Hidronefrose do rim - Visão geral da informação

Hidronefrose (do grego hydor - "água" e nephros - "rim") é uma doença renal caracterizada pela expansão da pelve e cálices renais, hipotrofia progressiva do parênquima renal com deterioração de todas as funções renais básicas como resultado da diminuição do fluxo de urina da pelve e cálices renais e da hemocirculação no parênquima renal. A hidronefrose acompanhada pela expansão do ureter é chamada de ureterohidronefrose.

Sinônimo: transformação hidronefrótica.

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Epidemiologia

A hidronefrose é uma doença relativamente comum. Na infância, a hidronefrose é mais comum em meninos do que em meninas (proporção de 5:2); mais frequentemente no lado esquerdo do que no direito. Obstrução bilateral em crianças é observada em 15% dos casos. Em mulheres de 20 a 40 anos, a hidronefrose ocorre 1,5 vez mais frequentemente do que em homens, e em adultos, em 1% dos casos. Em pessoas com mais de 40 anos, a hidronefrose costuma ser um sintoma de outras doenças, e o prognóstico depende do tratamento da doença subjacente.

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Causas hidronefrose

A hidronefrose sempre se desenvolve como resultado da obstrução do fluxo urinário, localizada em qualquer parte do trato urinário, mas mais frequentemente na região da JUL. Frequentemente, observa-se uma combinação de causas que causam a obstrução do fluxo urinário. Todas as causas de hidronefrose são divididas em cinco grupos:

1. obstruções localizadas na uretra e na bexiga;
2. obstruções ao longo do ureter, mas fora do seu lúmen;
3. obstruções causadas por desvios na posição e no curso do ureter;
4. obstruções existentes no lúmen do próprio ureter ou na cavidade da pelve renal;
5. alterações nas paredes do ureter ou da pelve renal que causam dificuldade na saída da urina.

As causas da hidronefrose do primeiro grupo são doenças que causam IVO e, se existir por muito tempo, também uma violação do fluxo de urina do trato urinário superior:

• estenoses, cálculos, tumores, divertículos, válvulas e corpos estranhos da uretra;
• esclerose e adenoma de próstata;
• tumores, cálculos, divertículos e corpos estranhos da bexiga.

Até mesmo a fimose pode ser a causa da ureterohidronefrose. A ureterohidronefrose bilateral frequentemente se desenvolve quando a obstrução está localizada na uretra e na bexiga. Ureteroceles, refluxo vesicoureteral e bexiga neurogênica também podem ser incluídos condicionalmente neste grupo (há uma combinação de causas!). Em crianças do primeiro ano de vida, a causa mais comum de hidronefrose são as válvulas da uretra.

As causas da hidronefrose do segundo grupo são doenças que causam compressão externa do ureter em qualquer nível:

• cistite crônica de várias etiologias (incluindo intersticial) com danos aos orifícios ureterais;
• adenoma de próstata com crescimento retrotrigonal (sintoma de anzol);
• câncer de próstata e tuberculose com compressão dos orifícios;
• cisto parapélvico do rim;
• processos tumorais na pelve e no tecido retroperitoneal (sarcomas, linfomas, tumores intestinais, etc.);
• aumento dos gânglios linfáticos (metástases de câncer) e processos inflamatórios no espaço retroperitoneal (doença de Ormond, lipomatose pélvica);
• doenças intestinais (doença de Crohn, retocolite ulcerativa);
• consequências de intervenções ginecológicas, cirúrgicas, urológicas e radioterapia para neoplasias dos órgãos pélvicos (colo do útero, reto), etc.

O chamado vaso acessório (um vaso que vai para o segmento inferior do rim) que cruza o ureter no ponto onde este sai da pelve renal – no SME – é considerado uma das causas mais comuns de hidronefrose. A importância do vaso acessório reside na compressão mecânica do ureter (SME) e no efeito sobre seu aparelho neuromuscular.

Como resultado da reação inflamatória, aderências cicatriciais perivasculares e periureterais se formam ao redor do vaso acessório e do ureter, criando dobras fixas ou comprimindo a junção ureteral. Na própria parede ureteral, no local da pressão, forma-se uma zona cicatricial com um lúmen acentuadamente estreito – um sulco de estrangulamento. No caso de estenoses ureterais, a causa pode ser a chamada ovaricovaricocele. Alterações causadas por um vaso acessório (cruzado) são um exemplo típico de uma combinação de causas que obstruem o fluxo urinário (grupos 2 e 4 de causas de hidronefrose).

As causas da hidronefrose do terceiro grupo são anomalias dos ureteres, suas torções, curvaturas, torções em torno do eixo longitudinal e localização retrocava do ureter. Essas causas geralmente levam ao desenvolvimento de ureterohidronefrose unilateral.

As causas da hidronefrose do quarto grupo são cálculos, tumores e corpos estranhos da pelve renal e do ureter, válvulas e "esporões" na membrana mucosa na região da pelve ureteral. Estenoses congênitas e inflamatórias da pelve ureteral e do ureter, ureterite cística e divertículos ureterais.

As causas de hidronefrose do último grupo estão associadas a distúrbios funcionais da pelve renal e do ureter, hipotensão unilateral ou bilateral ou atonia do ureter. Este grupo também inclui pacientes com displasia neuromuscular do ureter, megaureter primário, bem como com a chamada origem "alta" do ureter a partir da pelve, embora nessas doenças seja observada uma combinação de causas para o desenvolvimento de hidronefrose.

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Patogênese

De acordo com os ensinamentos modernos sobre hidronefrose, seu curso é dividido em três etapas.

• Estágio I - expansão apenas da pelve renal (pielectasia) com comprometimento menor da função renal.
• Estágio II - expansão não apenas da pelve renal, mas também dos cálices (hidronefrose) com diminuição da espessura do parênquima renal e comprometimento significativo de sua função.
• Estágio III - atrofia grave do parênquima renal, transformação do rim em um saco de paredes finas.

Independentemente da causa (anatômica, funcional, mista) do desenvolvimento da obstrução na hidronefrose, o fluxo de urina do rim é prejudicado, enquanto processos fisiopatológicos típicos começam a se desenvolver no rim e no trato urinário superior, o que permitiu aos fisiopatologistas chamar essa condição de "uropatia obstrutiva". Na hidronefrose, os processos de secreção e reabsorção de urina são preservados, mas a reabsorção fica aquém da secreção, o que causa o acúmulo de urina na pelve renal. Isso nos dá o direito de considerar o rim um órgão funcional na hidronefrose em qualquer estágio. Conforme demonstrado por estudos de radioisótopos, em caso de obstrução ao nível da pelve renal, isótopos de sódio, iodo e ouro coloidal são reabsorvidos da pelve renal para a corrente sanguínea.

No estágio inicial da transformação hidronefrótica, com estase urinária na pelve, desenvolve-se hipertrofia da musculatura do sistema cálice-pélvico. A hipertrofia gradual da musculatura espinhal dos cálices leva a um aumento acentuado da pressão da urina na papila e na zona fórnica, em comparação com a pressão secretora nos túbulos urinários; isso cria um obstáculo à excreção normal de urina. No entanto, com esse equilíbrio relativo, o rim não funciona por muito tempo. A hipertrofia funcional dos elementos musculares dos cálices menores e da pelve é substituída por seu afinamento, o que interrompe o fluxo de urina e leva à dilatação da pelve renal e dos cálices, com subsequente atrofia das papilas e do parênquima renal (estágio II).

Um dos momentos importantes no desenvolvimento da hidronefrose é o atraso na introdução de urina das áreas funcionalmente ativas do rim, observado mesmo com um aumento de curto prazo na pressão intrapélvica, quando a pelve ainda não está dilatada. A alta pressão na pelve renal é causada não apenas pela urina que entra nela, mas também pela contração dos músculos dos cálices, especialmente os esfíncteres fórnico e calicinal. A contração desses esfíncteres hipertrofiados contribui para a ruptura da integridade das abóbadas dos cálices, o que facilita o fluxo reverso da urina da pelve para o parênquima renal (refluxo da pelve renal).

Já 24 horas após a obstrução ureteral, desenvolvem-se hipotrofia e atrofia das pirâmides renais devido à sua compressão por edema transfornical; as papilas se achatam gradualmente. Após 6 a 10 dias, a hipotrofia e a atrofia das pirâmides atingem um grau significativo; as papilas tornam-se gradualmente côncavas. Ao final da 2ª semana, os fórnices desaparecem, as paredes do cálice na área do fórnice tornam-se mais inclinadas e arredondadas. As colunas de Bertin permanecem inalteradas. As alças de Henle encurtam ou desaparecem lentamente. O aumento da pressão do fluido na pelve renal leva à obliteração gradual das pirâmides, bem como à compressão das colunas de Bertin.

O dano aos glomérulos renais neste momento ainda é insignificante. Alguns glomérulos funcionam com alta pressão de filtração, outros com baixa, de modo que o filtrado glomerular secretado pela parte do parênquima onde a filtração glomerular ainda é assegurada pela pressão arterial elevada atinge a pelve calicial. De lá, devido ao refluxo tubular, o filtrado entra nos ductos coletores daquela parte do parênquima onde os glomérulos ainda estão funcionando, mas com pressão arterial reduzida. A grande diferença na pressão arterial entre esses dois grupos de glomérulos promove a filtração reversa da urina para os glomérulos de baixa pressão.

Devido ao desaparecimento dos fórnices, o lúmen dos ductos coletores se expande, facilitando o fluxo de urina da pelve renal para o sistema tubular. O fluxo de urina não cessa, e o refluxo pielovenoso e a reabsorção linfática são substituídos pela filtração reversa glomerular. Devido à extensa atrofia do aparelho tubular, a urina que circula no rim é idêntica ao filtrado glomerular. Aumentos intermitentes adicionais na pressão intra-abdominal levam gradualmente a um distúrbio da circulação nos glomérulos renais e à sua destruição (geralmente entre a 6ª e a 8ª semana após o início da obstrução). Subsequentemente, com a obstrução completa, ocorrem múltiplas rupturas das abóbadas cúpicas, resultando na livre entrada de urina nos espaços intersticiais renais e nos sistemas circulatório e linfático.

O aumento da pressão intraparenquimatosa interrompe o fluxo sanguíneo na medula renal, levando à atrofia piramidal. Devido ao edema transfornical prolongado, a atrofia do parênquima renal é especialmente perceptível nas pirâmides, enquanto é menos pronunciada no córtex e nas colunas de Bertiny. A circulação sanguínea prejudicada nos capilares corticais e medulares leva à circulação sanguínea prejudicada geral no parênquima, hipóxia e metabolismo tecidual prejudicado, contribuindo para a atrofia total do córtex renal.

Assim, o desenvolvimento da hidronefrose é caracterizado por duas fases: na primeira, a medula atrofia, na segunda, o córtex.

O aparelho vascular do rim sofre alterações significativas nas condições de transformação hidronefrótica. Tanto os vasos corticais quanto os interlobares tornam-se mais finos e longos na reestruturação hidronefrótica. Ao mesmo tempo, ocorre uma violação da membrana elástica dos vasos intrarrenais, bem como a proliferação do endotélio.

A produção de urina e sua entrada na pelve renal, bem como alguma reabsorção do filtrado glomerular, ocorrem mesmo na transformação hidronefrótica avançada: após o desaparecimento dos fórnices, a reabsorção do filtrado glomerular ocorre por refluxo tubulovenoso. Consequentemente, os refluxos pelve-renal desempenham um papel importante na patogênese da transformação hidronefrótica do órgão.

Esses mecanismos compensatórios levam à diminuição da pressão na pelve e nos cálices renais, promovendo assim a preservação da secreção renal.

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Sintomas hidronefrose

Os sintomas de hidronefrose frequentemente estão ausentes e são detectados apenas em caso de infecção, lesão renal ou quando acidentalmente detectados durante a palpação da cavidade abdominal como um tumor flutuante. Os médicos não distinguem os sintomas de hidronefrose separadamente. A dor mais comum é na região dos rins, de intensidade variável ou constante, e nos estágios iniciais a dor é semelhante à de crises de cólica renal. Os pacientes frequentemente notam uma diminuição na quantidade de urina antes das crises, bem como durante elas, e um aumento na quantidade de urina após o desaparecimento da crise.

Na hidronefrose avançada, a dor aguda desaparece. A temperatura corporal durante as crises de dor na hidronefrose pode aumentar em casos de infecção urinária e pielonefrite, como resultado do refluxo pielovenoso. Um dos sintomas da hidronefrose é uma formação tumoral palpável no hipocôndrio e, em casos de hidronefrose extensa, estendendo-se além dele. Hematúria é um sintoma comum, às vezes o único, da hidronefrose. Ela ocorre devido a uma diminuição súbita e rápida da pressão intrapélvica durante a restauração a curto prazo do fluxo urinário do rim. A fonte do sangramento são as veias do fórnice.

A hidronefrose unilateral asséptica pode ocorrer de forma latente, com os pacientes se considerando saudáveis por muito tempo, apesar do processo progressivo. Mesmo com hidronefrose unilateral avançada, os sintomas de insuficiência renal geralmente não são observados, pois o rim oposto compensa a função do rim afetado.

A hidronefrose bilateral leva gradualmente à progressão da insuficiência renal crônica e à morte por uremia. Entre as complicações da hidronefrose estão a pielonefrite aguda ou crônica, a formação de cálculos secundários e a ruptura do saco hidronefrótico durante trauma; na hidronefrose bilateral, a insuficiência renal crônica e a hipertensão arterial nefrogênica são características.

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Formulários

Com base nos conceitos teóricos modernos da hidronefrose, a doença é dividida em duas formas.

• Hidronefrose primária ou congênita, que se desenvolve como resultado de alguma anomalia do trato urinário superior.
• Hidronefrose secundária ou adquirida como complicação de qualquer doença (por exemplo, urolitíase, tumores do rim, pelve ou ureter, danos ao trato urinário).

A hidronefrose pode ser unilateral ou bilateral. Tanto a hidronefrose congênita quanto a adquirida podem ser assépticas ou infectadas.

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Diagnósticos hidronefrose

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Diagnóstico clínico de hidronefrose

A hidronefrose costuma ser assintomática. Os sintomas mais comuns são:

• dor na região lombar;
• uma formação palpável no hipocôndrio e, se grande, na metade correspondente do abdômen;
• hematúria;
• hipertermia;
• disúria.

A coleção de anamnese inclui:

• a presença dos sintomas acima e o tempo de seu aparecimento a partir do momento do exame
• operações anteriores e outras doenças dos órgãos pélvicos, cavidade abdominal e órgãos retroperitoneais.

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O exame físico inclui:

• palpação - detecção de uma formação no hipocôndrio;
• percussão - som timpânico se a formação estiver localizada retroperitonealmente, som abafado se o rim for grande e os órgãos abdominais estiverem deslocados;
• exame retal ou vaginal - avaliação da condição da próstata e da genitália externa.

Diagnóstico laboratorial de hidronefrose

Em um exame de sangue geral, a atenção é dada ao conteúdo de leucócitos, à contagem de leucócitos e à VHS. Leucocitose com desvio da fórmula para a esquerda e aumento da VHS indicam a adição de uma infecção. Em caso de hidronefrose bilateral, a diminuição da hemoglobina pode indicar insuficiência renal.

A análise geral da urina revela leucocitúria, proteinúria tubular, hematúria e, no caso de lesões bilaterais, diminuição da densidade relativa da urina. Na presença de drenagem de nefrostomia, a análise da urina da drenagem permite uma avaliação indireta da função renal.

A análise da urina segundo Nechiporenko nos permite avaliar a atividade do processo inflamatório.

A análise bacteriológica da urina com determinação da sensibilidade da microflora a medicamentos antibacterianos permite identificar o agente causador da infecção do trato urinário superior e prescrever terapia antibacteriana adequada. A leucocitúria com múltiplos testes bacteriológicos negativos na urina para microflora inespecífica serve como indicação para estudos específicos para excluir tuberculose do aparelho geniturinário.

Em um exame de sangue bioquímico, é necessário determinar o conteúdo de creatinina e ureia, bem como os eletrólitos: potássio e sódio. Um aumento na concentração de creatinina e ureia é frequentemente observado na hidronefrose bilateral.

Se houver suspeita de hidronefrose secundária, o diagnóstico laboratorial inclui os exames necessários para diagnosticar a doença subjacente [exame de sangue para antígeno prostático específico (PSA), citologia de urina].

Diagnóstico instrumental da hidronefrose

A ultrassonografia é usada como um exame de triagem; ela permite avaliar o grau de expansão da pelve e dos cálices renais, do ureter, a presença de cálculos e a condição do rim contralateral.

A ultrassonografia Doppler nos permite avaliar o suprimento sanguíneo do rim e identificar a presença ou ausência de um vaso adicional ou cruzado.

A urografia de levantamento permite identificar cálculos, causa ou complicação da hidronefrose.

A urografia excretora é utilizada para avaliar a anatomia e a função dos rins e do trato urinário superior, determinar a localização da obstrução do trato urinário superior e estabelecer sua extensão. Ao realizar a urografia excretora, a condição do rim contralateral é avaliada em imagens iniciais (7º e 10º minutos) e o sistema calipélvico e o ureter são visualizados. A condição do rim afetado e do trato urinário superior no lado ipsilateral é avaliada em imagens tardias (uma hora ou mais). A urografia excretora é concluída quando o ureter é contrastado abaixo do nível da obstrução; assim, a extensão da obstrução pode ser determinada.

A cistouretrografia miccional é um método para detecção do refluxo vesicoureteral, que em 14% dos casos está associado à estenose ureteral ou megaureter.

A TC espiral com realce de contraste em bolus é indicada para:

• conteúdo de informação insuficiente da urografia excretora;
• suspeitas de tumores dos órgãos abdominais, espaço retroperitoneal, rins e trato urinário superior.

Ao contrário da urografia excretora, a TC espiral permite avaliar não apenas a localização e a extensão da estenose, mas também a condição dos tecidos circundantes (vaso, grau de fibrose periureteral).

A nefrocintilografia dinâmica e a renografia radioisotópica fornecem principalmente informações sobre a função dos rins e do trato urinário superior. Este estudo é necessário para avaliar o grau de disfunção do rim afetado, a natureza da eliminação do radiofármaco do trato urinário superior e a condição do rim contralateral.

Se for estabelecido um diagnóstico de hidronefrose, métodos especiais de pesquisa serão usados de acordo com as indicações.

• A pieloureterografia anterógrada na presença de drenagem de nefrostomia permite a visualização do trato urinário superior e a determinação da localização e extensão da obstrução.
• A ureteropielografia retrógrada é utilizada antes da cirurgia; o método permite determinar a extensão da obstrução. A indicação para ureteropielografia retrógrada é a ausência de visualização do ureter abaixo do nível da obstrução durante a realização de outros métodos de exame (urografia excretora, pieloureterografia anterógrada, TC).
• A ureteropieloscopia diapeutica é uma intervenção endoscópica invasiva usada na ausência de dados claros sobre a condição do ureter após o uso de métodos de pesquisa não invasivos ou como o primeiro estágio na realização de cirurgia endoscópica para corrigir estenose do trato urinário superior.
• A ultrassonografia endoluminal é um método de exame caro, que requer treinamento no uso e interpretação das informações obtidas. A vantagem do método é a capacidade de avaliar detalhadamente a condição da parede do ureter e dos tecidos circundantes.
• A pielomanometria de perfusão (teste de Whitaker) é utilizada para o diagnóstico diferencial entre dilatação obstrutiva e não obstrutiva da pelve renal e do ureter. Este método de exame requer drenagem por nefrostomia, equipamento urodinâmico especial e um conversor eletrônico-óptico. O fluido flui para a pelve através da drenagem a uma taxa de 10 ml/min. A pressão na pelve e na bexiga é medida; uma diferença inferior a 15 mm Hg é considerada normal; com uma diferença superior a 22 mm Hg, considera-se confirmada a presença de obstrução. Com uma diferença de pressão superior a 15 mm Hg, mas inferior a 22 mm Hg, a taxa de perfusão aumenta para 15 ml/min; uma diferença superior a 18 mm Hg é considerada um sinal de obstrução.

Para esclarecer o diagnóstico, é possível realizar ultrassonografia, urografia excretora e nefrocintilografia dinâmica com diurético, o que aumenta o valor diagnóstico desses métodos de pesquisa. O algoritmo para o diagnóstico de hidronefrose é apresentado na Figura 19-1.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da hidronefrose é realizado entre hidronefrose e várias doenças dos rins e órgãos abdominais, dependendo de qual sintoma de hidronefrose predomina no quadro clínico.

Em caso de dor, a hidronefrose deve ser diferenciada da nefrolitíase e da nefroptose. A urografia exploratória ou a tomografia computadorizada, em caso de cálculos radiográficos negativos, confirmam ou descartam a nefrolitíase. Em caso de nefroptose, diferentemente da hidronefrose, a dor ocorre durante o movimento e o esforço físico e desaparece rapidamente em repouso. A comparação dos urogramas excretores nas posições deitada e em pé permite o estabelecimento do diagnóstico. Uma combinação de nefroptose e estenose da junção ureteral é frequentemente encontrada.

Quando uma formação é palpada no espaço retroperitoneal, a hidronefrose é diferenciada de um tumor, doença policística e cisto solitário do rim.

Em caso de tumor, o rim apresenta-se ligeiramente móvel, denso e granuloso, e a pielograma mostra deformação da pelve renal com compressão ou "amputação" dos cálices. Na doença renal policística, ambos os rins estão aumentados e granulosos; observam-se sintomas de insuficiência renal. Uma pielograma típica: pelve renal alongada e cálices ramificados, alongados em forma de crescentes. Em caso de cisto renal solitário, uma cistograma típica revela compressão do sistema cálice-pélvico de acordo com a localização do cisto.

A realização de uma tomografia computadorizada permite esclarecer o diagnóstico.

Em caso de hematúria e piúria, a hidronefrose deve ser diferenciada de um tumor da pelve renal, pionefrose e tuberculose (principalmente por métodos radiológicos).

Quando a pielocaliectasia é detectada, o diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes condições e doenças:

• diabetes insípido;
• tomando diuréticos;
• polidipsia e poliúria fisiológicas;
• divertículos "caliciais":
• polimegacalicose;
• pelve extra-renal;
• Síndrome de Prune-Belli;
• cisto parapélvico;
• necrose papilar;
• gravidez.

Na maioria dessas doenças e condições, o exame de radioisótopos não revela nenhum comprometimento da função renal.

Quando a ureteropielocaliectasia é detectada, o diagnóstico diferencial deve ser realizado entre refluxo vesicoureteral (uretrocistografia miccional), ureterocele, megaureter e anomalias de posição ureteral (ureter retrocava, ureter retroilíaco). O diagnóstico de "hidronefrose" é estabelecido por urografia excretora, ureteropielografia anterógrada e retrógrada e TC helicoidal.

Tratamento hidronefrose

O tratamento da hidronefrose tem certos objetivos:

• Eliminação da causa que levou ao desenvolvimento da hidronefrose.
• Preservação do rim.
• Redução do tamanho da pelve renal (se necessário).

Indicações para hospitalização

O paciente é hospitalizado caso haja necessidade de tratamento cirúrgico planejado para hidronefrose. A hospitalização de emergência é indicada para a eliminação de complicações da hidronefrose, como:

• cólica renal (para aliviar a dor e esclarecer o diagnóstico);
• ataque de pielonefrite (drenagem renal, terapia antibacteriana);
• ruptura espontânea de hidronefrose (nefrectomia);
• exacerbação da insuficiência renal crônica (hemodiálise).

Tratamento não medicamentoso da hidronefrose

A observação dinâmica é utilizada na ausência de manifestações clínicas da doença e na função normal do rim ipsilateral. Se o rim funcionar normalmente em crianças, para evitar erros na escolha do tratamento (em caso de hidronefrose funcional, uma variante do desenvolvimento da pelve renal), a observação dinâmica é utilizada por 6 a 12 meses, seguida de exames abrangentes repetidos da criança.

O tratamento conservador da hidronefrose não é de importância primária e desempenha um papel de apoio na preparação do paciente para o tratamento cirúrgico, bem como na eliminação de complicações da hidronefrose.

Tratamento cirúrgico da hidronefrose

O tratamento cirúrgico da hidronefrose tem os seguintes objetivos:

• restauração da passagem normal da urina do rim;
• preservação da função renal;
• prevenção da progressão da pielonefrite crônica e morte do parênquima renal.

A cirurgia plástica endoscópica radiológica e aberta é indicada na fase de hidronefrose unilateral e bilateral, quando a função do parênquima está suficientemente preservada e a causa da doença pode ser eliminada.

Indicações para tratamento cirúrgico da hidronefrose:

• exacerbações frequentes de pielonefrite crônica;
• formação de cálculos "secundários";
• diminuição da função renal;
• dor que leva ao desajustamento social do paciente;
• insuficiência renal crônica.

A realização de nefrostomia percutânea por punção ou instalação de stent interno no pré-operatório está indicada nas seguintes situações:

• exacerbação de pielonefrite crônica;
• progressão da insuficiência renal crônica em processo bilateral ou na hidronefrose de um único rim anatômico ou funcionante;
• alívio da dor em pacientes com doenças concomitantes graves;
• estágios terminais da hidronefrose, quando é necessário decidir entre nefrectomia e cirurgia de preservação de órgãos.

Para restaurar a permeabilidade do LMS, os seguintes tipos de operações são usados para hidronefrose:

• intervenções plásticas reconstrutivas "abertas":
  • várias variantes de ureteropieloanastomose com ou sem ressecção da área estreitada;
  • cirurgias plásticas "patchwork";
  • ureterocalicoanastomose;
• intervenções endourológicas (endoscópicas de raios X) usando abordagens percutâneas e transuretrais;
  • buganvílias;
  • dilatação com balão;
  • endotomia (endopielotomia, endoureterotomia);
  • uso do cateter balão "Acucise";
• intervenções plásticas laparoscópicas e retroperitoneoscópicas usando abordagens transabdominais e retroperitoneais.

O método de escolha no tratamento da hidronefrose é a cirurgia plástica reconstrutiva, que visa restaurar a integridade anatômica e funcional do trato urinário e preservar o órgão. A eficácia da cirurgia plástica reconstrutiva aberta para hidronefrose é de 95% a 100%.

Vantagens do tratamento cirúrgico aberto da hidronefrose:

• alta taxa de sucesso;
• ampla experiência de uso;
• a possibilidade de realizar ressecção da pelve renal durante a cirurgia, monitorando a presença de vasos na região parauretral;
• familiaridade da maioria dos urologistas com a técnica dessas operações.

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As desvantagens incluem:

• grande volume de operação;
• a presença de uma grande incisão (dor, lesão nos músculos da parede abdominal anterior, defeito estético);
• longos períodos de hospitalização, baixo custo-efetividade;
• uso de operações de remoção de órgãos em caso de falha (em 5-10% dos casos).

Para hidronefrose causada por estenose da junção ureteral, as seguintes cirurgias plásticas reconstrutivas abertas são as mais conhecidas.

A cirurgia para hidronefrose de Fenger, baseada na técnica de piloroplastia de Heineke-Mikulich, envolve a dissecção longitudinal da parede posterior do ureter na área de estenose e a sutura de suas paredes na direção transversal. No entanto, mesmo o uso de suturas atraumáticas não exclui a deformação subsequente da junção ureteral neoformada. Esse método foi utilizado apenas em casos de hidronefrose com saída ureteral "baixa".

Em casos de origem ureteral "alta", a ureteroplastia em V de Foley foi amplamente utilizada por muitos anos. A operação, com diversas modificações, é por vezes utilizada atualmente, especialmente com acesso laparoscópico e retroperitoneoscópico. O método envolve a criação de uma ampla expansão em forma de funil da pelve ureteral. O terço superior do ureter e a superfície posterior da pelve expandida são mobilizados. Um retalho triangular é formado com seu ápice voltado para o ureter, utilizando uma incisão em Y que passa do ureter através da estenose até a parede inferior da pelve. Em seguida, o ápice do ângulo do retalho pélvico é suturado ao ângulo inferior da incisão ureteral. As bordas laterais das incisões do funil recém-formado são suturadas com sutura nodal ou contínua, sem sutura da mucosa com agulha atraumática. Uma complicação comum desse método de cirurgia plástica é a necrose do ápice do retalho.

Entre as diversas variantes da cirurgia plástica de "retalho" da pelve ureteral, a operação de Calp-De Virda, na modificação de Scardino-Prince, recebeu amplo reconhecimento. Para realizá-la, é necessária a mobilização cuidadosa das superfícies anterior e posterior da pelve renal e do ureter. A incisão na superfície posterior do ureter começa a partir de tecidos saudáveis, continua pela estenose até a parede posterior da pelve e, posteriormente, ao longo de suas bordas medial, superior e lateral até o ângulo ínfero-lateral, cortando da parede posterior da pelve um retalho semilunar de 1 a 2 cm de largura com base na borda inferior da pelve. O retalho é dobrado para baixo, suas bordas são suturadas com as bordas do ureter, formando uma nova pelve ureteral com lúmen amplo. Esta operação pode ser usada tanto para ureteres de origem "alta" quanto "baixa".

Todas as operações acima para hidronefrose, apesar de sua certa eficácia, são atualmente realizadas relativamente raramente, uma vez que todas apresentam um número significativo de limitações e desvantagens, a principal das quais é considerada a falta de ressecção da área estreitada.

Na hidronefrose causada por estenose da junção ureteral, a cirurgia de Anderson-Hines é eficaz, consistindo na ressecção da área estreitada, com a imposição de uma anastomose término-terminal entre o ureter e a pelve; na presença de uma pelve grande, a ressecção da pelve também pode ser realizada. Essa cirurgia se tornou amplamente difundida.

Frequentemente, a causa da transformação hidronefrótica é um feixe vascular adicional no segmento inferior do rim. A cirurgia de escolha nessa situação é a ressecção da porção estreitada do SME com a implementação de uma anastomose pielo-pielo- ou pielo-ureteral amtevasal. Isso altera a relação entre o vaso e a zona do SME, fazendo com que o vaso fique atrás da anastomose e não a comprima.

As maiores dificuldades estão associadas ao tratamento da hidronefrose com pelve intrarrenal e estenose extensa da junção ureteral e do terço superior do ureter. Nessas situações, pode-se recorrer à anastomose ureterocalicoanastomose – a operação de Neuwirth. O ureter, cortado dentro dos tecidos sadios, é suturado no cálice inferior, fixando-o ao cálice com suturas internas e à cápsula renal com suturas externas. Desvantagens do método: dificuldade de fixação do ureter dentro do cálice e possível formação de uma estrutura valvular no local da anastomose. Foram descritos casos de cicatrização do segmento inferior do rim com reestenose do ureter. Nesse sentido, a operação é complementada com uma ressecção plana ou em cunha do parênquima do segmento inferior do rim com isolamento cuidadoso do cálice para anastomose com o ureter, ou uma operação desenvolvida por NA Em 1979, Lopatkin desenvolveu uma anastomose uretero-pielo-cálico-látero-lateral.

A cirurgia para hidronefrose envolve a mobilização cuidadosa do rim, seu pedículo vascular e ureter. Em seguida, a metade medial do segmento inferior do parênquima renal é ressecada até seus portais, abrindo amplamente o cálice inferior, seu colo e a pelve renal, evitando danos aos vasos principais. O ureter é dissecado longitudinalmente até um comprimento correspondente ao comprimento da pelve, colo e cálice abertos. O próximo passo é suturar as bordas do ureter dissecado às bordas correspondentes da pelve, colo e cálice dissecados em um dreno de intubação com sutura contínua em uma agulha atraumática, capturando a borda do parênquima renal. Tal operação, ao formar uma pelve artificial, cria condições favoráveis para manter a urodinâmica próxima à fisiológica e a passagem da urina do rim, em contraste com a operação de Neuwirth, após a qual a evacuação da urina é realizada com aumento da pressão hidrostática na pelve.

A ureterólise – a separação do ureter e da junção ureteral de aderências – quase nunca é utilizada como cirurgia independente para tratar a hidronefrose, uma vez que a remoção de uma obstrução externa nem sempre elimina as consequências de sua pressão sobre a parede do ureter. Devido à compressão prolongada por um cordão cicatricial ou um vaso adicional, desenvolvem-se processos escleróticos na espessura da parede do ureter, causando estreitamento de seu lúmen. Nessas situações, é necessário combinar a ureterólise com a ressecção da área estreitada, especialmente se, após a dissecção da aderência ou do cordão na parede do ureter, um "sulco de grangulação" for claramente visível. Durante a ureterólise, independentemente da finalidade para a qual seja realizada, deve-se seguir uma regra estrita: ter cuidado para evitar danos aos órgãos que circundam o ureter, tratar o tecido cicatricial com cuidado e não danificar o próprio tecido do ureter. É necessário trabalhar "em camadas", buscando dissecar os tecidos de forma "afiada" o máximo possível, em vez de estratificá-los. A hidropreparação prévia é aconselhável sempre que possível. Manipulações suaves são uma medida preventiva contra a recorrência do processo cicatricial.

Na maioria dos casos, após cirurgia plástica reconstrutiva para hidronefrose, são realizadas a drenagem da pelve renal e a imobilização da área da junção ureteral. O tubo de imobilização é removido 2 a 3 semanas após a cirurgia. A drenagem da nefrostomia é removida da pelve renal somente quando o fluxo urinário livre pelo ureter é restaurado (geralmente após 3 a 4 semanas). A restauração do fluxo urinário é determinada por pieloureterografia anterógrada.

As cirurgias laparoscópicas e retroperitoneoscópicas, que apresentam eficácia semelhante, não apresentam as desvantagens das cirurgias "abertas". Os principais fatores que limitam a prevalência dessas cirurgias são:

• alto custo de consumíveis;
• complexidade técnica da anastomose;
• aumento do risco de complicações anestésicas durante cirurgias de longo prazo.

Contraindicações para realizar este tipo de cirurgia para hidronefrose:

• histórico de intervenções cirúrgicas em órgãos abdominais;
• repetidas cirurgias plásticas reconstrutivas no trato urinário superior.

A cirurgia para hidronefrose começa com a realização de pneumoperitônio ou retropneumoperitônio. Utilizando vários trocartes inseridos na cavidade abdominal ou retroperitonealmente (4 a 5 trocartes, um dos quais é usado para inserir um endoscópio conectado a uma câmera de vídeo e os outros, vários manipuladores), o rim, a pelve renal e o ureter são isolados por meios rombos e cortantes, a área estreitada (pelve) é ressecada e uma anastomose é aplicada. Para realizar tais intervenções, são necessários equipamentos especiais, bem como um urologista altamente qualificado com habilidades para realizar intervenções abertas e endoscópicas.

Com o desenvolvimento da tecnologia endoscópica de raios X, métodos endourológicos minimamente invasivos para tratamento da hidronefrose surgiram e começaram a ser desenvolvidos: bougienage, dilatação por balão e endotomia (dissecção endoscópica) de estenoses do revestimento ureteral do ureter usando abordagens anterógrada (percutânea) e retrógrada (transuretral).

A dilatação da estenose consiste em sua expansão por meio da substituição sucessiva de dilatações de calibre crescente ao longo de um fio-guia, sob controle de televisão por raios X. A dilatação por balão é tecnicamente realizada da mesma forma que a dilatação vascular por balão: os marcadores radiopacos do balão são instalados sob controle de televisão por raios X de forma que a estenose fique localizada entre eles; o balão é preenchido com um agente de contraste diluído e, à medida que a "cintura" do balão é eliminada, eles decidem sobre a expansão do estreitamento. A endotomia (endopielotomia, endoureterotomia) é realizada "a olho nu" por meio de um endoscópio especial inserido na pelve renal ou no ureter; por dissecção longitudinal ou oblíqua da estenose com bisturi frio ou eletrodo, através de todas as camadas do estreitamento até o tecido paranéfrico. Todos os métodos de tratamento endoscópico por raios X de estenoses do ligamento ureteral e do ureter envolvem a imobilização (intubação) da estenose por um período de 4 a 6 semanas (por exemplo, um stent interno ou externo, uma nefrostomia intubadora). Um cateter balão especial de "corte" ("Accuсise") foi desenvolvido, combinando os princípios da dilatação por balão e da endotomia.

Na hidronefrose causada por estenose da junção ureteral, a eficácia das intervenções endoscópicas por raios X realizadas por acesso percutâneo e transuretral é de 75-95% para intervenções primárias e de 65-90% para cirurgias repetidas. A endopielotomia por acesso percutâneo e transuretral seguida de imobilização da zona de estenose por 4 a 6 semanas é o método de intervenção endoscópica por raios X mais patogeneticamente comprovado. Critérios prognósticos favoráveis para a eficácia da intervenção endoscópica por raios X:

• nenhuma indicação de intervenção cirúrgica na anamnese (estenose “primária”);
• estágios iniciais (até 3 meses) de realização da cirurgia no caso de formação de estenose “secundária” do trato urinário superior;
• o comprimento da estenose é menor que 1 cm;
• dilatação da pelve renal até 3 cm; o deficiência menor (até 25%) ou moderada (26-50%) de secreção do rim ipsilateral;
• falta de dados indicando conflito pelve-vasal renal, fibrose paraureteral significativa na zona de estreitamento.

Em caso de perda completa do rim ipsilateral, realiza-se nefrectomia (em caso de estenose ureteral) ou nefroureterectomia com remoção do ureter abaixo da zona de estreitamento (em caso de estenose ureteral). Em caso de perda renal por refluxo vesicoureteral ou megaureter, realiza-se nefroureterectomia com ressecção endoscópica da bexiga.

Gestão adicional

Após 3-4 semanas após cirurgia aberta e 4-6 semanas após qualquer cirurgia endoscópica para hidronefrose, a drenagem intubadora (stent interno) é removida; ultrassonografia (com dilatação da pelve renal) e urografia excretora são realizadas.

O exame radioisotópico é realizado anualmente. Exames laboratoriais de controle (exames de sangue e urina) são realizados um mês após a cirurgia, antes da remoção do stent interno, e a cada 3 meses durante o primeiro ano após a cirurgia.

Um ano após a cirurgia de hidronefrose e na ausência de queixas, a função renal do paciente deve ser monitorada uma vez por ano e uma ultrassonografia dos rins deve ser realizada uma vez a cada 6 meses.

Informações para o paciente

Um paciente com diagnóstico de hidronefrose deve ser informado sobre:

• a necessidade de realizar um exame clínico e laboratorial abrangente visando identificar as causas do desenvolvimento da hidronefrose e o grau de declínio da função renal;
• se o tratamento da hidronefrose é eficaz;
• a necessidade de eliminar as causas que interrompem o fluxo de urina do rim;
• a possibilidade de desenvolver insuficiência renal com hidronefrose bilateral.

Prevenção

A ultrassonografia fetal com 16 semanas de gestação é um método eficaz para triagem de hidronefrose congênita.

A prevenção da forma primária da doença ainda não foi desenvolvida. A hidronefrose secundária pode ser prevenida se as doenças que levam ao seu desenvolvimento forem prevenidas em tempo hábil.

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Previsão

O prognóstico de recuperação na hidronefrose é determinado pela passagem preservada da urina pelo trato urinário superior e pelo grau de declínio da função do rim ipsilateral. O prognóstico de vida na hidronefrose unilateral é relativamente favorável. Na hidronefrose bilateral, o prognóstico é muito grave devido ao desenvolvimento de insuficiência renal crônica devido à progressão da atrofia parenquimatosa de ambos os rins e aos processos pielonefríticos e nefroescleróticos.

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