Pneumonia intra-uterina

A pneumonia intrauterina é uma doença infecciosa aguda do feto e do recém-nascido; ocorre como resultado de infecção intrauterina e afeta as partes respiratórias dos pulmões, incluindo os espaços alveolares e o interstício.

A doença pode ser uma das manifestações de um processo infeccioso generalizado congênito, ocorrendo com hepatoesplenomegalia, erupções cutâneas e mucosas, danos ao sistema nervoso central e outros sintomas de uma infecção congênita: coriorretinite (com rubéola e toxoplasmose); alterações ósseas (com sífilis), etc. É possível que a pneumonia intrauterina ocorra como uma doença independente causada por infecção intrauterina dos pulmões do feto.

A incidência de pneumonia intrauterina é de 1,79 por 1.000 nascidos vivos.

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O que causa pneumonia intrauterina?

A causa do desenvolvimento da pneumonia intrauterina depende das vias de infecção.

Na infecção transplacentária hematogênica do feto, a pneumonia é mais frequentemente causada por patógenos da infecção TORCH: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (vírus da rubéola), Cytomegalovirus hominis (citomegalovírus), vírus Herpes simplex (vírus do herpes simplex), bem como Treponema pallidum e Listeria monocytogenes. Geralmente, nesses casos, a pneumonia intrauterina faz parte de um processo infeccioso generalizado congênito e se desenvolve nas primeiras 72 horas de vida.

Os principais patógenos da pneumonia intrauterina que se desenvolve como resultado de infecção intranatal são considerados microrganismos que colonizam o trato genital materno: estreptococos do grupo B, C. trachomatis, enterobactérias gram-negativas (E. coli, Klebsiella spp.). Menos comuns são as doenças causadas por Mycoplasma spp. e Ureaplasma urealyticum.

Os estreptococos do grupo B são a causa mais comum (cerca de 50% dos casos) de pneumonia congênita. Segundo pesquisadores estrangeiros, eles são encontrados em 15 a 25% das gestantes (com colonização predominante do trato gastrointestinal e do sistema geniturinário), o que, em aproximadamente 1% dos casos, leva à infecção intranatal do feto. O risco de infecção aumenta significativamente com um longo período anidro durante o trabalho de parto, febre materna, desenvolvimento de corioamnionite e prematuridade. A pneumonia intrauterina é causada principalmente pelos sorovares I e II. Os estreptococos do grupo B, sorovares III, desempenham o papel de agentes causadores de pneumonia intrauterina com muito menos frequência, sendo a doença geralmente adquirida na segunda semana de vida.

A Listeria monocytogenes pode causar pneumonia intrauterina. É frequentemente encontrada em leite e laticínios não pasteurizados, especialmente creme de leite e queijos de pasta mole. Em pessoas praticamente saudáveis, geralmente não causa doenças. A listeriose é encontrada principalmente em gestantes imunodeficientes, seus fetos e recém-nascidos. Os descendentes são infectados pelas mães como resultado da transmissão vertical da infecção na listeriose, corioamnionite e listeriose respiratória (semelhante à gripe) ou intestinal de gestantes.

Bactérias gram-negativas (E. coli, Klebsiella spp., estafilococos) raramente atuam como agentes causadores de pneumonia intrauterina.

C. trachomatis é um parasita intracelular obrigatório transmitido sexualmente. Segundo pesquisadores russos, quase 26% das mulheres em trabalho de parto apresentam sinais de infecção ativa, o que pode causar infecção na criança. Após a infecção, a infecção por clamídia do sistema respiratório se desenvolve em 13 a 33,3% dos casos, e a pneumonia intrauterina em 10 a 20%.

O papel do U. urealyticum na etiologia da pneumonia intrauterina é questionável há muito tempo. No entanto, dados acumulados nos últimos anos indicam que esse patógeno é capaz de causar doenças em recém-nascidos.

Os micoplasmas genitais (M. hominis) causam pneumonia apenas em um grupo especial de pacientes: bebês extremamente prematuros e recém-nascidos recebendo tratamento imunossupressor.

A maioria das pneumonias intrauterinas se desenvolve durante os primeiros 3-6 dias de vida, com exceção da micoplasma (7 dias) e da clamídia (3-6 semanas).

Em bebês muito prematuros, com peso inferior a 1500 g, a pneumonia pode ser causada por Cytomegalovirus hominis (citomegalovírus), Herpes simplex virus (vírus do herpes simplex), Varicella zoster virus (vírus da catapora) e Enterovirus (enterovírus).

Fatores de risco

• Doenças infecciosas da mãe durante a gravidez (danos ao sistema urinário, intestinos, vaginite, vulvovaginite, etc.).
• Febre em uma mulher em trabalho de parto.
• Corioamnionite, cervicite, vaginite, endometrite em mulheres em trabalho de parto.
• Hipóxia fetal intrauterina, asfixia durante o parto.
• Síndrome de aspiração (especialmente síndrome de aspiração de mecônio do recém-nascido).
• Prematuridade, síndrome do desconforto respiratório (SDR), adaptação cardiopulmonar prejudicada.

Como se desenvolve a pneumonia intrauterina?

Os seguintes fatores desempenham um papel importante no desenvolvimento da pneumonia intrauterina:

• doenças infecciosas e inflamatórias dos sistemas urinário e reprodutivo da mãe (endometrite, etc.);
• maturidade gestacional do feto, estado do sistema surfactante e do aparelho broncopulmonar, malformações da árvore brônquica, hipóxia intrauterina prévia, asfixia durante o parto, aspiração de mecônio, líquido amniótico, etc. A doença se desenvolve como resultado da introdução hematogênica do patógeno nos últimos dias ou semanas de gravidez ou como resultado de infecção dos pulmões quando o líquido amniótico entra neles (infectado com endometrite, corioamnionite, etc.), ou quando o conteúdo infectado do canal de parto é aspirado.

Prematuridade, SDR, adaptação cardiopulmonar prejudicada e hipóxia fetal contribuem para o desenvolvimento do processo infeccioso devido à imaturidade funcional, morfológica e imunológica do tecido pulmonar.

Em todos os casos, detecta-se lesão pulmonar bilateral (tanto alvéolos quanto interstício). Causa hipercapnia, hipoxemia, acidose mista e hipóxia após o nascimento, deterioração da síntese de surfactante, o que causa atelectasia, edema pulmonar parenquimatoso e aumento da pressão intrapulmonar. Como resultado da hipóxia progressiva, acidose e distúrbios da microcirculação, a falência múltipla de órgãos se desenvolve muito rapidamente (primeiro cardiopulmonar, depois outros órgãos).

A pneumonia intrauterina causada por estreptococos do grupo B é caracterizada por uma combinação de distúrbios respiratórios e doença da membrana hialina. Dois mecanismos são considerados de importância primária em sua formação:

• microrganismos, afetando pneumócitos alveolares e células endoteliais dos capilares, causam exsudação de proteínas plasmáticas nos alvéolos com subsequente deposição de fibrina e formação de membranas hialinas;
• Os complexos imunes constituídos pelo componente C3 do complemento e aglomerados de fibrina danificam o tecido pulmonar.

Normalmente, nas primeiras 24 horas de vida, uma reação inflamatória se desenvolve no tecido intersticial dos pulmões, e múltiplas atelectasias pequenas e difusamente localizadas são formadas.

Sintomas de pneumonia intrauterina

No recém-nascido, observam-se falta de ar, inclusão dos músculos acessórios do tórax no ato de respirar, crises de apneia e cianose e secreção espumosa pela boca já nas primeiras horas de vida. A pontuação de Silverman é de 4 a 6 pontos. Observam-se letargia crescente, palidez da pele (frequentemente com tom cianótico), taquicardia e aumento do tamanho do fígado. Frequentemente, desenvolvem-se esclerema e sangramento. A pneumonia é acompanhada por uma deterioração acentuada do estado geral: a criança torna-se letárgica ou inquieta, o apetite diminui, surgem regurgitação, vômitos, flatulência, distúrbios intestinais, além de sintomas de insuficiência cardiovascular e disfunção do sistema nervoso central.

Em recém-nascidos prematuros, o quadro clínico é caracterizado pelo predomínio de sintomas de depressão do sistema nervoso central, aumento da insuficiência respiratória (cianose periorbitária e perioral, aparecimento de crises de apneia); observa-se queda do peso corporal.

A pneumonia causada por estreptococos do grupo B desenvolve-se principalmente em recém-nascidos prematuros, mais frequentemente nas primeiras 24 a 72 horas de vida. Observa-se aumento da dispneia e distúrbios do ritmo respiratório (apneia, respiração ofegante). Caracterizam-se pelo aparecimento de exalação sibilante e ruidosa, distensão abdominal e diminuição da elasticidade torácica, cianose difusa e hipoxemia progressiva. O exame radiográfico revela o sintoma de broncofibroscopia, uma rede reticular-nodular (devido a múltiplas pequenas atelectasias) e infiltração inflamatória do interstício.

A pneumonia causada por bactérias não negativas é grave: com febre, apneia, distúrbios hemodinâmicos, síndrome do desconforto respiratório, hipertensão pulmonar e choque tóxico-infeccioso. O exame radiográfico revela sinais semelhantes à síndrome da membrana hialina – o aparecimento de uma rede reticular-nodular.

A pneumonia intrauterina por listeriose não apresenta nenhuma característica clínica ou radiológica.

A pneumonia intrauterina por clamídia geralmente se desenvolve entre a 3ª e a 6ª semana de vida. Em metade dos casos, é precedida por conjuntivite (detectada entre o 5º e o 15º dia). Caracteriza-se pela ausência de febre, início subagudo e com poucos sintomas, tosse seca e improdutiva (tosse staccato) e síndrome bronco-obstrutiva.

Não há toxicose. O exame físico revela pequenas alterações nos pulmões. As radiografias mostram infiltração difusa bilateral irregular, com predomínio do componente intersticial. A análise geral do sangue periférico às vezes revela eosinofilia moderada.

A pneumonia intrauterina por ureaplasma geralmente ocorre na segunda semana de vida em crianças nascidas de mães com a infecção especificada. O desenvolvimento lento do quadro clínico é característico. Talvez o único sintoma típico seja tosse persistente e improdutiva. As características radiográficas também estão ausentes, revelando lesão pulmonar bilateral com sombras focais irregulares infiltrativas. Alterações na análise geral do sangue periférico podem estar ausentes.

Diagnóstico de pneumonia intrauterina

A base para o diagnóstico é a seguinte: identificação de fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia intrauterina na história clínica da mãe, aumento da dispneia desde as primeiras horas de vida (> 50 por minuto), aumento da temperatura corporal > 38,5 °C, achados radiológicos típicos.

Exame físico. A percussão às vezes revela timpanite nas zonas radiculares, encurtamento do som de percussão nas partes inferiores e externas dos pulmões; a ausculta revela crepitação e estertores borbulhantes finos. No entanto, deve-se notar que os fenômenos auscultatórios mencionados acima ocorrem com mais frequência do 4º ao 7º dia da doença, e o encurtamento do som de percussão em crianças pequenas às vezes está completamente ausente.

Radiografia de tórax. O diagnóstico é confirmado pela detecção das seguintes alterações:

• infiltração focal peribrônquica dispersa;
• sombras focais contra o fundo de um padrão broncovascular aprimorado e campos pulmonares enfisematosamente inflados.

Análise geral do sangue periférico. A pneumonia intrauterina geralmente revela um aumento (>10-12x109 ^/ l) ou diminuição (<3x109 ^/ l) no número de leucócitos; um aumento no número de neutrófilos, um aumento em seu índice (a razão entre o número de células imaturas e o número total de neutrófilos; o valor normal é <0,2), um desvio na fórmula leucocitária para a esquerda; trombocitopenia.

Análise bioquímica e estudo do equilíbrio ácido-base do sangue. A doença é caracterizada por acidose mista e diminuição da saturação de oxigênio no sangue. Os resultados dos exames bioquímicos de sangue revelam um aumento moderado na atividade das enzimas hepáticas, nas concentrações de creatinina e ureia, e alterações na composição eletrolítica do sangue.

Estudos bacteriológicos (cultura de aspirado brônquico, IFI, PCR), virológicos (IFI, PCR) e sorológicos (detecção de anticorpos contra vírus, bactérias, clamídia, micoplasma). Estreptococos do grupo B são por vezes isolados do sangue e do líquido cefalorraquidiano de uma criança doente (este último é possível se a pneumonia intrauterina for acompanhada pelo desenvolvimento de meningite estreptocócica). Um método mais rápido, informativo e sensível é a detecção de antígenos estreptocócicos no sangue e no líquido cefalorraquidiano. A detecção de bactérias ou seus antígenos na urina e nas fezes não tem valor diagnóstico.

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Diagnóstico diferencial

Uma vez que surge a suspeita de pneumonia intrauterina, o diagnóstico diferencial é realizado imediatamente, pois seu quadro clínico é semelhante ao de outras doenças que diferem nas táticas de tratamento:

• SDR devido à deficiência de surfactante;
• aspiração de mecônio;
• pneumotórax;
• malformações congênitas dos pulmões e outros órgãos do tórax (enfisema lobar, síndrome de Wilson-Mikity, coloboma do pulmão, hérnia diafragmática);
• timoma.

Para o diagnóstico diferencial, os dados da anamnese são de grande importância (prematuridade, evolução desfavorável do trabalho de parto, asfixia ao nascer, baixo índice de Apgar, alto índice de Silverman). No entanto, os resultados da radiografia de tórax desempenham um papel decisivo, permitindo diferenciar as condições acima com alto grau de confiabilidade. Se necessário (por exemplo, no caso de aspiração de mecônio complicada por pneumonia), a radiografia de tórax deve ser realizada dinamicamente em intervalos de 1 a 3 dias. Em casos graves, em crianças sob ventilação mecânica, juntamente com o exame radiográfico, é aconselhável realizar exames citológicos e microbiológicos do aspirado traqueobrônquico.

Os resultados dos exames de sangue periférico desempenham um papel de apoio, mas um aumento ou diminuição no número de leucócitos, um índice de neutrófilos >0,3 indicam um processo infeccioso.

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Tratamento da pneumonia intrauterina

Princípios gerais - criação de um regime de proteção: bebês prematuros devem ser colocados em uma incubadora médica (incubadora) e receber um suprimento adicional de mistura de oxigênio (15-40%), a temperatura e a umidade são determinadas dependendo da maturidade da criança.

A escolha do método de alimentação (volume, frequência e método) é realizada de acordo com a gravidade da condição, patologia concomitante, maturidade do organismo, levando em consideração a gravidade dos reflexos de sucção e deglutição. Dá-se preferência absoluta ao leite materno. Na impossibilidade de alimentação natural, prescreve-se nutrição parenteral. O volume da fórmula é ajustado levando-se em consideração as perdas por febre, falta de ar, vômitos e diarreia.

A oxigenoterapia é um componente obrigatório do tratamento da pneumonia intrauterina; é realizada de acordo com o estado da função respiratória da criança.

Tratamento antibacteriano

A prescrição mais precoce possível (na fase do diagnóstico presuntivo) de terapia antibacteriana empírica é o principal tipo de tratamento para pneumonia intrauterina.

A peculiaridade dos patógenos da doença, que se manifestam nos primeiros 6 dias de vida, torna a combinação de ampicilina com aminoglicosídeos (netilmicina ou amicacina) os medicamentos de escolha. Se não houver efeito após 48 horas do início do tratamento, utilizam-se cefalosporinas de terceira geração (cefotaxima, ceftriaxona), possivelmente em combinação com aminoglicosídeos.

Os estreptococos do grupo B são sensíveis às aminopenicilinas e à maioria das cefalosporinas (a exceção é a cefoxitina: resistência a ela às vezes é detectada). A ação dos beta-lactâmicos é potencializada pelos aminoglicosídeos. Diante do exposto, o regime de tratamento mais comum para suspeita de pneumonia causada por estreptococos do grupo B é uma combinação de ampicilina com amicacina ou netilmicina (cefotaxima ou cefuroxima podem ser usadas em vez de um beta-lactâmico).

Os principais medicamentos para o tratamento da pneumonia intrauterina, determinando sua dose e frequência de administração dependendo da idade e do peso corporal do paciente

Antibióticos	Vias de administração	0-4 semanas, peso corporal <1200 g	Primeira semana		Crianças com 7 dias ou mais
			Peso corporal 1200-2000 g	Peso corporal >2000 g	Peso corporal 1200-2000 g	Peso corporal >2000 g
Aminoglicosídeos
Amicacina	Intravenoso, intramuscular	18 mg/kg por 1 semana a cada 48 horas e depois 15 mg/kg a cada 36 horas	18 mg/kg a cada 36 horas	15 mg/kg a cada 24 horas	15 mg/kg a cada 24 horas	15 mg/kg a cada 24 horas
Gentamicina Tobramicina Netilmicina	Intravenoso, intramuscular	5 mg por 1 semana a cada 48 horas e depois 4 mg a cada 36 horas	4,5 mg a cada 36 horas	4 mg a cada 24 horas	4 mg a cada 24 horas	4 mg a cada 24 horas
Glicopeptídeos
Vancomicina	Por via intravenosa	15 mg/kg a cada 24 horas	10-15 mg/kg a cada 12-18 horas	10-15 mg/kg a cada 8-12 horas	10-15 mg/kg a cada 8-12 horas	10-15 mg/kg a cada 6-8 horas
Macrolídeos
Eritromicina	Reg os	10 mg/kg a cada 12 horas	10 mg/kg a cada 12 horas	10 mg/kg a cada 12 horas	10 mg/kg a cada 8 horas	10 mg/kg a cada 8 horas
Oxazolidinonas
Linezolida	Por via intravenosa	10 mg/kg a cada 8-12 horas	10 mg/kg a cada 8-12 horas	10 mg/kg a cada 8-12 horas	10 mg/kg a cada 8 horas	10 mg/kg a cada 8 horas

Penicilinas
Ampicilina	Intravenoso, intramuscular	25-50 mg/kg a cada 12 horas	25-50 mg/kg a cada 12 horas	25-50 mg/kg a cada 8 horas	25-50 mg/kg a cada 8 horas	25-50 mg/kg a cada 6 horas
Oxacilina	Intravenoso, intramuscular	25 mg/kg a cada 12 horas	25-50 mg/kg a cada 12 horas	25-50 mg/kg a cada 8 horas	25-50 mg/kg a cada 8 horas	25-50 mg/kg a cada 6 horas
Cefalosporinas de segunda geração
Cefuroxima	Intravenoso, intramuscular	25-50 mg/kg a cada 12 horas	25-50 mg/kg a cada 12 horas	25-50 mg/kg a cada 8 ou 12 horas	25-50 mg/kg a cada 8 horas	25-50 mg/kg a cada 8 horas
Cefalosporinas de terceira geração
Cefotaxima	Intravenoso, intramuscular	50 mg/kg a cada 12 horas	50 mg/kg a cada 12 horas	50 mg/kg a cada 8 ou 12 horas	50 mg/kg a cada 8 horas	50 mg/kg a cada 6 ou 8 horas
Ceftazidima	Intravenoso, intramuscular	30-50 mg/kg a cada 12 horas	30-50 mg/kg a cada 12 horas	30-50 mg/kg a cada 8 ou 12 horas	50 mg/kg a cada 8 horas	50 mg/kg a cada 8 horas
Ceftriaxona	Intravenoso, intramuscular	50 mg/kg a cada 24 horas	50 mg/kg a cada 24 horas	50 mg/kg a cada 24 horas	50 mg/kg a cada 24 horas	50-75 mg/kg a cada 24 horas

Tratamento da pneumonia intrauterina por listeriose - ampicilina em combinação com aminoglicosídeos (netilmicina, amicacina).

Se a pneumonia for causada por outros patógenos (o que deve ser preferencialmente comprovado por métodos de pesquisa adicionais), então grupos alternativos de medicamentos antibacterianos são usados:

• bactérias gram-negativas - cefalosporinas de terceira geração (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima) sozinhas ou em combinação com aminoglicosídeos;
• estafilococos - oxacilina, vancomicina ou linezolida, isoladamente ou em combinação com aminoglicosídeos (amicacina, netilmicina).

Micoplasmas, ureaplasmas e clamídia não são sensíveis à ampicilina e aos aminoglicosídeos; nesses casos, está indicada a administração de macrolídeos por via oral (espiramicina, azitromicina) ou intravenosa (eritromicina).

Infelizmente, a identificação do patógeno requer um certo tempo e, portanto, ao tratar bebês prematuros com fatores de alto risco para o desenvolvimento de um processo inflamatório atípico nos pulmões (aborto espontâneo; salpingo-ooforite crônica, infecção diagnosticada do sistema geniturinário na mãe), juntamente com beta-lactâmicos e aminoglicosídeos, é aconselhável usar imediatamente um antibiótico macrolídeo.

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Imunoterapia

A pneumonia intrauterina, especialmente em bebês prematuros, sempre se desenvolve no contexto de imunodeficiência humoral transitória; portanto, em casos graves, a imunoterapia é obrigatória (junto com antibióticos) - o mais cedo possível (no 1º ao 3º dia de tratamento), imunoglobulinas humanas são administradas (pentaglobina é a melhor).

Os medicamentos são prescritos diariamente ou em dias alternados em doses padrão (500-800 mg/kg de peso corporal). A dose mínima obrigatória é de 2 a 3 administrações, podendo ser aumentada para 5, se necessário. O objetivo do tratamento é aumentar a concentração sanguínea do paciente para >800 mg%. Intraglobin e octagam têm um bom efeito na pneumonia intrauterina hospitalar grave. A imunoglobulina doméstica para administração intravenosa não difere significativamente em eficácia dos análogos estrangeiros, mas causa efeitos colaterais com mais frequência (erupções cutâneas alérgicas, hipertermia).

Vários pesquisadores recomendam prescrever Licopid durante o período de diminuição dos sintomas da toxicose aguda.

Tratamento sintomático

A escolha dos medicamentos para o tratamento sintomático depende das manifestações da doença, mas os mucolíticos são quase sempre utilizados, sendo o ambroxol considerado o melhor. Ele liquefaz as secreções brônquicas e também aumenta a síntese de surfactante pelos alveócitos de segunda ordem, retardando sua degradação. Dependendo da condição da criança, o medicamento é administrado por via oral ou por inalação através de um nebulizador ou espaçador.

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