Causas e patogénese do hiperaldosteronismo primário

Os seguintes sinais etiopatogenéticos e clínico-morfológicos do hiperaldosteronismo primário são distinguidos (EG Biglieri, JD Baxter, modificação).

1. Adenoma produtor de aldosterona do córtex adrenal - aldosteroma (síndrome de Conn).
2. Hiperplasia bilateral ou adenomatose do córtex adrenal.
   • Hiperaldosteronismo idiopático (superprodução não suprimida de aldosterona).
   • Hiperaldosteronismo não especificado (produção de aldosterona suprimida seletivamente).
   • Hiperaldosteronismo suprimido por glicocorticoides.
3. Adenoma produtor de aldosterona e suprimido por glicocorticoides.
4. Carcinoma do córtex adrenal.
5. Hiperaldosteronismo extra-adrenal (ovários, intestinos, glândula tireoide).

Comum a todas as formas de hiperaldosteronismo primário é a baixa atividade da renina plasmática (ARP), e diferentes são a extensão e a natureza de sua independência, ou seja, a capacidade de ser estimulada como resultado de vários efeitos regulatórios. A produção de aldosterona em resposta à estimulação ou supressão também é diferenciada. A "autonomia" da hipersecreção de aldosterona é mais perfeita nos aldosteromas (síndrome de Conn). O hiperaldosteronismo primário na hiperplasia bilateral do córtex adrenal é um grupo complexo e heterogêneo; a patogênese de suas variantes individuais ainda não foi esclarecida em muitos aspectos.

O hiperaldosteronismo idiopático (HI) é caracterizado pela relativa independência da secreção de aldosterona. Assim, um aumento significativo do volume intravascular (administração de 2 L de solução isotônica de sódio por 2 horas) não reduz os níveis de aldosterona, e uma dieta com baixo teor de sódio (10 mmol/24 horas) e o uso de saluréticos ativos não estimulam a PAR. Além disso, mudanças na postura corporal e na carga ortostática (caminhada de 4 horas), bem como efeitos diretos nas glândulas suprarrenais com ACTH, potássio e, especialmente, angiotensina II, aumentam a secreção de aldosterona e, em alguns casos, a PAR. A maioria dos pacientes com hiperaldosteronismo idiopático não responde à administração de DOXA reduzindo a secreção de aldosterona (hiperaldosteronismo não suprimido), mas uma pequena proporção deles mantém uma resposta normal a um aumento indireto do volume intravascular, e a administração do medicamento reduz os níveis de aldosterona (aldosteronismo "indefinido"). É possível que a relativa autonomia da hiperplasia bilateral, especialmente da adenomatose do córtex adrenal, seja resultado de estimulação prévia prolongada. Daí a validade do conceito de hiperaldosteronismo "secundário-primário". Há uma série de hipóteses quanto à fonte da estimulação. A influência proveniente das próprias glândulas suprarrenais, em particular da medula, não é descartada. Há relatos sobre o isolamento, no sangue de pacientes com aldosteronismo idiopático, do fator estimulante da aldosterona, supostamente sintetizado no lobo intermediário da hipófise, que produz uma quantidade significativa de derivados peptídicos e proopiomelanocortina (POMC). Seu efeito estimulante da aldosterona foi comprovado experimentalmente. O POMC também é um precursor do ACTH sintetizado no lobo anterior. No entanto, se o nível de POMC em ambos os lobos for igualmente estimulado pelo fator liberador de corticotropina, a sensibilidade do mecanismo de feedback negativo ao administrar glicocorticoides é significativamente menor por parte da produção hormonal do lobo médio. Embora esses dados inicialmente aproximem o ACTH e o hipotético fator estimulador de aldosterona do lobo médio da hipófise, eles indicam diferentes vias de regulação. Sabe-se também que a dopamina e seus agonistas, que inibem a síntese de aldosterona, suprimem a produção hormonal do lobo intermediário muito mais ativamente do que a do lobo anterior. Juntamente com dados experimentais sobre o envolvimento do lobo intermediário da hipófise na patogênese do hiperaldosteronismo idiopático, também há evidências clínicas.

A existência de hiperaldosteronismo primário dependente de glicocorticoides foi demonstrada pela primeira vez por Suterland et al. em 1966. Essa forma rara de hiperplasia bilateral do córtex adrenal, que apresenta todas as principais características clínicas e bioquímicas do hiperaldosteronismo primário, incluindo baixa ARP, ocorre predominantemente em homens, é frequentemente hereditária, às vezes rastreada em três gerações e transmitida como um traço autossômico dominante. A ausência de uma relação absoluta entre ACTH e secreção de aldosterona cria muitos pontos obscuros na patogênese dessa forma, uma vez que demonstra a realidade do controle da secreção de aldosterona pelo ACTH. A introdução deste último causa um aumento, e o uso de glicocorticoides - uma diminuição no nível de aldosterona em pacientes com aldosteronismo dependente de glicocorticoides. Formas independentes de glicocorticoides de adenomas produtores de aldosterona do córtex adrenal também são conhecidas.

A ação da aldosterona no hiperaldosteronismo primário se manifesta por sua influência específica no transporte de íons sódio e potássio. Ao se ligar a receptores localizados em diversos órgãos e tecidos secretores (túbulos renais, glândulas sudoríparas e salivares, mucosa intestinal), a aldosterona controla e implementa o mecanismo de troca catiônica. Nesse caso, o nível de secreção e excreção de potássio é determinado e limitado pelo volume de sódio reabsorvido. A hiperprodução de aldosterona, aumentando a reabsorção de sódio, induz a perda de potássio, que, em seu efeito fisiopatológico, se sobrepõe ao efeito do sódio reabsorvido e forma um complexo de distúrbios metabólicos subjacentes ao quadro clínico do hiperaldosteronismo primário.

A perda geral de potássio com o esgotamento de suas reservas intracelulares leva à hipocalemia universal, e a excreção de cloro e a substituição de potássio dentro das células por sódio e hidrogênio contribuem para o desenvolvimento de acidose intracelular e alcalose extracelular hipocalêmica e hipoclorêmica.

A deficiência de potássio causa distúrbios funcionais e estruturais em órgãos e tecidos: túbulos renais distais, músculos lisos e estriados e sistema nervoso central e periférico. O efeito patológico da hipocalemia na excitabilidade neuromuscular é agravado pela hipomagnesemia devido à inibição da reabsorção de magnésio. Ao suprimir a secreção de insulina, a hipocalemia reduz a tolerância a carboidratos e, ao afetar o epitélio dos túbulos renais, torna-os refratários aos efeitos do ADH. Nesse caso, várias funções renais são prejudicadas, principalmente sua capacidade de concentração. A retenção de sódio causa hipervolemia, suprime a produção de renina e angiotensina II, aumenta a sensibilidade da parede vascular a vários fatores pressores endógenos e, em última análise, contribui para o desenvolvimento de hipertensão arterial. No hiperaldosteronismo primário causado por adenoma e hiperplasia do córtex adrenal, o nível de glicocorticoides, via de regra, não excede o normal, mesmo nos casos em que o substrato morfológico da hipersecreção de aldosterona inclui não apenas elementos da zona glomerular, mas também da zona fascicular. Um quadro diferente é observado nos carcinomas, que se caracterizam por hipercorticismo misto intenso, e a variabilidade da síndrome clínica é determinada pela predominância de certos hormônios (glico ou mineralocorticoides, andrógenos). Além disso, o hiperaldosteronismo primário verdadeiro pode ser causado por câncer altamente diferenciado do córtex adrenal com produção normal de glicocorticoides.

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Anatomia patológica

Morfologicamente, distinguem-se pelo menos 6 variantes morfológicas de hiperaldosteronismo com baixos níveis de renina:

1. com adenoma do córtex adrenal em combinação com atrofia do córtex circundante;
2. com adenoma do córtex adrenal em combinação com hiperplasia de elementos das zonas glomerular e/ou fascicular e reticular;
3. devido ao câncer primário do córtex adrenal;
4. com adenomatose múltipla do córtex;
5. com hiperplasia difusa ou focal isolada da zona glomerular;
6. com hiperplasia nodular difusa-nodular ou difusa de todas as zonas do córtex.

Os adenomas, por sua vez, apresentam uma variedade de estruturas, assim como alterações no tecido adrenal circundante. Alterações nas glândulas suprarrenais de pacientes com formas não neoplásicas de hiperaldosteronismo com baixa renina são reduzidas a hiperplasia difusa ou difusamente nodular de uma, duas ou todas as zonas do córtex e/ou a fenômenos pronunciados de adenomatose, nos quais a hiperplasia focal é acompanhada por hipertrofia das células e seus núcleos, aumento da razão núcleo-plasma, aumento da oxifilia do citoplasma e diminuição do conteúdo lipídico nele. Histoquimicamente, essas células são caracterizadas por alta atividade das enzimas da esteroidogênese e diminuição do conteúdo de lipídios citoplasmáticos, principalmente devido aos ésteres de colesterol. As formações nodulares são formadas mais frequentemente na zona fascicular, principalmente a partir de elementos de suas partes externas, que formam estruturas pseudoacinares ou alveolares. Mas as células nas formações nodulares têm a mesma atividade funcional que as células do córtex circundante. Alterações hiperplásicas levam a um aumento de 2 a 3 vezes na massa adrenal e à hipersecreção de aliosterona por ambas as glândulas suprarrenais. Isso é observado em mais de 30% dos pacientes com hiperaldosteronismo e baixa PAR. A causa dessa patologia pode ser o fator estimulante da aldosterona de origem hipofisária, isolado em vários pacientes com hiperaldosteronismo primário, embora não haja evidências concretas disso.