Processos hiperplásicos do endométrio

Processos hiperplásicos endometriais (PHE) são proliferações (espessamento) difusas ou focais patológicas dos componentes glandulares e estromais da mucosa uterina, com danos predominantes nas estruturas glandulares.

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Epidemiologia

Processos hiperplásicos do endométrio são possíveis em qualquer idade, mas sua frequência aumenta significativamente na perimenopausa. Segundo a maioria dos cientistas, os processos hiperplásicos do endométrio são considerados precursores do próprio câncer endometrial. A hiperplasia endometrial simples sem atipia evolui para câncer em 1% dos casos, enquanto a forma polipoide sem atipia é três vezes mais comum. A hiperplasia endometrial atípica simples sem tratamento evolui para câncer em 8% das pacientes, e a hiperplasia atípica complexa, em 29%.

O tipo mais comum de processo hiperplásico endometrial são os pólipos, que ocorrem em pacientes ginecológicas com uma frequência de até 25%. Os pólipos endometriais são mais frequentemente detectados na pré e pós-menopausa. Em 2 a 3% dos casos, os pólipos endometriais tornam-se malignos.

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Causas processos hiperplásicos endometriais

Na maioria das vezes, processos hiperplásicos do endométrio são diagnosticados em mulheres com concentrações elevadas de estrogênios de qualquer origem. Níveis elevados de estrogênio em mulheres em terapia de reposição hormonal (TRH) aumentam o risco de desenvolver hiperplasia endometrial. O tamoxifeno é considerado eficaz no tratamento de pacientes com câncer de mama, mas seu uso aumenta o risco de desenvolver processos hiperplásicos do endométrio.

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Sintomas processos hiperplásicos endometriais

As principais manifestações clínicas dos processos hiperplásicos endometriais são o sangramento uterino, frequentemente acíclico na forma de metrorragia e, menos frequentemente, menorragia. Às vezes, os pólipos endometriais são assintomáticos, especialmente na pós-menopausa.

Como a base patogênica dos processos hiperplásicos endometriais é a anovulação, o principal sintoma em pacientes em idade reprodutiva é a infertilidade, geralmente primária.

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Formulários

Existem três tipos principais de processos hiperplásicos endometriais: hiperplasia endometrial, pólipos endometriais e hiperplasia atípica (adenomatose).

Em 1994, a OMS adotou uma classificação de hiperplasia endometrial baseada em recomendações de renomados ginecologistas e patologistas, incluindo hiperplasia sem atipia celular e hiperplasia com atipia celular (hiperplasia endometrial atípica ou adenomatose). Em cada grupo, distinguem-se hiperplasia simples e complexa, dependendo da gravidade dos processos proliferativos no endométrio.

Um pólipo endometrial é uma formação benigna semelhante a um tumor, originária da camada basal do endométrio. A característica anatômica patognomônica de um pólipo endometrial é sua base, o "pedículo". Dependendo da estrutura histológica, existem pólipos glandulares (funcionais ou basais), glandulares-fibrosos, fibrosos e adenomatosos do endométrio. Os pólipos adenomatosos são caracterizados pela proliferação intensiva de glândulas e seu epitélio, com atividade mitótica relativamente alta. Os pólipos adenomatosos são considerados condições pré-cancerosas. Os pólipos glandulares são mais típicos do período reprodutivo, os glandulares-fibrosos - para a pré e perimenopausa, e os fibroglandulares e fibrosos - para a pós-menopausa.

No período reprodutivo e pré-menopausa da vida de uma mulher, os pólipos endometriais como uma forma histologicamente independente podem ser determinados tanto no contexto da hiperplasia endometrial quanto com uma membrana mucosa normal de várias fases do ciclo menstrual.

Os pólipos endometriais na pós-menopausa são geralmente solitários e podem ocorrer sobre uma membrana mucosa atrófica. Na pós-menopausa, os pólipos endometriais às vezes atingem tamanhos grandes e se estendem além do colo do útero, imitando assim um pólipo cervical.

O conceito de “recidiva” de um pólipo endometrial é inaceitável se o controle histeroscópico não foi usado previamente durante a remoção do pólipo endometrial, uma vez que a raspagem da mucosa uterina sem histeroscopia pode deixar tecido patologicamente alterado.

Do ponto de vista morfológico, o pré-câncer endometrial inclui hiperplasia com atipia (hiperplasia atípica) e pólipos adenomatosos.

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Diagnósticos processos hiperplásicos endometriais

Além dos métodos de exame geralmente aceitos, um ponto importante é a identificação de doenças concomitantes e a avaliação da condição do fígado, sistema cardiovascular (SVC) e trato gastrointestinal (TGI), pois isso é importante na escolha de um método de tratamento, especialmente na indicação de terapia hormonal.

Os principais métodos de diagnóstico de processos hiperplásicos endometriais no estágio atual incluem o exame citológico do aspirado da cavidade uterina, a ultrassonografia transvaginal, a hidrossonografia e a histeroscopia. No entanto, o diagnóstico só pode ser confirmado definitivamente após um exame histológico do endométrio, obtido por curetagem diagnóstica separada da mucosa uterina.

O exame citológico do aspirado da cavidade uterina é recomendado como teste de triagem para patologia endometrial e para determinar sua condição em relação à dinâmica da terapia hormonal. Este método permite determinar a gravidade das alterações proliferativas, mas não fornece uma ideia clara de sua estrutura patomorfológica.

A ultrassonografia transvaginal é um método valioso para o diagnóstico de processos hiperplásicos endometriais devido ao seu alto conteúdo informativo, caráter não invasivo e inofensivo à paciente. A ultrassonografia permite avaliar não apenas a condição do endométrio, mas também do miométrio, e identificar adenomiose e mioma uterino. A ultrassonografia também deve ser realizada para determinar o tamanho dos ovários e avaliar suas funções.

O diagnóstico de hiperplasia endometrial por ultrassonografia baseia-se na detecção de um aumento do tamanho anteroposterior do eco uterino mediano (E-M) com densidade acústica aumentada. Em mulheres menstruadas, a espessura do E-M deve ser avaliada de acordo com a fase do ciclo menstrual. É melhor realizar o estudo imediatamente após a menstruação, quando um E-M fino corresponde à rejeição completa da camada funcional do endométrio, e um aumento do tamanho anteroposterior do E-M em toda a sua extensão, ou localmente, é considerado uma patologia. É impossível distinguir a hiperplasia glandular do endométrio de uma atípica por ultrassonografia.

Se o período pós-menopausa não exceder 5 anos, a espessura do ecocardiograma (ECO) M de até 5 mm é considerada normal; se a pós-menopausa durar mais de 5 anos, a espessura do ECO não deve exceder 4 mm (com estrutura homogênea). A acurácia do diagnóstico ultrassonográfico para processos hiperplásicos endometriais é de 60 a 70%.

A hidrossonografia pode melhorar significativamente os resultados diagnósticos. A imagem ultrassonográfica de pólipos endometriais mostra inclusões ovoides, menos frequentemente arredondadas, na estrutura do eco-M e na cavidade uterina, com densidade de eco aumentada. Dificuldades diagnósticas surgem com pólipos glandulares do endométrio, que têm uma configuração em forma de folha ou achatada no formato da cavidade uterina e não são capazes de levar ao espessamento do eco-M. Em termos de condutividade sonora, eles estão próximos do endométrio circundante. O registro de sinais de eco colorido durante o exame Doppler na estrutura da inclusão torna possível diferenciar pólipos de aderências intrauterinas e, em pacientes menstruadas, de coágulos sanguíneos, mas o fluxo sanguíneo nos pólipos nem sempre é determinado durante o mapeamento duplex colorido. O conteúdo de informação da ultrassonografia transvaginal para pólipos endometriais é de 80-90%. O contraste da cavidade uterina durante a hidrossonografia pode aumentar as capacidades diagnósticas da ultrassonografia. A hidrossonografia transvaginal e a biópsia endometrial permitem o diagnóstico de GPE em 98%.

O valor informativo da histeroscopia no diagnóstico de processos hiperplásicos endometriais é de 63 a 97% (dependendo do tipo de processo hiperplásico endometrial). A histeroscopia é necessária tanto antes da curetagem da mucosa uterina para esclarecer a natureza da patologia e sua localização, quanto após a curetagem, a fim de controlar a eficácia da remoção do tecido. A histeroscopia permite avaliar visualmente a condição das paredes uterinas, identificando adenomiose, mioma uterino submucoso e outras formas de patologia. A hiperplasia endometrial atípica não possui critérios endoscópicos característicos; o quadro histeroscópico assemelha-se à hiperplasia cística glandular comum. Na hiperplasia atípica grave, podem ser identificados crescimentos polipoides glandulares de coloração amarelada ou acinzentada opaca.

O exame histológico de raspados da mucosa uterina é o método definitivo para o diagnóstico de processos hiperplásicos do endométrio.

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Tratamento processos hiperplásicos endometriais

A terapia para mulheres de diferentes idades consiste em interromper o sangramento, restaurar a função menstrual durante o período reprodutivo ou atingir a menopausa em idade mais avançada, bem como prevenir a recorrência do processo hiperplásico.

Tratamento de processos hiperplásicos endometriais em pacientes em idade reprodutiva

A terapia hormonal é considerada um método tradicional de tratamento de processos hiperplásicos endometriais.

Recidivas do processo hiperplásico endometrial indicam terapia insuficiente ou processos hormonalmente ativos nos ovários, o que requer esclarecimento da condição, incluindo métodos de diagnóstico visual (ultrassom, laparoscopia, biópsia ovariana). A ausência de alterações morfológicas nos ovários permite a continuação da terapia hormonal com doses mais elevadas de medicamentos. É necessário excluir um fator infeccioso como possível causa da doença e a ineficácia da terapia hormonal.

Se a terapia hormonal for ineficaz ou houver recidiva da hiperplasia endometrial sem atipia, a ablação (ressecção) do endométrio é recomendada. A ablação endometrial pode ser realizada por vários métodos: coaguladores mono e bipolares, lasers e balões. Condições necessárias para a realização da ablação: a mulher não deseja ter filhos no futuro, tem mais de 35 anos, deseja preservar o útero e o tamanho do útero não ultrapassa 10 semanas de gestação. Miomas uterinos não são considerados uma contraindicação à ablação endometrial; se nenhum dos linfonodos exceder 4–5 cm, a adenomiose piora os resultados da operação.

A recorrência de hiperplasia endometrial atípica em pacientes em idade reprodutiva é uma indicação para exame aprofundado e exclusão da síndrome dos ovários policísticos.

Tratamento na pré e perimenopausa

A primeira etapa do tratamento inclui histeroscopia com curetagem diagnóstica separada da mucosa uterina. A escolha da terapia adicional depende da estrutura morfológica do endométrio e da patologia ginecológica e extragenital concomitante. A escolha do medicamento hormonal, o esquema e a duração do tratamento também são determinados pela necessidade de manter uma reação rítmica semelhante à menstrual (até os 50 anos) ou pela interrupção persistente da menstruação.

Em caso de hiperplasia endometrial recorrente sem atipia, impossibilidade de terapia hormonal devido a patologia extragenital concomitante, a cirurgia histeroscópica - ablação endometrial - é indicada. Recorrências de processos hiperplásicos endometriais, bem como a combinação dessa patologia com mioma uterino e/ou adenomiose em pacientes na pré e perimenopausa, são indicações para intervenção cirúrgica (histerectomia).

Tratamento pós-menopausa

A curetagem diagnóstica separada com histeroscopia é indicada para pacientes com suspeita de patologia endometrial detectada durante o exame de triagem. Em caso de hiperplasia endometrial recém-detectada em mulheres na pós-menopausa, é aconselhável prescrever terapia hormonal.

Em caso de hiperplasia endometrial atípica na pós-menopausa, é necessário decidir imediatamente por uma operação radical - pan-histerectomia. Em caso de patologia extragenital grave e risco aumentado de tratamento cirúrgico, o tratamento a longo prazo com medicamentos hormonais indicados na Tabela 3 é aceitável.

No contexto da terapia hormonal, é aconselhável recomendar hepatoprotetores, anticoagulantes e antiplaquetários em doses normais.

A recorrência da hiperplasia endometrial na pós-menopausa é uma indicação para intervenção cirúrgica: ablação histeroscópica do endométrio ou extirpação do útero com anexos. A amputação supravaginal do útero com anexos é aceitável (na ausência de patologia cervical).

O principal método de tratamento de pacientes com pólipos endometriais na pós-menopausa é a polipectomia direcionada. A remoção radical de um pólipo endometrial (com a camada basal no local de localização do pólipo) só é possível com o uso de equipamento histeroscópico. Para a polipectomia, podem ser utilizados instrumentos endoscópicos mecânicos e tecnologia eletrocirúrgica, além de laser. A excisão eletrocirúrgica do pólipo durante a histeroscopia é recomendada para pólipos fibrosos e parietais do endométrio, bem como para pólipos endometriais recorrentes.

Após a remoção de pólipos glandulares e glandular-fibrosos do endométrio, é aconselhável prescrever terapia hormonal. O tipo de terapia hormonal e sua duração dependem da estrutura morfológica do pólipo e da patologia associada.

Terapia hormonal para pólipos endometriais na pós-menopausa

Preparação	Pólipos fibrosos glandulares	Pólipos glandulares
Noretisterona	5 mg/dia por 6 meses	10 mg/dia por 6 meses
Caproato de hidroxiprogesterona	250 mg uma vez por semana durante 6 meses	250 mg 2 vezes por semana durante 6 meses
Medroxiprogesterona	10–20 mg/dia por 6 meses	20–30 mg/dia por 6 meses

Gestão adicional

Pacientes com hiperplasia endometrial devem permanecer em observação clínica por pelo menos 2 anos após a interrupção da terapia hormonal; em caso de hiperplasia atípica (se a terapia hormonal tiver sido realizada), o período de observação clínica deve ser de pelo menos 5 anos. A ultrassonografia dos órgãos pélvicos e o exame citológico do aspirado a cada 6 meses são obrigatórios. A sensibilidade da biópsia endometrial com Pipelle é de 99% para a determinação do câncer endometrial e de 75% para a hiperplasia endometrial em mulheres na pós-menopausa. Se a patologia for detectada de acordo com a ultrassonografia e o exame citológico, a histeroscopia e a curetagem diagnóstica separada da mucosa uterina com exame histológico de raspados são indicadas. A recorrência de processos hiperplásicos endometriais serve como base para a revisão das táticas de tratamento. Se a paciente tiver recebido terapia hormonal completa, a questão da ablação (na ausência de patologia nos ovários) ou histerectomia deve ser levantada.

Dificuldades no manejo da paciente são apresentadas por pacientes submetidas a ablação ou ressecção endometrial, após as quais podem ocorrer sinequias na cavidade uterina. O exame ultrassonográfico dessas pacientes deve ser realizado por um especialista com proficiência na interpretação dos sinais ecográficos de sinequias. No entanto, a presença de secreção sanguinolenta nessas pacientes serve como indicação para histeroscopia e curetagem diagnóstica separada da mucosa uterina em uma instituição ginecológica especializada.

Previsão

Com a abordagem diferenciada correta para o manejo de pacientes com processos hiperplásicos endometriais, a eficácia do tratamento varia de 80% (com terapia hormonal) a 90–100% (com ablação endometrial) em pacientes na pós-menopausa.

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