior e pela glândula tireoide, abaixo e na frente pelo manúbrio do esterno, nas laterais pelos fortes músculos esternocleidomastoideos e atrás pelos corpos das vértebras cervicais. Além disso, a laringe é um órgão móvel que absorve facilmente o impacto mecânico (impacto, pressão) e se move tanto em massa quanto em partes devido ao seu aparelho articular. No entanto, com força mecânica excessiva (trauma contuso) ou com ferimentos por arma de fogo e facadas, o grau de dano à laringe pode variar de leve a grave e até mesmo incompatível com a vida.

As causas mais comuns de lesões laríngeas externas são:

1. impactos com a superfície frontal do pescoço contra objetos duros salientes (volante ou guidão de motocicleta, bicicleta, corrimão de escada, encosto de cadeira, borda de mesa, cabo ou fio esticado, etc.);
2. golpes diretos na laringe (com a palma da mão, punho, pé, casco de cavalo, equipamento esportivo, objeto arremessado ou arrancado durante a rotação do aparelho, etc.);
3. tentativas de suicídio por enforcamento;
4. ferimentos de faca, facada, corte, bala e estilhaços.

As lesões externas da laringe podem ser classificadas de acordo com critérios que têm certo significado prático tanto para estabelecer o diagnóstico morfológico e anatômico apropriado quanto para determinar a gravidade da lesão e tomar uma decisão adequada sobre como prestar assistência à vítima.

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Classificação das lesões laríngeas externas

Critérios situacionais

1. doméstico:
   1. como resultado de um acidente;
   2. para matar;
   3. por suicídio.
2. produção:
   1. como resultado de um acidente;
   2. como resultado do não cumprimento das normas de segurança.
   3. ferimentos de guerra.

Por gravidade

1. Leves (não penetrantes) - lesões na forma de contusões ou feridas tangenciais sem danificar a integridade das paredes da laringe e sua estrutura anatômica, não causando interrupção imediata de suas funções.
2. Gravidade moderada (penetrante) - lesões na forma de fraturas da cartilagem laríngea ou feridas penetrantes de natureza tangencial sem destruição significativa e ruptura de estruturas anatômicas individuais da laringe com comprometimento imediato e leve de suas funções que não requerem atendimento de emergência para indicações vitais.
3. Grave e extremamente grave - fraturas extensas e esmagamento das cartilagens laríngeas, ferimentos por corte ou bala que bloqueiam completamente suas funções respiratórias e fonatórias, incompatíveis (graves) e combinados (extremamente graves e incompatíveis com a vida) com lesões nas principais artérias do pescoço.

Segundo critérios anatômicos e topográfico-anatômicos

Lesões isoladas da laringe.

• Em caso de trauma contuso:
  • ruptura da membrana mucosa, hemorragia submucosa interna sem danos à cartilagem e luxações nas articulações;
  • fratura de uma ou mais cartilagens laríngeas sem sua luxação e comprometimento da integridade das articulações;
  • fraturas e rupturas (separação) de uma ou mais cartilagens da laringe com rupturas das cápsulas articulares e luxações das articulações.
• Para ferimentos de bala:
  • lesão tangencial de uma ou mais cartilagens da laringe sem penetração em sua cavidade ou em uma de suas seções anatômicas (vestíbulo, glote, espaço subglótico) sem comprometimento significativo da função respiratória;
  • ferida penetrante cega ou penetrante da laringe com graus variados de comprometimento das funções respiratórias e vocais sem danos associados às estruturas anatômicas circundantes;
  • ferida penetrante cega ou penetrante da laringe com graus variados de comprometimento das funções respiratórias e vocais com presença de danos às estruturas anatômicas circundantes (esôfago, feixe vasculonervoso, coluna vertebral, etc.).

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Lesões internas da laringe

Lesões laríngeas internas são lesões menos traumáticas da laringe em comparação com as lesões externas. Podem limitar-se a danos na membrana mucosa, mas podem ser mais profundas, danificando a camada submucosa e até mesmo o pericôndrio, dependendo da causa da lesão. Uma causa importante que complica as lesões laríngeas internas é a infecção secundária, que pode provocar a ocorrência de abscessos, flegmão e condropericondrite, com subsequente estenose cicatricial da laringe em graus variados.

Classificação das lesões laríngeas internas

Lesões laríngeas agudas:

• iatrogênica: intubação; como resultado de intervenções invasivas (galvanocautério, diatermocoagulação, intervenções cirúrgicas tradicionais e a laser endolaríngeas);
• danos causados por corpos estranhos (perfurantes, cortantes);
• queimaduras da laringe (térmicas, químicas).

Lesões laríngeas crônicas:

• úlceras de pressão resultantes de intubação traqueal prolongada ou da presença de corpo estranho;
• granulomas de intubação.

Os critérios para classificação de lesões laríngeas externas também podem ser aplicáveis até certo ponto a esta classificação.

Lesões laríngeas crônicas ocorrem mais frequentemente em indivíduos enfraquecidos por doenças crônicas ou infecções agudas (febre tifoide, tifo, etc.), nas quais a imunidade geral diminui e a microbiota saprofítica é ativada. Lesões laríngeas agudas podem ocorrer durante a esofagoscopia, e crônicas - durante a permanência prolongada da sonda no esôfago (durante a alimentação do paciente por sonda). Durante a anestesia de intubação, edema laríngeo frequentemente ocorre, especialmente no espaço subglótico em crianças. Em alguns casos, lesões laríngeas internas agudas ocorrem durante gritos, cantos, tosses e espirros forçados, e crônicas - durante a carga vocal profissional prolongada (nódulos do cantor, prolapso ventricular da laringe, granuloma de contato).

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Sintomas de lesões laríngeas

Os sintomas de trauma laríngeo dependem de muitos fatores: o tipo de trauma (contusão, compressão, lesão) e sua gravidade. Os principais e primeiros sintomas de trauma mecânico externo são choque, obstrução respiratória e asfixia, além de sangramento – externo ou interno, dependendo dos vasos danificados. Em caso de sangramento interno, a obstrução mecânica do trato respiratório é acompanhada de asfixia por aspiração.

Contusões laríngeas

Em caso de contusões laríngeas, mesmo que não sejam detectados sinais externos de dano, ocorre um estado de choque pronunciado, que pode levar à morte reflexa rápida da vítima devido à parada respiratória e disfunção cardíaca. Os pontos de partida desse reflexo fatal são as terminações nervosas sensoriais dos nervos laríngeos, o seio carotídeo e os plexos perivasculares do nervo vago. O estado de choque geralmente é acompanhado por perda de consciência; ao se recuperar desse estado, o paciente sente dor na laringe, que se intensifica ao tentar engolir e falar, irradiando para o ouvido(s) e a região occipital.

Pendurado

Um caso clínico especial é o enforcamento, que consiste na compressão do pescoço com uma corda sob o peso do próprio corpo, levando à asfixia mecânica e, via de regra, à morte. A causa imediata da morte pode ser a própria asfixia, acidente vascular cerebral por compressão das veias jugulares e artérias carótidas, parada cardíaca por compressão dos nervos vago e laríngeo superior por compressão, lesão da medula oblongata pelo dente da segunda vértebra cervical durante sua luxação. O enforcamento pode causar lesões laríngeas de vários tipos e localizações, dependendo da posição do instrumento de estrangulamento. Na maioria das vezes, trata-se de fraturas da cartilagem laríngea e luxações articulares, cujas manifestações clínicas só são detectadas com o resgate oportuno da vítima, mesmo em casos de morte clínica, mas sem síndrome de decorticação subsequente.

Lesões laríngeas

Feridas laríngeas, como observado acima, são divididas em incisões, facadas e ferimentos por arma de fogo. As mais comuns são feridas incisas na superfície anterior do pescoço, entre as quais estão feridas com danos à membrana tireo-hióidea, cartilagem tireóidea, feridas localizadas acima e abaixo da cartilagem cricoide, feridas transcricoides e laríngeas traqueais. Além disso, feridas na superfície anterior do pescoço são divididas em feridas sem danos às cartilagens laríngeas, com seus danos (penetrantes e não penetrantes) e feridas combinadas da laringe e faringe, laringe e feixe vasculonervoso, laringe e corpos vertebrais cervicais. De acordo com AI Yunina (1972), as feridas laríngeas, de acordo com a adequação clínica e anatômica, devem ser divididas em:

• para feridas da região supra e sublingual;
• áreas das pregas vestibulares e vocais;
• espaço subglótico e traqueia com ou sem dano ao esôfago.

No primeiro grupo de lesões, a faringe e a laringofaringe são inevitavelmente danificadas, o que agrava significativamente a lesão, complica a intervenção cirúrgica e prolonga significativamente o período pós-operatório. A lesão da cartilagem tireoide invariavelmente leva a lesões nas pregas vocais, seios piriformes e, frequentemente, nas cartilagens aritenoides. Esse tipo de lesão frequentemente leva à obstrução da laringe e à ocorrência de sufocamento. O mesmo fenômeno ocorre com lesões no espaço subglótico.

Lesões laríngeas devido a cortes

Danos à laringe causados por cortes podem ser de gravidade variável – desde uma perfuração superficial até a transecção completa da laringe, com danos ao esôfago e até mesmo à coluna vertebral. Lesões na glândula tireoide levam a sangramento parenquimatoso de difícil estancar, e lesões em grandes vasos, muito menos comuns pelos motivos mencionados acima, frequentemente levam a sangramento abundante, que, se não resultar imediatamente na morte da vítima por perda de sangue e hipóxia cerebral, acarreta o risco de morte do paciente por asfixia causada pelo fluxo de sangue para o trato respiratório e pela formação de coágulos na traqueia e nos brônquios.

A gravidade e a extensão da lesão laríngea nem sempre correspondem ao tamanho do ferimento externo, especialmente em ferimentos por arma branca e bala. Lesões cutâneas relativamente pequenas podem ocultar ferimentos laríngeos profundamente penetrantes, combinados com ferimentos no esôfago, feixe vásculo-nervoso e corpos vertebrais.

Um ferimento penetrante por corte, facada ou arma de fogo tem uma aparência característica: ao expirar, o ar borbulha com espuma sanguinolenta e, ao inspirar, o ar é sugado para dentro do ferimento com um chiado característico. Afonia e acessos de tosse são observados, agravando o enfisema cervical que começa "diante dos nossos olhos", espalhando-se para o tórax e o rosto. A insuficiência respiratória pode ser causada tanto pelo fluxo de sangue para a traqueia e os brônquios quanto por fenômenos destrutivos na própria laringe.

Uma vítima de lesão laríngea pode estar em estado de choque traumático, em estado de crepúsculo ou com perda completa da consciência. Nesse caso, a dinâmica do quadro geral pode tender a um estado terminal, com violação do ritmo dos ciclos respiratórios e das contrações cardíacas. A respiração patológica se manifesta por uma alteração em sua profundidade, frequência e ritmo.

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Insuficiência respiratória

O aumento da frequência respiratória (taquipneia) e a diminuição da frequência respiratória (bradipneia) ocorrem quando a excitabilidade do centro respiratório é prejudicada. Após respiração forçada, a apneia ou a ausência prolongada de movimentos respiratórios pode ocorrer devido ao enfraquecimento da excitação do centro respiratório causado pela diminuição do conteúdo de dióxido de carbono no ar alveolar e no sangue. Com uma depressão acentuada do centro respiratório, com insuficiência respiratória obstrutiva ou restritiva grave, observa-se oligopneia - respiração superficial rara. Tipos periódicos de respiração patológica que ocorrem devido a um desequilíbrio entre excitação e inibição no sistema nervoso central incluem a respiração periódica de Cheyne-Stokes, a respiração de Biot e a respiração de Kussmaul. Com a respiração superficial de Cheyne-Stokes, os movimentos respiratórios superficiais e raros tornam-se mais frequentes e profundos e, após atingirem um certo máximo, enfraquecem novamente e tornam-se mais raros; em seguida, há uma pausa de 10 a 30 segundos e a respiração é retomada na mesma sequência. Este tipo de respiração é observado em processos patológicos graves: acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefálico, diversas doenças cerebrais com danos ao centro respiratório, diversas intoxicações, etc. A respiração de Biot ocorre quando a sensibilidade do centro respiratório diminui – alternância de respirações profundas com pausas profundas de até 2 minutos. É típica de condições terminais, frequentemente precedendo parada respiratória e atividade cardíaca. Ocorre em meningites, tumores cerebrais e hemorragias, bem como em uremia e coma diabético. A respiração profunda de Kussmaul (sintoma de Kussmaul) – rajadas de respirações profundas e convulsivas, audíveis à distância – ocorre em estados comatosos, em particular em coma diabético e insuficiência renal.

Choque

O choque é uma síndrome generalizada grave que se desenvolve agudamente como resultado da ação de fatores patogênicos extremamente fortes no corpo (trauma mecânico grave, queimaduras extensas, anafilaxia, etc.).

O principal mecanismo patogênico é um distúrbio circulatório agudo e hipóxia dos órgãos e tecidos do corpo, principalmente do sistema nervoso central, bem como distúrbios metabólicos secundários como resultado de um distúrbio da regulação nervosa e humoral dos centros vitais. Entre os muitos tipos de choque causados por vários fatores patogênicos (queimadura, infarto do miocárdio, transfusão de sangue incompatível, infecção, envenenamento, etc.), o mais comum é o choque traumático, que ocorre com feridas extensas, fraturas com danos aos nervos e tecido cerebral. A condição de choque mais típica em seu quadro clínico ocorre com trauma na laringe, que pode combinar quatro fatores chocógenos principais: dor devido à lesão dos nervos laríngeos sensoriais, descoordenação da regulação autonômica devido à lesão do nervo vago e seus ramos, obstrução do trato respiratório e perda de sangue. A combinação desses fatores aumenta muito o risco de choque traumático grave, muitas vezes levando à morte no local do incidente.

Os principais padrões e manifestações do choque traumático são a excitação generalizada inicial do sistema nervoso causada pela liberação de catecolaminas e corticosteroides no sangue como resultado da reação de estresse, o que leva a algum aumento no débito cardíaco, espasmo vascular, hipóxia tecidual e o surgimento do chamado débito de oxigênio. Esse período é chamado de fase erétil. É de curta duração e nem sempre pode ser observado na vítima. É caracterizada por excitação, às vezes gritos, inquietação motora, aumento da pressão arterial, aumento da frequência cardíaca e respiratória. A fase erétil é seguida por uma fase de torpor causada pelo agravamento da hipóxia, o surgimento de focos de inibição no sistema nervoso central, especialmente nas regiões subcorticais do cérebro. Distúrbios circulatórios e metabólicos são observados; parte do sangue é depositada nos vasos venosos, o suprimento sanguíneo para a maioria dos órgãos e tecidos diminui, alterações características na microcirculação se desenvolvem, a capacidade de oxigênio do sangue diminui, acidose e outras alterações no corpo se desenvolvem. Os sinais clínicos da fase de torpor manifestam-se por inibição da vítima, mobilidade limitada, resposta enfraquecida a estímulos externos e internos ou ausência dessas reações, diminuição significativa da pressão arterial, pulso rápido e respiração superficial do tipo Cheyne-Stokes, palidez ou cianose da pele e das mucosas, oligúria e hipotermia. À medida que o choque se desenvolve, especialmente na ausência de medidas terapêuticas, esses distúrbios pioram gradualmente, e no choque grave, muito rapidamente, levando à morte do organismo.

Existem três graus de choque traumático: grau I (choque leve), grau II (choque moderado) e grau III (choque grave). No grau I (no estágio de torpor), a consciência é preservada, mas turva, a vítima responde às perguntas em monossílabos em voz abafada (em caso de trauma laríngeo, que levou a uma forma leve de choque, a comunicação vocal com o paciente é excluída), o pulso é de 90-100 batimentos/min, pressão arterial (100-90)/60 mm Hg. No choque grau II, a consciência é confusa, letargia, a pele é fria, pálida, o pulso é de 10-130 batimentos/min, pressão arterial (85-75)/50 mm Hg, a respiração é rápida, há uma diminuição na micção, as pupilas estão moderadamente dilatadas e reagem lentamente à luz. No choque estágio III - turvação da consciência, falta de resposta a estímulos, pupilas dilatadas e sem reação à luz, palidez e cianose da pele coberta com suor frio e pegajoso, respiração arrítmica superficial e frequente, pulso filiforme de 120-150 batimentos/min, pressão arterial de 70/30 mm Hg e abaixo, diminuição acentuada da micção, até anúria.

No choque leve, sob a influência das reações adaptativas do corpo, e no choque moderado, adicionalmente sob a influência de medidas terapêuticas, observa-se uma normalização gradual das funções e subsequente recuperação do choque. O choque grave, mesmo com o tratamento mais intensivo, frequentemente se torna irreversível e culmina em morte.

Diagnóstico de lesões laríngeas

O diagnóstico de lesões laríngeas externas não é tão simples quanto pode parecer à primeira vista: é bastante fácil estabelecer o fato da lesão laríngea e seu tipo, mas é muito difícil, a princípio, avaliar a gravidade e estabelecer a natureza das lesões internas, tanto em feridas quanto em lesões contundentes. Primeiramente, no local do incidente, o profissional de saúde avalia a viabilidade da função respiratória da laringe e exclui a presença de sangramento. No primeiro caso, é dada atenção à frequência, ritmo e profundidade dos movimentos respiratórios e excursões torácicas, bem como aos sinais, se presentes, de dispneia expiratória ou inspiratória, manifestados respectivamente por abaulamento ou retração das superfícies flexíveis do tórax, cianose, atividade cardíaca prejudicada e ansiedade da vítima, bem como aumento do enfisema, indicando ruptura da membrana mucosa e formação de obstrução da laringe, impedindo a expiração. No segundo caso, o sangramento externo é facilmente detectado, ao contrário do sangramento intralaríngeo, que pode ser oculto, mas é revelado pela tosse e por respingos de sangue escarlate liberados com o fluxo de ar pela boca. Uma lesão penetrante na laringe se manifesta por uma exalação ruidosa pela abertura da ferida e pela liberação de espuma sanguinolenta junto com o ar. Em todos os casos de trauma laríngeo, há sintomas como insuficiência respiratória, disfonia ou afonia e, muito frequentemente, disfagia, especialmente em lesões nas partes superiores da laringe e laringofaringe. As fraturas da cartilagem são determinadas pela palpação da superfície anterior da laringe (crepitação, luxação).

No local do incidente, o diagnóstico "urgente" de trauma laríngeo visa estabelecer indicações para atendimento médico de emergência para indicações vitais, consistindo em garantir a respiração, estancar o sangramento e combater o choque (veja abaixo). Em ambiente hospitalar, a vítima é submetida a um exame detalhado para avaliar o estado geral e determinar a natureza da lesão. Via de regra, vítimas com trauma laríngeo grave são internadas na unidade de terapia intensiva ou diretamente no centro cirúrgico para atendimento cirúrgico de emergência (estancamento definitivo do sangramento por meio de ligadura dos vasos sanguíneos, traqueostomia e, se possível, atendimento cirúrgico especializado ou qualificado). Se o estado da vítima permitir, é realizado um exame radiográfico da laringe, que revela fragmentos de cartilagem, luxação de partes da laringe, luxações articulares e outros sinais de danos à sua integridade, além da presença de hematomas e enfisema. O exame radiográfico também deve abranger o osso hioide, a traqueia, os pulmões e o tórax. Se houver suspeita de dano ao esôfago, ele também será examinado por meio de fibroscopia e radiografia com contraste.

Recomenda-se a realização de exame endoscópico da laringe imediatamente após a radiografia, que fornece uma ideia da natureza da lesão laríngea. A microlaringoscopia direta é realizada principalmente, permitindo um exame detalhado das áreas lesadas da laringe e determinando sua localização e prevalência.

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Tratamento de lesões laríngeas

Em caso de lesões externas da laringe, a natureza e a extensão dos primeiros socorros e do tratamento subsequente, bem como as indicações para o transporte da vítima são determinadas por sua condição geral (ausência de choque, presença de choque compensado ou descompensado), a natureza da lesão (hematoma, fraturas de cartilagem, corte, facada ou ferimento por arma de fogo, ferimento combinado, etc.), a presença de condições de risco de vida (obstrução respiratória, sangramento), etc.

Os primeiros socorros para todos os tipos de lesões laríngeas externas consistem na administração emergencial de volume respiratório adequado, seja por intubação traqueal, seja pela utilização de um canal da ferida que se comunica com o lúmen traqueal, seja por conicotomia ou traqueotomia. Uma equipe cirúrgica especializada em emergências geralmente realiza esses procedimentos no local do incidente. Para inserir um tubo de traqueotomia ou um tubo de borracha de diâmetro suficiente no ferimento, pode-se utilizar um espéculo nasal de Killian (com ramificações longas), pois o comprimento das ramificações do dilatador Trousseau incluído no conjunto de traqueotomia pode ser insuficiente para penetrar o lúmen da laringe ou traqueia. Nesse caso, para suprimir o reflexo de tosse e a síndrome dolorosa, administra-se à vítima promedol com atropina e difenidramina. A lista de medidas prioritárias para o atendimento de emergência à vítima também inclui o combate ao choque, e o tratamento deve ser abrangente e realizado na unidade de terapia intensiva ou enfermaria de terapia intensiva após o atendimento de emergência para prevenir asfixia ou sangramento, ou simultaneamente a eles. Em caso de choque traumático, são prescritos agentes hipertensivos (dopamina, adrenalina), glicocorticoides (betametasona, hidrocortisona, dexametasona, etc.), metabólitos, substitutos do plasma e outros substitutos do sangue, inibidores da fibrinólise (aprotinina, Gordox), neurolépticos (droperidol), agentes de nutrição parenteral e enteral (albumina), enzimas e antienzimas (aprotinina). Cada um dos medicamentos acima é prescrito de acordo com as indicações relevantes, em acordo com o médico reanimador.

O paciente é transportado do local do incidente somente após a interrupção temporária do sangramento (ligadura de um vaso em uma ferida, pressão de um vaso grande com o dedo, etc.) e o restabelecimento da respiração (intubação da traqueia, conicotomia). A vítima é transportada em posição semi-sentada, recebendo simultaneamente oxigênio ou carbogênio. Durante o transporte de uma vítima inconsciente, devem ser tomadas medidas para evitar que a língua afunde, fixando-a fora da cavidade oral.

No departamento cirúrgico, lesões traumáticas na laringe e em outros órgãos respiratórios são examinadas cuidadosamente para determinar as medidas prioritárias de assistência e tratamento à vítima. Quando a traqueia é rompida, sua extremidade inferior é deslocada para a cavidade torácica. Nesses casos, um broncoscópio é inserido na porção distal da traqueia, o sangue que entrou é aspirado e a ventilação artificial é realizada.

Todo médico atuante de qualquer especialidade médica deve estar familiarizado com os métodos de ventilação artificial, mesmo os mais simples. A ventilação artificial é uma técnica terapêutica que visa manter as trocas gasosas na ausência ou supressão grave da própria respiração. A ventilação artificial faz parte de um complexo de medidas de ressuscitação em caso de parada circulatória e respiratória, depressão respiratória devido a várias doenças, envenenamento, perda de sangue, lesões, etc. Ao prestar primeiros socorros, a chamada ventilação artificial expiratória é a mais frequentemente utilizada, como boca-a-boca ou boca-a-nariz. Antes de iniciar a ventilação artificial, é necessário restaurar a patência das vias aéreas. Para isso, a língua afundada é puxada para fora com um abaixador de língua e fixada com pontos fora da cavidade oral, ou a vítima é deitada de costas, sua cabeça é jogada para trás, uma mão é colocada sob seu pescoço e a outra é colocada em sua testa. Nessa posição, a raiz da língua se afasta da parede posterior da faringe, e o livre acesso de ar à laringe e à traqueia é garantido. Para restaurar a permeabilidade das vias aéreas, pode-se usar uma via aérea em forma de S ou um tubo de intubação. Se a permeabilidade das vias aéreas externas não puder ser restaurada, realiza-se uma traqueostomia.

A técnica de ventilação artificial das vias aéreas da vítima é a seguinte. Na posição acima, a pessoa que presta assistência aperta o nariz da vítima com os dedos, respira fundo e, cobrindo firmemente a boca da vítima com os lábios, faz uma expiração vigorosa, soprando ar para os pulmões; em seguida, o maxilar inferior da vítima é puxado para baixo, a boca se abre e a expiração espontânea ocorre devido à elasticidade do tórax. Durante o primeiro e o segundo estágios da ventilação artificial, a pessoa que presta assistência monitora a excursão do tórax - sua elevação ao soprar ar e sua descida durante a expiração passiva. Se o ar foi soprado pelo nariz da vítima, para facilitar a expiração, a boca deve ser ligeiramente aberta. Para evitar tocar a boca ou o nariz do paciente com os lábios, você pode colocar uma gaze ou lenço sobre eles. É mais conveniente inserir uma cânula nasofaríngea ou um tubo de borracha através de uma narina até uma profundidade de 6 a 8 cm e soprar ar através dela, segurando a boca e a outra narina da vítima.

A frequência das insuflações depende da velocidade da expiração passiva do ar e, em um adulto, deve estar entre 10 e 20 por minuto, e o volume de ar insuflado a cada vez deve estar entre 0,5 e 1 litro.

A ventilação artificial intensiva é mantida até que a cianose desapareça e o paciente comece a respirar adequadamente. Se o coração parar, a ventilação artificial é alternada com massagem cardíaca indireta.

Uma vez recuperada a vítima do estado de choque, o cirurgião torácico presta ao paciente assistência cirúrgica visando restabelecer a integridade da traqueia.

Em caso de fraturas fechadas das cartilagens laríngeas com seu deslocamento, a posição é restaurada com um tubo traqueoscópico e fixada com tamponamento ao redor do tubo de intubação inserido na laringe. Em caso de fraturas expostas da laringe, indica-se laringotomia e reposição de seus fragmentos viáveis com tubo de borracha. Fragmentos livres de cartilagem que não podem ser utilizados para a restauração plástica do lúmen laríngeo são removidos.

Para prevenir a estenose pós-traumática da laringe, utiliza-se a bougienage precoce do seu lúmen.

Qual é o prognóstico para lesões laríngeas?

As lesões laríngeas têm um prognóstico muito grave, pois a vida da vítima fica ameaçada por choque, sufocamento, sangramento e complicações purulentas secundárias.