Granulomatose de Wegener e lesões renais

A granulomatose de Wegener é uma inflamação granulomatosa do trato respiratório com vasculite necrosante de vasos de pequeno e médio calibre, combinada com glomerulonefrite necrosante.

Epidemiologia

A granulomatose de Wegener afeta homens e mulheres de qualquer idade com frequência quase igual. A literatura contém descrições da doença em crianças menores de 2 anos e pessoas com mais de 90 anos, mas a idade média dos pacientes é de 55 a 60 anos. Nos Estados Unidos, a doença é mais frequentemente detectada em representantes da raça branca do que em afro-americanos. A incidência da granulomatose de Wegener, há muito considerada uma doença casuística rara, tem aumentado rapidamente nos últimos anos: no início da década de 1980, a incidência dessa forma de vasculite sistêmica, de acordo com estudos epidemiológicos realizados no Reino Unido, era de 0,05 a 0,07 casos por 100.000 habitantes, no período de 1987 a 1989 - 0,28 casos por 100.000 habitantes, e de 1990 a 1993 - 0,85 casos por 100.000 habitantes. Nos Estados Unidos, a taxa de incidência é de 3 casos por 100.000 habitantes.

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Causas Granulomatose de Wegener

A granulomatose de Wegener foi descrita pela primeira vez em 1931 por H. Klinger como uma forma incomum de poliarterite nodular. Em 1936, F. Wegener identificou essa doença como uma forma nosológica independente e, em 1954, G. Godman e J. Churg formularam critérios clínicos e morfológicos modernos para o diagnóstico, incluindo uma tríade característica de sinais: inflamação granulomatosa do trato respiratório, vasculite necrosante e glomerulonefrite.

A causa exata da granulomatose de Wegener não foi estabelecida. Supõe-se que exista uma conexão entre o desenvolvimento da granulomatose de Wegener e a infecção, indiretamente confirmada pelo fato de que a doença se manifesta com frequência no período inverno-primavera, principalmente após infecções respiratórias, o que está associado à entrada de um antígeno (possivelmente de origem viral ou bacteriana) através do trato respiratório. Uma maior frequência de exacerbações da doença também é conhecida em portadores de Staphylococcus aureus.

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Patogênese

Nos últimos anos, um papel fundamental na patogênese da granulomatose de Wegener tem sido atribuído aos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). Em 1985, F. J. Van der Woude et al. demonstraram pela primeira vez que os ANCA são detectados com alta frequência em pacientes com granulomatose de Wegener e sugeriram sua importância diagnóstica nessa forma de vasculite sistêmica. Posteriormente, os ANCA foram encontrados em outras formas de vasculite de pequenos vasos (poliangeíte microscópica e síndrome de Churg-Strauss), razão pela qual esse grupo de doenças passou a ser chamado de vasculite associada a ANCA.

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Sintomas Granulomatose de Wegener

O início da granulomatose de Wegener frequentemente se manifesta como uma síndrome gripal, cujo desenvolvimento está associado à circulação de citocinas pró-inflamatórias, possivelmente produzidas como resultado de uma infecção bacteriana ou viral que precede o período prodrômico da doença. Nesse momento, a maioria dos pacientes apresenta os sintomas típicos da granulomatose de Wegener: febre, fraqueza, mal-estar, artralgia migratória em grandes e pequenas articulações, mialgia, anorexia e perda de peso.

O período prodrômico dura cerca de 3 semanas, após o qual aparecem os principais sinais clínicos da doença.

Os sintomas da granulomatose de Wegener, assim como em outras vasculites de pequenos vasos, são caracterizados por polimorfismo significativo associado a danos frequentes aos vasos da pele, pulmões, rins, intestinos e nervos periféricos. A frequência dessas manifestações orgânicas varia com as diferentes formas de vasculite de pequenos vasos.

Diagnósticos Granulomatose de Wegener

O diagnóstico da granulomatose de Wegener revela uma série de alterações laboratoriais inespecíficas: aumento da VHS, leucocitose neutrofílica, trombocitose, anemia normocrômica e, em uma pequena porcentagem de casos, eosinofilia. Disproteinemia com níveis elevados de globulina é característica. O fator reumatoide é detectado em 50% dos pacientes. O principal marcador diagnóstico da granulomatose de Wegener é o ANCA, cujo título se correlaciona com o grau de atividade da vasculite. A maioria dos pacientes apresenta c-ANCA (antiproteinase-3).

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Tratamento Granulomatose de Wegener

Na evolução natural sem terapia, a vasculite associada ao ANCA tem um prognóstico desfavorável: antes da introdução de medicamentos imunossupressores na prática clínica, 80% dos pacientes com granulomatose de Wegener morriam no primeiro ano da doença. No início da década de 1970, antes do uso generalizado de medicamentos citostáticos, a taxa de sobrevida em 5 anos era de 38%.

Com o uso da terapia imunossupressora, o prognóstico da granulomatose de Wegener mudou: o uso de regimes terapêuticos agressivos permite obter efeito em 90% dos pacientes, dos quais 70% apresentam remissão completa com restauração da função renal ou sua estabilização, desaparecimento da hematúria e dos sinais extrarrenais da doença.

Previsão

O prognóstico da granulomatose de Wegener é determinado principalmente pela gravidade dos danos pulmonares e renais, pelo tempo de início e pelo regime de tratamento. Antes do uso de imunossupressores, 80% dos pacientes morriam no primeiro ano da doença. A sobrevida era inferior a 6 meses. A monoterapia com glicocorticoides, suprimindo a atividade da vasculite e os danos ao trato respiratório superior, aumentou a expectativa de vida dos pacientes, mas foi ineficaz em casos de danos renais e pulmonares. A adição de ciclofosfamida à terapia permitiu alcançar a remissão em mais de 80% dos pacientes com síndrome pulmonar-renal no contexto da granulomatose de Wegener.

Os fatores prognósticos na vasculite associada a ANCA incluem o nível de creatinina pré-tratamento e a hemoptise. A hemoptise é um sinal prognóstico desfavorável para a sobrevida do paciente, e a concentração de creatinina sanguínea no início do processo renal é um fator de risco determinante para o desenvolvimento de insuficiência renal crônica. Em pacientes com concentração de creatinina sanguínea inferior a 150 μmol/L, a sobrevida renal em 10 anos é de 80%. O principal fator morfológico para um prognóstico favorável é a porcentagem de glomérulos normais na biópsia renal.

As principais causas de morte em pacientes com granulomatose de Wegener na fase aguda da doença são vasculite generalizada, insuficiência renal grave e infecções.

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