Processos hiperplásticos do endométrio

Processos hiperplásticos do endométrio (GPE) - proliferação patológica difusa ou focal (espessamento) do componente glandular e estromal da mucosa uterina com lesão predominante das estruturas glandulares.

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Epidemiologia

Os processos hiperplásticos do endométrio são possíveis a qualquer idade, mas sua freqüência aumenta significativamente pelo período perimenopáusico. Os processos hiperplásticos do endométrio, de acordo com a maioria dos cientistas, são referidos como precursores do próprio câncer de endometrio. Hiperplasia endometrial simples sem atipia passa para câncer em 1% dos casos, forma polipóide sem atipia - 3 vezes mais freqüentemente. A hiperplasia endometrial atípica simples, sem tratamento, evolui para câncer em 8% dos pacientes, hiperplasia atípica complicada - em 29% dos pacientes.

O tipo mais comum de processo endometrial hiperplásico são pólipos, ocorrendo em pacientes ginecológicos com uma freqüência de até 25%. Mais frequentemente, pólipos do endométrio são detectados em mulheres pré e pós-menopáusicas. Os pólipos endometriais são malignos em 2-3% das observações.

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Causas processos endometriais hiperplásticos

Na maioria das vezes, os processos hiperplásticos endometriais são diagnosticados em mulheres com maior concentração de estrogênios de qualquer gênese. O elevado teor de estrogênio das mulheres que tomam terapia de reposição hormonal (TRH) aumenta o risco de desenvolver hiperplasia do endométrio. O tamoxifeno é considerado eficaz no tratamento de pacientes com câncer de mama, mas seu uso aumenta o risco de processos endometriais hiperplásticos.

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Sintomas processos endometriais hiperplásticos

As principais manifestações clínicas dos processos hiperplásticos do endométrio são o sangramento uterino, mais frequentemente acíclico na forma de metrorragia, menos frequentemente de menorragia. Às vezes, os pólipos endometriais são assintomáticos, especialmente em mulheres na pós-menopausa.

Uma vez que a base patogenética dos processos hiperplásticos do endométrio é anovulação, o principal sintoma em pacientes em idade reprodutiva é a infertilidade, como regra primária.

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Formulários

Existem três tipos principais de processos endometriais hiperplásticos: hiperplasia endometrial, pólipos endometriais e hiperplasia atípica (adenomatosis).

Em 1994, a OMS adotou uma classificação de hiperplasia endometrial com base nas recomendações de ginecologistas e patomorfologias líderes, incluindo hiperplasia sem atipia celular e hiperplasia com atipia celular (hiperplasia atípica do endométrio ou adenomatose). Em cada grupo, diferencia-se a hiperplasia simples e complexa (complexa), dependendo da gravidade dos processos proliferativos no endométrio.

O pólipo do endométrio é uma formação benigna semelhante a um tumor, proveniente da camada basal do endométrio. O sinal anatômico patognomônico do pólipo endometrial é sua base "perna". Dependendo da estrutura histológica, os padrões glandular (funcional ou basal), fibrótico fibrótico, fibrótico e adenomatoso do endométrio são distinguidos. Os pólipos adenomatosos são caracterizados pela proliferação intensiva de glândulas e seu epitélio com uma atividade mitótica relativamente alta. Os pólipos adenomatosos são referidos como condições precancerosas. Os pólipos glandulares são mais típicos para o período reprodutivo, fibróticos glandulares - para pré e perimenopausa, fibroso-ferruginoso e fibrótico - para pós-menopausa.

No período reprodutivo e pré-menopausa da vida de uma mulher, os pólipos endometriais como forma histologicamente independente podem ser determinados tanto no fundo da hiperplasia endometrial quanto na mucosa normal de várias fases do ciclo menstrual.

Os pólipos do endométrio na pós-menopausa, como regra, são solteiros e podem ocorrer no fundo de uma mucosa atrófica. No período pós-menopausa, os pólipos endometriais às vezes atingem tamanhos grandes e se estendem para além do colo do útero, imitando assim o pólipo do canal cervical.

O conceito de "recaída" do pólipo endometrial é inaceitável se o controle histeroscópico anterior não foi aplicado ao remover o pólipo endometrial, uma vez que a remoção de tecido patologicamente alterado pode ser deixada quando a mucosa uterina é raspada sem histeroscopia.

Das posições morfológicas ao precancer, o endométrio inclui hiperplasia com atipia (hiperplasia atípica) e pólipos adenomatosos.

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Diagnósticos processos endometriais hiperplásticos

Além dos métodos convencionais de exame, um ponto importante é a detecção de doenças concomitantes e avaliação do fígado, sistema cardiovascular (SSS), trato gastrointestinal (GIT), pois é importante ao escolher um método de tratamento, especialmente o objetivo da terapia hormonal.

Os principais métodos de diagnóstico de processos endometriais hiperplásticos no estágio atual incluem o exame citológico de aspirados da cavidade uterina, ultra-sonografia transvaginal, ecografia e histeroscopia. No entanto, o diagnóstico só pode ser verificado após um exame histológico do endométrio obtido com curetagem diagnóstica separada da mucosa uterina.

O exame citológico dos aspirados da cavidade uterina é recomendado como rastreio da patologia do endométrio e determinação do seu estado em dinâmicas contra a terapia hormonal. Este método permite determinar a gravidade das mudanças proliferativas, mas não dá uma idéia clara da sua estrutura patomorfológica.

A varredura ultra-sonográfica transvaginal é um método valioso de diagnóstico de processos hiperplásticos endometriais em conexão com alta informatividade, não invasividade e inofensividade para o paciente. O ultra-som pode avaliar não apenas o estado do endométrio, mas também o miométrio, identificar a adenomiose, o miooma do útero. Além disso, o ultra-som deve ser realizado para determinar o tamanho dos ovários e avaliar suas funções.

O diagnóstico de hiperplasia endometrial em ultra-som baseia-se na detecção de aumento no tamanho ântero-posterior do eco materno médio (M-eco) com aumento da densidade acústica. Nas mulheres menstruadas, a espessura do eco M deve ser avaliada de acordo com a fase do ciclo menstrual. É melhor realizar um estudo imediatamente após a menstruação, quando um M-eco fraco corresponde à rejeição completa da camada funcional do endométrio, e um aumento no tamanho anteroposterior do M-eco todo ou localmente é considerado como uma patologia. Para distinguir a hiperplasia glandular de um endométrio de atípico nos EUA, não é possível.

Se o período pós-menopausa não exceder 5 anos, a espessura do M-eco até 5 mm é considerada a norma, com uma pós-menção de mais de 5 anos, a espessura do eco M não deve exceder 4 mm (para uma estrutura homogênea). A precisão do diagnóstico de ultra-som em processos hiperplásticos do endométrio é de 60-70%.

A ecografia Hydro pode melhorar significativamente os resultados dos diagnósticos. A imagem ultra-sônica dos pólipos endometriais mostra inclusões ovóides, menos freqüentemente arredondadas na estrutura do eco M e a cavidade uterina do aumento da equalização. Surtam dificuldades diagnósticas nos pólipos glandulares do endométrio, que apresentam uma configuração em forma de folha ou achatada na forma da cavidade uterina e não são capazes de levar ao espessamento do eco M. De acordo com a condutividade acústica, eles são próximos do endométrio circundante. O registro de ecos de cores durante o estudo Doppler na estrutura de inclusão possibilita a diferenciação de pólipos com sinecia intra-uterina e em pacientes menstruados com coágulos sanguíneos, mas o fluxo sanguíneo no mapeamento dúplex de cor em pólipos nem sempre é determinado. A informatividade do ultra-som transvaginal com pólipos do endométrio é de 80-90%. Contrastar a cavidade uterina com hidrossonografia pode melhorar as capacidades de diagnóstico do ultra-som. A hidrosonografia transvaginal ea biópsia endometrial permitem que 98% diagnosticem GGE.

O valor informativo da histeroscopia no diagnóstico de processos hiperplásticos endometriais é de 63-97% (depende do tipo de processos de endometrio hiperplástico). A histeroscopia é necessária tanto antes de raspar a mucosa uterina para esclarecer a natureza da patologia e sua localização, e depois dela, a fim de controlar a minuciosidade da remoção de tecido. A histeroscopia permite que você avalie visualmente a condição das paredes do útero, identifique a adenomose, os fibróides uterinos submucos e outras formas de patologia. A hiperplasia atípica do endométrio não possui critérios endoscópicos característicos, o padrão histeroscópico se assemelha à hiperplasia glandular-cística usual. Na hiperplasia atípica grave, podem ser identificados os crescimentos polipólicos glandulares com pouca cor amarelada ou acinzentada.

O exame histológico das raspagens da mucosa do útero é o método final para o diagnóstico de processos endometriais hiperplásticos.

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Tratamento processos endometriais hiperplásticos

A terapia em mulheres de diferentes idades consiste em interromper o sangramento, restaurar a função menstrual no período reprodutivo ou atingir a menopausa em idade mais avançada e prevenir a recorrência do processo hiperplastico.

Tratamento dos processos hiperplásticos endometriais em pacientes em idade reprodutiva

O método tradicional de tratamento de processos hiperplásticos do endométrio é considerado terapia hormonal.

As recidivas do processo hiperplástico do endométrio indicam terapia insuficiente ou processos ativos hormonais nos ovários, o que requer a especificação de sua condição, incluindo métodos de diagnóstico visual (ultra-som, laparoscopia, biópsia do ovário). A ausência de alterações morfológicas nos ovários permite a continuação da terapia hormonal com maiores doses de drogas. É necessário excluir o fator infeccioso como possível causa da doença e ineficiência da terapia hormonal.

Com a ineficácia da terapia hormonal, a recorrência da hiperplasia endometrial sem atipia é a ablação apropriada (ressecção) do endométrio. Ablação do endométrio pode ser realizada por vários métodos: usando coaguladores mono- e bipolares, um laser, cilindros. Condições necessárias para a ablação: a falta de vontade da mulher de ter filhos no futuro, com idade superior a 35 anos, o desejo de salvar o útero, o tamanho do útero não é mais de 10 semanas de gestação. O mioma do útero não é considerado uma contra-indicação para a ablação do endométrio; Se nenhum dos nós for superior a 4-5 cm, a adenomiose piora os resultados da operação.

A ocorrência repetida de hiperplasia atípica do endométrio em pacientes em idade reprodutiva é uma indicação para exame aprofundado e exclusão da síndrome do ovário policístico.

Tratamento em pré e perimenopausa

O primeiro estágio de tratamento inclui a histeroscopia com curetagem diagnóstica separada da mucosa do útero. A escolha da terapia adicional depende da estrutura morfológica do endométrio, patologia gynecológica e extragenital concomitante. A escolha da preparação hormonal, do esquema e da duração do tratamento também é determinada pela necessidade de manter uma reação rítmica semelhante a uma menstruação (menor de 50 anos) ou uma interrupção persistente da menstruação.

Com hiperplasia endometrial recorrente sem atipia, a impossibilidade de terapia hormonal por patologia extragenital concomitante, é indicada uma operação histeroscópica - ablação do endométrio. As recidivas dos processos hiperplásticos do endométrio, bem como a combinação desta patologia com o mioma uterino e / ou adenomiosis em pacientes em pré e perimenopausa são indicações para intervenção cirúrgica (histerectomia).

Tratamento em mulheres na pós-menopausa

O curetagem diagnóstica separada com histeroscopia foi mostrada a pacientes com suspeita de patologia do endométrio, revelados pela triagem. Com a hiperplasia endometrial recentemente diagnosticada em mulheres na pós-menopausa, é aconselhável a terapia hormonal.

Com hiperplasia atípica do endométrio na pós-menopausa, é necessário resolver imediatamente a questão de uma operação radical - a pangersterectomia. Com uma pronta patologia extragenital e um risco aumentado de tratamento cirúrgico, o tratamento a longo prazo é indicado como indicado na Tabela. 3 preparações hormonais.

No fundo da terapia hormonal, é aconselhável recomendar hepatoprotectores, anticoagulantes, antiagregantes em doses usuais.

A recorrência da hiperplasia endometrial em mulheres pós-menopáusicas é uma indicação para intervenção cirúrgica: ablação histeroscópica do endométrio ou extirpação do útero com apêndices. Amputação supravaginal supérflua do útero com apêndices (na ausência de patologia do colo do útero).

O principal método de tratamento de pacientes com pólipos endometriais na pós-menopausa é polipectomia direcionada. A remoção radical do pólipo do endométrio (com a camada basal no local do pólipo) é possível somente com o uso de equipamento histeroscópico. Para a polipectomia, você pode usar tanto instrumentos mecânicos de endoscopia quanto tecnologia eletrocirúrgica, bem como um laser. A excisão eletrocirúrgica do pólipo com histeroscopia é recomendada para pólipos fibróticos e parietais do endométrio, bem como para pólipos recorrentes do endométrio.

Após a remoção de pólipos fibrosos glandulares e glandulares do endométrio, é recomendável a terapia hormonal. O tipo de terapia hormonal e a duração da sua conduta dependem da estrutura morfológica do pólipo, patologia concomitante.

Terapia hormonal para pólipos endometriais em mulheres pós-menopáusicas

A droga	Os polipos fibrosos, fibrosos e fibrosos	Pólipos glandulares
Norethystone	5 mg / dia por 6 meses	10 mg / dia por 6 meses
Caproato de hidroxiprogesterona	250 mg uma vez por semana durante 6 meses	250 mg duas vezes por semana durante 6 meses
Medroksiprogesteron	10-20 mg / dia por 6 meses	20-30 mg / dia por 6 meses

Gerenciamento adicional

Pacientes com processos endometriais hiperplásticos devem estar em observação do dispensário durante pelo menos 2 anos após a interrupção da terapia hormonal, com hiperplasia atípica (se a terapia hormonal foi realizada), o período de acompanhamento dispensário deve ser de pelo menos 5 anos. Ultra-som obrigatório de órgãos pélvicos e exame citológico de aspirado a cada 6 meses. A sensibilidade da biópsia endometrial com Pipelle é de 99% para a definição de câncer de endométrio e 75% para hiperplasia endometrial em mulheres na pós-menopausa. Na detecção de patologia, de acordo com ecografia e citologia, são indicadas histeroscopia e curetagem diagnóstica separada do útero mucoso com exame histológico de raspagem. A recorrência de processos hiperplásticos do endométrio serve como base para a revisão das táticas de referência. Se o paciente recebeu terapia hormonal na íntegra, a questão da ablação (na ausência de patologia nos ovários) ou histerectomia deve ser aumentada.

As dificuldades na gestão de pacientes são pacientes tratados com ablação ou ressecção do endométrio, após o que a sínceria pode aparecer na cavidade uterina. O ultra-som para esses pacientes deve ser realizado por um especialista que conheça a interpretação dos sinais ecocardiográficos da sinéquia. No entanto, a presença de descarga sangrenta nestes pacientes serve como uma indicação para histeroscopia e curetagem diagnóstica separada da mucosa uterina nas condições de uma instituição ginecológica especializada.

Previsão

Com uma abordagem devidamente diferenciada para o gerenciamento de pacientes com processos endometriais hiperplásticos, a eficácia do tratamento varia de 80% (com terapia hormonal) e até 90-100% (com ablação endometrial) em pacientes pós-menopáusicas.

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