Rutura do rim

A violação da integridade anatômica – ruptura renal – com disfunção parcial ou completa deste órgão interno vital é uma condição com risco de vida.

Epidemiologia

Segundo estatísticas, a lesão renal ocorre em pelo menos 10% de todas as lesões abdominais significativas, e a prevalência de ruptura renal é de 3 a 3,25%. Em 90 a 95% dos casos, a lesão renal é contundente e sua causa mais comum (mais de 60%) é um acidente de carro.

Segue-se a ruptura renal por catatrauma (43%) e em consequência de diversas lesões desportivas (11%).

Segundo fontes estrangeiras, a ruptura renal em crianças ocorre em 30% dos casos devido a acidentes de trânsito (em 13% - como pedestres); em 28% - como resultado de traumatismo contundente ao cair ao andar de bicicleta; em 8% - por quedas e contusões em playgrounds e campos esportivos.

Causas rutura do rim

As causas mais comuns de lesão renal que levam à ruptura estão relacionadas a trauma fechado, incluindo trauma esportivo: um rim pode se romper por um golpe (contundente direto) na parte superior do abdômen, na parte lateral, média ou inferior das costas, na parte inferior do tórax; por um golpe durante um catatrauma (queda de altura); por hipercompressão durante um acidente de trânsito, etc.

O trauma pode ser penetrante por arma branca ou arma de fogo com sangramento abundante, causando morte por ruptura renal ou danos a outros órgãos parenquimatosos incompatíveis com a vida. [ 1 ]

As causas iatrogênicas incluem complicações de intervenções e procedimentos cirúrgicos, em especial biópsia renal e litotripsia por ondas de choque (quebra de cálculos renais).

A ruptura renal espontânea ou involuntária atraumática é rara e, como observam os especialistas, pode ser provocada pela ruptura de qualquer neoplasia no rim, por exemplo, hipernefroma maligno progressivo, angiolipoma renal (tumor mesenquimal benigno), [ 2 ] bem como ruptura hemorrágica de um cisto renal. [ 3 ]

Fatores de risco

Fatores que determinam parcialmente o aumento do risco de ruptura renal incluem:

• infância (devido à posição mais baixa dos rins em relação às costelas e ao pequeno volume de tecido adiposo ao redor do rim);
• anomalias do desenvolvimento renal;
• perturbação da posição do órgão - nefroptose (prolapso do rim);
• a presença de neoplasias nos rins;
• alterações patológicas associadas a grandes cistos solitários e doença renal policística; [ 4 ], [ 5 ]
• toda uma gama de doenças e síndromes congênitas com complicações na forma de hidronefrose do rim;
• urolitíase levando à obstrução do trato urinário;
• aneurisma da artéria renal;
• doenças autoimunes do tecido conjuntivo. [ 6 ]

Patogênese

As costelas, os músculos abdominais e das costas, bem como o sistema de fáscia de suporte e o tecido adiposo circundante, protegem bem os rins. No entanto, seus polos inferiores estão localizados abaixo da 12ª costela, sendo esta a área mais vulnerável dos rins em caso de impacto ou queda.

A fisiopatologia da ação de ruptura em tais lesões consiste na compressão e deslocamento do órgão, bem como em forças de desaceleração e aceleração. Elas agem de diferentes maneiras, por exemplo, as forças de aceleração podem causar o deslocamento do rim e sua “colisão” com as costelas ou processos transversos das vértebras (T12-L3). O efeito de compressão durante a compressão renal é devido a um aumento acentuado da pressão – intraluminal e no sistema de acumulação de urina. [ 7 ]

No caso de tumor, cisto, cálculos ou hidronefrose, observa-se atrofia parcial do córtex e alterações destrutivas no parênquima renal, afinamento das paredes da cápsula renal e seu estiramento.

Sintomas rutura do rim

Os primeiros sinais de uma ruptura renal são hematúria (sangue na urina) e dor lombar constante, com tensão nos músculos lombares. A dor é localizada à direita se o rim direito estiver rompido, e à esquerda se o rim esquerdo estiver rompido. E sua intensidade depende do grau de dano à integridade do órgão.

Além disso, os sintomas aparecem na forma de edema progressivo (inchaço) na região lombar (devido à hemorragia perirrenal e hematoma no espaço retroperitoneal); diminuição da pressão arterial; fraqueza generalizada e tontura; suor frio e pele pálida; náuseas e vômitos; febre; diminuição ou cessação completa da produção de urina. [ 8 ]

Para onde vai a urina quando um rim se rompe? Devido à ruptura da integridade da pelve renal e/ou cálices, a urina vaza (extravasamento) para fora do rim e se acumula na área adjacente (nos tecidos perirrenais) e no espaço retroperitoneal. A urina que entra no tecido adiposo perirrenal leva à sua inflamação com morte celular (lipólise) e sua substituição por tecido fibroso. Uma formação encapsulada se forma na forma de um pseudocisto perirrenal - urinoma, que também pode causar dor e sensação de pressão.

Taquicardia, cianose grave, visão turva e confusão no contexto de queda da pressão arterial indicam o desenvolvimento de um estado de choque.

Com base na localização do dano, os especialistas distinguem os seguintes tipos de rupturas:

• ruptura da cápsula renal (cápsula adiposa) – sua fina membrana fibrosa com dano parcial à camada cortical (e formação de um hematoma perirrenal);
• ruptura subcapsular do rim - ruptura do parênquima renal, ou seja, seus tecidos internos, que não afeta a estrutura do sistema de acumulação de urina (complexo calicial-pélvico);
• ruptura do parênquima renal com dano às suas cúpulas e pelve, acompanhada de trombose de parte da artéria renal;
• ruptura esmagada (total) do rim.

Complicações e consequências

Uma ruptura renal pode ter complicações e consequências na forma de:

• hemorragia arterial secundária devido à formação de pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa;
• formação de cistos renais urinários ou hemorrágicos;
• fístula urinária;
• inflamação dos tecidos perirrenais, que pode levar a abscessos e pielosepse;
• alterações cicatriciais focais (fibrose) do parênquima com desenvolvimento de nefropatia obstrutiva e insuficiência renal grave;
• hidronefrose pós-traumática;
• isquemia renal com hipertensão nefrogênica;
• pielonefrite secundária com pionefrose;
• formação de pedras.

Diagnósticos rutura do rim

Tanto em rupturas renais traumáticas quanto espontâneas, o diagnóstico oportuno baseado na visualização do órgão é muito importante.

Portanto, o diagnóstico instrumental vem primeiro: radiografia dos rins e urografia excretora; ultrassonografia dos rins e tomografia computadorizada (TC) com contraste. [ 9 ]

A ultrassonografia renal convencional apresenta certas limitações, visto que sua sensibilidade nesses casos não ultrapassa 22%, e o dano ao parênquima pode ser isoecoico. A ruptura renal na ultrassonografia mostra ecogenicidade heterogênea no local do dano ao parênquima, hematoma e acúmulo de componente fluido fora do rim – no espaço retroperitoneal. No entanto, a ultrassonografia não consegue diferenciar com precisão sangue de urina.

Entretanto, a sensibilidade do ultrassom com contraste na detecção de danos renais é de 63-69% e tem uma especificidade bastante alta (mais de 90%).

Hoje, nos casos de lesão renal aguda com sua ruptura, informações anatômicas e fisiológicas mais completas são fornecidas pela tomografia computadorizada (multiespiral).

A ressonância magnética (RM) dos rins é realizada se houver lesões múltiplas nos órgãos abdominais ou se houver contraindicações para a introdução de um agente de contraste durante a TC.

Exames necessários: análise de urina e exame clínico de sangue.

Diagnóstico diferencial

A TC é usada para realizar diagnósticos diferenciais com danos em outros órgãos abdominais, em particular, baço, pâncreas e fígado.

Tratamento rutura do rim

As táticas de tratamento para ruptura renal são determinadas dependendo do grau de dano ao órgão e da condição do paciente, incluindo o nível de hematócrito.

O tratamento conservador é utilizado para lesões parenquimatosas menores. Inclui repouso no leito (por duas a três semanas) com monitoramento dos sinais vitais e exames laboratoriais de urina e sangue; cloreto de cálcio (por via oral e injetável); administração intravenosa de antibióticos sistêmicos. Sangramento contínuo requer transfusão de sangue e plasma.

Em caso de deterioração do estado geral e em casos de hematúria mais prolongada, a angioembolização por meio de oclusão vascular radiológica e drenagem do hematoma é eficaz, e em caso de extravasamento de urina – drenagem do urinoma e, se necessário, colocação de stent endourológico. [ 10 ]

Um grau inicialmente alto de dano renal (determinado na admissão do paciente), bem como instabilidade hemodinâmica e a presença de sinais de sangramento interno são indicações para intervenção cirúrgica de emergência: é realizada uma operação para restaurar o rim (suturando as rupturas), remoção cirúrgica da parte não viável do rim (ressecção) ou - se o segundo rim estiver intacto - nefrectomia (remoção), cuja frequência, segundo alguns dados, varia de 3,5 a 9%. [ 11 ]

Mais informações no material - Lesões e danos renais

Prevenção

As medidas preventivas para ruptura renal incluem a prevenção de lesões que levam à ruptura da integridade anatômica do órgão, bem como a identificação e o tratamento de doenças que aumentam o risco de danos renais.

Previsão

Em cada caso específico, o prognóstico depende do grau de dano ao rim durante sua ruptura e da prestação oportuna de cuidados médicos adequados.