Sopros cardíacos

Além dos tons, sons adicionais de maior duração, chamados sopros, são frequentemente ouvidos durante a ausculta cardíaca. Sopros cardíacos são vibrações sonoras que ocorrem com mais frequência no coração quando o sangue passa por aberturas estreitas. A presença de uma abertura mais estreita do que o normal pode ser explicada pelos seguintes motivos:

1. as válvulas se fundem, o que resulta em sua abertura incompleta, ou seja, estenose - estreitamento da abertura da válvula;
2. uma diminuição na área de superfície das abas da válvula ou um alargamento da abertura da válvula, o que leva ao fechamento incompleto da abertura correspondente e ao refluxo de sangue através do espaço estreitado.

Além disso, pode haver aberturas anormais no coração, como entre os ventrículos. Em todos esses casos, há um fluxo rápido de sangue através de um espaço estreito.

Nesse caso, surgem correntes parasitas de sangue e oscilações de válvulas, que se propagam e são audíveis na superfície do tórax. Além desses chamados sopros intracardíacos, às vezes são detectados sopros extracardíacos, associados a alterações no pericárdio e na pleura em contato com ele – os chamados sopros extracardíacos.

Por natureza (timbre), os ruídos podem ser de sopro, raspagem, serragem, etc. Além disso, deve-se ter em mente ruídos de frequência mais alta - os musicais.

Os sopros cardíacos sempre se referem a uma determinada fase do ciclo cardíaco. Nesse sentido, distinguem-se os sopros sistólicos dos diastólicos.

Sopros cardíacos sistólicos

Os sopros sistólicos são ouvidos após o primeiro tom (entre o primeiro e o segundo tom) e surgem devido ao fato de que durante a contração do ventrículo, o sangue é expelido dele através de uma abertura estreitada, enquanto o estreitamento do lúmen da abertura pode estar no caminho do fluxo sanguíneo natural (por exemplo, estenose da artéria aórtica ou pulmonar) ou quando o sangue se move na direção oposta ao fluxo sanguíneo principal (regurgitação), o que ocorre com a insuficiência da válvula mitral.

Os sopros sistólicos costumam ser mais intensos no início e depois enfraquecem.

Sopros diastólicos são auscultados após o segundo tom (entre o segundo e o primeiro tom) e são determinados quando, durante a diástole, o sangue entra nos ventrículos através de aberturas valvares estreitas. O exemplo mais típico é a estenose do orifício atrioventricular esquerdo. Sopros diastólicos também são auscultados em caso de insuficiência valvar aórtica, quando o sangue retorna ao ventrículo esquerdo através de um orifício da valva aórtica incompletamente fechado.

Como pode ser visto nos exemplos dados, a localização do ruído é de grande importância na determinação da natureza do defeito da válvula.

Neste caso, os ruídos são ouvidos especialmente bem nos mesmos pontos onde os tons formados nas válvulas ou seções correspondentes do coração são ouvidos.

A ausculta dos ruídos que surgem na região da valva mitral, tanto em caso de insuficiência desta (ruído sistólico) como de estenose do orifício atrioventricular (ruído diastólico), é realizada no ápice do coração.

A ausculta dos ruídos que surgem na área da valva tricúspide é realizada na extremidade inferior do esterno.

A ausculta de ruídos, dependendo das alterações da valva aórtica, é realizada no segundo espaço intercostal à direita, na borda do esterno. Aqui, geralmente são detectados um ruído sistólico áspero associado ao estreitamento do orifício aórtico e um ruído diastólico associado à insuficiência da valva aórtica.

A ausculta dos ruídos associados às vibrações da válvula pulmonar é realizada no segundo espaço intercostal à esquerda, na borda do esterno. Esses ruídos são semelhantes aos da aorta.

Os sopros cardíacos são audíveis não apenas nas áreas especificadas, mas também em uma área maior da região cardíaca. Geralmente, são bem conduzidos ao longo do fluxo sanguíneo. Assim, com o estreitamento do orifício aórtico, o sopro sistólico também se espalha para grandes vasos, por exemplo, o pescoço. Na insuficiência valvar aórtica, o sopro diastólico é determinado não apenas no segundo espaço intercostal à direita, mas também à esquerda, no terceiro espaço intercostal, na borda do esterno, no chamado ponto V; na insuficiência valvar mitral, o sopro sistólico pode ser conduzido para a região axilar esquerda.

Dependendo da sua intensidade, os ruídos são divididos em 6 níveis de intensidade:

• 1º - ruído quase inaudível que pode desaparecer por vezes;
• 2º - um ruído mais alto, constantemente detectado no coração;
• 3º - ruído ainda mais intenso, mas sem tremores da parede torácica;
• 4º - um ruído forte, geralmente com tremor da parede torácica, também ouvido através da palma da mão colocada sobre o peito no local apropriado;
• 5º - um ruído muito forte, ouvido não apenas na região do coração, mas em qualquer ponto do peito;
• 6º - um ruído muito alto ouvido na superfície do corpo, fora do peito, por exemplo, no ombro.

Entre os sopros sistólicos, destacam-se: sopros ejetivos, sopros pansistólicos e sopros sistólicos tardios.

Sopros sistólicos de ejeção são causados pelo fluxo sanguíneo através de um orifício aórtico ou pulmonar estreitado, bem como pela aceleração do fluxo sanguíneo através dos mesmos orifícios inalterados. O sopro geralmente aumenta de intensidade em direção à metade da sístole, depois diminui e cessa pouco antes do segundo som. O sopro pode ser precedido por um som sistólico. Se a estenose aórtica for grave e a função contrátil do ventrículo esquerdo estiver preservada, o sopro geralmente tem timbre áspero, alto e acompanhado de tremor sistólico. Ele é transmitido às artérias carótidas. No caso de insuficiência cardíaca, o sopro pode diminuir significativamente e tornar-se mais suave em timbre. Às vezes, é claramente audível no ápice do coração, onde pode ser ainda mais alto do que na base do coração.

Na estenose da artéria pulmonar, o sopro sistólico de ejeção é semelhante ao da estenose aórtica, mas é melhor auscultado no segundo espaço intercostal esquerdo. O sopro é transmitido para o ombro esquerdo.

No defeito do septo atrial, o aumento do fluxo sanguíneo devido ao enchimento excessivo do lado direito do coração pode resultar em um sopro de ejeção sistólica na artéria pulmonar, mas não mais alto que grau 3. Ao mesmo tempo, o fluxo sanguíneo através do defeito em si geralmente não causa sopro.

Sopros pansistólicos são assim chamados devido à sua longa duração durante toda a sístole. Geralmente, apresentam um ligeiro aumento no meio ou na primeira metade da sístole. Geralmente, iniciam-se simultaneamente ao primeiro tom. Um exemplo desse tipo de sopro é o quadro auscultatório na insuficiência mitral. Nesse caso, um sopro pansistólico é auscultado no ápice do coração, conduzido para a região axilar, atingindo o 5º grau de intensidade.

Em caso de insuficiência da valva tricúspide, geralmente é ouvido um sopro pansistólico, que é melhor auscultado sobre o ventrículo direito do coração, na borda esquerda do esterno, no quarto espaço intercostal.

Em caso de defeito do septo ventricular, um sopro sistólico de longa duração surge na borda esquerda do esterno devido ao fluxo sanguíneo da esquerda para a direita. Geralmente, apresenta timbre muito áspero e é acompanhado por tremor sistólico.

Sopros sistólicos tardios ocorrem na segunda metade da sístole. Tais sopros são observados principalmente no prolapso da valva mitral. Nessa condição, ocorre alongamento ou ruptura das cordas, o que leva ao desenvolvimento de prolapso das cúspides da valva mitral e insuficiência mitral com retorno de sangue para o átrio esquerdo. O prolapso propriamente dito se manifesta por um tom sistólico no meio da sístole e insuficiência mitral com um sopro sistólico após esse tom.

Sopros cardíacos diastólicos

Os sopros diastólicos podem ser precoces, ocorrendo após o segundo tom; diastólicos médios e diastólicos tardios, ou pré-sistólicos.

Na insuficiência aórtica, um sopro diastólico inicial, de intensidade variável, ocorre no segundo espaço intercostal à direita e no ponto V. Com um sopro diastólico fraco, às vezes ele só pode ser ouvido ao prender a respiração na expiração, com o paciente inclinado para a frente.

Em caso de insuficiência valvar pulmonar, que ocorre quando a valva está significativamente dilatada em decorrência da hipertensão pulmonar, ouve-se um sopro diastólico no segundo espaço intercostal à esquerda, denominado sopro de Steele.

A estenose mitral tipicamente se manifesta como um sopro diastólico, mais bem auscultado no ápice. Uma manifestação característica desse defeito é um sopro pré-sistólico no ápice, decorrente da sístole atrial esquerda.

Sopros prolongados ocorrem com uma fístula arteriovenosa e são auscultados tanto na sístole quanto na diástole. Tais sopros ocorrem com o não fechamento do ducto arterial (de Botallo). São mais pronunciados no segundo espaço intercostal à esquerda e geralmente são acompanhados de tremores. Sopros de fricção pericárdica são auscultados com alterações inflamatórias em seus folhetos. Este sopro é definido como mais alto, não corresponde a uma fase estritamente definida da atividade cardíaca e é caracterizado pela variabilidade. O sopro às vezes aumenta com a pressão de um estetoscópio e quando o corpo é inclinado para a frente.

Defeitos cardíacos combinados (duas ou mais válvulas) são bastante comuns, assim como a combinação de dois defeitos em uma válvula. Isso leva ao aparecimento de vários ruídos, cuja identificação precisa causa dificuldades. Nesse caso, deve-se prestar atenção tanto ao timbre do ruído quanto à área de sua ausculta, bem como à presença de outros sinais de defeito em uma ou outra válvula, em particular, alterações nos batimentos cardíacos.

Se houver dois sopros (sistólico e diastólico) sobre o mesmo orifício simultaneamente, o que acontece com bastante frequência, presume-se que haja dano duplo, estreitamento do orifício e insuficiência valvar. No entanto, na prática, essa suposição nem sempre se confirma. Isso se deve ao fato de que o segundo sopro costuma ser funcional.

Os sopros intracardíacos podem ser orgânicos, ou seja, associados a alterações anatômicas na estrutura das válvulas, ou funcionais, ou seja, manifestam-se com válvulas cardíacas inalteradas. Neste último caso, o sopro está associado a vibrações decorrentes de um fluxo sanguíneo mais rápido, especialmente sangue líquido, ou seja, contendo um número menor de elementos figurados. Esse fluxo sanguíneo rápido, mesmo na ausência de aberturas estreitas, causa redemoinhos e vibrações nas estruturas intracardíacas, que incluem músculos papilares e cordas.

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Sopros cardíacos funcionais

Ruídos funcionais diferem dos ruídos orgânicos em diversas características. Sua sonoridade é mais variável, especialmente ao mudar de posição e respirar. Geralmente são mais suaves e silenciosos, com intensidade não superior a 2 a 3 graus. Ruídos ásperos e ásperos não são funcionais.

O sopro sistólico funcional é bastante comum em crianças e jovens. Entre as causas de sopros sistólicos funcionais associados ao aumento do fluxo sanguíneo estão quadros febris e anemia, que levam à diminuição da viscosidade sanguínea e ao aumento do fluxo sanguíneo.

Sopros diastólicos são relativamente raramente funcionais; em particular, eles ocorrem em anemia em pacientes com insuficiência renal e são mais frequentemente ouvidos na base do coração, no segundo espaço intercostal à esquerda, na borda do esterno.

Uma série de efeitos fisiológicos e farmacológicos levam a alterações no quadro auscultatório do coração, que podem ter valor diagnóstico. Assim, com uma inspiração profunda, o retorno venoso do sangue para as câmaras direitas do coração aumenta, geralmente os sopros que surgem na metade direita do coração aumentam, frequentemente com desdobramento da segunda bulha cardíaca. Com a manobra de Valsalva (esforço com a glote fechada), a pressão arterial diminui, o influxo venoso para o coração diminui, o que pode levar a um aumento do sopro na miocardiopatia obstrutiva (estenose subaórtica muscular) e uma diminuição do sopro associado à estenose aórtica e insuficiência mitral. Ao passar da posição deitada para a ortostática, o influxo venoso para o coração diminui, o que leva às alterações recém-descritas no quadro auscultatório em defeitos da metade esquerda do coração. Quando o nitrito de amila é administrado, a pressão arterial diminui e o débito cardíaco aumenta, o que aumenta os sopros na estenose aórtica e na miocardiopatia obstrutiva.

Fatores que alteram o quadro auscultatório do coração

1. Respiração profunda - Aumento do retorno venoso do sangue para o coração e aumento de sopros em defeitos cardíacos direitos.
2. Posição em pé (levantar-se rapidamente) - Diminui o retorno do sangue ao coração e enfraquece os sopros na estenose da artéria aórtica e pulmonar.
3. Manobra de Valsalva (esforço com a glote fechada) - Aumento da pressão intratorácica e diminuição do fluxo venoso para o coração.
4. Inalação de nitrito de amila ou ingestão de nitroglicerina - Vasodilatação - aumento de sopros de ejeção devido à estenose aórtica ou pulmonar.

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