Sintomas do hiperaldosteronismo primário

As características clínicas do hiperaldosteronismo primário consistem em desequilíbrio eletrolítico grave, disfunção renal e hipertensão arterial. Além da fraqueza geral e muscular, que frequentemente é o primeiro motivo para a procura de atendimento médico, os pacientes são incomodados por dores de cabeça, sede e aumento da micção, principalmente noturna. Alterações nos níveis de potássio e magnésio aumentam a excitabilidade neuromuscular e causam convulsões periódicas de intensidade variável. Parestesias em vários grupos musculares, espasmos dos músculos faciais e sintomas positivos de Chvostek e Trousseau são característicos.

O metabolismo do cálcio geralmente não é afetado. Ocorrem crises periódicas de fraqueza muscular grave, até a imobilização completa dos membros inferiores (pseudoparalisia), com duração de várias horas a vários dias. Um dos sintomas indiretos com valor diagnóstico é um aumento significativo do potencial elétrico no cólon. A maioria dos sintomas de hiperaldosteronismo (exceto hipertensão) é inespecífica e é determinada por hipocalemia e alcalose.

A tabela resume os principais sintomas do hiperaldosteronismo (E. Glaz, com base nos trabalhos de Conn, 1971). É digno de nota o curso assintomático da doença em 6% dos pacientes e a hipocalemia em 100%. Ao mesmo tempo, formas normocalêmicas de hiperaldosteronismo primário são atualmente conhecidas. Variantes normotensivas casuísticas da doença, que retêm todas as outras características do hiperaldosteronismo primário típico, também são relatadas. O sintoma mais importante, e nos estágios iniciais, frequentemente o único, é a hipertensão arterial. Dominante no quadro clínico por muitos anos, pode mascarar os sinais de hiperaldosteronismo. A existência de hipertensão com baixo nível de renina (10-20% de todos os pacientes com hipertensão) complica especialmente o reconhecimento do hiperaldosteronismo primário. A hipertensão pode ser estável ou combinada com paroxismos. Seu nível aumenta com a duração e a gravidade da doença, mas o curso maligno é observado com pouca frequência. A hipertensão não responde à carga ortostática e, durante o teste de Valsalva, seu nível no hiperaldosteronismo primário não aumenta, ao contrário da hipertensão de outras etiologias. A introdução de espironolactonas (veroshpiron, aldactone) em uma dose diária de 400 mg por 10-15 dias reduz a hipertensão simultaneamente com a normalização do nível de potássio. Este último ocorre apenas em pacientes com hiperaldosteronismo primário. A ausência desse efeito lança dúvidas sobre o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário, excluindo aqueles pacientes que têm aterosclerose pronunciada. Metade dos pacientes tem retinopatia, mas seu curso é benigno, como regra, sem sinais de proliferação, degeneração e hemorragia. Hipertensão do ventrículo esquerdo e sinais de sua sobrecarga no ECG são observados na maioria dos casos. No entanto, a insuficiência cardiovascular não é característica do hiperaldosteronismo primário. Alterações vasculares graves ocorrem apenas quando o diagnóstico não é estabelecido por um longo tempo. Embora a hipocalemia e a alcalose hipocalêmica sejam a base de muitos sintomas do hiperaldosteronismo primário, o nível de potássio no sangue pode flutuar, sendo necessário repetir a análise. Seu teor aumenta e até se normaliza com uma dieta com baixo teor de sal a longo prazo e o uso de espironolactonas. A hipernatremia é muito menos característica do que a hipocalemia, embora o metabolismo do sódio e seu conteúdo nas células estejam aumentados.

Sintomas de hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn)

Sintomas	Frequência, %	Sintomas	Frequência, %
Hipertensão	100	Hipernatremia	65
Hipocalemia	100	Diminuição da tolerância à glicose	60
Alcalose hipoclorêmica	100
Aumento dos níveis de aldosterona	100	Dores de cabeça	51
Baixos níveis de renina	100	Retinopatia	50
Proteinúria	85	Sede	46
Hipostenúria resistente à vasopressina	80	Parestesia	24
		Paralisia periódica	21
Distúrbio de oxidação da urina	80	Tetania	21
Alterações no ECG	80	Fraqueza geral	19
Níveis elevados de potássio na urina	75	Dor muscular	10
Fraqueza muscular	73	Formas assintomáticas	6
Poliúria noturna	72	Edema	3

A ausência de hipernatremia pronunciada e estável está associada à diminuição da sensibilidade dos túbulos renais ao efeito de retenção de sódio da aldosterona com aumento da secreção e excreção de potássio.

No entanto, essa refratariedade não se estende ao mecanismo de troca catiônica das glândulas salivares, sudoríparas e mucosa intestinal. O potássio é excretado principalmente pelos rins e, em menor extensão, pelo suor, saliva e trato gastrointestinal. Essa perda (70% das reservas intracelulares) reduz o nível de potássio não apenas no plasma, mas também nos eritrócitos, nas células musculares lisas e estriadas. Sua excreção na urina excedendo 40 mEq/24 h levanta a suspeita de hiperaldosteronismo primário. Deve-se notar que os pacientes são incapazes de reter potássio no corpo, sua ingestão é ineficaz e uma dieta rica em sódio acelera a excreção de potássio e agrava os sintomas clínicos. Ao contrário, uma dieta pobre em sódio limita a excreção de potássio, e seu nível no sangue aumenta significativamente. O dano hipocalêmico ao epitélio tubular renal, no contexto da alcalose hipocalêmica geral, interrompe uma série de funções renais, principalmente os mecanismos de oxidação e concentração da urina. O "rim calopênico" é insensível à vasopressina endógena (e exógena), cujo nível aumenta compensatoriamente e em conexão com a alta osmolaridade do plasma. Os pacientes desenvolvem proteinúria leve e periódica, poliúria, noctúria e hipoisostenúria, com densidade relativa de porções individuais de urina de 1008 a 1012.

Observa-se refratariedade à administração de vasopressina. A reação urinária é frequentemente alcalina. Nos estágios iniciais da doença, o comprometimento renal pode ser leve. A polidipsia é característica, tendo uma gênese complexa: compensatória - em resposta à poliúria, central - como resultado do efeito de baixos níveis de potássio no centro da sede, e reflexa - em resposta à retenção de sódio nas células. O edema não é característico do hiperaldosteronismo primário, uma vez que a poliúria e o acúmulo de sódio no interior das células, e não no interstício, não contribuem para a retenção de líquidos nos espaços intercelulares. Junto com isso, um aumento no volume intravascular e sua invariabilidade após a administração de solução salina isotônica e até mesmo de albumina são específicos para hiperaldosteronismo primário. A hipervolemia estável em combinação com alta osmolaridade plasmática suprime a PAR. Estudos histoquímicos revelam o desaparecimento de granulações de renina nas células secretoras dos vasos eferentes, uma diminuição da atividade da renina em homogeneizados renais e em biópsias renais de pacientes. A PAR baixa e não estimulada é um sintoma cardinal do hiperaldosteronismo primário em aldosteromas. Os níveis de secreção e excreção de aldosterona variam significativamente em pacientes com hiperaldosteronismo primário, mas na maioria dos casos estão elevados, e o conteúdo de glicocorticoides e andrógenos é normal. Os níveis de aldosterona e de seu precursor imediato, 18-hidroxicorticosterona, são maiores em aldosteromas e menores em variantes hiperplásicas de hiperaldosteronismo primário.

A hipocalemia prolongada pode causar uma diminuição gradual na secreção de aldosterona. Ao contrário de indivíduos saudáveis, seu nível diminui paradoxalmente com carga ortostática (caminhada de 4 horas) e terapia com espironolactona. Esta última bloqueia a síntese de aldosterona no tumor. Em estudos pós-operatórios em pacientes que receberam veroshpiron por um longo período, o tecido produtor de aldosterona removido não responde à adição de angiotensina II e ACTH. Existem casos conhecidos de aldosterona produzindo 18-hidroxicorticosterona em vez de aldosterona. A possibilidade de desenvolver hiperaldosteronismo primário devido ao aumento da produção de outros mineralocorticoides não é descartada: corticosterona, DOC, 18-hidroxicorticosterona ou esteroides ainda desconhecidos. A gravidade do hiperaldosteronismo primário é determinada pela intensidade dos distúrbios metabólicos, sua duração e o desenvolvimento de complicações vasculares. Em geral, a doença é caracterizada por um curso relativamente benigno.

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