Sarampo

O sarampo é uma infecção viral altamente contagiosa, mais comum em crianças. Caracteriza-se por febre, tosse, rinite, conjuntivite, enantema (manchas de Koplik) na mucosa das bochechas ou lábios e erupção maculopapular que se espalha de cima para baixo. O diagnóstico é clínico. O tratamento é sintomático. Existe uma vacinação eficaz contra o sarampo.

O sarampo é uma doença disseminada em todo o mundo, com 30 a 40 milhões de casos relatados anualmente e cerca de 800.000 crianças morrendo de sarampo. Nos Estados Unidos, o número de casos é muito menor devido à vacinação; cerca de 100 a 300 casos são relatados a cada ano.

Códigos CID-10

• B05. Sarampo.
  • B05.0. Sarampo complicado por encefalite.
  • B05.1. Sarampo complicado por meningite.
  • B05.2. Sarampo complicado por pneumonia.
  • B05.3. Sarampo complicado por otite.
  • B05.4. Sarampo com complicações intestinais.
  • B05.8. Sarampo com outras complicações (ceratite).
  • B05.9. Sarampo sem complicações.

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Epidemiologia do sarampo

Uma pessoa doente é uma fonte do patógeno e, ao mesmo tempo, um reservatório dele. O índice de contagiosidade é de 95-96%.

Os pacientes são infecciosos por 1 a 2 dias antes do aparecimento dos primeiros sintomas do sarampo e até o final do 4º dia a partir do momento em que a erupção cutânea aparece. Se complicações como pneumonia se desenvolverem, o período de excreção do vírus aumenta. O sarampo é transmitido por gotículas transportadas pelo ar. A infecção é possível mesmo com contato de curto prazo. Da fonte, o vírus pode se espalhar para outros cômodos com correntes de ar através dos dutos de ventilação. Pessoas que não tiveram sarampo e não foram vacinadas contra ele permanecem altamente suscetíveis ao patógeno ao longo de suas vidas e podem adoecer em qualquer idade. Antes da introdução da vacinação contra o sarampo, 95% das crianças tinham sarampo antes dos 16 anos de idade. Nos últimos anos, o sarampo afetou principalmente crianças menores de 6 anos de idade. A maior taxa de mortalidade é observada em crianças nos primeiros 2 anos de vida e adultos. Um grande número de casos é observado entre crianças em idade escolar, adolescentes, recrutas, estudantes, etc. Isso se deve a uma diminuição significativa da imunidade 10 a 15 anos após a imunização. Surtos de sarampo também são possíveis entre pessoas vacinadas (67-70% de todos os surtos).

O sarampo é uma doença disseminada; em condições naturais, apenas humanos adoecem; em experimentos, é possível que primatas sejam infectados. Antes da introdução da vacinação, surtos de sarampo eram registrados a cada 2 anos. Após a introdução da vacinação em massa e da revacinação, os períodos de bem-estar epidemiológico tornaram-se mais longos (8 a 9 anos). O sarampo é caracterizado pela sazonalidade da morbidade entre inverno e primavera, com o menor número de casos no outono.

O sarampo ainda ocupa o primeiro lugar na morbidade infecciosa geral da população em vários países. Segundo a OMS, até 30 milhões de casos de sarampo são registrados anualmente no mundo, dos quais mais de 500.000 são fatais.

Após uma infecção natural de sarampo, permanece uma forte imunidade.

Doenças recorrentes são raras. A imunidade após a vacinação é mais curta (10 anos após a vacinação, apenas 36% dos vacinados mantêm títulos de anticorpos protetores).

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O que causa o sarampo?

O sarampo é causado por um paramixovírus. É uma infecção altamente contagiosa que se espalha pelo ar através de secreções do nariz, garganta e boca durante o pródromo e o período inicial da erupção cutânea. O período mais contagioso dura vários dias antes do aparecimento da erupção cutânea e vários dias após o seu aparecimento. O sarampo não é contagioso quando a erupção cutânea descama.

Recém-nascidos cujas mães tiveram sarampo recebem anticorpos protetores por via transplacentária, que conferem imunidade durante o primeiro ano de vida. A infecção confere imunidade vitalícia. Nos Estados Unidos, a maioria dos casos de sarampo é importada por imigrantes.

Patogênese

O ponto de entrada para a infecção é a membrana mucosa do trato respiratório superior. O vírus se multiplica em células epiteliais, particularmente no epitélio do trato respiratório. A microscopia eletrônica de material retirado de manchas de Filatov-Belsky-Koplik e erupções cutâneas revela aglomerados de vírus. A partir dos últimos dias de incubação, por 1 a 2 dias após o aparecimento da erupção, o vírus pode ser isolado do sangue. O patógeno se espalha hematogenicamente por todo o corpo, fixa-se nos órgãos do sistema reticuloendotelial, onde se multiplica e se acumula. Ao final do período de incubação, observa-se uma segunda onda de viremia, mais intensa. O patógeno apresenta epiteliotropismo pronunciado e afeta a pele, a conjuntiva, as membranas mucosas do trato respiratório, a cavidade oral (manchas de Filatov-Belsky-Koplik) e os intestinos. O vírus do sarampo também pode ser encontrado na membrana mucosa da traqueia, brônquios e, às vezes, na urina.

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Sintomas do sarampo

O período de incubação da doença é de 10 a 14 dias, após o qual se inicia o período prodrômico, caracterizado por febre, sintomas catarrais, tosse seca e conjuntivite tarsal. Patognomônicas são as manchas de Koplik, que aparecem do 2º ao 4º dia da doença, geralmente na mucosa da bochecha oposta ao 1º e 2º molares superiores. Elas se parecem com grãos brancos circundados por uma aréola vermelha. Podem se espalhar, transformando-se em eritema generalizado em toda a superfície da mucosa da bochecha. Às vezes, espalham-se para a faringe.

Os sintomas individuais do sarampo são observados a partir da segunda metade do período de incubação (perda de peso do paciente, inchaço da pálpebra inferior, hiperemia conjuntival, temperatura subfebril à noite, tosse, leve coriza).

A erupção cutânea aparece de 3 a 5 dias após o início dos sintomas iniciais e de 1 a 2 dias após o aparecimento das manchas de Koplik. A erupção cutânea, semelhante à mácula, surge inicialmente na face e, em seguida, desce pelas laterais do pescoço, tornando-se maculopapular. Após 24 a 48 horas, a erupção cutânea se espalha para o tronco e extremidades, incluindo palmas das mãos e plantas dos pés, desaparecendo gradualmente na face. Em casos graves, pode haver erupção petequial e equimoses.

Durante o pico da doença, a temperatura atinge 40 °C, com aparecimento de edema periorbitário, conjuntivite, fotofobia, tosse seca, erupção cutânea abundante, prostração e coceira leve. Os sintomas e sinais gerais correlacionam-se com a erupção cutânea e o período de contágio. Do 3º ao 5º dia, a temperatura diminui, o bem-estar do paciente melhora e a erupção começa a desaparecer rapidamente, deixando uma pigmentação marrom-acobreada com subsequente descamação.

Pacientes imunocomprometidos podem desenvolver pneumonia grave e podem não apresentar erupção cutânea.

Sarampo atípico pode ocorrer em pacientes previamente imunizados com uma vacina inativada contra o sarampo, que não é usada desde 1968. Vacinas mais antigas podem alterar o curso da doença. O sarampo atípico pode começar repentinamente, com febre alta, prostração, dor de cabeça, tosse e dor abdominal. A erupção cutânea pode aparecer dentro de 1 a 2 dias, frequentemente começando nas extremidades, e pode ser maculopapular, vesicular, urticariforme ou hemorrágica. Pode ocorrer inchaço nas mãos e nos pés. Pneumonia e linfadenopatia são comuns e podem ser persistentes; alterações radiográficas podem persistir por semanas a meses. Sinais de hipoxemia podem se desenvolver.

A superinfecção bacteriana é caracterizada por pneumonia, otite média e outras lesões. O sarampo suprime a hipersensibilidade tardia, que agrava o curso da tuberculose ativa, e neutraliza temporariamente as reações cutâneas à tuberculina e à histoplasmina. Complicações bacterianas podem ser suspeitadas pela presença de sintomas focais ou recidiva de febre, leucocitose e prostração.

Após a resolução da infecção, pode ocorrer púrpura trombocitopênica aguda, o que leva ao desenvolvimento de sangramento, que às vezes pode ser grave.

A encefalite se desenvolve em 1/1.000-2.000 casos, geralmente de 2 a 7 dias após o início da erupção cutânea, frequentemente iniciando com febre alta, dor de cabeça, convulsões e coma. No líquido cefalorraquidiano, a contagem de linfócitos é de 50 a 500/mcl, com proteína moderadamente elevada, mas também pode estar normal. A encefalite pode se resolver em 1 semana, mas pode persistir por mais tempo, levando à morte.

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Diagnóstico do sarampo

Em condições de baixa incidência, o diagnóstico do sarampo é abrangente e envolve uma avaliação da situação epidemiológica no ambiente do paciente, observação clínica ao longo do tempo e testes sorológicos.

O sarampo típico pode ser suspeitado em um paciente com sintomas de rinite, conjuntivite, fotofobia e tosse se ele/ela teve contato com uma pessoa doente, mas o diagnóstico geralmente é suspeitado após o aparecimento da erupção cutânea. O diagnóstico geralmente é clínico, baseado na detecção de manchas de Koplik ou erupção cutânea. O hemograma completo não é obrigatório, mas se feito, leucopenia com linfocitose relativa pode ser detectada. O diagnóstico laboratorial do sarampo é necessário para o controle do surto e raramente é realizado. É limitado à detecção de anticorpos anti-sarampo da classe IgM no soro ou células epiteliais em lavados nasofaríngeos e uretrais (na urina), corados pelo método de imunofluorescência, por análise de PCR de lavados faríngeos ou amostras de urina, ou pelo método de cultura. Um aumento no nível de IgG em soros pareados é um método de diagnóstico preciso, mas tardio. O diagnóstico diferencial do sarampo inclui rubéola, escarlatina, erupções cutâneas medicamentosas (por exemplo, por sulfonamidas e fenobarbital), doença do soro, roséola neonatal, mononucleose infecciosa, eritema infeccioso e infecção por ECHO-coxsackievirus. O sarampo atípico pode ser simulado por um maior número de doenças devido à variabilidade dos sintomas. Os sinais que distinguem a rubéola do sarampo típico incluem a ausência de pródromos pronunciados, ausência de febre ou febre baixa, aumento (geralmente leve) dos linfonodos parotídeos e occipitais e um curso curto. A erupção cutânea medicamentosa frequentemente se assemelha à erupção cutânea do sarampo, mas não há pródromos, não há estadiamento da erupção de cima para baixo, não há tosse e não há histórico epidemiológico correspondente. A roséola neonatal é rara em crianças com mais de 3 anos de idade; neste caso, há febre alta no início da doença, ausência de manchas de Koplik e mal-estar, e a erupção cutânea aparece simultaneamente.

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Tratamento do sarampo

A mortalidade nos Estados Unidos é de cerca de 2/1.000, mas é maior em países em desenvolvimento, devido à má nutrição e à deficiência de vitamina A. A suplementação de vitamina A é recomendada em populações de alto risco.

Casos suspeitos de sarampo devem ser notificados imediatamente às autoridades de saúde locais ou estaduais, sem esperar pela confirmação laboratorial.

O tratamento do sarampo é sintomático, mesmo em casos de encefalite. A administração de vitaminas reduz a morbidade e a mortalidade em crianças desnutridas, mas não é necessária em outras. Para crianças maiores de 1 ano com deficiência visual devido à deficiência de vitamina A, prescreve-se 200.000 UI por via oral diariamente durante 2 dias, com repetição após 4 semanas. Crianças que vivem em regiões com deficiência de vitamina A recebem uma dose única de 200.000 UI. Crianças de 4 a 6 meses recebem uma dose única de 100.000 UI.

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Como prevenir o sarampo?

O sarampo pode ser prevenido com a vacina contra o sarampo. As vacinas modernas contra o sarampo têm uma eficácia preventiva de 95-98%.

Na maioria dos países desenvolvidos, as crianças recebem uma vacina viva atenuada. A primeira dose é recomendada entre 12 e 15 meses de idade, mas pode ser administrada já aos 6 meses durante um surto de sarampo. Duas doses são recomendadas. Crianças imunizadas com menos de 1 ano de idade precisam de mais dois reforços no segundo ano de vida. A vacinação proporciona imunidade duradoura e reduziu a incidência de sarampo nos Estados Unidos em 99%. A vacina causa doença leve ou inaparente. Febre superior a 38 °C (100,4 °F) por 5 a 12 dias após a vacinação ocorre em menos de 5% dos vacinados, seguida de erupção cutânea. Reações no sistema nervoso central são extremamente raras; a vacina não causa autismo.

Vacinas atuais do calendário nacional de vacinação:

• Vacina seca de cultura viva contra sarampo (Rússia).
• Vacinação contra sarampo, caxumba e rubéola
• Vacina viva contra sarampo Ruvax (França).
• Vacina viva MMR-II contra sarampo, caxumba e rubéola (Holanda).
• Vacina viva Priorix contra sarampo, caxumba e rubéola (Bélgica).

Uma vacina viva microencapsulada contra o sarampo está atualmente passando por testes pré-clínicos, e uma vacina de DNA contra o sarampo está sob investigação.

As contraindicações à vacinação contra o sarampo incluem tumores sistêmicos (leucemia, linfoma), imunodeficiências, tratamento com imunossupressores, como glicocorticoides, agentes alquilantes, antimetabólitos e radioterapia. A infecção pelo HIV é uma contraindicação apenas se houver imunossupressão grave (estágio 3 do CDC com CD4 menor que 15%). Caso contrário, o risco de infecção pela cepa selvagem supera o risco de infecção pela vacina viva. A vacinação deve ser adiada em gestantes, pessoas com febre, com tuberculose ativa não tratada ou se anticorpos (sangue total, plasma ou outras imunoglobulinas) tiverem sido utilizados. A duração do adiamento depende do tipo e da dose de imunoglobulina, mas pode ser de até 11 meses.

Crianças e adultos suscetíveis ao sarampo são imunizados com uma vacina viva contra o sarampo em caso de contato com um paciente na ausência de contraindicações, mas não mais tarde do que 72 horas após o contato esperado. Se o período a partir do momento da infecção esperada for maior, bem como para indivíduos debilitados ou com contraindicações à administração de uma vacina viva contra o sarampo, a imunoglobulina humana normal é indicada. A imunoglobulina administrada por via intramuscular nos primeiros 6 dias após a infecção protege contra o sarampo ou alivia sua evolução.

O método de prevenção não específica é o isolamento precoce do paciente para evitar a disseminação da doença. Os pacientes ficam isolados por 7 dias e, se surgirem complicações, por 17 dias a partir do início da doença.

Crianças que não foram vacinadas ou que não estão doentes, mas que estiveram em contato com pessoas com sarampo, não são permitidas em instituições infantis por 17 dias a partir do momento do contato, e aquelas que receberam imunoglobulina profilática - por 21 dias. As crianças não estão sujeitas a isolamento durante os primeiros 7 dias a partir do início do contato.

A profilaxia de emergência do sarampo é possível se administrada dentro de 3 dias após a exposição a um paciente com sarampo. Em caso de atraso na vacinação, a imunoglobulina sérica é administrada na dose de 0,25 ml/kg por via intramuscular (dose máxima de 15 ml) imediatamente, com vacinação subsequente 5 a 6 meses depois, a menos que haja contraindicações. Em caso de exposição a um paciente com imunodeficiência, para o qual a vacinação é contraindicada, a imunoglobulina sérica é administrada na dose de 0,5 ml/kg por via intramuscular (máximo de 15 ml). As imunoglobulinas não devem ser administradas simultaneamente à vacina.

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Qual é o prognóstico do sarampo?

O sarampo tem um prognóstico favorável em casos de curso sem complicações da doença. Com o desenvolvimento de pneumonia de células gigantes, encefalite e tratamento inadequado e precoce, a morte é possível. No caso de desenvolvimento de panencefalite esclerosante subaguda, o sarampo tem um desfecho desfavorável em todos os casos.

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