Causas do bócio tóxico difuso

Atualmente, o bócio tóxico difuso (BTD) é considerado uma doença autoimune órgão-específica. Sua natureza hereditária é confirmada pela existência de casos familiares de bócio, pela detecção de anticorpos antitireoidianos no sangue de parentes de pacientes, pela alta frequência de outras doenças autoimunes entre familiares ( diabetes mellitus tipo I, doença de Addison, anemia perniciosa, miastenia gravis ) e pela presença de antígenos HLA específicos (HLA B8, DR3). O desenvolvimento da doença é frequentemente provocado por estresse emocional.

A patogênese do bócio tóxico difuso (doença de Graves) é causada por um defeito hereditário, aparentemente uma deficiência de supressores de linfócitos T, que leva à mutação de clones proibidos de auxiliares de linfócitos T. Linfócitos T imunocompetentes, reagindo com autoantígenos tireoidianos, estimulam a formação de autoanticorpos. A peculiaridade dos processos imunológicos no bócio tóxico difuso é que os autoanticorpos têm um efeito estimulante sobre as células, levando à hiperfunção e hipertrofia da glândula, enquanto em outras doenças autoimunes os autoanticorpos têm um efeito bloqueador ou se ligam ao antígeno.

Linfócitos B sensibilizados, sob a influência de antígenos correspondentes, formam imunoglobulinas específicas que estimulam a glândula tireoide e imitam a ação do TSH. Eles são agrupados sob o nome genérico de TSI. A suposta razão para a secreção de imunoglobulinas é uma deficiência ou diminuição da atividade funcional dos supressores de T. A TSI não é um sinal estritamente específico de bócio tóxico difuso. Esses anticorpos são encontrados em pacientes com tireoidite subaguda, ou tireoidite de Hashimoto.

Junto com anticorpos TSI para o receptor de membranas citoplasmáticas de tireócitos (possivelmente o receptor de TSH), anticorpos para outros antígenos da tireoide (tireoglobulina, o segundo componente coloide, fração microssomal, componente nuclear) são frequentemente detectados em pacientes com bócio tóxico difuso. Uma maior frequência de detecção de anticorpos para a fração microssomal é observada em pacientes que receberam preparações de iodo. Considerando o fato de que eles têm um efeito prejudicial sobre o epitélio folicular da glândula tireoide, é possível explicar o desenvolvimento da síndrome de Jod-Basedow (à base de iodo) com o uso prolongado de preparações de iodo em pacientes com bócio tóxico difuso ou bócio endêmico. Danos ao epitélio folicular levam a um influxo maciço de hormônios tireoidianos na corrente sanguínea e ao quadro clínico de tireotoxicose ou sua exacerbação após remissão prévia no contexto de uso de preparações de iodo. O Basedowismo de Iodo não difere no quadro clínico da verdadeira doença de Basedow. Uma característica distintiva do hipertireoidismo causado pela ingestão de iodo é a ausência ou baixa absorção de isótopos de iodo pela glândula tireoide.

Anteriormente, acreditava-se que o hipertireoidismo se desenvolvia com o aumento da produção do hormônio estimulante da tireoide. Descobriu-se que o nível de TSH nessa doença permanece inalterado ou, mais frequentemente, reduzido devido à supressão da função da hipófise por altas concentrações de hormônios tireoidianos. Em casos raros, existem pacientes com adenoma hipofisário produtor de TSH, enquanto o conteúdo de TSH no plasma está significativamente aumentado, não há reação do TSH ao TRH. Em algumas formas da doença, um aumento no conteúdo de TSH e hormônios tireoidianos no sangue é detectado simultaneamente. Acredita-se que haja resistência parcial dos tireotrofos aos hormônios tireoidianos, resultando no desenvolvimento de sintomas de tireotoxicose.

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Anatomia patológica

O bócio tóxico difuso é classificado como hiperplasia e hipertrofia primária da tireoide. A superfície da glândula é lisa; ao corte, sua substância é densa, de estrutura homogênea, de coloração rosa-acinzentada, às vezes brilhante ou coloidal. Pequenas inclusões esbranquiçadas pontuais (infiltrados linfoides), focos ou camadas de tecido fibroso podem ser encontrados. Histologicamente, distinguimos três variantes principais do bócio tóxico difuso (doença de Graves):

1. alterações hiperplásicas combinadas com infiltração linfoide;
2. sem infiltração linfoide;
3. bócio coloidal proliferante com sinais morfológicos de aumento da função epitelial da tireoide.

A primeira variante é clássica. Caracteriza-se pelo aumento da proliferação do epitélio tireoidiano com a formação de protuberâncias papilares no folículo, o que lhes confere uma aparência estrelada. O epitélio folicular é geralmente baixo, cilíndrico ou cúbico. A infiltração linfoide do estroma é expressa em graus variados e é focal. Quando é fracamente expressa, focos de células linfoides localizam-se principalmente sob a cápsula. Existe uma relação direta entre o grau de manifestação da infiltração linfoide e o título de anticorpos antitireoidianos, bem como a gravidade da reação oncocítica-celular. Nessas glândulas, observa-se, por vezes, o desenvolvimento de tireoidite autoimune focal. Em alguns casos, observa-se a evolução de bócio tóxico difuso (doença de Graves) para tireoidite autoimune.

A segunda variante da doença ocorre principalmente em jovens. A hiperplasia do epitélio tireoidiano é especialmente pronunciada. A proliferação do epitélio tireoidiano é acompanhada pela formação de pequenos folículos revestidos por epitélio cilíndrico e, menos frequentemente, cúbico. A maior parte desses folículos contém pequenas quantidades de coloide líquido intensamente reabsorvido ou são desprovidos dele. Os folículos estão localizados próximos uns dos outros. Este é o chamado tipo parenquimatoso de estrutura glandular.

O bócio coloidal proliferante, diferentemente do bócio coloidal endêmico, é caracterizado pelo aumento da proliferação do epitélio folicular com a formação de numerosas protuberâncias papilares ou almofadas de Sanderson. O epitélio folicular é predominantemente cúbico, com sinais morfológicos de atividade funcional aumentada. O colóide na maior parte dos folículos é líquido e intensamente reabsorvido.

Em caso de recidiva de bócio tóxico difuso (doença de Graves), a estrutura da glândula tireoide frequentemente repete a estrutura do tecido tireoidiano que foi removido pela primeira vez, mas fibrose subcapsular e intersticial e uma tendência à formação de nódulos são frequentemente observadas nela.

Nos últimos anos, houve um aumento na incidência de cânceres primários de tireoide associados ao bócio tóxico difuso (doença de Graves). Geralmente, trata-se de microcânceres, predominantemente altamente diferenciados: papilares, como o adenocarcinoma de Graham, foliculares ou mistos, cuja remoção geralmente resulta em recuperação. Não observamos recidivas ou metástases nesses casos.

Em indivíduos com bócio tóxico difuso (doença de Graves) que morreram de insuficiência cardíaca, o coração está moderadamente aumentado, com dilatação atrial e hipertrofia e dilatação leves de ambos os ventrículos. No miocárdio do ventrículo esquerdo, são encontrados focos de necrose e fibrose. Aumento do timo, dos linfonodos cervicais e até das amígdalas é frequentemente observado. A distrofia gordurosa se desenvolve no fígado. Nos ossos, às vezes há aumento da atividade osteoclástica com reabsorção óssea. A miopatia tireotóxica é caracterizada por atrofia dos músculos esqueléticos com infiltração gordurosa.