Pneumonia nos idosos

A pneumonia no idoso é uma doença infecciosa aguda, predominantemente de etiologia bacteriana, caracterizada por lesões focais do trato respiratório dos pulmões, presença de exsudação intra-alveolar detectada ao exame físico ou instrumental, expressa em graus variados por reação febril e intoxicação.

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Epidemiologia

A pneumonia em idosos é uma das doenças mais comuns: na Ucrânia, a taxa média de incidência é de 10 a 15%. O risco de desenvolver pneumonia aumenta com a idade. A prevalência de pneumonia adquirida na comunidade entre idosos e senis nos Estados Unidos é de 20 a 40%. A mortalidade por pneumonia entre pacientes com mais de 60 anos é 10 vezes maior do que em outras faixas etárias, chegando a 10 a 15% no caso da pneumonia pneumocócica.

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Sintomas pneumonia nos idosos

As manifestações clínicas da pneumonia consistem em sintomas pulmonares e extrapulmonares.

Manifestações pulmonares

Tosse improdutiva ou com produção de escarro é uma manifestação comum de pneumonia. No entanto, em pacientes debilitados com reflexo de tosse suprimido (AVC, doença de Alzheimer), ela frequentemente está ausente.

Um sinal característico da pneumonia é a falta de ar, que pode ser uma das principais (e às vezes a única) manifestações em idosos.

O processo inflamatório no tecido pulmonar, que se espalha para a pleura, faz com que os pacientes sintam peso e dor no peito. Nesses casos, ouve-se um ruído de atrito pleural.

Em pacientes idosos com pneumonia, sinais clássicos como abafamento do som de percussão e crepitação nem sempre são claramente expressos e, às vezes, estão ausentes. Isso pode ser explicado pelo fato de que o fenômeno de compactação do tecido pulmonar na pneumonia em idosos nem sempre atinge o grau suficiente para a formação dos sinais acima. A desidratação, frequentemente presente em pacientes idosos, causada por diversas causas (lesão do trato gastrointestinal, tumor, uso de diuréticos), limita os processos de exsudação para os alvéolos, dificultando a formação de infiltrado pulmonar.

Em pacientes idosos, é difícil interpretar de forma inequívoca os sinais de dano ao tecido pulmonar revelados pela percussão e ausculta devido à presença de: Patologia de base: insuficiência cardíaca, tumor pulmonar, doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC). Assim, a percussão embotada na pneumonia é difícil de distinguir da atelectasia; a respiração brônquica com sibilância pode ser consequência da presença de uma área pneumosclerótica; sibilância úmida com bolhas finas pode ser audível na insuficiência ventricular esquerda. A interpretação errônea dos dados auscultatórios é a causa mais comum de sobrediagnóstico clínico de pneumonia em idosos.

Sintomas extrapulmonares

A febre na pneumonia em idosos e idosos é observada com bastante frequência (75-80%), embora, em comparação com pacientes de outras faixas etárias, a doença frequentemente se manifeste com temperatura normal ou mesmo baixa, o que é um sinal prognóstico menos favorável. Manifestações frequentes de pneumonia em idosos são distúrbios do sistema nervoso central na forma de apatia, sonolência, letargia, perda de apetite, confusão, até o desenvolvimento de um estado soporoso.

Em alguns casos, as primeiras manifestações da pneumonia são perda repentina de atividade física, perda de interesse pelo ambiente, recusa alimentar e incontinência urinária. Tais situações são, às vezes, erroneamente interpretadas como manifestações de demência senil.

Entre os sintomas clínicos da pneumonia em idosos, a descompensação de doenças subjacentes pode se destacar. Assim, em pacientes com DPOC, as manifestações clínicas da pneumonia podem ser caracterizadas por aumento da tosse e aparecimento de insuficiência respiratória, o que pode ser erroneamente avaliado como uma exacerbação da bronquite crônica. Quando a pneumonia se desenvolve em um paciente com insuficiência cardíaca congestiva, esta pode progredir e se tornar refratária (resistente) ao tratamento.

Os marcadores de pneumonia podem incluir descompensação do diabetes mellitus com o desenvolvimento de cetoacidose (em pacientes idosos com diabetes mellitus); o aparecimento de sinais de insuficiência hepática em pacientes com cirrose hepática; o desenvolvimento ou progressão de insuficiência renal em pacientes com pielonefrite crônica.

A leucocitose pode estar ausente em um terço dos pacientes com pneumonia, o que é um sinal de prognóstico desfavorável, especialmente na presença de desvio neutrofílico. Essas alterações laboratoriais não apresentam características relacionadas à idade.

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Tratamento pneumonia nos idosos

A classificação que reflete melhor as características do curso da pneumonia adquirida na comunidade e permite justificar a terapia etiotrópica baseia-se na determinação do agente causador da doença. No entanto, na prática, esclarecer a etiologia da pneumonia é irrealista devido à insuficiência de informações e à longa duração dos estudos microbiológicos tradicionais. Além disso, em 50% dos casos, os idosos não apresentam tosse produtiva nos estágios iniciais da doença.

Ao mesmo tempo, o tratamento da pneumonia deve ser iniciado imediatamente após o estabelecimento do diagnóstico clínico.

Em alguns casos (20-45%), mesmo com amostras de escarro adequadas, não é possível identificar o patógeno.

Portanto, na prática, a abordagem empírica para a escolha da terapia etiotrópica é a mais frequentemente utilizada. O tratamento de pacientes com mais de 60 anos pode ser realizado em regime ambulatorial. Para tanto, recomenda-se o uso de aminopenicilinas protegidas ou cefalosporinas de segunda geração. Devido ao alto risco de legionelose ou pneumonia de etiologia clamídia, recomenda-se combinar medicamentos dos grupos acima com antibióticos macrolídeos (eritromicina, rovamicina), aumentando a duração da terapia para 14 a 21 dias (para legionelose).

A hospitalização obrigatória é necessária para pacientes com pneumonia clinicamente grave, cujos sinais são: cianose e dispneia acima de 30 respirações por minuto, confusão, febre alta, taquicardia que não corresponde ao grau de febre, hipotensão arterial (pressão arterial sistólica abaixo de 100 mm Hg e (ou) pressão arterial diastólica abaixo de 60 mm Hg). Na pneumonia adquirida na comunidade grave, recomenda-se o uso de cefalosporinas de terceira geração (claforan) em combinação com macrolídeos parenterais. Recentemente, foi proposto o uso de terapia antibacteriana gradual para estabilizar ou melhorar o processo inflamatório nos pulmões. A versão ideal dessa técnica é o uso sequencial de duas formas farmacêuticas (para administração parenteral e para administração oral) do mesmo antibiótico, o que garante a continuidade do tratamento. A transição para a administração oral do medicamento torna-se possível no 2-3º dia após o início do tratamento. Para este tipo de terapia podem ser utilizados: ampicilina sódica e ampicilina tri-hidratada, sulbactam e ampicilina, amoxicilina/clavulanato, ofloxacino, cefuroxima sódica e cefuroxima acetilada, eritromicina.

Antibióticos para o tratamento de pneumonia em idosos

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Benzippeeitsiplin

Apresenta alta atividade contra o patógeno mais comum da pneumonia adquirida na comunidade, o S. pneumoniae. Nos últimos anos, observou-se um aumento da resistência pneumocócica à penicilina, chegando a 40% em alguns países, o que limita o uso desse medicamento.

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Aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina)

Caracterizam-se por um espectro de atividade mais amplo em comparação com as benzilpenicilinas, mas são instáveis às beta-lactamases de estafilococos e bactérias gram-negativas. A amoxicilina apresenta uma vantagem sobre a ampicilina, pois é melhor absorvida no trato gastrointestinal, é administrada com menor frequência e é mais bem tolerada. A amoxicilina pode ser usada para pneumonia leve em ambulatório em pacientes idosos sem patologia concomitante.

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Aminopenicilinas protegidas - amoxicilina/cpavulanato

Ao contrário da ampicilina e da amoxicilina, o medicamento é ativo contra cepas bacterianas produtoras de β-lactamases, que são inibidas pelo clavulanato, que faz parte de sua composição. A amoxicilina/clavulanato apresenta alta atividade contra a maioria dos patógenos causadores de pneumonia adquirida na comunidade em idosos, incluindo anaeróbios. Atualmente, é considerado o principal medicamento no tratamento de infecções do trato respiratório adquiridas na comunidade.

A presença de uma forma parenteral permite que o medicamento seja usado em pacientes hospitalizados com pneumonia grave.

Cefuroxima

Pertence à segunda geração de cefalosporinas. O espectro de ação é semelhante ao da amoxicilina/clavulanato, com exceção de microrganismos anaeróbios. Cepas de pneumococo resistentes à penicilina também podem ser resistentes à cefuroxima. Este medicamento é considerado um agente de primeira linha no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade em pacientes geriátricos.

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Cefotaxima e ceftriaxona

São cefalosporinas parenterais de terceira geração. Apresentam alta atividade contra a maioria das bactérias gram-negativas e pneumococos, incluindo cepas resistentes à penicilina. São os medicamentos de escolha no tratamento de pneumonia grave em idosos. A ceftriaxona é o medicamento ideal para o tratamento parenteral de pacientes idosos com pneumonia em casa devido à facilidade de administração – uma vez ao dia.

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Macrolídeos

Em pacientes idosos, o valor dos macrolídeos é limitado devido às características do espectro de patógenos. Além disso, nos últimos anos, observou-se um aumento na resistência de pneumococos e Haemophilus influenzae aos macrolídeos. Os macrolídeos devem ser prescritos para idosos em combinação com cefalosporinas de terceira geração para pneumonia grave.

Outros tratamentos para pneumonia em idosos

O efeito da terapia depende em grande parte do uso correto de agentes cardíacos que afetam a função respiratória (cânfora, cardiamina), glicosídeos cardíacos, bloqueadores coronários e, se necessário, agentes antiarrítmicos.

Como antitussígenos para tosse seca persistente, são utilizados medicamentos que não têm efeito negativo na função de drenagem dos brônquios (Baltix, Intussin).

A prescrição de expectorantes e mucolíticos é uma parte importante da terapia complexa. Os seguintes são comumente usados: bromexina, ambroxol, mucaltina, solução aquosa de iodeto de potássio a 1-3%, infusão de thermopsis, raiz de malva, folhas de tussilagem, tanchagem e coleta de mama.

Muita atenção deve ser dada à organização do tratamento, cuidado e monitoramento de pacientes com pneumonia. Durante o período febril, repouso no leito e jejum individual ou internação em unidade de terapia intensiva são necessários, além da monitorização dos parâmetros hemodinâmicos e do grau de insuficiência respiratória. O apoio psicológico e a ativação precoce do paciente são importantes, visto que idosos são muito sensíveis à hipodinâmica.

Os alimentos devem ser de fácil digestão e ricos em vitaminas (especialmente vitamina C). Devem ser oferecidos com frequência (até 6 vezes ao dia). Beba bastante líquido (cerca de 2 litros) na forma de chá verde, sucos de frutas, compotas e caldos.

A constipação intestinal é frequentemente observada durante o repouso no leito, principalmente devido à atonia intestinal. Se você tem tendência à constipação, recomenda-se incluir sucos de frutas, maçãs, beterrabas e outros vegetais e frutas em sua dieta, que estimulam o peristaltismo intestinal.

Tomar laxantes leves de origem vegetal (espinheiro-negro, sene) e águas minerais levemente alcalinas. Sem indicações especiais, não limite a ingestão de líquidos (menos de 1 a 1,5 litro por dia), pois isso pode contribuir para o aumento da constipação.

A pneumonia em idosos dura cerca de 4 semanas até que os principais parâmetros clínicos e laboratoriais se normalizem. No entanto, a restauração da estrutura do tecido pulmonar pode levar até 6 meses. Portanto, é extremamente importante realizar um conjunto de medidas terapêuticas e de melhoria da saúde em ambiente ambulatorial. Deve incluir exames clínicos, laboratoriais e radiográficos após 1-3-5 meses, uso de vitaminas e antioxidantes, broncodilatadores e expectorantes, higienização da cavidade oral e do trato respiratório superior, cessação do tabagismo, fisioterapia, terapia por exercícios e, se possível, tratamento em spa.