Auscultação do coração

A ausculta é um dos métodos mais importantes de exame do coração. É melhor usar um estetoscópio, que deve ter uma membrana para a melhor percepção de sons de alta frequência (fonendoscópio). Neste caso, a membrana é aplicada ao tórax com bastante firmeza. O conteúdo informativo da ausculta é mais importante na identificação de defeitos cardíacos. Neste caso, o diagnóstico final é frequentemente feito com base na ausculta cardíaca. Para dominar este método, é necessária a prática diária, durante a qual é necessário inicialmente aprender a perceber corretamente o quadro auscultatório normal do coração.

A campânula do estetoscópio é aplicada com bastante firmeza à superfície do tórax, na área da projeção do coração. Em alguns pacientes, a ausculta é dificultada pelo crescimento excessivo de pelos, que às vezes precisam ser raspados ou umedecidos com água e sabão. A ausculta deve ser realizada principalmente com o paciente deitado de costas, em alguns casos (veja abaixo), complementada pela ausculta em decúbito lateral esquerdo, de bruços, em pé ou sentado, com a respiração suspensa na inspiração ou expiração, após esforço físico.

Todas essas técnicas nos permitem detectar uma série de sintomas que têm importante valor diagnóstico e muitas vezes determinam as táticas de tratamento do paciente.

Sons cardíacos

Em pessoas saudáveis, dois tons são ouvidos em toda a área do coração:

1. O tom I, que ocorre no início da sístole ventricular e é chamado de sistólico, e
2. O segundo tom ocorre no início da diástole e é chamado diastólico.

A origem dos sons cardíacos está associada principalmente às vibrações que ocorrem em suas válvulas durante as contrações miocárdicas.

O primeiro tom ocorre no início da sístole ventricular, já no momento em que as cúspides das válvulas atrioventriculares esquerda (mitral) e direita (tricúspide) se fecham bruscamente, ou seja, durante o período de contração isométrica dos ventrículos. A maior importância em sua ocorrência é dada à tensão das válvulas atrioventriculares esquerda e direita, constituídas por tecido elástico. Além disso, os movimentos oscilatórios do miocárdio de ambos os ventrículos durante sua tensão sistólica desempenham um papel na formação do primeiro tom. Outros componentes do primeiro tom são de menor importância: o vascular está associado às oscilações das seções iniciais da aorta e do tronco pulmonar quando são distendidos pelo sangue, o atrial está associado à sua contração.

O segundo tom ocorre no início da diástole como resultado do bater das válvulas da aorta e da artéria pulmonar.

Em condições normais, é relativamente fácil distinguir o primeiro tom do segundo tom, visto que uma pausa sistólica relativamente curta é determinada entre eles. Entre o primeiro e o segundo tom, durante a diástole, a pausa será significativamente maior. Quando o ritmo aumenta, pode ser difícil identificar os tons. Deve-se ter em mente que o primeiro tom corresponde a um batimento cardíaco ou a uma pulsação facilmente determinada da artéria carótida.

Pontos de ausculta cardíaca

A ocorrência de tons, assim como de outros sons no coração, como já mencionado, está associada principalmente às vibrações das válvulas cardíacas, que se localizam entre os átrios e os ventrículos e entre os ventrículos e os grandes vasos. Cada abertura valvar corresponde a um ponto específico para ausculta. Esses pontos não coincidem exatamente com os locais de projeção das válvulas na parede torácica anterior. Os sons que ocorrem nas aberturas valvares são conduzidos ao longo do fluxo sanguíneo.

Os seguintes pontos foram estabelecidos para a melhor escuta das válvulas cardíacas:

1. válvula mitral - o ápice do coração;
2. válvula tricúspide - parte inferior do corpo do esterno;
3. válvula aórtica - o segundo espaço intercostal à direita na borda do esterno;
4. válvula pulmonar - o segundo espaço intercostal à esquerda na borda do esterno;
5. o chamado ponto V é o terceiro espaço intercostal à esquerda, próximo ao esterno; a ausculta dessa área permite ouvir mais claramente o sopro diastólico que ocorre com a insuficiência da valva aórtica.

A segunda bulha cardíaca e seus componentes associados ao batimento das abas semilunares das válvulas aórtica e pulmonar são sempre melhor auscultados e avaliados pelo quadro auscultatório no segundo espaço intercostal à esquerda ou à direita na borda do esterno. A primeira bulha cardíaca, associada principalmente à tensão das cúspides da valva mitral, é avaliada pela ausculta no ápice do coração, bem como na borda inferior do esterno. Assim, falamos do fortalecimento ou enfraquecimento da segunda bulha cardíaca quando auscultada na base do coração (segundo espaço intercostal), e do fortalecimento ou enfraquecimento da primeira bulha cardíaca quando auscultada no ápice. Se a segunda bulha cardíaca consiste em dois componentes quando auscultada na base do coração, podemos falar de sua bifurcação. Se ouvirmos um componente adicional após o segundo som cardíaco no ápice, não deveríamos falar da divisão ou bifurcação do segundo som cardíaco, mas do aparecimento de um som cardíaco adicional após o segundo som cardíaco e obviamente associado às vibrações das válvulas.

O volume dos sons cardíacos pode mudar principalmente sob a influência de fatores extracardíacos. Eles podem ser pior audíveis com o aumento da espessura do tórax, em particular devido à maior massa muscular, com o acúmulo de líquido na cavidade pericárdica. Por outro lado, com um tórax mais fino em pessoas magras e, especialmente, com um ritmo mais frequente (movimento mais rápido das válvulas), os sons cardíacos podem ser mais intensos.

Em crianças e astênicos, às vezes é possível ouvir o terceiro e o quarto tons.

O terceiro tom é ouvido logo (0,15 s) após o segundo tom. É causado por oscilações dos músculos ventriculares durante seu rápido enchimento passivo com sangue (dos átrios) no início da diástole.

O quarto tom ocorre antes do primeiro tom no final da diástole ventricular e está associado ao seu rápido enchimento devido às contrações dos átrios.

Alterações patológicas nos sons cardíacos

Pode ser observado enfraquecimento de ambos os tons com dano difuso pronunciado ao miocárdio ventricular e diminuição de sua contratilidade.

O enfraquecimento do primeiro tom no ápice do coração também é observado em caso de dano às válvulas cardíacas, principalmente à válvula mitral, bem como à válvula tricúspide, o que leva à ausência do chamado período de válvulas fechadas e à diminuição do componente valvar do primeiro tom. O primeiro tom também enfraquece em caso de insuficiência cardíaca grave devido à diminuição do seu componente muscular.

Um aumento no primeiro tom pode ser observado com uma diminuição do enchimento ventricular no início da sístole devido ao seu componente muscular, neste caso o primeiro tom é frequentemente definido como “palmas”.

Flutuações significativas na intensidade do primeiro tom são observadas na fibrilação atrial devido a diferenças nas pausas diastólicas e, consequentemente, no enchimento do ventrículo esquerdo.

O enfraquecimento do segundo tom ocorre com baixa pressão nos grandes vasos, o que resulta na diminuição do seu suprimento sanguíneo. O enfraquecimento do segundo tom pode ocorrer com danos nas válvulas da aorta e da artéria pulmonar, o que leva à violação do seu batimento.

O segundo tom se intensifica com o aumento da pressão nos grandes vasos - a aorta ou a artéria pulmonar; neste caso, eles falam de um acento do segundo tom em um ou outro vaso, respectivamente. Neste caso, o segundo tom, por exemplo, à direita do esterno é ouvido como significativamente mais intenso do que à esquerda, e vice-versa. O acento do segundo tom é explicado por um batimento mais rápido das válvulas correspondentes e um som mais alto que é percebido durante a ausculta. O acento do segundo tom na aorta é determinado na hipertensão arterial, bem como em alterações escleróticas pronunciadas na aorta com diminuição da elasticidade de suas paredes. O acento do segundo tom na artéria pulmonar é determinado por um aumento de pressão nela em pacientes com defeitos da válvula mitral e doença cardíaca pulmonar.

Diz-se que a bifurcação de tons ocorre quando seus componentes principais são detectados separadamente. A bifurcação do segundo tom é geralmente observada. Pode estar associada ao batimento não simultâneo das válvulas da artéria aórtica e pulmonar, o que está associado a diferentes durações de contração dos ventrículos esquerdo e direito devido a alterações na grande e pequena circulação, respectivamente. Com um aumento da pressão, por exemplo, na artéria pulmonar, o segundo componente do segundo tom está associado a um batimento posterior da válvula da artéria pulmonar. Além disso, a bifurcação do segundo tom está associada a um aumento no enchimento sanguíneo na pequena ou grande circulação.

Uma ligeira divisão do segundo tom, sempre audível na base do coração, ou seja, no segundo espaço intercostal, também pode ocorrer em condições fisiológicas. Durante uma inspiração profunda, devido ao aumento do fluxo sanguíneo para o coração direito, a duração da sístole do ventrículo direito pode ser um pouco maior do que a do esquerdo, o que faz com que uma divisão do segundo tom seja audível na artéria pulmonar, com seu segundo componente associado ao fechamento da válvula da artéria pulmonar. Essa divisão fisiológica do segundo tom é melhor audível em jovens.

O fechamento tardio da valva pulmonar em comparação com a valva aórtica é detectado com dilatação do ventrículo direito, por exemplo, com estenose da abertura da artéria pulmonar ou com violação da condução da excitação ao longo da perna direita do feixe atrioventricular (feixe de His), o que também leva ao fechamento tardio das cúspides desta valva.

No caso de um defeito do septo atrial, o aumento do volume sanguíneo no átrio direito e, em seguida, no ventrículo direito, leva a uma ampla divisão da segunda bulha. No entanto, como os átrios direito e esquerdo estão em comunicação constante com esse defeito, o volume sanguíneo dos ventrículos esquerdo e direito oscila nessa conexão em uma direção e coincide com o ciclo respiratório. Isso leva a uma divisão fixa da segunda bulha na artéria pulmonar, o que é patognomônico para um defeito do septo atrial.

Na hipertensão pulmonar em pacientes com doenças pulmonares crônicas, o desdobramento do segundo som é menos pronunciado e distinto, uma vez que o ventrículo direito (embora atue contra o aumento da pressão nos pulmões) geralmente está hipertrofiado e, portanto, sua sístole não é alongada.

Bulhas cardíacas adicionais ocorrem por diversas razões. A válvula mitral geralmente abre silenciosamente no início da diástole. Quando as cúspides da válvula mitral estão esclerosadas em pacientes com estenose mitral, sua abertura no início da diástole é limitada, de modo que o fluxo sanguíneo causa vibrações nessas cúspides, percebidas como um som adicional. Esse som é ouvido logo após a segunda bulha, mas apenas no ápice do coração, o que indica sua conexão com as vibrações da válvula mitral. Um tom semelhante ao da abertura da válvula tricúspide é ouvido na parte inferior do esterno, mas muito raramente.

Os tons de ejeção sistólica são ouvidos logo após o primeiro som cardíaco, surgem devido às vibrações da válvula aórtica ou pulmonar, portanto, são melhor ouvidos no segundo espaço intercostal à esquerda ou à direita na borda do esterno. Seu aparecimento também está associado ao aparecimento de vibrações nas paredes dos grandes vasos, especialmente durante sua expansão. O som de ejeção aórtica é melhor ouvido no ponto da aorta. É mais frequentemente combinado com estenose aórtica congênita. A bifurcação do primeiro som pode ser observada com uma violação da condução intraventricular ao longo das pernas do feixe atrioventricular, o que leva a um atraso na sístole de um dos ventrículos.

O transplante de válvula aórtica ou mitral é realizado com bastante frequência atualmente. Utiliza-se uma válvula de esfera artificial ou uma prótese biológica. Válvulas mecânicas produzem dois tons em cada ciclo cardíaco: um tom de abertura e um tom de fechamento. Com uma prótese mitral, um tom de fechamento alto é ouvido após a primeira bulha cardíaca. O tom de abertura segue a segunda bulha cardíaca, como na estenose mitral.

O ritmo de galope é um ritmo cardíaco de três partes que se ausculta em contexto de taquicardia, ou seja, aumento do ritmo cardíaco, e indica lesão grave do miocárdio ventricular. Um tom adicional no ritmo de galope pode ser auscultado no final da diástole (antes do primeiro tom) - ritmo de galope pré-sistólico - e no início da diástole (após o segundo tom) - ritmo de galope protodiastólico. O ritmo de galope é determinado no ápice do coração ou no terceiro ou quarto espaço intercostal à esquerda, próximo ao esterno.

A origem desses tons adicionais está associada ao rápido enchimento dos ventrículos no início da diástole (tom III adicional) e durante a sístole atrial (tom IV adicional) em condições de propriedades miocárdicas drasticamente alteradas, com comprometimento de sua elasticidade. Quando ocorrem em um contexto de taquicardia, ouvem-se sons cujo ritmo se assemelha ao galope de um cavalo em movimento. Nesse caso, esses tons cardíacos III e IV são frequentemente ouvidos quase simultaneamente, causando a formação de um ritmo de três membros. Ao contrário dos tons cardíacos III e IV normais, encontrados em jovens com ritmo cardíaco normal, o ritmo de galope ocorre em lesões miocárdicas graves, com dilatação do ventrículo esquerdo e sintomas de insuficiência cardíaca.

Um tom adicional precedendo o primeiro tom, contra o fundo de um ritmo cardíaco relativamente raro, pode às vezes ser ouvido em idosos com um coração ligeiramente alterado. O terceiro e o quarto tons, incluindo aqueles correspondentes ao ritmo de galope, são melhor audíveis quando o paciente está deitado sobre o lado esquerdo.