Pericardite crónica

Pericardite crônica é uma doença inflamatória do pericárdio com duração superior a 6 meses, surgindo como processos crônicos primários ou como resultado de cronificação ou curso recorrente de pericardite aguda; inclui formas exsudativas, adesivas, exsudativo-constritivas e constritivas.

Código CID-10

• 131.0. Pericardite adesiva crônica,
• 131.1 Pericardite constritiva crônica,
• 131.8. Outras doenças especificadas do pericárdio,
• 131.9. Doenças do pericárdio, não especificadas.

Epidemiologia da pericardite crônica

A doença é rara e pode ocorrer em qualquer idade.

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Causas da Pericardite Crônica

A constrição pericárdica geralmente ocorre como resultado de inflamação de longa duração, levando à fibrose, espessamento e calcificação do pericárdio. Pericardite de qualquer etiologia pode levar à constrição cardíaca.

Causas típicas de pericardite constritiva:

• Idiopática: em 50-60% dos casos de PC, nenhuma doença subjacente é encontrada (pode-se presumir que houve pericardite viral não reconhecida anteriormente).
• Infecciosa (bacteriana): pericardite tuberculosa, infecções bacterianas que levam à pericardite purulenta (3-6%).
• Radiação: efeitos tardios (após 5-10 anos) da irradiação do mediastino e do tórax (10-30%).
• Pós-cirúrgico: quaisquer intervenções cirúrgicas ou invasivas que danificaram o pericárdio (11-37%).

Causas menos comuns de pericardite crônica:

• Infecções fúngicas (Aspergillus, Candida, Coccidioides) em pacientes imunocomprometidos.
• Tumores: A disseminação maligna (metástases mais típicas de câncer de pulmão, câncer de mama e linfoma) pode se manifestar como um coração blindado com espessamento do pericárdio visceral e parietal.
• Doenças do tecido conjuntivo (artrite reumatoide, LES, esclerodermia sistêmica, dermatomiosite) (3-7%).
• Medicamentosos: procainamida, hidralazina (síndrome de lúpus induzido por drogas), metisergida, cabergolina.
• Trauma da parede torácica (contuso e penetrante).
• Insuficiência renal crônica.

Causas raras de pericardite crônica:

• Sarcoidose.
• Infarto do miocárdio: Casos de PC após infarto do miocárdio foram descritos em pacientes com histórico de síndrome de Dressler ou hemopericárdio após tratamento trombolítico.
• Intervenções coronárias percutâneas e marcapassos.
• Pericardite familiar hereditária (nanismo de Malibrey).
• Doença hipertensiva-IgG4 (casos isolados são descritos na literatura).

Em países desenvolvidos, a maioria dos casos de pericardite constritiva é idiopática ou presumivelmente viral ou relacionada à cirurgia torácica. Em países em desenvolvimento, predominam causas infecciosas, especialmente tuberculose.

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Patogênese da pericardite crônica

A constrição pericárdica ocorre tipicamente quando um pericárdio denso, esclerótico, espessado e frequentemente calcificado restringe o enchimento cardíaco, causando uma diminuição do volume cardíaco. O enchimento diastólico inicial é rápido devido à alta pressão venosa, mas uma vez atingido o volume limitado pelo pericárdio, o enchimento diastólico cessa. A restrição da fase tardia de enchimento resulta em um "vale e platô" diastólico característico na curva de pressão ventricular direita e/ou esquerda e uma diminuição do volume diastólico final ventricular. O marcador fisiopatológico da constrição cardíaca pelo pericárdio é a equalização da pressão diastólica final em todas as câmaras cardíacas (incluindo a pressão nos átrios direito e esquerdo, de modo que a congestão venosa resultante na circulação sistêmica é muito mais pronunciada do que a congestão na circulação pulmonar). Um pericárdio denso reduz o efeito das flutuações da pressão intratorácica associadas à respiração sobre o enchimento das câmaras cardíacas, levando ao sinal de Kussmaul (ausência de diminuição da pressão venosa sistêmica durante a inspiração) e à diminuição do enchimento das câmaras cardíacas esquerdas durante a inspiração. Tudo isso leva à congestão venosa crônica e à diminuição do débito cardíaco.

A constrição pericárdica pode ocorrer sem deposição de cálcio nele e, em alguns casos, até mesmo sem espessamento do pericárdio (até 25% dos casos).

Pericardite exsudativa crônica

A pericardite exsudativa crônica é um derrame pericárdico inflamatório que persiste por vários meses a vários anos. A etiologia é semelhante à pericardite aguda, mas com maior frequência de tuberculose, tumores e doenças associadas à inflamação imunológica. Os sintomas clínicos e o diagnóstico do derrame pericárdico são descritos acima; derrames crônicos de crescimento lento geralmente são assintomáticos. Em grandes derrames pericárdicos crônicos assintomáticos, uma deterioração inesperada com o desenvolvimento de tamponamento cardíaco é frequentemente possível. Hipovolemia, paroxismos de taquiarritmia e recidivas de pericardite aguda predispõem a isso. É importante diagnosticar formas potencialmente curáveis da doença ou aquelas que requerem tratamento etiotrópico específico (tuberculose, doenças autoimunes e difusas do tecido conjuntivo, toxoplasmose). O tratamento sintomático e as indicações para pericardiocentese e drenagem pericárdica são os mesmos da pericardite aguda. Em caso de recorrência frequente de derrame com tamponamento cardíaco, pode ser indicado tratamento cirúrgico (pericardiotomia, pericardiectomia).

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Pericardite exsudativa-constritiva crônica

Esta é uma síndrome clínica rara caracterizada por uma combinação de derrame pericárdico e constrição pericárdica com preservação da estrutura após a remoção do derrame. Qualquer forma de derrame pericárdico crônico pode se organizar em uma condição constritiva-exsudativa; a causa mais comum de pericardite exsudativa-constritiva é a tuberculose. O derrame pericárdico nessa doença é diferenciado pelo tamanho e duração da existência; se o derrame for detectado, deve ser avaliado para determinar a etiologia e o significado hemodinâmico. O mecanismo de constrição cardíaca é a compressão pelo pericárdio visceral. O espessamento do pericárdio parietal e visceral pode ser estabelecido por meio de ecocardiografia ou ressonância magnética. Característica hemodinâmica: aumento prolongado da pressão diastólica final nos ventrículos direito e esquerdo após a remoção do líquido pericárdico retorna a pressão no pericárdio a zero ou próximo de zero. Nem todos os casos de pericardite efusiva-constritiva evoluem para pericardite constritiva crônica. O tratamento com pericardiocentese pode não ser suficiente; a pericardiectomia visceral é indicada quando a constrição pericárdica visceral persistente é confirmada.

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Pericardite constritiva crônica

Pericardite constritiva crônica é uma sequela tardia de pericardite aguda ou crônica na qual o espessamento fibroso, endurecimento e/ou calcificação do pericárdio parietal e, menos comumente, visceral interferem no enchimento diastólico normal do coração, levando à congestão venosa crônica e diminuição do débito cardíaco, bem como retenção compensatória de sódio e líquidos.

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Sintomas de Pericardite Crônica

A pericardite crônica constritiva apresenta uma variedade de sintomas devido à pressão venosa sistêmica elevada e ao baixo débito cardíaco, que geralmente progridem ao longo de vários anos. O mais característico é a tríade de Beck – pressão venosa alta, ascite, "coração pequeno e quieto". O diagnóstico de "pericardite constritiva" deve ser suspeitado em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva direita com função sistólica ventricular normal, com distensão da veia jugular, derrame pleural, hepatoesplenomegalia e ascite, sem outras causas. Exames laboratoriais de sangue em pacientes com PC frequentemente revelam anemia e aumento da atividade das enzimas hepáticas.

Para avaliar a etiologia da doença, dados de anamnese (doenças prévias, cirurgias, lesões cardíacas, exposição à radiação) são importantes.

O espessamento do pericárdio não é equivalente à patologia constritiva; com uma combinação de sintomas clínicos, sinais ecocardiográficos e hemodinâmicos de constrição cardíaca, a espessura pericárdica normal não exclui PC.

Sintomas clínicos de pericardite constritiva crônica

Queixas e histórico médico do paciente:

• falta de ar durante o esforço, tosse (não piora ao deitar);
• aumento abdominal, posteriormente - inchaço das extremidades inferiores;
• fraqueza durante esforço físico;
• dor no peito (rara);
• náuseas, vômitos, diarreia, distensão abdominal, dor e peso no hipocôndrio direito (manifestações de circulação venosa prejudicada no fígado e intestinos);
• frequentemente - o diagnóstico inicial incorreto de cirrose hepática criptogênica.

Dados de exames e métodos de pesquisa física.

Inspeção geral:

• acrocianose, cianose da face, que aumenta na posição deitada, inchaço da face e pescoço (colar de Stokes);
• edema periférico;
• Em estágios avançados pode haver perda de massa muscular, caquexia e icterícia.

Sistema cardiovascular:

• inchaço das veias jugulares (examinar os pacientes em posição ereta e deitada), pressão venosa alta, sintoma de Kussmaul (aumento ou ausência de diminuição da pressão venosa sistêmica durante a inalação), inchaço das veias jugulares aumenta com a pressão no hipocôndrio direito, pulsação das veias, seu colapso diastólico (sintoma de Friedreich);
• o batimento do ápice geralmente não é palpável;
• os limites do embotamento cardíaco geralmente são pouco alterados;
• taquicardia durante o exercício e em repouso;
• Os sons cardíacos podem estar abafados; o "som pericárdico" – um tom adicional na protodiástole de timbre agudo (correspondente à interrupção súbita do enchimento ventricular no início da diástole) – ocorre em quase metade dos pacientes. Este é um sinal específico, mas não sensível, de PC; no início da inspiração, ouve-se uma bifurcação do segundo tom sobre a artéria pulmonar; às vezes, um ruído de insuficiência tricúspide;
• pulso paradoxal (raramente excede 10 mm Hg, se não houver derrame pericárdico concomitante com pressão anormalmente alta), o pulso é fraco, pode desaparecer durante a inspiração profunda (com sinal de Riegel);
• a pressão arterial está normal ou baixa, a pressão de pulso pode diminuir.

Sistemas digestivo, respiratório, etc.:

• hepatomegalia com pulsação hepática pode ser encontrada em 70% dos pacientes; esplenomegalia, pseudocirrose hepática de Pick;
• outros sintomas causados por congestão crônica do fígado; ascite, vasinhos, eritema nas palmas das mãos;
• derrame pleural (geralmente do lado esquerdo ou bilateral).

Diagnóstico instrumental da pericardite constritiva (Diretrizes para o diagnóstico e tratamento de doenças pericárdicas da Sociedade Europeia de Cardiologia, 2004)

Metodologia	Resultados característicos
ECG	Podem ser normais ou apresentar baixa voltagem do QRS, inversão generalizada ou achatamento das ondas T, onda P alargada e alta (a onda P alta contrasta com a baixa voltagem do QRS), fibrilação atrial (em um terço dos pacientes), flutter atrial, bloqueio atrioventricular, anormalidades de condução intraventricular são diagnosticadas
Raio-X de tórax	Coração pequeno, às vezes malformado, calcificação pericárdica, coração "fixo" ao mudar de posição, frequentemente derrame pleural ou aderências pleurais, hipertensão venosa pulmonar
EcoCG	Espessamento (mais de 2 mm) e calcificações do pericárdio, bem como sinais indiretos: constrição, aumento dos átrios com aparência normal e função sistólica normal dos ventrículos (de acordo com FE); movimento paradoxal "semelhante a um pêndulo" do septo interventricular na fase inicial da diástole; achatamento do movimento sistólico-diastólico da parede posterior do ventrículo esquerdo; o diâmetro do ventrículo esquerdo não aumenta após a fase inicial de enchimento; a veia cava inferior e as veias hepáticas estão dilatadas com oscilações respiratórias limitadas
Ecocardiografia Doppler	Limitação de enchimento biventricular (com diferenças na velocidade de enchimento transmitral relacionadas à respiração maiores que 25%)
Ecocardiografia transesofágica	Avaliação da espessura pericárdica
Tomografia computadorizada ou ressonância magnética	Espessamento (> 4 mm) e/ou calcificação do pericárdio, configuração estreita do ventrículo direito ou de ambos, dilatação de um ou ambos os átrios. Distensão da veia cava.
Cateterismo cardíaco	"Queda diastólica e llago" (ou "raiz quadrada") na curva de pressão nos ventrículos direito e/ou esquerdo, equalização da pressão diastólica final nas câmaras cardíacas (a diferença entre a pressão diastólica final nos ventrículos esquerdo e direito não excede 5 mm Hg); o declínio X é preservado e o declínio Y é pronunciado na curva de pressão no átrio direito
Angiografia ventricular	Diminuição dos ventrículos e aumento dos átrios; enchimento rápido na fase inicial da diástole com cessação do aumento posterior
Coroparagrafia	Mostrado para pacientes com mais de 35 anos de idade

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Indicações para consulta com outros especialistas

Cardiologista (interpretação dos resultados de ecocardiografia, pericardiocentese e estudos hemodinâmicos invasivos).

Cirurgião cardíaco (avaliação de indicações de tratamento cirúrgico).

Diagnóstico diferencial de pericardite crônica

Inclui:

• miocardiopatia restritiva (com arco dosa, amiloidose, hemocromatose, endocardite de Loeffler);
• insuficiência cardíaca congestiva do ventrículo direito de outras etiologias, incluindo doença cardíaca pulmonar, infarto do ventrículo direito, defeitos da válvula tricúspide;
• tamponamento cardíaco (com tamponamento, o pulso paradoxal é detectado com mais frequência do que com constrição, a queda em Y na pressão venosa sistêmica que é expressa com constrição está ausente. A pressão venosa sistêmica com tamponamento diminui na inspiração, enquanto com constrição a pressão venosa com inspiração não diminui ou aumenta);
• tumores cardíacos - mixoma do átrio direito, tumores cardíacos primários (linfoma, sarcoma);
• tumores mediastinais;
• pericardite exsudativa-constritiva;
• cirrose hepática (pressão venosa sistêmica não elevada);
• síndrome da veia cava inferior, síndrome nefrótica e outras condições hipooncóticas que causam edema grave e ascite (por exemplo, hipoalbuminemia na linfangiectasia intestinal primária, linfoma intestinal, doença de Whipple);
• carcinoma ovariano deve ser suspeitado em pacientes com ascite e edema;
• A calcificação isolada do ápice ou da parede posterior do ventrículo esquerdo tem maior probabilidade de ser causada por aneurisma do ventrículo esquerdo do que por calcificação pericárdica.

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Tratamento da pericardite crônica

Os objetivos do tratamento da pericardite crônica são a correção cirúrgica da constrição cardíaca e o tratamento da insuficiência cardíaca congestiva.

Indicações para hospitalização

A hospitalização é indicada quando exames invasivos e tratamento cirúrgico são necessários.

Tratamento conservador da pericardite crônica

O tratamento conservador da pericardite crônica é realizado em casos de constrição leve, durante a preparação para cirurgia ou em pacientes inoperáveis. Além disso, em pacientes individuais com início recente e relativamente agudo de constrição pericárdica, foi descrito o desaparecimento ou a redução dos sintomas e sinais de constrição com o tratamento com anti-inflamatórios, colchicina e/ou glicocorticoides.

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Tratamento não medicamentoso da pericardite crônica

• limitação do estresse físico e emocional;
• limitar o sal (idealmente menos de 100 mg/dia) e líquidos na dieta, consumo de álcool;
• vacinação anual contra gripe;
• Recomenda-se evitar o uso de medicamentos que promovam a retenção de sódio (AINEs, glicocorticoides, preparações de alcaçuz).

Tratamento medicamentoso da pericardite crônica

Diuréticos (de alça) para edema e ascite devem ser usados preferencialmente em doses minimamente eficazes. É necessário evitar hipovolemia, hipotensão arterial e hipoperfusão renal. Diuréticos poupadores de potássio também são utilizados (sob controle da função renal e dos níveis plasmáticos de potássio). A ultrafiltração plasmática pode melhorar a condição de pacientes com sobrecarga grave de volume.

É necessário evitar a prescrição de betabloqueadores ou bloqueadores lentos dos canais de cálcio que reduzem a taquicardia sinusal compensatória. É aconselhável não reduzir a frequência cardíaca abaixo de 80-90 batimentos por minuto.

Inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina, que podem reduzir a pressão arterial e causar hipoperfusão renal, devem ser usados com cautela e sob monitoramento da função renal.

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Tratamento cirúrgico da pericardite crônica

A pericardiectomia com ampla remoção do pericárdio visceral e parietal é o principal método de tratamento para constrição crônica grave. O desaparecimento completo dos distúrbios hemodinâmicos constritivos após essa operação é descrito em aproximadamente 60% dos pacientes. A operação é indicada para pacientes com PC com insuficiência circulatória de 2ª ou 3ª classe funcional (MUNA). A operação geralmente é realizada por meio de uma abordagem de esternotomia mediana; em alguns casos, uma abordagem toracoscópica é adequada. Na pericardite purulenta, a abordagem preferencial é por toracotomia lateral. Essa operação, com risco cirúrgico significativo, não é indicada para manifestações leves de constrição, calcificação grave do pericárdio ou seu dano grave, fibrose miocárdica grave. O risco cirúrgico é maior em pacientes idosos, em casos de doença associada à radiação, com manifestações graves de constrição, disfunção renal grave e presença de disfunção miocárdica.

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

Na pericardite crônica constritiva, a capacidade de trabalho geralmente é reduzida de forma persistente.

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Prognóstico para pericardite crônica

A mortalidade cirúrgica durante a pericardiectomia para PC atinge 5% a 19%, mesmo em instituições especializadas. O prognóstico remoto após a pericardiectomia depende da etiologia da PC (melhor prognóstico na pericardite crônica constritiva idiopática). Se as indicações para o tratamento cirúrgico forem estabelecidas precocemente, a mortalidade remota após a pericardiectomia corresponde à mortalidade na população em geral. A mortalidade durante a pericardiectomia está mais associada à fibrose miocárdica não diagnosticada antes da cirurgia.