Pericardite crônica

A pericardite crônica é uma doença inflamatória do pericárdio com duração superior a 6 meses, decorrente de processos crônicos primários ou como resultado do curso crônico ou recorrente de pericardite aguda; incluem formas exsudativas, adesivas, exsudativas-constrictivas e constrictivas.

Código ICD-10

• 131.0. Pericardite adesivo crônico,
• 131.1 Pericardite constrictiva crônica,
• 131.8. Outras doenças específicas do pericárdio,
• 131.9. Doenças pericárdicas, não especificadas.

Epidemiologia da pericardite crônica

A doença é rara, talvez em qualquer idade.

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Causas de pericardite crônica

A constricção do pericárdio geralmente ocorre devido a uma inflamação prolongada que leva a fibrose, espessamento e calcificação do pericárdio. A pericardite de qualquer etiologia no resultado pode levar à construção do coração.

Causas típicas da pericardite constrictiva:

• Idiopática: em 50-60% dos casos, nenhuma doença subjacente é encontrada (pode-se supor que a pericardite viral não reconhecida anteriormente foi transferida).
• Infecciosa (bacteriana): pericardite tuberculosa, infecções bacterianas levando a pericardite purulenta (3-6%).
• Radiação: efeitos a longo prazo (após 5-10 anos) de irradiação mediastinal e torácica (10-30%).
• Pós-cirúrgico: qualquer intervenção cirúrgica ou invasiva, em que o pericárdio foi danificado (11-37%).

Causas menos freqüentes de pericardite crônica:

• Infecções por fungos (Aspergillus, Candida, Coccidioides) em pacientes com imunodeficiência.
• Tumores: a proliferação maligna (metástases mais comuns do câncer de pulmão, mama e linfoma) pode se manifestar como um coração palpável com um espessamento das folhas pericárdicas visceral e parietal.
• Doenças do tecido conjuntivo (artrite reumatóide, LES, esclerodermia sistêmica, dermatomiosite) (3-7%).
• Medicinal: procainamida, hidralazina (síndrome do lúpus induzido por drogas), metisergido, cabergolina.
• Trauma da parede torácica (aborrecida e penetrante).
• Insuficiência renal crônica.

Raras causas da pericardite crônica:

• Sarcoidose.
• Infarto do miocárdio: casos de CP após infarto do miocárdio no caso da história de Dressler na história ou hemopericard após o tratamento trombolítico são descritos.
• Intervenções percutâneas em vasos coronários e marcapassos.
• Pericardite familiar hereditária (Nanism Malibrea).
• Doença gyer-IgG4 (na literatura casos únicos são descritos).

Nos países desenvolvidos, a maioria dos casos de pericardite constrictiva são idiopáticas ou, presumivelmente, virais ou associadas à cirurgia torácica. Nos países em desenvolvimento predominam as causas infecciosas, especialmente a tuberculose.

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Patogênese da pericardite crônica

A constrição pericárdica geralmente ocorre quando um pericárdico denso e esclerado e espalhafazido, frequentemente, calcifica o preenchimento do coração, causando uma diminuição no volume do coração. O enchimento diastólico precoce torna-se rápido devido à alta pressão venosa, no entanto, uma vez que o volume é limitado ao pericárdio, o enchimento diastólico adicional é interrompido. A restrição da fase de enchimento tardia leva a um "eixo e platô" diastólicos característicos na curva de pressão no ventrículo direito e / ou no ventrículo esquerdo e uma diminuição no volume diastólico final dos ventrículos. Fisiopatológico cardíaca constrição marcador pericárdio serve pressão diastólica final do ajustamento em todas as câmaras do coração (incluindo pressão nas aurículas direita e esquerda, no entanto resultante estase venosa pela circulação sistémica muito mais pronunciada do que na congestão pulmonar). Pericárdico apertado reduz a influência de flutuações na pressão intratorácica relacionado com a respiração, as câmaras cardíacas para o enchimento, resultando em um sintoma Kussmaul (sem pressão venosa sistémica reduzindo durante a inspiração), e diminuir o enchimento do lado esquerdo do coração durante a inalação. Tudo isso leva à estase venosa crônica e a uma diminuição do débito cardíaco.

A constricção do pericárdio pode ocorrer sem deposição de cálcio nele e, em alguns casos, mesmo sem um espessamento do pericárdio (até 25% dos casos).

Pericardite exsudativa crônica

A pericardite exsudativa crônica é um derrame pericárdico inflamatório que persiste de vários meses a vários anos. A etiologia é semelhante à pericardite aguda, mas com maior incidência de tuberculose, tumor e doenças relacionadas à imunidade. Os sintomas clínicos e o diagnóstico de derrame pericárdico são descritos acima, as derrames crônicos de crescimento lento, como regra geral, são ligeiramente sintomáticos. Com grandes derrames pericárdicos crônicos assintomáticos, muitas vezes é possível uma deterioração inesperada com o desenvolvimento de um taponamento do coração. Para isso, predispõe-se a hipovolemia, paroxismos de taquiarritmias, recidivas de pericardite aguda. É importante diagnosticar uma forma potencialmente curável da doença que é potencialmente curável ou requer tratamento etiotrópico específico (tuberculose, doenças do tecido conjuntivo auto-imune e difuso, toxoplasmose). O tratamento sintomático e as indicações para pericardiocentese e drenagem pericárdica são os mesmos que na pericardite aguda. Com frequentes recidivas de efusão com tamponamento cardíaco, pode ser indicado o tratamento cirúrgico (pericardiotomia, pericardectomia).

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Pericardite crônica exsudativa-constrictiva

Esta é uma síndrome clínica rara caracterizada por uma combinação de derrame pericárdico e constrição pericárdica com a preservação do projeto após a remoção do derrame. Qualquer forma de derrame pericárdico crônico pode ser organizada em um estado constrictivo-exsudativo, a causa mais comum de pericardite constrictiva exsudativa é a tuberculose. O derrame pericárdico nesta doença distingue-se pelo tamanho e duração da existência, após a detecção do derrame é necessário avaliá-lo com o objetivo de determinar a etiologia e significância hemodinâmica. O mecanismo de constrição do coração é a compressão do pericárdio visceral. O espessamento do pericárdio parietal e visceral pode ser estabelecido por ecocardiografia ou ressonância magnética. Características hemodinâmicas - um aumento prolongado na pressão diastólica final nos ventrículos direito e esquerdo após a remoção do líquido pericárdico retorna a pressão no pericárdio para zero ou próximo de zero. Nem todos os casos de pericardite constrictiva exsudativa progridem para a pericardite constrictiva crónica. O tratamento com pericardiocentese pode ser inadequado, a pericardectomia visceral é indicada com confirmação da constrição persistente do pericárdio visceral.

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Pericardite constrictiva crônica

Crónica pericardite constritiva - consequência remoto de pericardite aguda ou crónica, em que o espessamento fibrótico, de vedação e / ou calcificação do parietal e, menos frequentemente, o pericárdio visceral interferir com enchimento diastólico normal do coração, que leva a congestão venosa crónica e diminuição do débito cardíaco, bem como uma retenção de sódio compensatório e líquido.

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Sintomas de pericardite crônica

Pericardite constritiva crónica manifesta uma variedade de sintomas devido a elevada pressão venosa sistémica e baixa o débito cardíaco, o qual o progresso é geralmente dentro de poucos anos. O mais característico da tríade de Bek é a alta pressão venosa, ascite, um "coração pequeno e silencioso". Diagnóstico "pericardite constritiva" deve ser suspeitada em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva do lado direito com a função normal sistólica dos ventrículos, com inchaço das veias jugulares, derrame pleural, hepatoesplenomegalia, ascite, inexplicável por outras causas. Na pesquisa laboratorial de sangue em pacientes, KP diagnostica frequentemente uma anemia e aumenta a atividade das enzimas hepáticas.

Para avaliar a etiologia da doença, é importante a história da doença (doenças, operações, trauma cardíaco, exposição à radiação).

O espessamento do pericárdio não é equivalente a uma patologia constrictiva, com uma combinação de sintomas clínicos, ecocardiográficos e sinais hemodinâmicos de constrição cardíaca, a espessura normal do pericárdio não exclui a CP.

Sintomas clínicos de pericardite constrictiva crónica

Reclamações do paciente e história da doença:

• falta de ar durante o exercício, tosse (não cresce em posição propensa);
• aumento do abdômen, mais tarde - inchaço das extremidades inferiores;
• fraqueza durante o exercício;
• dor no peito (raramente);
• náuseas, vômitos, diarréia, distúrbios, dor e peso no quadrante superior direito (manifestações de circulação venosa no fígado, intestinos);
• bastante frequentemente - o diagnóstico errado inicial de cirrose criptogênica do fígado.

Dados de inspeção e métodos de pesquisa física.

Inspeção geral:

• acrocianoses, cianose do rosto, aumento na posição propensa, inchaço do rosto, pescoço (colar Stokes);
• edema periférico;
• Nos estágios expandidos, pode haver perda de massa muscular, caquexia e icterícia.

Sistema cardiovascular:

• veias jugulares (pacientes examinados numa posição vertical e um deitado), a pressão venosa alta, sintoma Kussmaul (aumento ou nenhuma redução da pressão venosa sistémica durante a inspiração), veia jugular é reforçada por prensagem na área de hipocôndrio direito, veias de pulsação, o seu colapso diastólica (sintoma Friedreich);
• impulso apical geralmente não palpável;
• os limites da obstrução cardíaca geralmente são pouco alterados;
• taquicardia com exercício e em repouso;
• os sons cardíacos podem ser abafados, "tom pericárdico" - um tom adicional na protodiastole aguda (correspondente a uma cessação súbita do preenchimento ventricular na diástole precoce) - ocorre em quase metade dos pacientes. Este é um sinal específico, mas não sensível, do KP; no início da inalação, uma bifurcação do segundo tom sobre a artéria pulmonar é ouvida; às vezes - insuficiência tricúspide;
• pulso paradoxal (raramente excede 10 mm Hg, se não há derrame pericárdico concomitante com pressão anormalmente aumentada), o pulso é fraco, durante a inspiração profunda pode desaparecer (com um sinal de Rigel);
• a pressão arterial é normal ou baixa, é possível reduzir a pressão do pulso.

Sistemas de órgãos digestivos, respiratórios e outros:

• A hepatomegalia com pulsação hepática pode ser encontrada em 70% dos pacientes; Esplenomegalia, pseudocirrose do fígado de Pika;
• Outros sintomas causados por congestão crônica no fígado; ascite, asteriscos vasculares, eritema das palmeiras;
• Derrame pleural (tigela é de lado esquerdo ou bilateral).

Diagnóstico instrumental da pericardite constrictiva (Diretrizes para diagnóstico e tratamento de doenças pericárdicas da Sociedade Européia de Cardiologia, 2004)

Metodologia	Resultados típicos
ECG	Ele pode ser normal ou diagnosticar QRS de baixa tensão, inversão generalizada ou achatamento da onda T, avançado onda de alta P (P alto contraste com baixa tensão de QRS), fibrilação atrial (um terço dos pacientes), flutter atrial, bloqueio atrioventricular, distúrbios de condução intraventricular
Radiografia de tórax	Uma forma pequena, às vezes alterada, um coração, a calcificação do pericárdio, um coração "fixo" quando a posição muda, muitas vezes - derrame pleural ou aderências pleurais, hipertensão venosa pulmonar
EkoKG	Espessamento (mais de 2 mm) e calcificação do pericárdio, bem como sinais indiretos: constrição, aumento auricular na forma normal e função sistólica normal dos ventrículos (de acordo com PV); movimento "pendular" paradoxal do septo interventricular na fase inicial da diástole; achatamento do movimento sistólico-diastólico da parede posterior do ventrículo esquerdo; o diâmetro do ventrículo esquerdo não aumenta após a fase de enchimento precoce; veia inferior e veias hepáticas dilatadas com vibrações respiratórias limitadas
Ecocardiografia Doppler	Restrição do enchimento de ambos os ventrículos (com diferenças na taxa de enchimento de transmissão, associada à respiração, mais de 25%)
Ecocardiografia transesofágica	Avaliação da espessura pericárdica
Tomografia computadorizada ou ressonância magnética	Espessamento (> 4 mm) e / ou calcificação do pericárdio, configuração estreita dos ventrículos direito ou ambos, aumento de um ou ambos os átrios. Esticão das veias ocas
Cateterismo cardíaco	"Movimentação diastólica e preguiçosa" (ou "raiz quadrada") na curva de pressão nos ventrículos direito e / ou esquerdo, igualando a pressão diastólica final nas câmaras do coração (a diferença entre a pressão diastólica final nos ventrículos esquerdo e direito não excede 5 mm Hg. ); O declínio de X é preservado e a queda Y da curva de pressão no átrio direito é expressa
Angiografia dos ventrículos	Diminuição dos ventrículos e aumento das lesões na cabeça; preenchimento rápido na fase inicial da diástole com a cessação do aumento adicional
Correlação	Mostrado para pacientes com mais de 35 anos

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Indicações para consulta de outros especialistas

Cardiologista (interpretação dos resultados da ecocardiografia, pericardiocentese e pesquisa hemodinâmica invasiva).

Cardiosurgeon (avaliação de indicações para tratamento cirúrgico).

Diagnóstico diferencial de pericardite crônica

Inclui:

• Cardiomiopatia restritiva (com dose de arco, amiloidose, hemocromatose, endocardite Leffler);
• insuficiência cardíaca congestiva do ventrículo direito de outra etiologia, incluindo coração pulmonar, infarto do ventrículo direito, deformidades tricúspides;
• tamponamento (com tamponamento mais frequência do que em constrição, exibem uma pressão venosa sistémica paradoxal pulso desligada Y-recessão, expressos durante a constrição pressão venosa sistémica durante inspiratório tamponamento diminui, ao passo que a constrição venosa pressão inspiratória não é reduzida ou aumentada.);
• tumor cardíaco - mistura do átrio direito, tumores primários do coração (linfoma, sarcoma);
• tumores mediastinais;
• pericardite constrictiva exsudativa;
• cirrose do fígado (pressão venosa sistêmica não aumentada);
• síndrome da veia cava inferior, síndrome nefrótica e outras condições hipoontológicas que causam edema grave e ascite (por exemplo, hipoalbuminemia na linfangiectasia intestinal primária, linfoma intestinal, doença de Whipple);
• O carcinoma de ovário deve ser suspeitado em pacientes com ascite e edema;
• A calcificação isolada do ápice ou da parede posterior do ventrículo esquerdo é provavelmente associada a um aneurisma do ventrículo esquerdo do que com a calcificação do pericárdio.

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Tratamento da pericardite crônica

Os objetivos do tratamento com pericardite crônica são a correção cirúrgica da constrição cardíaca e o tratamento da insuficiência cardíaca congestiva

Indicações para hospitalização

A hospitalização é indicada, se necessário, para exames invasivos e para tratamento cirúrgico.

Tratamento conservador da pericardite crônica

Lecheniehronicheskogo conservador pericardite conduzida a um pequeno grau de constrição, na preparação para a cirurgia ou pacientes com adição não operável, pacientes individuais no que diz respeito ao recente surgimento de constrição descrita desaparecimento ou redução dos sintomas e sinais de constrição no tratamento de drogas anti-inflamatórias, colchicina e / ou glucocorticóides pericárdico aguda.

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Tratamento não farmacológico da pericardite crónica

• restrição da carga física e emocional;
• restrição de sal (otimamente inferior a 100 mg / dia) e fluido na dieta, consumo de álcool;
• vacinação anual contra a gripe;
• Recomenda-se evitar o uso de drogas que contribuam para a retenção de sódio (AINEs, glicocorticóides, preparações de alcaçuz).

Tratamento medicamentoso da pericardite crônica

Os diuréticos (loop) com inchaço e ascite devem ser utilizados nas doses mais baixas efetivas. É necessário evitar hipovolemia, hipotensão arterial e hipoperfusão renal. Além disso, são utilizados diuréticos poupadores de potássio (sob controle de função renal e nível de plasma de potássio). A ultrafiltração do plasma pode melhorar a condição de pacientes com grave sobrecarga de volume.

É necessário evitar a nomeação de beta-adrenoblockers ou bloqueadores de canais de cálcio lentos, que reduzem a taquicardia sinusal compensatória. É aconselhável não reduzir a freqüência cardíaca abaixo de 80-90 por minuto.

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina ou os bloqueadores dos receptores da angiotensina que podem reduzir a pressão sanguínea e induzir hipoperfusão renal devem ser utilizados com precaução sob o controle da função renal.

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Tratamento cirúrgico da pericardite crônica

A pericardectomia com ampla remoção do pericárdio visceral e parietal é o principal método de tratamento com constrição de constricção crônica. O desaparecimento completo de distúrbios hemodinâmicos constrictivos após esta operação é descrito em aproximadamente 60% dos pacientes. A operação é indicada para pacientes com COP com insuficiência circulatória da 2ª ou 3ª classe funcional (MUNA). A operação geralmente é realizada através de acesso à esternotomia mediana, em alguns casos, o acesso toracoscópico é apropriado. Com pericardite purulenta, acesso primário com toracotomia lateral. Esta operação com um risco operacional significativo não é indicada com fracas manifestações de constrição, expressas pela calcificação do pericárdio ou lesão grave, fibrose marcada do miocardio. O risco operacional é maior em pacientes idosos, em casos de doenças relacionadas à radiação, com manifestações severas de constrição, disfunção renal grave e disfunção miocárdica.

Termos aproximados de incapacidade para o trabalho

Com a pericardite crônica constrictiva, a capacidade de trabalho, como regra geral, é constantemente reduzida.

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Prognóstico para pericardite crônica

A mortalidade operacional durante a pericardectomia na COP é de 5 a 19% mesmo em instituições especializadas. O prognóstico a longo prazo após a pericardectomia depende da etiologia da CP (um melhor prognóstico para a pericardite crônica constrictiva idiopática). Se as indicações para o tratamento cirúrgico foram estabelecidas precocemente, a mortalidade a longo prazo após a pericardectomia corresponde à mortalidade na população em geral. A mortalidade na pericardectomia é mais intimamente relacionada à fibrose não reconhecida do miocárdio antes da cirurgia.