Péptidos natriuréticos no sangue

Peptídeos natriuréticos desempenham um papel importante na regulação do volume de sódio e água. O primeiro a ser descoberto foi o peptídeo natriurético atrial (ANP), ou peptídeo natriurético atrial tipo A. O peptídeo natriurético atrial é um peptídeo constituído por 28 resíduos de aminoácidos, sintetizado e armazenado como um pró-hormônio (126 resíduos de aminoácidos) nos cardiócitos do átrio direito e esquerdo (em uma extensão muito menor nos ventrículos do coração), secretado como um dímero inativo, que é convertido em um monômero ativo no plasma sanguíneo. Os principais fatores que regulam a secreção do peptídeo natriurético atrial são o aumento do volume sanguíneo circulante e o aumento da pressão venosa central. Entre outros fatores regulatórios, é necessário observar a pressão arterial elevada, o aumento da osmolaridade plasmática, o aumento da frequência cardíaca e o aumento da concentração de catecolaminas no sangue. Os glicocorticosteroides também aumentam a síntese do peptídeo natriurético atrial influenciando o gene do peptídeo natriurético atrial. O alvo primário do peptídeo natriurético atrial são os rins, mas ele também atua nas artérias periféricas. Nos rins, o peptídeo natriurético atrial aumenta a pressão intraglomerular, ou seja, aumenta a pressão de filtração. O próprio peptídeo natriurético atrial é capaz de aumentar a filtração, mesmo que a pressão intraglomerular não se altere. Isso leva ao aumento da excreção de sódio (natriurese), juntamente com uma maior quantidade de urina primária. O aumento da excreção de sódio é adicionalmente causado pela supressão da secreção de renina pelo peptídeo natriurético atrial pelo aparelho justaglomerular. A inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona promove o aumento da excreção de sódio e a vasodilatação periférica. Além disso, a excreção de sódio é aumentada pela ação direta do peptídeo natriurético atrial no túbulo proximal do néfron e pela inibição indireta da síntese e secreção de aldosterona. Finalmente, o peptídeo natriurético atrial inibe a secreção de peptídeo natriurético atrial pela hipófise posterior. Todos esses mecanismos servem, em última análise, para restaurar o volume aumentado de sódio e água no corpo ao normal e reduzir a pressão arterial. Os fatores que ativam o peptídeo natriurético atrial são opostos aos que estimulam a formação de angiotensina II.

A membrana plasmática das células-alvo contém um receptor para o peptídeo natriurético atrial. Seu sítio de ligação está localizado no espaço extracelular. O sítio intracelular do receptor de PNA é altamente fosforilado em uma forma inativa. Uma vez que o peptídeo natriurético atrial se liga ao sítio extracelular do receptor, a guanilato ciclase é ativada, catalisando a formação de GMPc. Nas células glomerulares adrenais, o GMPc inibe a síntese de aldosterona e sua secreção no sangue. Nas células-alvo renais e vasculares, a ativação do GMPc leva à fosforilação de proteínas intracelulares que medeiam os efeitos biológicos do peptídeo natriurético atrial nesses tecidos.

No plasma sanguíneo, o peptídeo natriurético atrial existe em várias formas do pró-hormônio. Os sistemas diagnósticos existentes baseiam-se na capacidade de determinar a concentração do peptídeo C-terminal do pró-ANP com 99-126 resíduos de aminoácidos (a-ANP) ou duas formas com o peptídeo N-terminal - pró-ANP com 31-67 resíduos de aminoácidos e pró-ANP com 78-98 resíduos de aminoácidos. Os valores de referência das concentrações no plasma sanguíneo são para a-ANP - 8,5 + 1,1 pmol/l (meia-vida de 3 min), N-pro-ANP com 31-67 resíduos de aminoácidos - 143,0 + 16,0 pmol/l (meia-vida de 1-2 h), N-pro-ANP com 78-98 resíduos de aminoácidos - 587 + 83 pmol/l. O pró-ANP com peptídeo N-terminal é considerado mais estável no sangue, portanto, seu estudo é preferível para fins clínicos. Altas concentrações de ANP podem desempenhar um papel na redução da retenção de sódio pelos rins. O peptídeo natriurético atrial afeta os sistemas simpático e parassimpático, os túbulos renais e a parede vascular.

Atualmente, foram descritos vários hormônios da família dos peptídeos natriuréticos, estruturalmente semelhantes, mas geneticamente diferentes, que participam da manutenção da homeostase do sódio e da água. Além do peptídeo natriurético atrial tipo A, o peptídeo natriurético cerebral tipo B (obtido inicialmente do cérebro bovino) e o peptídeo natriurético cerebral tipo C (composto por 22 aminoácidos) são de importância clínica. O peptídeo natriurético cerebral tipo B é sintetizado no miocárdio do ventrículo direito como um pró-hormônio - pró-peptídeo natriurético cerebral, e o tipo C no tecido cerebral e no endotélio vascular. Cada um desses peptídeos é um produto da expressão de um gene separado. A regulação da secreção e o mecanismo de ação do peptídeo natriurético cerebral tipo B são semelhantes aos do peptídeo natriurético atrial. O peptídeo natriurético atrial e o peptídeo natriurético tipo B têm um amplo espectro de ação em muitos tecidos, enquanto o tipo C parece ter apenas um efeito local.

Nos últimos anos, o peptídeo natriurético atrial e o peptídeo natriurético cerebral tipo B têm sido considerados marcadores potenciais para avaliar o estado funcional da capacidade contrátil do músculo cardíaco (um marcador da gravidade da insuficiência cardíaca) e os indicadores prognósticos mais importantes do resultado da doença cardíaca.

Os níveis plasmáticos de peptídeo natriurético atrial estão elevados em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, edema, insuficiência renal aguda, insuficiência renal crônica e cirrose hepática com ascite. Em pacientes na fase subaguda do infarto do miocárdio, os níveis plasmáticos de peptídeo natriurético são o melhor marcador para o diagnóstico de insuficiência cardíaca e têm valor prognóstico para o desfecho da doença e morte. Níveis elevados de peptídeo natriurético atrial no sangue correlacionam-se com a gravidade da insuficiência cardíaca na maioria dos casos. Foram demonstradas alta sensibilidade e especificidade independentes da fração de ejeção do peptídeo natriurético tipo B para o diagnóstico de insuficiência cardíaca de qualquer etiologia.

O método mais promissor para o diagnóstico de insuficiência cardíaca é o estudo da concentração sanguínea do peptídeo natriurético cerebral tipo B, bem como do pró-peptídeo natriurético cerebral N-terminal. Isso se deve ao fato de que os peptídeos natriuréticos tipo B são secretados pelos ventrículos cardíacos e refletem diretamente a carga no miocárdio, enquanto o peptídeo natriurético atrial é sintetizado nos átrios, sendo, portanto, um marcador "indireto". Na fibrilação atrial, o conteúdo de peptídeo natriurético atrial diminui com o tempo, refletindo uma diminuição na atividade secretora dos átrios. Além disso, o peptídeo natriurético atrial é menos estável no plasma em comparação com o peptídeo natriurético cerebral tipo B.

O conteúdo de peptídeo natriurético tipo B no plasma sanguíneo de pacientes com insuficiência cardíaca correlaciona-se com a tolerância ao exercício e é de grande importância na determinação da sobrevida dos pacientes. Nesse sentido, diversos autores sugerem o uso da determinação da concentração de peptídeo natriurético tipo B como o "padrão ouro" da insuficiência miocárdica diastólica. Nas recomendações para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca crônica da Sociedade Europeia de Cardiologia (2001), recomenda-se o uso da concentração de peptídeos natriuréticos no soro sanguíneo como critério para o diagnóstico da doença.

A presença de insuficiência cardíaca pode ser excluída em 98% dos casos com concentrações de peptídeo natriurético atrial abaixo de 18,1 pmol/L (62,6 pg/mL) e concentrações de peptídeo natriurético tipo B abaixo de 22,2 pmol/L (76,8 pg/mL). Valores acima de 80 pmol/L são utilizados como ponto de corte para o diagnóstico de insuficiência cardíaca para o pró-peptídeo natriurético cerebral N-terminal.

A dinâmica da concentração de peptídeos natriuréticos no sangue é um bom indicador para avaliar a terapia administrada (a dose de inibidores da ECA pode ser titulada com base no nível de peptídeo natriurético cerebral tipo B) e monitorar o curso da doença em pacientes com insuficiência cardíaca.

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