Gangrena húmida

A complicação da ruptura do tecido mole por infecção bacteriana resulta em necrose coliquativa ou purulenta, definida diagnosticamente como gangrena infecciosa ou úmida. [ 1 ]

Causas gangrena húmida

A gangrena úmida pode ter causas como queimaduras graves, úlceras de tecidos moles, congelamento ou lesões. Mais frequentemente, a gangrena úmida ocorre nas extremidades inferiores: dedos, pés e canelas, pois são propensas a inchaço com a deterioração do fluxo sanguíneo e da circulação capilar. Mais informações nos materiais:

• Gangrena da perna
• Gangrena do pé

Essa complicação geralmente se desenvolve em pessoas com diabetes que lesionam um dedo do pé ou do pé. A gangrena úmida no diabetes é discutida no artigo - Gangrena seca e úmida dos dedos dos pés no diabetes mellitus [ 2 ]

Ao contrário da gangrena seca (isquêmica), a gangrena úmida sempre envolve um patógeno que causa uma infecção necrótica: estreptococos β-hemolíticos do grupo A (Streptococcus pyogenes), estafilococos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), Proteus (Proteus mirabilis), Pseudomonas aeruginosa, bactérias anaeróbicas Clostridium spp., bactérias intestinais (Escherichia coli), enterobactérias (incluindo Klebsiella aerosacus), bacteroides (Bacteroides fragilis). [ 3 ]

Além disso, se uma infecção microbiana começar a se desenvolver em tecido morto durante a gangrena seca, ela pode evoluir para uma infecção úmida, especialmente em diabéticos e pessoas infectadas pelo HIV. [ 4 ]

Fatores de risco

Os fatores de risco para o desenvolvimento de gangrena úmida são:

• lesões, principalmente queimaduras profundas, congelamento, impacto mecânico prolongado (compressão), facadas, etc.;
• infecção de feridas abertas;
• diabetes mellitus – com úlceras tróficas nas pernas e síndrome do pé diabético;
• aterosclerose e doenças crônicas dos vasos periféricos das extremidades inferiores, acompanhadas de isquemia de tecidos moles;
• tabagismo prolongado, alcoolismo crônico;
• intervenções cirúrgicas intracavitárias.

Patogênese

O mecanismo de desenvolvimento, ou seja, a patogênese da gangrena úmida, está associado à penetração da infecção (invasão) em tecidos mais profundos – no espaço intercelular e no interior das células – e seu inchaço sob a influência de toxinas e enzimas produzidas por bactérias (hialuronidase, neuraminidase, lecitinase, plasmacoagulase, etc.). [ 5 ], [ 6 ]

Isso leva ao bloqueio do fluxo venoso e linfático e do fluxo sanguíneo para os tecidos, com a cessação de sua nutrição e a incapacidade dos leucócitos e fagócitos sanguíneos de resistir à rápida proliferação de bactérias na área alterada. Como consequência, ocorre o desenvolvimento e a exacerbação da infecção com necrose (morte) e derretimento purulento dos tecidos. [ 7 ]

Leia mais na publicação – Gangrena

Sintomas gangrena húmida

Os primeiros sinais - no estágio inicial da gangrena úmida - aparecem como inchaço localizado (edema) e vermelhidão, bem como febre subfebril generalizada (com calafrios) e dor intensa.

À medida que o processo patológico progride, que neste tipo de gangrena ocorre muito rapidamente, outros sintomas aparecem: a área de tecido morto pode ficar marrom-avermelhada, roxo-violeta ou verde-escura - com formação de bolhas e úlceras; fragmentos de pele não viável e tecido subcutâneo descamam; uma crosta cinza-suja bastante solta se forma no tecido morto; um exsudato de natureza seroso-purulenta é liberado, com odor repugnante.

Neste caso, o limite entre o tecido morto da área gangrenosa e o tecido saudável – a linha de demarcação na gangrena úmida – está praticamente ausente.

Formulários

Os especialistas distinguem os seguintes tipos ou subtipos de gangrena úmida:

• Gangrena de Fournier (fasceíte necrosante ou necrose do tecido conjuntivo da genitália masculina);
• gangrena interna (ou inflamação gangrenosa aguda) de vários tecidos e órgãos - gangrena úmida do intestino, apêndice, vesícula biliar, ducto biliar ou pâncreas;
• Gangrena sinérgica de Meleni ou gangrena sinérgica bacteriana, que pode se desenvolver em pacientes após a cirurgia (na segunda semana após sua realização) e é causada por infecção por Staphylococcus aureus e estreptococos.

Também comum na África e na Ásia é a gangrena úmida dos tecidos moles da face, ou noma, causada por Staphylococcus aureus, bactérias anaeróbicas Prevotella intermedia, Fusobacterium necrophorum, Tannerella forsythia, bacteroides patogênicos Porphyromonas gingivalis, etc. Essa gangrena úmida é especialmente comum em crianças de dois a seis anos que vivem em regiões ao sul do Saara – em condições de extrema pobreza, condições insalubres e desnutrição constante. Especialistas acreditam que essa doença (com uma taxa de mortalidade infantil de 90%) seja consequência de inflamação necrótica ulcerativa aguda das gengivas. [ 8 ]

Complicações e consequências

O desenvolvimento e a progressão da gangrena úmida podem ser rápidos e levar a complicações e consequências fatais.

Os compostos tóxicos produzidos pelas bactérias são absorvidos e entram na corrente sanguínea, causando intoxicação geral do corpo, falência de múltiplos órgãos, sepse e morte.

Diagnósticos gangrena húmida

Ao diagnosticar a gangrena úmida, é realizado um exame completo do membro afetado.

Os testes incluem hemograma completo e bioquímica com diferencial e VHS, coagulograma, níveis séricos de creatinina e desidrogenase láctica, cultura de feridas (para exame bacterioscópico) ou biópsia de pele para determinar cultura microbiana. [ 9 ]

O diagnóstico instrumental utiliza raios X e ultrassom de tecidos moles, angiografia por tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial inclui abscessos, erisipela necrótica, dermatite infectada e piodermite gangrenosa. Gangrena seca e úmida geralmente são diferenciadas clinicamente. [ 10 ]

Tratamento gangrena húmida

É necessário iniciar o tratamento da gangrena úmida o mais cedo possível devido ao seu rápido desenvolvimento, que requer atendimento médico de emergência, incluindo cirurgia.

Neste caso, o tratamento cirúrgico consiste no desbridamento cirúrgico dos tecidos não viáveis – necrectomia.

Os principais medicamentos são os antibióticos sistêmicos (administrados por via parenteral) de amplo espectro, incluindo medicamentos do grupo das penicilinas, cefalosporinas, lincosamidas, macrolídeos e antibióticos glicopeptídicos. [ 11 ]

Além disso, para uma melhor cicatrização dos tecidos, pode ser utilizado tratamento fisioterapêutico – oxigenação hiperbárica.

A intervenção cirúrgica radical – amputação de parte do membro – é realizada quando as tentativas de interromper o processo patológico com medicamentos antibacterianos não têm sucesso. E a gangrena interna requer cirurgia extensa para remover o tecido gangrenoso. [ 12 ]

Prevenção

Para evitar o desenvolvimento de gangrena úmida, é necessário o tratamento antisséptico de qualquer ferida. Os médicos aconselham os pacientes com diabetes a proteger os pés de lesões traumáticas e inspecioná-los regularmente, pois mesmo um arranhão não percebido a tempo pode se tornar uma porta de entrada para infecção, com o desenvolvimento de um processo necrótico nos tecidos.

Previsão

Os especialistas consideram o prognóstico da gangrena úmida incerto, pois tudo depende do seu estágio no momento da busca por ajuda médica e do tratamento adequado. Isso também determina quanto tempo as pessoas vivem com gangrena úmida. Sem tratamento, 80% dos pacientes com gangrena morrem; após o tratamento, até 20% dos pacientes sobrevivem por cinco anos. Além disso, de acordo com observações clínicas, após a amputação do membro afetado abaixo do joelho em 15% dos casos [ 13 ], a amputação acima do joelho foi necessária dois anos depois, e um terço dos casos resultou em morte.