Hiperaldosteronismo primário - Visão geral da informação

O aldosteronismo primário (síndrome de Conn) é o aldosteronismo causado pela produção autônoma de aldosterona pelo córtex adrenal (devido a hiperplasia, adenoma ou carcinoma). Os sintomas e sinais incluem fraqueza episódica, aumento da pressão arterial e hipocalemia. O diagnóstico inclui a determinação dos níveis plasmáticos de aldosterona e da atividade da renina plasmática. O tratamento depende da causa. O tumor é removido, se possível; na hiperplasia, a espironolactona ou medicamentos relacionados podem normalizar a pressão arterial e causar o desaparecimento de outras manifestações clínicas.

A aldosterona é o mineralocorticoide mais potente produzido pelas glândulas suprarrenais. Ela regula a retenção de sódio e a perda de potássio. Nos rins, a aldosterona faz com que o sódio seja transferido do lúmen dos túbulos distais para as células tubulares em troca de potássio e hidrogênio. O mesmo efeito é observado nas glândulas salivares, sudoríparas, células da mucosa intestinal e na troca entre fluidos intracelulares e extracelulares.

A secreção de aldosterona é regulada pelo sistema renina-angiotensina e, em menor grau, pelo ACTH. A renina, uma enzima proteolítica, acumula-se nas células justaglomerulares dos rins. A diminuição do volume e da velocidade do fluxo sanguíneo nas arteríolas renais aferentes induz a secreção de renina. A renina converte o angiotensinogênio hepático em angiotensina I, que é transformada pela enzima conversora de angiotensina em angiotensina II. A angiotensina II causa a secreção de aldosterona e, em menor grau, a secreção de cortisol e desoxicorticosterona, que também possuem atividade pressora. A retenção de sódio e água causada pelo aumento da secreção de aldosterona aumenta o volume sanguíneo circulante e diminui a secreção de renina.

A síndrome do hiperaldosteronismo primário foi descrita por J. Conn (1955) em relação a um adenoma produtor de aldosterona do córtex adrenal (aldosteroma), cuja remoção levou à recuperação completa do paciente. Atualmente, o conceito coletivo de hiperaldosteronismo primário reúne uma série de doenças semelhantes em termos de sinais clínicos e bioquímicos, mas diferentes em sua patogênese, baseadas na produção excessiva e independente (ou parcialmente dependente) de aldosterona pelo córtex adrenal pelo sistema renina-angiotensina.

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O que causa o aldosteronismo primário?

O aldosteronismo primário pode ser causado por um adenoma, geralmente unilateral, das células da camada glomerular do córtex adrenal ou, menos comumente, por carcinoma ou hiperplasia adrenal. Na hiperplasia adrenal, mais comum em homens idosos, ambas as glândulas suprarrenais estão hiperativas e não há adenoma. O quadro clínico também pode ser observado na hiperplasia adrenal congênita devido à deficiência de 11-hidroxilase e no hiperaldosteronismo supressível à dexametasona de herança dominante.

Causas e patogênese do hiperaldosteronismo primário

Sintomas do aldosteronismo primário

Hipernatremia, hipervolemia e alcalose hipocalêmica podem ocorrer, causando fraqueza episódica, parestesias, paralisia transitória e tetania. Hipertensão diastólica e nefropatia hipocalêmica com poliúria e polidipsia são comuns. Em muitos casos, hipertensão leve a moderada é a única manifestação. Edema é incomum.

Sintomas de hiperaldosteronismo primário

Caso clínico de hiperaldosteronismo primário

A paciente M., uma mulher de 43 anos, foi internada no departamento de endocrinologia do Hospital Clínico Republicano de Kazan em 31 de janeiro de 2012 com queixas de dores de cabeça, tontura com aumento da pressão arterial, até um máximo de 200/100 mm Hg (com uma pressão arterial confortável de 150/90 mm Hg), fraqueza muscular generalizada, cãibras nas pernas, fraqueza geral e fadiga rápida.

Histórico da doença. A doença evoluiu gradualmente. Durante cinco anos, a paciente apresentou aumento da pressão arterial, sendo acompanhada por um terapeuta em sua residência e recebendo terapia anti-hipertensiva (enalapril). Há cerca de 3 anos, começou a sentir dores periódicas nas pernas, cãibras e fraqueza muscular, que não causavam sintomas aparentes e que desapareceram espontaneamente em 2 a 3 semanas. Desde 2009, ela foi internada 6 vezes nos departamentos neurológicos de diversas instituições de saúde com o diagnóstico de polineuropatia desmielinizante crônica, com desenvolvimento subagudo de fraqueza muscular generalizada. Um dos episódios foi de fraqueza muscular do pescoço e queda da cabeça.

Com a infusão de prednisolona e mistura polarizante, a melhora ocorreu em poucos dias. De acordo com os exames de sangue, o nível de potássio é de 2,15 mmol/l.

De 26/12/11 a 25/01/12, ela esteve internada no Hospital Clínico Republicano, onde foi internada com queixas de fraqueza muscular generalizada e cãibras periódicas nas pernas. Um exame foi realizado, o qual revelou o seguinte: exame de sangue em 27/12/11: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, creatinina - 53 μmol/l, potássio 2,8 mmol/l, ureia - 4,3 mmol/l, proteína total 60 g/l, bilirrubina total - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fósforo 1,27 mmol/l, cálcio - 2,28 mmol/l.

Análise de urina de 27/12/11; gravidade específica - 1002, proteína - traços, leucócitos - 9-10 no campo de visão, células epiteliais - 20-22 no campo de visão.

Hormônios no sangue: T3 livre - 4,8, T4 livre - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, cortisol - 362,2 (normal 230-750 nmol/l).

Ultrassonografia: Rins esquerdos: 97 x 46 mm, parênquima 15 mm, ecogenicidade aumentada, área de superfície do assoalho pélvico renal - 20 mm. Ecogenicidade aumentada. A cavidade não está dilatada. Direito: 98 x 40 mm. Parênquima 16 mm, ecogenicidade aumentada, área de superfície do assoalho pélvico renal 17 mm. Ecogenicidade aumentada. A cavidade não está dilatada. Uma borda hiperecogênica é visualizada ao redor das pirâmides em ambos os lados. Com base no exame físico e nos dados dos exames laboratoriais, foi recomendada uma avaliação mais aprofundada para excluir patologia endócrina da gênese adrenal.

Ultrassonografia das glândulas suprarrenais: na projeção da glândula adrenal esquerda, visualiza-se uma formação isoecoica redonda de 23x19 mm. Na projeção da glândula adrenal direita, não é possível visualizar com precisão formações patológicas.

Catecolaminas na urina: diurese - 2,2 l, adrenalina - 43,1 nmol/dia (normal 30-80 nmol/dia), noradrenalina - 127,6 nmol/l (normal 20-240 nmol/dia). Esses resultados excluíram a presença de feocromocitoma como possível causa de hipertensão não controlada. Renina de 13/01/2012 - 1,2 μIU/ml (N vert - 4,4-46,1; horizontal 2,8-39,9), aldosterona 1102 pg/ml (normal: deitado 8-172, sentado 30-355).

Tomografia computadorizada de 18.01.12: sinais de TC de uma formação na glândula adrenal esquerda (uma formação isodensa de formato oval medindo 25*22*18 mm, homogênea, com densidade de 47 HU é determinada no pedúnculo medial da glândula adrenal esquerda.

Com base na anamnese, quadro clínico, dados laboratoriais e instrumentais, foi estabelecido o diagnóstico clínico: Hiperaldosteronismo primário (aldosteronoma da glândula adrenal esquerda), inicialmente detectado como síndrome hipocalêmica, sintomas neurológicos, taquicardia sinusal. Convulsões periódicas hipocalêmicas com fraqueza muscular generalizada. Hipertensão grau 3, estágio 1. ICC 0. Taquicardia sinusal. Infecção do trato urinário em fase de resolução.

A síndrome do hiperaldosteronismo ocorre com manifestações clínicas causadas por três principais complexos de sintomas: hipertensão arterial, que pode ter um curso de crise (até 50%) e persistente; condução neuromuscular e excitabilidade prejudicadas, que estão associadas à hipocalemia (em 35-75% dos casos); função tubular renal prejudicada (50-70% dos casos).

O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico para remoção do tumor produtor de hormônios da glândula adrenal – adrenalectomia esquerda laparoscópica. A cirurgia foi realizada – adrenalectomia esquerda laparoscópica – no departamento de cirurgia abdominal do Hospital Clínico Republicano. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências. No 4º dia após a operação (11/02/2012), o nível de potássio no sangue era de 4,5 mmol/l. PA 130/80 mmHg.

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Aldosteronismo secundário

O aldosteronismo secundário é o aumento da produção adrenal de aldosterona em resposta a estímulos extraadrenais não hipofisários, incluindo estenose da artéria renal e hipovolemia. Os sintomas são semelhantes aos do aldosteronismo primário. O tratamento envolve a correção da causa subjacente.

O aldosteronismo secundário é causado pela diminuição do fluxo sanguíneo renal, que estimula o mecanismo renina-angiotensina com consequente hipersecreção de aldosterona. As causas da diminuição do fluxo sanguíneo renal incluem doenças obstrutivas da artéria renal (p. ex., ateroma, estenose), vasoconstrição renal (na hipertensão maligna) e doenças associadas a edema (p. ex., insuficiência cardíaca, cirrose com ascite, síndrome nefrótica). A secreção pode ser normal na insuficiência cardíaca, mas o fluxo sanguíneo hepático e o metabolismo da aldosterona estão diminuídos, de modo que os níveis hormonais circulantes são elevados.

Diagnóstico de aldosteronismo primário

O diagnóstico é suspeito em pacientes com hipertensão e hipocalemia. Os exames laboratoriais consistem na dosagem de aldosterona plasmática e atividade da renina plasmática (ARP). Os exames devem ser realizados após o paciente ter suspendido o uso de medicamentos que afetam o sistema renina-angiotensina (p. ex., diuréticos tiazídicos, inibidores da ECA, antagonistas da angiotensina, bloqueadores) por 4 a 6 semanas. A ARP geralmente é medida pela manhã, com o paciente em decúbito dorsal. Tipicamente, pacientes com aldosteronismo primário apresentam níveis plasmáticos de aldosterona superiores a 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) e baixos níveis de ARP, com uma relação aldosterona plasmática (em nanogramas/dL)/ARP (em nanogramas/(mL-h)) superior a 20.

Baixos níveis de PRA e aldosterona indicam excesso de mineralocorticoides não aldosterônicos (p. ex., devido à ingestão de alcaçuz, síndrome de Cushing, síndrome de Liddle). Altos níveis de PRA e aldosterona indicam hiperaldosteronismo secundário. Em crianças, a síndrome de Bartter se distingue do hiperaldosteronismo primário pela ausência de hipertensão e elevação da renina.

Pacientes com achados de imagem sugestivos de hiperaldosteronismo primário devem ser submetidos a TC ou RM para determinar se a causa é tumor ou hiperplasia. A dosagem dos níveis de aldosterona pela manhã, ao acordar, e 2 a 4 horas depois, em pé, também pode auxiliar na diferenciação: os níveis são baixos no adenoma e altos na hiperplasia. Em casos duvidosos, realiza-se cateterismo bilateral da veia adrenal para medir os níveis de cortisol e aldosterona. O excesso unilateral sugere tumor, o excesso bilateral sugere hiperplasia.

Diagnóstico de hiperaldosteronismo primário

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Tratamento do aldosteronismo primário

Os tumores podem ser removidos por laparoscopia. Após a remoção do adenoma, a pressão arterial diminui em todos os pacientes; a remissão completa ocorre em 50-70%. Na hiperplasia adrenal, 70% permanecem hipertensos após adrenalectomia bilateral; portanto, o tratamento cirúrgico não é recomendado. O hiperaldosteronismo nesses pacientes pode ser controlado com espironolactona, iniciando com 300 mg por via oral uma vez ao dia e reduzindo gradualmente para uma dose de manutenção, geralmente cerca de 100 mg uma vez ao dia, ao longo de 1 mês; ou com amilorida (5-10 mg) ou outros diuréticos poupadores de potássio. Cerca de metade desses pacientes necessita de terapia anti-hipertensiva adicional.

Tratamento do hiperaldosteronismo primário