Causas e patogênese do hiperaldosteronismo primário

Existem seguintes sinais etiopáticos e clínicos e morfológicos de hiperaldosteronismo primário (E. G. Biglieri, JD Baxter, modificação).

1. O adenoma produtor de aldosterona do córtex adrenal é o aldosteroma (síndrome de Conn).
2. Hiperplasia bilateral ou adenomatose do córtex adrenal.
   • Hiperaldosteronismo idiopático (hiperprodução de aldosterona não suprimida).
   • Hiperaldosteronismo incierto (supressão selectiva da produção de aldosterona).
   • hyperaldosteronism Glyukokoidpodavlyaemy.
3. Adenoma adiposo de adrenalina, produtor de aldosterona. 
4. Carcinoma do córtex adrenal.
5. Hiperaldosteronismo Vnadr-adrenal (ovários, intestinos, glândula tireoidea).

Comum para todas as formas de hiperaldosteronismo primário é a baixa atividade da renina no plasma (ARP), e diferentes - a medida e a natureza de sua independência, ou seja, a capacidade de estimular como resultado de vários efeitos regulatórios. A produção de aldosterona em resposta à estimulação ou supressão também é diferenciada . A "autonomia" da hipersecreção de aldosterona é mais perfeita nos aldosteromas (síndrome de Connes). Um grupo complexo e heterogêneo é o hiperaldosteronismo primário na hiperplasia bilateral do córtex adrenal, a patogênese de suas variantes individuais é amplamente indefinida.

O hiperaldosteronismo idiopático (IG) é caracterizado por uma relativa independência da secreção de aldosterona. Assim, um aumento significativo do volume intravascular (2 litros introdução de cloreto de sódio isotónica durante 2 horas) não reduziram o nível de aldosterona, e dieta de baixo teor de sódio (10 mmol / 24 h) e recebendo saluréticos activos não estimular ATM. Juntamente com esta mudança de posição do corpo e a carga ortostática (4-hora curta), e o efeito directo nas glândulas supra-renais por meio de ACTH, potássio e, especialmente, a secreção de aldosterona aumento da angiotensina II, e em alguns casos, a ATM. A maioria dos pacientes com hiperaldosteronismo idiopática não responder à administração de diminuição Doxey da secreção de aldosterona (quenchable hiperaldosteronismo), mas uma pequena parte do mesmo retém uma reacção normal para um aumento indirecto do volume intravascular, e administração da preparação reduz o nível de aldosterona ( "indeterminada" aldosteronismo). É possível que a autonomia relativa da hiperplasia bilateral, especialmente a adenomatose do córtex adrenal, seja o resultado de uma estimulação anterior a longo prazo. Daí a validade de tal conceito como hiperaldosteronismo "secundário-primário". Existem várias hipóteses quanto à fonte de estimulação. A influência proveniente das glândulas supra-renais, em particular da medula, não é rejeitada. Ele relatou isolado a partir do sangue de pacientes com factor de aldosteronstimuliruyuschego aldosteronismo idiopática que presumivelmente sintetizados no lobo intermédio da pituitária, a geração de uma quantidade significativa de derivados de péptidos e proopiome-lanokortina - POMC. Seu efeito estimulante de aldosterona foi provado experimentalmente. PMC também é um precursor e ACTH sintetizado no lobo anterior. No entanto, se o nível de POMC em ambos os lobos igualmente estimulada pelo factor de libertação de corticotropina, a sensibilidade do mecanismo de retroalimentação negativa quando administrados glucocorticóides produção hormonal muito inferior do lóbulo da média. Esses dados, embora inicialmente e reúnem ACTH e hipotético fator estimulante de aldosterona da parte central da glândula pituitária, no entanto, indicam diferentes formas de sua regulação. Sabe-se também que a dopamina e seus agonistas, que inibem a síntese de aldosterona, reprimem significativamente a produção hormonal do lóbulo intermediário, em vez da anterior. Junto com dados experimentais sobre o envolvimento da porção intermediária da glândula pituitária na patogênese do hiperaldosteronismo idiopático, também há evidências clínicas.

A existência de hiperaldosteronismo primário dependente de glucocorticóides foi mostrada pela primeira vez por Suter-land et al. Em 1966. Esta é uma forma rara de hiperplasia adrenal bilateral, que tem todas as principais características clínicas e bioquímicas de hiperaldosteronismo primário, incluindo baixo PRA, ocorre predominantemente em homens, muitas vezes é hereditária, às vezes rastreável por três gerações e transmitida de forma autossómica dominante . A falta de uma relação absoluta entre ACTH e secreção de aldosterona cria uma grande quantidade de incertezas na patogénese desta forma, uma vez que demonstra a realidade do controlo da secreção de aldosterona pela ACTH. A introdução deste último provoca a elevação, e o uso de glucocorticóides - reduzidos níveis de aldosterona em pacientes com aldosteronismo glucocorticóide. Também são conhecidas formas dependentes de glucocorticona do córtex adrenal adrenal produtor de aldosterona.

A ação da aldosterona no hiperaldosteronismo primário se manifesta por seu efeito específico no transporte de íons de sódio e potássio. Ao ligar-se a receptores localizados em vários órgãos e tecidos secretores (túbulos renais, glândulas sudoríparas e glândulas salivares, a mucosa intestinal), controlos de aldosterona e implementa um mecanismo de troca de catião. Neste caso, o nível de secreção e excreção de potássio é determinado e limitado pelo volume de sódio reabsorvido. Hiperprodução de aldosterona, aumentando a reabsorção de sódio induz a perda de potássio, o qual no seu efeito patofisiológico sobrepõe influência reabsorver de sódio e forma um complexo distúrbio metabólico subjacente à clínica hiperaldosteronismo primário.

Perda total com depleção das reservas intracelulares sua potássio leva a uma hipocalemia, cloro e potássio excreção universal e substituição no interior das células em relação ao sódio e hidrogénio promover o desenvolvimento de acidose intracelular e gipokaliemicheskogo, alcalose extracelular hipoclorêmica.

A deficiência de potássio causa distúrbios funcionais e estruturais em órgãos e tecidos: a parte distal dos túbulos renais, no músculo liso e estriado, no sistema nervoso central e periférico. O efeito patológico da hipocalemia na excitabilidade neuromuscular é exacerbado pelo hipomagnetismo como resultado da inibição da reabsorção de magnésio. Suprimindo a secreção de insulina, a hipocalemia reduz a tolerância aos carboidratos e afeta o epitélio dos túbulos renais torna-os refratários ao efeito do ADH. Neste caso, uma série de funções renais são interrompidas e, em primeiro lugar, a capacidade de concentração diminui. Hipervolémia provoca a retenção de sódio, inibir a produção da renina e angiotensina II, aumenta a sensibilidade a vários factores endógenos pressores vasculares e, finalmente, contribui para o desenvolvimento de hipertensão. Em hiperaldosteronismo primário causado e adenoma e hiperplasia do córtex supra-renal, os níveis de glucocorticóides, como regra, não exceda a norma mesmo nos casos em que o substrato morfológica de hipersecreção de aldosterona não inclui apenas os elementos da zona glomerular, mas também a viga. Um padrão diferente com carcinomas que são caracterizadas por intensa hipercortisolismo misto e a variabilidade da síndrome clínica é determinada pela predominância de determinadas hormonas (ou gluco- mineralocorticóides, androgénios). Junto com isso, o verdadeiro hiperaldosteronismo primário pode ser devido ao câncer altamente diferenciado do córtex adrenal com produção normal de glicocorticóides.

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Necropsia 

Morfológicamente, pelo menos 6 variantes morfológicas de hiperaldosteronismo com baixo nível de renina são isoladas:

1. com adenoma do córtex adrenal em combinação com a atrofia do córtex circundante;
2. com um adenoma do córtex adrenal em combinação com hiperplasia de zonas glomerulares e / ou feixes e reticulares;
3. com base no câncer primário do córtex adrenal;
4. com adenomatose cortical múltipla;
5. com hiperplasia difusa ou focal isolada da região glomerular;
6. com hiperplasia difusa-nodular ou difusa de nó de todas as áreas do córtex.

Adenomas, por sua vez - um tipo diversificado de estrutura, bem como mudanças no tecido adrenal envolvente. As alterações nas glândulas supra-renais de pacientes com formas não-tumorais de hiperaldosteronismo de baixa renina reduzidas a hiperplasia, um nodular difusa ou difusa, duas ou todas as áreas corticais e / ou para a expressão deste fenómeno adenomatose em que a hiperplasia lobular é acompanhada por hipertrofia das células e dos seus núcleos, o aumento da proporção de plasma nuclear, ganho citoplasma citoplasmático e uma diminuição no conteúdo de lípidos nele. Histoquimicamente, essas células são caracterizadas por uma alta atividade de enzimas de esteroidogênese e uma diminuição no conteúdo de lipídios citoplasmáticos, principalmente devido a ésteres de colesterol. As formações nodulares são formadas com maior freqüência na zona do feixe, principalmente dos elementos de suas partes externas, que formam estruturas pseudo-acímeras ou alveolares. Mas as células em formações nodulares têm a mesma atividade funcional que as células que cercam seu córtex. Alterações hiperplasicas levam a um aumento de 2-3 vezes no peso da glândula adrenal e à hipersecreção de alujosterona pelas duas glândulas adrenais. Isto é observado em mais de 30% dos pacientes com hiperaldosteronismo e baixo ARP. A causa dessa patologia pode ser o fator estimulante de aldosterona de uma origem pituitária isolada em vários pacientes com hiperaldosteronismo primário, embora não haja evidências sólidas para isso.