Conjuntiva

A conjuntiva (túnica conjuntiva) é uma membrana mucosa rosa-clara que reveste a parte posterior das pálpebras e se estende do globo ocular até a córnea, conectando assim a pálpebra ao globo ocular. Quando a fissura palpebral é fechada, a conjuntiva forma uma cavidade fechada, o saco conjuntival, que é um espaço estreito em forma de fenda entre as pálpebras e o globo ocular.

A membrana mucosa que reveste a parte posterior das pálpebras é chamada de conjuntiva palpebral (túnica conjuntiva palpebrarum), e a que reveste a esclera é chamada de conjuntiva do globo ocular (túnica conjuntiva bulbar) ou esclera. A parte da conjuntiva palpebral que se estende até a esclera para formar abóbadas é chamada de conjuntiva das pregas de transição ou abóbada. Consequentemente, existem abóbadas conjuntivais superior e inferior (fórnix conjuntiva superior e inferior). No canto interno do olho, na área do rudimento da terceira pálpebra, a conjuntiva forma uma prega semilunar vertical e a carúncula lacrimal.

Todo o espaço em frente ao globo ocular, limitado pela conjuntiva, é chamado de saco conjuntival (saccus conjunctivalis), que se fecha quando as pálpebras se fecham. O ângulo lateral do olho (angulus oculi lateralis) é mais agudo, o medial (angulus oculi medialis) é arredondado e, no lado medial, limita a depressão - o lago lacrimal (lacus lacrimalis). Aqui, no ângulo medial do olho, há uma pequena elevação - a carúncula lacrimal (caruncula lacrimalis), e lateralmente a ela - a prega semilunar da conjuntiva (plica semilunaris conjunctivae) - um remanescente da pálpebra nictitante (terceira) dos vertebrados inferiores. Na borda livre das pálpebras superior e inferior, próximo ao ângulo medial do olho, fora do lago lacrimal, uma elevação é perceptível - a papila lacrimal (papilla lacrimalis). No topo da papila há uma abertura - o ponto lacrimal (punctum lacrimale), que é o início do canalículo lacrimal.

A conjuntiva possui duas camadas: epitelial e subepitelial. A conjuntiva das pálpebras está firmemente fundida com a placa cartilaginosa. O epitélio da conjuntiva é multicamadas, cilíndrico, com grande número de células caliciformes. A conjuntiva das pálpebras é lisa, brilhante, rosa-claro, através da qual são visíveis as colunas amareladas das glândulas meibomianas, que atravessam a espessura da cartilagem. Mesmo com o estado normal da membrana mucosa nos cantos externo e interno das pálpebras, a conjuntiva que as recobre parece ligeiramente hiperêmica e aveludada devido à presença de pequenas papilas.

Distinguem-se os seguintes:

• O epitélio conjuntival tem de 2 a 5 camadas de células de espessura. As células basais cuboidais passam a células poliédricas planas que chegam à superfície. Com a exposição crônica e o ressecamento, o epitélio pode se tornar queratinizado.
• O estroma (substância própria) consiste em tecido conjuntivo altamente vascularizado, separado do epitélio pela membrana basilar. A camada superficial adenoideana só se desenvolve aproximadamente 3 meses após o nascimento. Isso é responsável pela ausência de reação conjuntival folicular no recém-nascido. A camada fibrosa mais profunda e espessa está associada às placas tarsais e representa o tecido subconjuntival, e não a conjuntiva propriamente dita.

Glândulas conjuntivais

Células secretoras de mucina

• As células caliciformes estão localizadas dentro do epitélio, com maior densidade na região nasal inferior;
• As criptas de Henle estão localizadas no terço superior da conjuntiva tarsal superior e inferior;
• As glândulas de Manz circundam o limbo.

NB: Processos destrutivos na conjuntiva (por exemplo, penfigoide cicatricial) geralmente causam um distúrbio na secreção de mucina, enquanto a inflamação crônica está associada a um aumento no número de células caliciformes.

As glândulas lacrimais acessórias de Krause e Wolfring estão localizadas profundamente na lâmina própria.

A conjuntiva das pregas de transição está frouxamente conectada ao tecido subjacente e forma pregas que permitem a livre movimentação do globo ocular. A conjuntiva dos fórnices é revestida por epitélio escamoso estratificado com um pequeno número de células caliciformes. A camada subepitelial é representada por tecido conjuntivo frouxo com inclusões de elementos adenoides e acúmulos de células linfoides na forma de folículos. A conjuntiva contém um grande número de glândulas lacrimais de Krause adicionais.

A conjuntiva da esclera é delicada, frouxamente conectada ao tecido episcleral. O epitélio plano multicamadas da conjuntiva da esclera passa suavemente para a córnea.

A conjuntiva faz fronteira com a pele das margens palpebrais e, do outro lado, com o epitélio da córnea. Doenças da pele e da córnea podem se espalhar para a conjuntiva, e doenças da conjuntiva podem se espalhar para a pele das pálpebras (blefaroconjuntivite) e da córnea (ceratoconjuntivite). Através do ponto lacrimal e do canal lacrimal, a conjuntiva também se conecta à membrana mucosa do saco lacrimal e do nariz.

A conjuntiva é abundantemente irrigada com sangue proveniente dos ramos arteriais das pálpebras, bem como dos vasos ciliares anteriores. Qualquer inflamação e irritação da membrana mucosa é acompanhada por hiperemia intensa dos vasos da conjuntiva das pálpebras e fórnices, cuja intensidade diminui em direção ao limbo.

Devido à densa rede de terminações nervosas do primeiro e segundo ramos do nervo trigêmeo, a conjuntiva atua como um epitélio sensível de cobertura.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Funções

A principal função fisiológica da conjuntiva é proteger o olho: quando um corpo estranho entra, o olho fica irritado, a secreção de fluido lacrimal aumenta, os movimentos de piscar tornam-se mais frequentes, como resultado da remoção mecânica do corpo estranho da cavidade conjuntival. A secreção do saco conjuntival umedece constantemente a superfície do globo ocular, reduz o atrito durante seus movimentos e ajuda a manter a transparência da córnea umedecida. Essa secreção é rica em elementos protetores: imunoglobulinas, lisozima, lactoferrina. O papel protetor da conjuntiva também é garantido pela abundância de linfócitos, plasmócitos, neutrófilos, mastócitos e pela presença de imunoglobulinas de todas as cinco classes.

As características clínicas características para o diagnóstico de doenças conjuntivais são: queixas, secreção, reação conjuntival, filmes, linfadenopatia.

Sintomas de doenças conjuntivais

Sintomas inespecíficos: lacrimejamento, irritação, dor, sensação de queimação e fotofobia.

1. Dor e sensação de corpo estranho sugerem envolvimento da córnea.
2. Coceira é um sinal de conjuntivite alérgica, embora possa ocorrer com blefarite e ceratoconjuntivite seca.

Separável

Consiste em exsudato que se filtra através do epitélio conjuntival a partir de vasos sanguíneos dilatados. A superfície da conjuntiva contém produtos da degradação de células epiteliais, muco e lágrimas. A secreção pode variar de aquosa e mucopurulenta a purulenta pronunciada.

1. A secreção aquosa consiste em exsudato seroso e quantidades excessivas de lágrimas secretadas reflexivamente. É típica de inflamações virais e alérgicas agudas.
2. Secreção mucosa é típica de conjuntivite primaveril e ceratoconjuntivite seca.
3. Secreção purulenta ocorre em infecções bacterianas agudas graves.
4. Secreção mucopurulenta ocorre tanto em infecções bacterianas leves quanto em infecções clamídias.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reação conjuntival

• A injeção conjuntival é mais pronunciada nos fórnices. Conjuntiva aveludada e vermelho-vivo indica etiologia bacteriana.
• Hemorragias subconjuntivais geralmente ocorrem com infecções virais, embora também possam ocorrer com infecções bacterianas causadas por Strep. pneumoniae e N. aegypticus.
• Edema (quemose) ocorre com inflamação aguda da conjuntiva. O inchaço translúcido é causado pela exsudação de fluido rico em proteínas através das paredes dos vasos sanguíneos inflamados. Dobras grandes e excessivas podem se formar no fórnice e, em casos graves, a conjuntiva edemaciada pode se estender além das pálpebras fechadas.
• Podem ocorrer cicatrizes com tracoma, pênfigo cicatricial ocular, conjuntivite atópica ou com uso prolongado de medicamentos tópicos.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Reação conjuntival folicular

Composto

• Os folículos são focos subepiteliais de tecido linfoide hiperplásico dentro do estroma com vascularização adicional;

Sintomas

• Numerosas formações separadas e ligeiramente elevadas, que lembram pequenos grãos de arroz, são mais proeminentes nas abóbadas.
• Cada folículo é circundado por um pequeno vaso sanguíneo. O tamanho de cada formação pode variar de 0,5 a 5 mm, o que indica a gravidade e a duração da inflamação.
• Os folículos aumentam de tamanho, então o vaso que os acompanha se move para a periferia, resultando na formação de uma cápsula vascular, que forma a base do folículo.

Razões

• As causas podem incluir infecções virais e clamídias, síndrome de Parinaud e hipersensibilidade ao tratamento local.

[ 19 ], [ 20 ]

Reação conjuntival papilar

A reação papilar da conjuntiva é inespecífica e, portanto, tem menor valor diagnóstico que a reação folicular.

Composto

• Epitélio conjuntival hiperplásico organizado em numerosas dobras ou cristas com um vaso central, infiltrado difuso de células inflamatórias, incluindo linfócitos, plasmócitos e eosinófilos.
• As papilas podem se formar apenas na conjuntiva palpebral e bulbar, na região límbica, onde o epitélio conjuntival é conectado por septos fibrosos às estruturas subjacentes.

Sintomas

• As papilas são o achado mais comum na conjuntiva da pálpebra superior e aparecem como uma delicada estrutura semelhante a um mosaico, com áreas hiperesméticas poligonais elevadas, separadas por sulcos mais claros.
• O núcleo fibrovascular central da papila secreta uma secreção em sua superfície.
• Com a inflamação prolongada, os septos fibrosos que prendem as papilas aos tecidos subjacentes podem se romper, fazendo com que elas se fundam e aumentem de tamanho.
• Alterações recentes incluem hialinização estromal superficial e formação de criptas contendo células caliciformes entre as papilas;

Com uma borda superior normal da placa tarsal (quando a inferior é evertida), as papilas podem imitar folículos, o que não pode ser considerado um sinal clínico.

Razões

Blefarite crônica, conjuntivite alérgica e bacteriana, uso de lentes de contato, ceratoconjuntivite do limbo superior e síndrome da pálpebra adormecida.

Filmes

1. As pseudomembranas consistem em exsudato coagulado aderido ao epitélio conjuntival inflamado. São facilmente removidas, deixando o epitélio intacto (uma característica). As causas podem incluir infecções graves por adenovírus e gonococos, conjuntivite fibrosa e síndrome de Stevens-Johnson.
2. Membranas verdadeiras permeiam as camadas superficiais do epitélio conjuntival. Tentativas de remoção da membrana podem ser acompanhadas de ruptura epitelial e sangramento. As principais causas são infecções por estreptococos, piogênese e difteria.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Linfadenopatia

A drenagem linfática da conjuntiva vai para os linfonodos parotídeos e submandibulares (assim como a drenagem linfática das pálpebras). As principais causas de linfadenopatia são infecções virais, clamídia, gonocócicas e síndrome de Parinaud.