Hidronefrose do rim: uma visão geral das informações

Hidronefrose (do grego HYDOR - «água» e nephros - «renais") - uma doença renal, caracterizado pela expansão do sistema de recolha renal, parênquima renal desnutrição progressiva com a deterioração de tudo importante função renal, como um resultado de violações da saída de urina da pelve renal e cálices de rim e haemocirculation no parênquima renal. A hidronefrose, acompanhada pela expansão do ureter, é chamada de ureterohidronefrose.

Um sinônimo é a transformação da hidronefrose.

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Epidemiologia

A hidronefrose é uma doença relativamente comum. Na infância, a hidronefrose em meninos é mais comum do que nas meninas (proporção 5: 2); mais frequentemente à esquerda do que à direita. A obstrução bilateral nas crianças é notada em 15% dos casos. Em mulheres de 20 a 40 anos, a hidronefrose é 1,5 vezes mais comum do que em homens e apenas entre adultos - em 1% dos casos. Com a idade de mais de 40 anos, a hidronefrose geralmente serve como sintoma de outras doenças, enquanto o prognóstico depende do tratamento da doença subjacente.

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Causas hidronefrose

A hidronefrose sempre se desenvolve como resultado de obstruções na saída de urina localizada em qualquer parte do trato urinário, mas mais frequentemente na região do LMS. Muitas vezes, há uma combinação de razões que causam uma saída de urina. Todas as causas da hidronefrose são divididas em cinco grupos:

1. obstruções na uretra e na bexiga;
2. obstruções ao longo do ureter, mas fora do seu lúmen;
3. Obstáculos causados por anormalidades na posição e progresso do ureter;
4. Obstáculos presentes no lúmen do uréter próprio ou na cavidade da pelve;
5. mudanças nas paredes do ureter ou pelve, causando dificuldades para a saída de urina.

Causas de hidronefrose do primeiro grupo - doenças que causam IVO e com existência prolongada - e violação da saída de urina do trato urinário superior:

• restrições, pedras, tumores, diverticulos, válvulas e corpos estranhos da uretra;
• esclerose e adenoma da próstata;
• tumores, pedras, diverticulos e corpos estranhos da bexiga.

A causa da uretero-hidronefrose pode até ser uma fimose. Muitas vezes, quando a obstrução na uretra e na bexiga é localizada, a uretero-hidronefrosis bilateral se desenvolve. Para o mesmo grupo condicionalmente (há uma combinação de causas!) Pode-se atribuir ureterocele, refluxo vesicoureteral, bexiga neurogênica. Em crianças do primeiro ano de vida, a causa mais comum de hidronefrose são as válvulas da uretra.

As causas da hidronefrose do segundo grupo são doenças que causam compressão externa do ureter em qualquer um dos seus níveis:

• cistite crônica de várias etiologias (incluindo intersticiais) com afecção uterina ureteral;
• adenoma da próstata com crescimento retrotrigonal (um sintoma de ganchos de "pesca");
• câncer e tuberculose da próstata com compressão da boca;
• cisto renal paraplevikalnuyu;
• processos tumorais na pelve pequena e tecido retroperitoneal (sarcomas, linfomas, tumores intestinais, etc.);
• gânglios linfáticos alargados (metástases de câncer) e processos inflamatórios do espaço retroperitoneal (doença de Ormond, lipomatose pélvica);
• Doenças intestinais (doença de Crohn, colite ulcerativa);
• As consequências das intervenções ginecológicas, cirúrgicas, urológicas e radioterapia para neoplasmas dos órgãos pélvicos (colo do útero, reto), etc.

O chamado vaso suplementar (vaso que conduz ao segmento inferior do rim). Atravessar o ureter no lugar da sua saída da pélvis - em LMS, é considerada uma das causas mais comuns de hidronefrose. O valor do vaso adicional consiste na compressão mecânica do ureter (LMS) e no impacto em seu aparelho neuromuscular.

Como um resultado de uma reacção inflamatória em torno do recipiente de aditivo e ureter formado aderências perivasculares e cicatriz periureteralnye criando dobras fixo ou comprimindo o MCL, e na parede do ureter no local formado zona de pressão com cicatriz lúmen abruptamente estreitadas - sulco estrangulamento. Se a obstrução pode ser a causa de seus chamados ovaricovaricocele. Alterações causadas por um recipiente adicional (cruz) - um exemplo típico de uma combinação de causas de obstrução do fluxo urinário (grupos 2 ° e 4o do causas hidronefrose).

Causas de hidronefrose do terceiro grupo - anomalias dos ureteres, seus excessos, curvatura, torção em torno do eixo longitudinal do arranjo retrovascular do ureter. Essas causas geralmente levam ao início da uretero-hidronefrose unilateral.

As causas da hidronefrose do quarto grupo são pedras, tumores e corpos estranhos da pelve e ureter, válvulas e esporas na mucosa na região do LMS. Restrições congênitas e inflamatórias de LMS e ureter, ureterite cística, diverticulos do ureter.

As causas da hidronefrose do último grupo estão associadas a distúrbios funcionais da pelve e ureter, hipotensão de um ou dois lados ou atonia do ureter. O mesmo grupo pode incluir pacientes com displasia neuromuscular do ureter, um megoureter primário, bem como a chamada retração ureteral "alta" da pelve, embora nessas doenças exista uma combinação de causas de desenvolvimento da hidronefrose.

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Patogênese

De acordo com o ensino moderno sobre a hidronefrose, seu curso é dividido em três estágios.

• Eu passo - o alargamento da pelve sozinho (peloeleteia) com um ligeiro distúrbio da função renal.
• II estágio - a expansão não só da pélvis, mas também dos cálices (hidrocalicosis) com diminuição da espessura do parênquima renal e uma ruptura significativa da sua função.
• III estágio - uma atrofia acentuada do parênquima renal, a transformação do rim em um saco de paredes finas.

Independentemente da razão (anatómica, funcional, misto) de obstrução com hidronefrose, o fluxo de urina do rim é quebrada, enquanto no rim e do tracto urinário superior começar a desenvolver processos fisiopatológicos comuns que permitiram a patofisiologia desta condição chamada de "uropatias." Com a hidronefrose, os processos de secreção urinária e reabsorção permanecem, mas a reabsorção está atrasada na secreção, o que determina a acumulação de urina na pélvis renal. Isso dá o direito de contar o rim durante a hidronefrose de qualquer estágio por um órgão funcional. Conforme demonstrado por estudos de radioisótopos, com obstrução ao nível de LMS, os isótopos de sódio, iodo e ouro coloidal são reabsorvidos da pelve para a corrente sanguínea.

No estágio inicial de transformação da hidronefrose com estase de urina na pélvis, desenvolve-se a hipertrofia da musculatura do sistema de cálice-pelve. A hipertrofia gradual da musculatura espinhal do cálice leva a um aumento acentuado da pressão da urina na papila e na zona do fornicano em comparação com a pressão secretiva nos túbulos urinários; Isso cria um obstáculo à excreção normal de urina. No entanto, com este equilíbrio relativo, o rim não funciona por muito tempo. A hipertrofia de trabalho dos elementos musculares de pequenos cálices e pélvis é substituída pelo seu desbaste, o que viola a saída de urina e leva à dilatação da pélvis e cálculos renais, seguida de atrofia das papilas e parênquima renal (estágio II).

Um dos momentos importantes no surgimento da hidronefrose é um atraso na introdução da urina das partes funcionalmente ativas do rim, o que é observado mesmo com um aumento breve na pressão intravenosa, quando a pélvis ainda não foi ampliada. A alta pressão na pelve renal é causada apenas pela entrada de urina, mas também pela contração da musculatura do cálice, especialmente os esfíncteres fornic e esfíncter. A redução desses esfíncteres hipertróficos contribui para a violação da integridade dos arcos de cálice, o que facilita o retorno da urina da pelve ao parênquima renal (refluxo renal).

Já após 24 horas após a obstrução do ureter, a hipotrofia e a atrofia das pirâmides renais se desenvolvem como resultado de sua compressão por edema transformogênico; as papilas gradualmente se achatam. Após 6 a 10 dias, a hipotrofia e a atrofia das pirâmides atingem uma extensão considerável; As papilas tornam-se gradualmente côncavas. No final da segunda semana, desaparecem as forixes, as paredes do cálice nos fornicks tornam-se mais planas, arredondadas. As colunas de Bertinian permanecem inalteradas. As dobradiças de Henle são encurtadas ou desaparecem lentamente. O aumento da pressão de fluido na pelve renal conduz a uma obliteração gradual das pirâmides, bem como à compressão das colunas de Berthine.

O dano aos glomérulos do rim neste momento ainda é insignificante. Alguns glomérulos funcionam com alta pressão de filtração, outros com baixa pressão de filtração, pelo que o filtrado glomerular, que é secretado por parte do parênquima, onde a filtração glomerular ainda é fornecida por pressão alta, atinge o sistema copo e pélvico. A partir daí, devido ao refluxo tubular, o filtrado entra nos canais de coleta daquela parte do parênquima, onde os glomérulos ainda funcionam, mas com pressão arterial reduzida. A grande diferença na pressão sanguínea de dois desses grupos de glomérulos contribui para a filtração reversa da urina no glomérulo de baixa pressão.

Em conexão com o desaparecimento dos fóruns, o lúmen dos túbulos coletores se alarga, o que facilita a entrada de urina da pelve no sistema tubular. A corrente da urina não pára, e refluxo pirovenoso e reabsorção linfática são substituídos pela filtração reversa glomerular. Devido à grande atrofia do aparelho tubular, a urina que circula no rim é idêntica ao filtrado glomerular. Aumentos intermitentes adicionais na pressão intra-abdominal levam gradualmente a uma desordem de circulação nos glomérulos renais e sua destruição (mais frequentemente por 6-8 semanas após o início da obstrução). Mais tarde, com obstrução completa, ocorrem múltiplas rupturas de arcos de cálice, pelo que a urina entra livremente nos espaços intersticiais renais, no sistema circulatório e linfático.

O aumento da pressão intraparenquimatosa interrompe o fluxo sanguíneo no cérebro do rim, o que leva à atrofia das pirâmides. Devido ao edema de transformante prolongado, a atrofia do parênquima renal é particularmente notável nas pirâmides, enquanto que na camada cortical e as colunas de berthinium é menos pronunciada. A perturbação da circulação sanguínea nos capilares corticais e medulares leva a uma violação geral da circulação sanguínea no parênquima, hipoxia e perturbação do metabolismo tecidual, contribuindo para a atrofia total da substância cortical do rim.

Assim, o desenvolvimento da hidronefrose é caracterizado por duas fases: no primeiro, a substância cerebral é atrofiada, a segunda - a cortical.

O aparelho vascular do rim sob as condições de transformação da hidronefrose sofre mudanças significativas. Ambos os vasos cortical e interblob sob reestruturação da hidronefrose tornam-se diluídos e alongados. Existe uma violação da membrana elástica dos vasos renais, bem como a proliferação do endotélio.

Produção de urina e a sua entrada para a pélvis renal, bem como alguns reabsorção do filtrado glomerular ocorrer mesmo a uma transformação avançado hidronefrose: após a reabsorção desaparecimento forniksov de filtrado glomerular é levada a cabo por tubulovenoznogo refluxo. Conseqüentemente, o refluxo pélvico-renal desempenha um papel importante na patogênese da transformação da hidronefrose do órgão.

Esses mecanismos compensatórios levam a uma diminuição da pressão no sistema copo e pélvico, contribuindo assim para a preservação da secreção renal.

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Sintomas hidronefrose

Os sintomas da hidronefrose são frequentemente ausentes e só podem ser detectados se uma infecção for anexada, com uma lesão renal ou for acidentalmente detectada por palpação da cavidade abdominal sob a forma de um tumor flutuante. Os clínicos não identificam separadamente os sintomas da hidronefrose. A dor mais freqüente no rim, de intensidade variável ou caráter ruidoso constante, e nos estágios iniciais da dor são caracterizados por ataques de cólica renal. Os pacientes geralmente observam uma diminuição na quantidade de urina antes dos ataques, bem como durante eles e um aumento na quantidade de urina após o acidente vascular cerebral diminuir.

Com hidronefrose muito longe, a dor aguda desaparece. A temperatura corporal durante os ataques de dor durante a hidronefrose pode aumentar no caso da adesão à infecção urinária e pielonefrite, como resultado do refluxo pirovenoso. Um dos sintomas da hidronefrose é uma formação semelhante a um tumor, palpável no hipocôndrio e com grande hidronefrose - além dos limites. A hematúria é comum, às vezes o único sintoma da hidronefrose. Isso ocorre devido a uma diminuição repentina e rápida na pressão intravenosa durante uma recuperação a curto prazo da saída de urina do rim. A fonte do sangramento é as veias da fênix.

A hidronefrose asséptica unilateral pode ser latente, os pacientes por um longo tempo se consideram saudáveis, apesar do processo de progresso. Mesmo com hidronefrose unilateral de longo alcance, os sintomas de insuficiência renal geralmente não são observados, já que o rim oposta compensa compensando a função do afetado.

A hidronefrose bilateral conduz gradualmente à progressão da insuficiência renal crônica e morte por uremia. Entre as complicações da hidronefrose, pielonefrite aguda ou crônica, a formação de pedras secundárias e rupturas do saco de hidronefrose em trauma, a hidronofrefa bilateral bilateral caracteriza-se por insuficiência renal crônica e hipertensão arterial nefrogênica.

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Formulários

Com base em conceitos teóricos modernos de hidronefrose, a doença é dividida em duas formas.

• Hidronefrose primária ou congênita, desenvolvida devido a alguma anormalidade do trato urinário superior.
• Hidronefrose secundária ou adquirida como complicação de qualquer doença (por exemplo, urolitíase, tumores renais, pelve ou uréter, dano ao trato urinário).

A hidronefrose pode ser unilateral e bilateral. Tanto a hidronefrose congênita como a adquirida podem ser assépticas ou infectadas.

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Diagnósticos hidronefrose

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Diagnóstico clínico da hidronefrose

A hidronefrose geralmente ocorre de forma assintomática. Os sintomas mais comuns de hidronefrose são:

• dor na região lombar;
• formação palpável no hipocôndrio e com tamanhos grandes - na metade correspondente do abdômen;
• gematuria;
• hipertermia;
• disúria.

A história da anamnesis inclui:

• a presença dos sintomas acima e a hora da aparência a partir do momento do exame
• operações transplantadas e outras doenças dos órgãos pélvicos, cavidade abdominal e órgãos do espaço retroperitoneal.

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O exame físico inclui:

• palpação - a detecção da educação no hipocôndrio;
• percussão - som timpânico com arranjo retroperitoneal da educação, som sem corte com grande tamanho do rim e deslocamento da cavidade abdominal;
• exame retal ou vaginal - avaliação da próstata e órgãos genitais externos.

Diagnóstico laboratorial de hidronefrose

Na análise geral ou comum de um sangue, preste atenção à manutenção ou ao conteúdo de leucócitos, a fórmula do sangue branco, ESR. Leucocitose com mudança de fórmula para a esquerda e aumento da ESR indica uma infecção. Com hidronefrose bilateral, um baixo teor de hemoglobina pode indicar insuficiência renal.

Na análise geral da leucocitúria de urina, a proteinúria tubular, a hematúria são reveladas, na derrota bilateral - diminuição da densidade relativa da urina. Na presença de drenagem de nefritostomia, a análise de urina da drenagem permite que você julgue indiretamente a função do rim.

A análise da urina por Nechiporenko permite avaliar a atividade do processo inflamatório.

A análise bacteriológica da urina com determinação da sensibilidade da microflora a medicamentos antibacterianos pode identificar o agente causador da infecção do trato urinário superior e prescrever uma terapia antibacteriana adequada. Leucocitúria com múltiplas análises bacteriológicas negativas de urina em uma microflora inespecífica é uma indicação para estudos específicos para excluir a tuberculose do sistema genitourinário.

Quando a análise bioquímica de sangue é necessário determinar o conteúdo de creatinina e uréia, bem como eletrólitos: potássio e sódio. Um aumento na concentração de creatinina e uréia é frequentemente observado com a hidronofrefa bilateral.

Se houver suspeita de hidronefrose secundária, o diagnóstico laboratorial inclui testes necessários para diagnosticar a doença subjacente (exame de sangue de antígeno prostático específico (PSA), citologia de urina].

Diagnóstico instrumental da hidronefrose

O ultra-som é usado como um teste de triagem, permite avaliar a extensão da expansão do cálice, do uréter, da presença de pedras, a condição do rim contralateral.

A ecografia Doppler permite que você avalie o suprimento de sangue do rim, para identificar a presença ou ausência de um vaso adicional ou cruzado.

A urografia de levantamento permite revelar as pedras a causa ou a complicação da hidronefrose.

Com a ajuda da urografia excretora, a anatomia e função dos rins eo VMP são avaliados, a localização da obstrução do VMP é determinada e seu comprimento é estabelecido. Quando a urografia excêntrica é realizada em fotografias iniciais (7ª e 10ª minas), a condição do rim contralateral é avaliada e o sistema de cálice e pelve e o ureter são visualizados. O estado do rim afetado e VMP do lado ipsilateral é avaliado em imagens atrasadas (hora ou mais). O exercício de urografia excretora é completado quando o ureter é contrastado abaixo do nível de obstrução; portanto, é possível determinar a extensão da obstrução.

Cistouretrografia de Mikcionnaya - um método de detecção do refluxo vesicoureteral, em 14% dos casos combinados com estenose LMS ou megaureter.

Uma TC em espiral com aprimoramento de contraste em bolus é indicada para:

• informação insuficiente de urografia excretora;
• suspeita de tumores dos órgãos da cavidade abdominal, espaço retroperitoneal, rim e VMP.

Ao contrário da urografia excretora, a TC espiral pode avaliar não apenas a localização e a extensão da estenose, mas também o estado dos tecidos circundantes (vaso, grau de fibrose periuretral).

A nefroscintigrafia dinâmica e a renografia de radioisótopos fornecem principalmente informações sobre a função dos rins e do trato urinário superior. A implementação deste estudo é necessária para avaliar o grau de comprometimento da função renal, a natureza da excreção de RFP do trato urinário superior, o estado do rim contralateral.

Com o diagnóstico estabelecido de hidronefrose, métodos de teste especiais são utilizados de acordo com as indicações.

• A pieloneureografia antetada na presença de drenagem de nefritostomia permite visualizar o trato urinário superior, estabelecer a localização e a extensão da obstrução.
• A ureteropyelografia retrógrada é utilizada antes da cirurgia; O método permite estabelecer a extensão da obstrução. A indicação para a realização da ureteropielografia retrógrada é a ausência de visualização do ureter abaixo do nível de obstrução ao realizar outros métodos de pesquisa (urografia excretora, pielergetrite estereotipada, CT).
• A ureteropeloeloscopia diurética é uma intervenção endoscópica invasiva utilizada na ausência de dados claros sobre o estado do ureter após a aplicação de métodos não invasivos de investigação ou a primeira etapa na realização de uma operação endoscópica para corrigir a estenose do trato urinário superior.
• A ultra-sonografia endoluminal é um método de pesquisa caro que requer treinamento no uso e interpretação das informações obtidas. A vantagem do método é a possibilidade de uma avaliação detalhada da condição da parede do ureter e dos tecidos circundantes.
• Pielomanometria de perfusão (teste de Whitaker) é utilizado para o diagnóstico diferencial entre expansão obstrutiva e não obstrutiva do sistema tubular e pélvico e do ureter. Para realizar este método de exame, são necessárias drenagens de nefritostomia, equipamentos urodinâmicos especiais e um conversor eletrônico-óptico. Por drenagem na pélvis, o líquido é fornecido a uma taxa de 10 ml / min. A pressão na pélvis e na bexiga é medida, a diferença é inferior a 15 mm Hg. Considerado normal, com uma diferença de mais de 22 mm Hg. A presença de obstrução é considerada confirmada. Com uma diferença de pressão superior a 15 mm Hg, mas inferior a 22 mm Hg. A taxa de perfusão é aumentada para 15 ml / min; a diferença é superior a 18 mm Hg. Tratado como um sinal de obstrução.

Para esclarecer o diagnóstico, é possível realizar ultra-som, urografia excretora e nefroscintigrafia dinâmica com um diurético, o que permite aumentar o valor diagnóstico desses métodos de pesquisa. O algoritmo para diagnosticar a hidronefrose é mostrado na Fig. 19-1.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de hidronefrose é realizado entre a hidronefrose e várias doenças dos rins e órgãos abdominais, dependendo de qual sintoma de hidronefrose prevalece no quadro clínico.

Com um sintoma de dor, a hidronefrose deve ser diferenciada da nefrolitíase e nefroptose. A urografia de levantamento ou tomografia computadorizada com pedras negativas de raios X confirma ou exclui nefrolitíase. Na nefroptose, em contraste com a hidronefrose, a dor ocorre durante o movimento e o estresse físico e diminui rapidamente em repouso. Estabelecer um diagnóstico permite a comparação de urogramas excretores em uma posição deitada e de pé. Muitas vezes, uma combinação de nefroptose e estenose LMS.

Quando formada, palpável no espaço retroperitoneal, a hidronefrose diferencia-se de um tumor, uma policisstase e um cisto solitário do rim.

Em um tumor, o rim é inativo, denso e tuberoso, e o pielograma é caracterizado por uma deformidade da pélvis com compressão ou "amputação" do cálice. Com os rins policísticos, ambos os rins são ampliados, acidentados; São observados sintomas de insuficiência renal. Pielograma característico: pélvis alongada e cálices ramificados, alongados sob a forma de semi-luas. Com um cisto solitário do rim, um cistograma característico revela a compressão do sistema copo e pélvico de acordo com a localização do cisto.

A execução da TC permite que você esclareça o diagnóstico.

Com hematúria e piúria, a hidronefrose deve ser diferenciada de tumores pélvicos, pioneiros e tuberculose (principalmente por métodos roentgenológicos).

Quando se detecta a localização da pielocalicectasia, o diagnóstico diferencial deve ser realizado com as seguintes condições e doenças:

• diabetes insípido;
• Recepção de diuréticos;
• polidipsia fisiológica e poliúria;
• calicó "diverticula:
• polimegakalikozom;
• pelve extrarrenal;
• a síndrome de Prune-Belli;
• parapelvikalnoy cisto;
• necrose papilar;
• gravidez.

Na maioria dessas doenças e condições, um estudo de radioisótopos não revela uma violação da função renal.

Na identificação de diagnóstico ureteropielokalikoektazii diferencial para ser feita entre o refluxo vesico-ureteral (miccional Uretrocistografia) ureteroceles, megaureter, posição anomalias ureter (ureter retrokavalny, o retroiliakalny ureter). O diagnóstico de "hidronefrose" ajuda a estabelecer urografia excretora, ureteropielografia anormal e retrógrada, TC espiral.

Tratamento hidronefrose

O tratamento da hidronefrose tem determinados objetivos:

• Eliminação da causa do desenvolvimento da hidronefrose.
• Preservação do rim.
• Reduzindo o tamanho da pelve (se necessário).

Indicações para hospitalização

O paciente é hospitalizado se necessário para o tratamento cirúrgico de rotina da hidronefrose. A hospitalização de emergência é indicada para a eliminação de complicações da hidronefrose, tais como:

• cólica renal (para aliviar a dor e esclarecer o diagnóstico);
• ataque de pielonefrite (drenagem do rim, terapia antibacteriana);
• ruptura espontânea de hidronefrose (nefrectomia);
• exacerbação da insuficiência renal crônica (hemodiálise).

Tratamento não medicamentoso da hidronefrose

A observação dinâmica é utilizada na ausência de manifestações clínicas da doença e na função normal do rim ipsilateral. Se os rins funcionam normalmente em crianças, a observação dinâmica por 6-12 meses, seguida de um exame complexo e repetido da criança, é usada para evitar erros na escolha do tratamento (com hidronefrose funcional, variante do desenvolvimento da pelve).

O tratamento conservador da hidronefrose não é de importância primária e desempenha um papel auxiliar na preparação do paciente para tratamento cirúrgico, bem como na eliminação de complicações da hidronefrose.

Tratamento operatório da hidronefrose

O tratamento cirúrgico da hidronefrose define tais objetivos:

• restauração da passagem normal da urina do rim;
• preservação da função renal;
• prevenção da progressão da pielonefrite crónica e morte do parênquima renal.

A cirurgia plástica endoscópica e aberta de raios-X é mostrada no estágio da hidronofrefa de um ou dois lados, quando a função do parênquima é suficientemente preservada e a causa que causou a doença pode ser eliminada.

Indicações para o tratamento cirúrgico da hidronefrose:

• exacerbações frequentes de pielonefrite crónica;
• formação de pedras "secundárias";
• função renal diminuída;
• dor, levando à desadaptação social do paciente;
• insuficiência renal crônica.

A implementação da nefritostom de perfuração percutânea ou a instalação de um stent interno no período pré-operatório é indicada nas seguintes situações:

• exacerbação da pielonefrite crónica;
• progressão da insuficiência renal crônica em um processo bilateral ou na hidronefrose de um único rim anatômico ou funcional;
• alívio da dor em pacientes com doenças concomitantes graves;
• estágios terminais da hidronefrose, quando é necessário decidir a escolha entre nefrectomia e cirurgia de preservação de órgãos.

Para restaurar a permeabilidade do LMS, use os seguintes tipos de operações para hidronefrose:

• Intervenções reconstrutivas-plásticas "abertas":
  • várias variantes de ureteropeloeloastomose com ressecção ou sem ressecção da seção estreitada;
  • Cirurgia plástica "Patchwork";
  • ureterocalcoetomose;
• intervenções endourológicas (radiografia-endoscópica) utilizando abordagens percutâneas e transuretrales;
  • bougie;
  • dilatação do balão;
  • endodermia (endopelotite, etnoureterotomia);
  • uso de um cateter balão "Acucise";
• cirurgia plástica laparoscópica e retroperitoneoscópica com abordagens transabdominal e retroperitoneal.

O método de escolha para o tratamento da cirurgia reconstrutiva e plástica hidronofísica destinada a restaurar a integridade anatômica e funcional do trato urinário e preservar o órgão. A eficiência das cirurgias reconstrutivas-plásticas abertas com hidronefrose é de 95-100%.

Vantagens do tratamento cirúrgico aberto da hidronefrose:

• alta freqüência de resultados bem sucedidos;
• ampla experiência de aplicação;
• possibilidade de ressecção da pélvis durante a cirurgia, controle da presença de vasos na região para-uretra;
• conhecimento da maioria dos urologistas com a técnica dessas operações.

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As desvantagens são:

• grande quantidade de operação;
• presença de uma grande incisão (sensibilidade, trauma dos músculos da parede abdominal anterior, defeito cosmético);
• longos períodos de internação, baixa eficiência econômica;
• Aplicação de operações de transporte de órgãos em caso de falha (em 5-10% dos casos).

Na hidronefrose, devido à estenose do LMS, as seguintes são as operações de plástico reconstrutivo mais conhecidas.

A operação com a hidronofrose de Fengger, baseada na técnica de piloplastia de Heinec-Mikulich, consiste em uma dissecção longitudinal da parede posterior do ureter na região de estenose e costura cruzada de suas paredes. No entanto, mesmo o uso de suturas atraumáticas não exclui a deformação subseqüente do LMS recém-formado. Este método foi utilizado apenas no caso de hidronefrose com baixa secreção ureteral.

Com o "alto" retraitamento do ureter, o plástico em forma de VY por muitos anos teve uma ampla distribuição de acordo com Foley. A operação em várias modificações às vezes é usada agora, especialmente com acesso laparoscópico e retroperitoneoscópico. O método consiste em criar uma ampla extensão em forma de funil da região ureteral do ureter. Eles mobilizam o terço superior do ureter e a superfície posterior da pelve dilatada. A incisão em forma de Y, passando do ureter através da estenose para a parede inferior da pelve, forma uma aba triangular voltada para o ápice do ureter. Então, a parte superior do ângulo da aba pélvica é cercada ao canto inferior da incisão ureteral. As bordas laterais das incisões do funil recém formado são costuradas com uma sutura nodular ou contínua sem sutura da mucosa por meio de uma agulha atraumática. Uma complicação freqüente deste método é a necrose do topo da aba. Confissão

Entre as várias variantes dos plásticos LMS "patchwork", a operação de Kalp-De Wird na modificação de Scardino-Prince foi amplamente reconhecida. Para realizá-lo, é necessária uma mobilização cuidadosa das superfícies anterior e posterior da pélvis e do ureter. A incisão na superfície da parte de trás do início do ureter a partir de tecido saudável, continuar através da pelve parede estenose traseiros e ainda mais ao longo do seu medial, borda lateral e superior ao ângulo inferior-lateral vykraivaya il traseira aba parede semilunar pélvis largura de 1-2 cm. Na parte inferior com uma base de bordas da pelve. A aba é dobrada para baixo, suas bordas são costuradas com as bordas do ureter, devido ao qual um novo LMS é formado com um lúmen largo. Esta operação pode ser usada tanto no retraimento "alto" quanto no "baixo" do ureter.

Todas as operações acima referidas para a hidronefrose, apesar de sua eficácia específica, são atualmente realizadas com relativa raridade, uma vez que todas têm um número significativo de limitações e desvantagens, entre as quais a ausência de ressecção da seção estreitada.

Quando hidronefrose, causada UPJO operação eficaz Anderson Hines, que consiste na porção ressecção estreitada, anastomose com "end-to-end" entre o ureter e da pélvis, na presença de um grande volume da pélvis pode ser levada a cabo também ressecção pélvis. Essa operação tornou-se generalizada.

Muitas vezes, a causa da transformação da hidronefrose é um feixe vascular adicional para o segmento inferior do rim. Operação de uma escolha em situação similar de ressecção do sítio estreito de LMS com desempenho de uma pele-piro-piro-uretero-anastomose amtevazal. Alterando a relação entre o navio e a zona de LMS, pelo que o navio está atrás da anastomose e não o aperta.

As maiores dificuldades são o tratamento da hidronefrose com uma pelve localizada no interior e uma extensa estenose do LMS e do terço superior do ureter. Em tais situações, a uretero-calico-anastomose pode ser usada - a operação de Neuwirth. O ureter, cortado dentro dos limites de tecidos saudáveis, é cortado no cálice inferior, fixando-o ao copo por costuras internas e à cápsula do rim por suturas externas. Desvantagens do método: a dificuldade de consertar o ureter dentro do cálice e a possível formação de uma similaridade da válvula no local da anastomose. São descritos casos de cicatrizes do segmento inferior do rim com reestenose do ureter. A este respeito, a operação é complementada por ressecção planar ou em forma de cunha do parênquima do segmento inferior do rim com uma alocação cuidadosa do copo para anastomose com o ureter ou realizar a operação desenvolvida por NA. Lapatkin em 1979, uretero-pico-calico-anastomose latero-lateral.

A operação em hidronefrose envolve uma mobilização cuidadosa do rim, seu pedículo vascular e ureter. Em seguida, a ressecção da metade mediana do segmento inferior do parênquima renal aos seus portões, abrindo amplamente o cálice inferior, seu pescoço e pelve do rim e cuidado com o dano aos vasos principais. O ureter é dissecado longitudinalmente até um comprimento correspondente ao comprimento da pelve dissecada, cervix e cálice. O próximo passo na drenagem intubante é cortar as bordas do ureter dissecado com os bordos correspondentes da pelve dissecada, cervix e cálice com sutura contínua na agulha atraumática com a captura da borda do parênquima renal. Tal operação, que forma uma pelve oficial, cria condições favoráveis para a preservação da urodinâmica próxima à fisiológica e a passagem da urina do rim, em contraste com a operação de Neuwirth, após o qual a evacuação urinária ocorre com aumento da pressão hidrostática na pélvis.

Ureterolise - isolamento do ureter e LMS das adesões, não é praticamente usado como uma operação independente para o tratamento da hidronefrose, uma vez que a remoção de uma obstrução externa nem sempre elimina as conseqüências de sua pressão na parede do ureter. Em conexão com a compressão prolongada da cadeia de cicatriz ou um vaso adicional na espessura da parede do ureter, desenvolvem processos escleróticos que causam o estreitamento do seu lúmen. Em tais situações, é necessário combinar ureterolise com ressecção da seção estreitada, especialmente se, depois de cortar a aderência ou a corda na parede do ureter, o "sulco sulcular" é claramente visível. Com a ureterolise, para qualquer finalidade que seja conduzida, é necessário guiar-se por uma regra firme - ter cuidado para não danificar os órgãos que cercam o ureter, cuidar dos tecidos cicatriciais e não danificar o tecido do ureter. É necessário trabalhar "em uma camada", tentar maximizar o uso de cortar os tecidos "por um caminho afiado", em vez de dividi-los. A hidreparação preliminar é aconselhável sempre que possível. Manipulação delicada - prevenção da recorrência do processo de cicatrizes.

Na maioria dos casos, após a cirurgia reconstrutiva-plástica na hidronefrose, é realizada drenagem da pelve e fissuração da zona LMS. O tubo de empalme é removido 2-3 semanas após a operação. A drenagem de nefritomia é removida da pelve apenas restaurando o fluxo livre de urina para baixo do ureter (geralmente após 3-4 semanas). A recuperação da saída de urina é determinada com a ajuda da pielergeretertrografia anterógrada.

As cirurgias laparoscópicas e retroperitoneoscópicas com eficácia similar não apresentam falhas em operações "abertas". Os principais fatores que limitam a prevalência dessas transações são:

• alto custo dos consumíveis;
• complexidade técnica da aplicação da anastomose;
• aumento do risco de complicações de anestesia com uma longa duração da cirurgia.

Contra-indicações para a implementação deste tipo de operação em hidronefrose:

• intervenções operativas nos órgãos abdominais na anamnese;
• Cirurgia reconstrutiva-plastica repetida no trato urinário superior.

A operação com hidronefrose começa com pneumoperitoneum ou retro-pneumoperitonemia. Usando vários trocartes introduzidas na cavidade abdominal ou retroperitoneal (4-5 trocartes, uma das quais é introduzido um endoscópio ligada com uma câmara de vídeo, e o outro - os vários controladores) fazer rim selecção, pélvis renal e ureter por ressecção brusca e precisa executar área estreita (pelve) e impor uma anastomose. Para realizar tais intervenções, é necessário um equipamento especial, bem como uma alta qualificação de um urologista que possui habilidades para realizar intervenções abertas e endoscópicas.

Com o desenvolvimento da tecnologia rentgenoendoskopicheskoy apareceram e começaram a desenvolver terapias minimamente invasivas hidronefrose endourologia: dilatação do balão e dilatação por velas endotomiya (dissecção endoscópica) e ureteral estenoses LMS usando anterógrada (percutânea) e retrógrada (transuretral) acessos.

O estenose de Buzhirovanie consiste em sua expansão por substituição sucessiva de buoya de um calibre crescente por um condutor de cordas sob o controle de televisão de raios-X. A dilatação do balão é tecnicamente realizada da mesma forma que a dilatação do balão dos vasos: os rótulos radiopacos de um balão sob controle de televisão de raios-X são definidos de modo a. De modo que a estenose esteja entre eles: o balão é preenchido com um agente de contraste diluído, e à medida que a "cintura" no balão é removida, a expansão é reduzida. A endotomia (endopelotomia, endoureterotomia) é realizada "por olho" através de um endoscópio especial inserido na pélvis do rim ou ureter; por corte longitudinal ou oblíquo da estenose com uma faca fria ou um eletrodo através de todas as camadas de estreitamento para a fibra paraneférica. Em todos os métodos de tratamento endoscópico de raios-X da estenose do LMS e do ureter, a estenose (intubação) da estenose é realizada por 4-6 semanas (por exemplo, stent interno ou externo, nefritostase intubadora). Foi desenvolvido um "catéter de balão" especial ("Asusise"), combinando os princípios da dilatação com balão e endotomia.

Na hidronefrose causada pela estenose do LMS, a eficácia das intervenções endoscópicas de raios-X realizadas a partir do acesso percutâneo e transuretral é de 75-95% para intervenções primárias e 65-90% para operações repetidas. A endopelotomia do acesso percutâneo e transuretral com subseqüente splicing da zona de estenose por 4-6 semanas é o método mais aterrado patogênico de intervenções endoscópicas de raios-X. Critérios favoráveis de prognóstico para a eficácia da intervenção endoscópica de raios-X:

• nenhuma indicação de uma intervenção operativa na história (estenose "primária");
• termos iniciais (até 3 meses) da operação em caso de formação de uma estenose "secundária" da VMP;
• o comprimento da estenose é inferior a 1 cm;
• dilatação do CLS até 3 cm; o Insuficiência (até 25%) ou moderada (26-50%) de secreção ipsilateral do rim;
• ausência de dados indicativos de um conflito tubal-vasal, fibrose para-terapeutica significativa na zona de constrição.

Em caso de morte completa do rim ipsilateral, realiza-se nefrectomia (com estenose de LMS) ou nefrectectectomia com remoção do ureter abaixo da constrição (com restrições ureterais). No caso de morte do rim como resultado de refluxo vesicoureteral ou megaureter, realiza-se nefuretroectomia com ressecção endoscópica da bexiga.

Gerenciamento adicional

Após 3-4 semanas após a abertura e 4-6 semanas após qualquer operação endoscópica na hidronefrose, a drenagem intubadora (stent interno) é removida; executar ultra-som (na dilatação do sistema copo e pelve) urografia excretora.

A pesquisa de radioisótopos é realizada uma vez por ano. O exame de laboratório de controle (exame geral de sangue, análise geral de urina) é realizado um mês após a operação, antes da remoção do stent interno e subsequentemente a cada 3 meses durante o primeiro ano após a operação.

Um ano após a operação com hidronefrose e na ausência de queixas, a função dos rins do paciente deve ser monitorada uma vez por ano e a ultra-sonografia renal deve ser realizada a cada 6 meses.

Informação para Paciente

Um paciente com diagnóstico de hidronefrose deve ser informado sobre:

• a necessidade de um exame clínico e laboratorial abrangente destinado a elucidar as causas da hidronefrose e o grau de diminuição da função renal;
• seja um tratamento eficaz da hidronefrose;
• a necessidade de eliminar as causas que violam a saída de urina do rim;
• a possibilidade de desenvolver insuficiência renal na hidronofrefa bilateral.

Prevenção

O ultra-som fetal na 16ª semana de gestação é um método efetivo de triagem de hidronefrose congênita.

A prevenção da forma primária da doença não é desenvolvida. A hidronefrose secundária pode ser prevenida se o tempo for gasto impedindo as doenças que levam ao seu desenvolvimento.

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Previsão

O prognóstico para a recuperação da hidronefrose é determinado pela passagem preservada da urina ao longo do trato urinário superior e pelo grau de diminuição da função do rim ipsilateral. O prognóstico da vida com hidronefrose unilateral é relativamente favorável. Com a hidronefrose bilateral, o prognóstico é muito grave devido ao desenvolvimento de insuficiência renal crônica devido à progressão da atrofia do parênquima de ambos os rins, piroonefriticos e processos nefroscleróticos.

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