Geparatraemia

A hipernatremia é caracterizada por uma concentração plasmática de sódio de mais de 145 meq / l, causada por uma deficiência de água em relação ao soluto. O principal sintoma é sede; outras manifestações clínicas são principalmente de natureza neurológica (devido à transição osmótica da água das células), incluem comprometimento da consciência, excitabilidade neuromuscular excessiva, contrações e coma. 

Causas ginecomastia

A hipernatremia se desenvolve devido a dois mecanismos principais - a falta de água no corpo e o excesso de ingestão de sódio no organismo.

A falta de água pode ser devido à sua ingestão inadequada no corpo, mas a principal razão para o desenvolvimento de deficiência de água é considerada a sua maior perda. A perda de água pode ser acompanhada por uma perda simultânea de sódio ou ser isolada.

Água combinadas e perda de sódio ocorre quando a transpiração excessiva, bem como no desenvolvimento de uma diurese osmótica ( diabetes  com glicosúria, insuficiência renal crónica, fase poliuricheskaya de insuficiência renal aguda). Uma perda de água isolada ocorre durante o desenvolvimento de diurese aumentada em doenças como diabetes insípida central, diabetes insípido nefrogênico e diabetes insípido desenvolvido sob a influência de drogas.

O excesso de ingestão de sódio com alimentos, a introdução de soluções hipertônicas e o estado de hiperaldosteronismo também podem ser a causa da hipernatremia. A hipernatremia, que se desenvolveu sob as condições normais de ingestão de sódio no organismo, está associada à liberação de sódio das células para o espaço extracelular, o que está associado à criação de um gradiente osmótico elevado. De acordo com as leis do equilíbrio osmótico, a água começa a fluir para fora das células e a desidratação intracelular se desenvolve, o que é uma manifestação de todos os tipos de hipernatremia, enquanto o volume do líquido extracelular pode ser diferente.

Hipernatremia em adultos é caracterizada por uma taxa de mortalidade de 40-60%. A hipernatremia geralmente envolve uma violação do mecanismo da sede ou acesso limitado à água. A alta taxa de mortalidade é presumivelmente devido à gravidade das doenças, geralmente levando à incapacidade de beber, e aos efeitos da hiperosmolaridade do cérebro. As pessoas idosas têm uma alta predisposição, especialmente em climas quentes, devido à diminuição da sede e à presença de várias doenças.

Hipernatremia hipovolêmica ocorre com a perda de Na com a perda relativamente grande de água concomitante. As principais causas extrarrenais incluem a maioria das que causam hiponatremia hipovolêmica. Hipernatremia ou hiponatremia podem ocorrer com perda significativa de líquidos, dependendo da quantidade relativa de água e Na perdidas, bem como da quantidade de água consumida antes da manifestação.

Causas renais de hipernatremia hipovolêmica incluem administração diurética. Os diuréticos de alça inibem a reabsorção de Na na seção de concentração do néfron e podem melhorar a purificação da água. A diurese osmótica também pode prejudicar a função de concentração dos rins devido à presença de substâncias hipertônicas no lúmen dos tubos do néfron distal. Glicerol, manitol e algumas vezes uréia podem causar diurese osmótica, levando à hipernatremia. Provavelmente, a causa mais comum de hipernatremia devido à diurese osmótica é a hiperglicemia em pacientes com diabetes mellitus. Como a glicose não penetra nas células na ausência de insulina, a hiperglicemia causa mais desidratação do líquido intracelular. O grau de hiperosmolaridade pode não ser claro devido à redução artificial do nível plasmático de Na como resultado do movimento da água das células para o líquido extracelular (hiponatremia portátil). Pacientes com doença renal também podem estar predispostos a hipernatremia quando é impossível que os rins concentrem a urina o máximo possível.

As principais causas de hipernatremia

Hipernatremia hipovolêmica (diminuição do líquido extracelular e Na; diminuição relativamente maior do líquido extracelular)

Perdas extrarrenais

• Gastrintestinal: vômito, diarréia.
• Pele: queimaduras, sudorese.
• Perda renal.
• Doença renal.
• Diuréticos de alça.
• Diurese osmótica (glicose, uréia, manitol).

Hipernatremia normovolêmica (diminuição do líquido extracelular; quase total do corpo Na)

Perdas extrarrenais

• Respiratório: taquipnéia. Pele: febre, aumento da transpiração.

Perda renal

• insipidus.
• Diabetes insípido nefrogênico.

Outro

• Falta de acesso a água.
• Hipodipsia primária.
• O fenômeno do ajuste da osmorregulação “Reset osmostat”.
• Hipernatremia hipervolêmica (aumento de Na; líquido extracelular normal ou aumentado)
• Introdução de soluções hipertônicas (solução salina hipertônica, NaHCO3, nutrição parenteral).
• Um excesso de mineralocorticóide
• tumores adrenais que segregam desoxicorticosterona.
• Hiperplasia adrenal congênita (causada por um defeito de 11-hidrolase).
• Iatrogênico

A hipernatremia normovolêmica é geralmente caracterizada por uma diminuição no líquido extracelular com um conteúdo normal de Na no corpo. As causas não renais de perda de líquidos, como o aumento da sudorese, levam a uma leve perda de Na, no entanto, devido à hipotonicidade do suor, a hipernatremia pode evoluir para hipovolemia significativa. Déficit de água praticamente pura também é observado no caso de diabetes insípido central ou nefrogênico.

Hipernatremia idiopática (hipodipsia primária) é às vezes observada em crianças com danos cerebrais ou em pacientes idosos com doenças crônicas. É caracterizada por uma violação do mecanismo da sede, uma mudança no estímulo osmótico para liberar o ADH, ou uma combinação dos mesmos. Com a liberação neosmótica de ADH em pacientes, a normolemia é geralmente observada.

Em casos raros, a hipernatremia está associada à hipervolemia. Neste caso, a hipernatremia é causada por um aumento significativo na ingestão de Na com acesso limitado à água. Um exemplo seria a administração excessiva de NaHCO3 hipertônico na ressuscitação cardiopulmonar ou no tratamento da acidose láctica. A hipernatremia também pode ser causada pela administração de solução salina hipertônica ou ingestão alimentar excessiva.

A hipernatremia é particularmente comum em idosos. As razões incluem disponibilidade insuficiente de água, mecanismo de sede prejudicada, capacidade de concentração renal prejudicada (devido à administração diurética ou perda do funcionamento dos néfrons com a idade ou doença renal), aumento da perda de fluidos. Em pessoas mais velhas, a liberação de ADH é aumentada em resposta a estímulos osmóticos, mas diminui em resposta a mudanças no volume e pressão. Em alguns pacientes idosos, a produção de angiotensina II pode estar prejudicada, o que contribui diretamente para a violação do mecanismo da sede, a liberação de ADH e a função de concentração dos rins. Entre os idosos, a hipernatremia é especialmente observada em pacientes no pós-operatório, bem como em pacientes que recebem nutrição por meio de uma sonda, por via parenteral ou com a introdução de soluções hipertônicas.

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Opções para hipernatremia

A variante hemodinâmica da hipernatremia depende da distribuição de sódio nos espaços intravascular e intersticial. A clínica tem várias variantes de hipernatremia - hipovolêmicas, hipervolêmicas e isovolêmicas.

A hipernatremia hipovolêmica se desenvolve devido à perda de líquido hipotônico pelos rins, trato gastrointestinal e respiratório ou pele. As principais causas de nefrológico hipernatremia hipovolémico na prática - o uso prolongado de diuréticos osmóticos, insuficiência renal aguda no passo poliúria, fase de insuficiência renal crónica de poliúria, nefropatia pós-obstrutiva, tratamento com diálise peritoneal.

A causa da hipernatremia hipervolêmica é mais frequentemente fatores iatrogênicos - a introdução de soluções hipertônicas, drogas. Na patologia, esta variação de distúrbios eletrolíticos é observada com a produção excessiva de mineralocorticoides, estrógenos, síndrome de Itsenko-Cushing e diabetes. As principais razões para o desenvolvimento de hipernatremia hipervolêmica na prática de nefrologia são síndrome nefrótica aguda, insuficiência renal aguda no estágio de oligúria, insuficiência renal crônica no estágio de oligúria, síndrome nefrótica. O balanço positivo de sódio nestas condições é largamente determinado por uma diminuição na TFG.

A principal causa de hipernatremia isovolêmica é o diabetes insipidus. Devido à falta de produção de ADH (diabetes insípido da gênese central) ou insensibilidade dos rins ao ADH (diabetes insípido renal), a urina hipotônica é excretada em grandes quantidades. Em resposta à perda de fluido, ocorre a estimulação do centro da sede e a perda de fluido é reabastecida. A hipernatremia nessas condições geralmente é baixa.

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Sintomas ginecomastia

O principal sintoma é sede. A ausência de sede em pacientes conscientes com hipernatremia pode indicar uma violação do mecanismo da sede. Pacientes com problemas de comunicação, por vezes, não podem expressar sede ou obter a água necessária. Os principais sinais de hipernatremia são causados pelo rompimento da atividade do sistema nervoso central devido ao encolhimento das células cerebrais. Consciência, irritabilidade nervosa excessiva, convulsões ou coma podem se desenvolver; Os distúrbios cerebrovasculares com hemorragias subcorticais ou subaracnóideas são frequentemente observados em pacientes que morrem de hiponatremia grave.

Na hipernatremia crônica, substâncias ativas osmoticamente aparecem nas células do SNC e aumentam a osmolalidade intracelular. Consequentemente, o grau de desidratação das células cerebrais, bem como os sintomas do sistema nervoso central na hipernatremia crônica, são menos graves do que os agudos.

Se a hipernatremia se desenvolve em violação do teor total de sódio no organismo, há sintomas típicos de distúrbios do volume de líquidos. Grandes quantidades de urina hipotônica são geralmente excretadas em pacientes com comprometimento da função de concentração dos rins. Se a perda for extrarrenal, a causa da perda de água é geralmente óbvia (por exemplo, vômitos, diarréia, aumento da sudorese) e o nível de sódio renal é baixo.

Os sintomas de hipernatremia estão associados a danos no sistema nervoso central e dependem diretamente do nível de sódio no sangue. Com hipernatremia moderada (a concentração de sódio no sangue é inferior a 160 mmol / l), manifestações neurológicas, como irritabilidade, sonolência e fraqueza, são sinais precoces de desequilíbrio eletrolítico. Com o aumento dos níveis de sódio no sangue de mais de 160 mmol / l desenvolver convulsões, coma. Mantendo esta concentração de sódio dentro de 48 horas, a taxa de mortalidade dos pacientes é mais de 60%. A causa imediata da morte nesta situação é a desidratação intracelular, levando a mudanças irreversíveis no sistema vascular do cérebro. Ao mesmo tempo, a hipernatremia moderada a longo prazo (crônica) é geralmente desprovida de certos sintomas neurológicos. Isso se deve ao fato de que, em resposta à desidratação nas células dos vasos sangüíneos do cérebro, são sintetizados “osmols idiogênicos”, que impedem que as células cerebrais percam líquidos. Essa circunstância deve ser levada em conta, uma vez que com a reidratação rápida desses pacientes, pode ocorrer edema cerebral.

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Diagnósticos ginecomastia

O diagnóstico de hipernatremia é baseado nas manifestações clínicas e na dosagem de nível de  sódio no sangue. Se o paciente não desenvolver uma resposta à reidratação normal ou se a hipernatremia persistir, apesar do acesso adequado à água, mais testes diagnósticos serão necessários. Determinar a causa original requer medir o volume e a osmolalidade da urina, especialmente após a desidratação.

Um estudo de desidratação é usado às vezes para diferenciar várias condições caracterizadas por poliúria (por exemplo, diabetes insípido central e nefrogênico).

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Tratamento ginecomastia

O principal objetivo do tratamento é substituir a água osmoticamente livre. A hidratação oral é eficaz em pacientes conscientes sem disfunção gastrointestinal significativa. Na hipernatremia grave ou na incapacidade de beber devido ao vômito contínuo ou transtorno mental, a hidratação intravenosa é preferida. Se a hipernatremia durar menos de 24 horas, a correção deve ser feita dentro de 24 horas. Mas, se a hipernatremia é crônica ou a duração é desconhecida, a correção deve ser feita dentro de 48 horas, a osmolalidade plasmática deve diminuir com velocidade não superior a 2 mOsm / (lch) para evitar edema cerebral causado por hidratação excessiva. A quantidade de água necessária para compensar o défice existente pode ser calculada usando a seguinte fórmula:

Déficit hídrico = líquido extracelular x [(nível plasmático / 140 / Na) 1], em que o líquido extracelular é em litros e é calculado multiplicando a massa em kg por 0,6; nível de sódio no plasma em meq / l Esta fórmula leva em conta o teor de sódio total constante no corpo. Em pacientes com hipernatremia e uma diminuição no teor total de sódio no corpo (por exemplo, com uma diminuição no volume de fluido), a deficiência de água livre é maior que a calculada pela fórmula.

Em pacientes com hipernatremia e hipervolemia (aumento do conteúdo total de Na no organismo), a deficiência de água livre pode ser compensada por uma solução de dextrose a 5%, que pode ser suplementada com um diurético de alça. No entanto, a administração muito rápida de uma solução de dextrose a 5% pode levar à glicosúria, aumentando a excreção de água sem sal e hipertonicidade, especialmente no diabetes mellitus. KCI deve ser administrado dependendo da concentração de K no plasma.

Em pacientes com hipernatremia normovolêmica, a administração de uma solução de dextrose a 5% ou solução salina a 0,45% é usada.

Pacientes com hipernatremia hipovolêmica, especialmente pacientes diabéticos com coma hiperglicêmico não cetônico, podem receber solução salina a 0,45% como alternativa à combinação de soro fisiológico a 0,9% e dextrose a 5% para restaurar o nível de Na e água. Na presença de acidose grave (pH> 7,10), uma solução de NaHCO3 pode ser adicionada a solução de dextrose a 5% ou solução salina a 0,45%, mas a solução resultante deve ser hipotônica.

O tratamento para a hipernatremia é a administração de uma quantidade adequada de água. Para fazer isso, calcule a escassez atual de água. Com base na posição de que a água normal é de 60% do peso corporal, o défice de água existente é calculado pela fórmula:

Déficit hídrico = 0,6 x peso corporal (kg) x (1-140 / P _Na ),

Onde P _Na  - concentração de sódio no soro.

Nas condições de hipernatremia agudamente desenvolvida, o reabastecimento do déficit hídrico deve ser realizado rapidamente, a fim de evitar o risco de edema cerebral devido ao acúmulo de sódio e substâncias orgânicas altamente osmóticas nele contidas. Nesta situação, com a introdução de água, é possível deslocar rapidamente o sódio para o espaço extracelular.

Ao mesmo tempo, em condições de hipernatremia crônica, a rápida introdução de fluidos é perigosa e pode levar ao inchaço do cérebro. Isso se deve ao fato de que substâncias orgânicas e eletrólitos já se acumularam no cérebro e leva de 24 a 48 horas para removê-los.Na presença de sintomas clínicos de hipernatremia crônica, as táticas do médico consistem na introdução rápida inicial de tal volume de fluido, de modo que a concentração de sódio diminui por não mais que 1-2 mmol / (lh). Após o desaparecimento dos sintomas clínicos da hipernatremia, o déficit hídrico remanescente é reabastecido dentro de 24 a 48 horas.O tratamento da hipernatremia deve ser combinado com monitoramento constante e cuidadoso do estado neurológico do paciente. A deterioração após um período de injeção aguda de fluidos pode indicar o desenvolvimento de edema cerebral, o que requer uma interrupção urgente do procedimento.

Os métodos para administração de água aos pacientes são diferentes - da ingestão à administração por sonda nasogástrica ou por via intravenosa. Para administração intravenosa, é melhor usar uma solução hipotônica de cloreto de sódio ou solução de dextrose a 5%. Água limpa não pode ser injetada por causa do risco de hemólise. Ao prescrever soluções contendo glicose, a dose calculada de insulina é usada simultaneamente.