Cancro do esófago

O tumor maligno mais comum do esôfago é o carcinoma espinocelular, seguido pelo adenocarcinoma. Os sintomas do câncer de esôfago incluem disfagia progressiva e perda de peso. O diagnóstico do câncer de esôfago é feito por endoscopia, seguida de tomografia computadorizada e ultrassonografia endoscópica para verificar o estágio do processo. O tratamento do câncer de esôfago depende do estágio e geralmente inclui cirurgia com ou sem quimioterapia e radioterapia. A sobrevida a longo prazo é observada em uma pequena porcentagem de casos, exceto em pacientes com doença limitada.

A cada ano, nos Estados Unidos, aproximadamente 13.500 casos de câncer de esôfago são diagnosticados e ocorrem 12.500 mortes.

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O que causa câncer de esôfago?

Carcinoma de células escamosas do esôfago

Aproximadamente 8.000 casos são diagnosticados nos Estados Unidos a cada ano. A doença é mais comum em partes da Ásia e da África do Sul. Nos Estados Unidos, o carcinoma de células escamosas é de 4 a 5 vezes mais comum entre negros do que entre brancos e de 2 a 3 vezes mais comum entre homens do que entre mulheres.

Os principais fatores de risco são o abuso de álcool e o uso de tabaco em qualquer forma. Outros fatores de risco incluem acalasia, papilomavírus humano, queimadura química com álcali (resultando em estenose), escleroterapia, síndrome de Plummer-Vinson, irradiação do esôfago e da membrana esofágica. Os fatores genéticos não são claros, mas em pacientes com ceratodermia (hiperceratose palmar e plantar), uma doença autossômica dominante, o câncer de esôfago ocorre em 50% dos pacientes aos 45 anos e em 95% dos pacientes aos 55 anos.

Adenocarcinoma do esôfago

O adenocarcinoma afeta o esôfago distal. Sua incidência está aumentando; representa 50% dos cânceres de esôfago em brancos e é quatro vezes mais comum em brancos do que em negros. O álcool não é um fator de risco significativo, mas o tabagismo contribui para o desenvolvimento do tumor. O adenocarcinoma do esôfago distal é difícil de diferenciar do adenocarcinoma da cárdia gástrica devido à invasão tumoral no esôfago distal.

A maioria dos adenocarcinomas se desenvolve no esôfago de Barrett, consequência da doença do refluxo gastroesofágico crônico e da esofagite de refluxo. No esôfago de Barrett, uma mucosa colunar, glandular e de aspecto entérico substitui o epitélio escamoso estratificado do esôfago distal durante a fase de cicatrização da esofagite aguda.

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Outros tumores malignos do esôfago

Malignidades mais raras incluem carcinoma de células fusiformes (uma variante pouco diferenciada do carcinoma de células escamosas), carcinoma verrucoso (uma variante bem diferenciada do carcinoma de células escamosas), pseudossarcoma, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma de células adenoescamosas, cilindroma (carcinoma adenocístico), carcinoma primário de células oat, coriocarcinoma, tumor carcinoide, sarcoma e melanoma maligno primário.

O câncer de esôfago metastático representa 3% dos casos de câncer de esôfago. Melanoma e câncer de mama podem metastatizar para o esôfago; outras fontes incluem cânceres de cabeça e pescoço, pulmão, estômago, fígado, rim, próstata, testículo e ossos. Esses tumores geralmente envolvem o estroma de tecido conjuntivo frouxo ao redor do esôfago, enquanto os cânceres de esôfago primários começam na mucosa ou submucosa.

Sintomas do câncer de esôfago

Os estágios iniciais do câncer de esôfago são geralmente assintomáticos. A disfagia ocorre quando o lúmen do esôfago se torna menor que 14 mm. O paciente inicialmente apresenta dificuldade para engolir sólidos, depois semissólidos e, por fim, líquidos e saliva; essa progressão constante sugere um processo de malignidade, em vez de espasmo, anel de Schatzki benigno ou estenose péptica. Dor torácica pode estar presente, geralmente com irradiação posterior.

Perda de peso, mesmo em pacientes com bom apetite, é um achado quase universal. A compressão do nervo laríngeo recorrente pode resultar em paralisia das cordas vocais e rouquidão. A compressão dos nervos simpáticos pode resultar na síndrome de Horner, e a compressão do nervo em outras partes pode causar dor nas costas, soluços ou paralisia diafragmática. O envolvimento pleural com derrame pleural ou metástase pulmonar pode causar dispneia. O crescimento tumoral intraluminal pode causar odinofagia, vômitos, hematêmese, melena, anemia ferropriva, aspiração e tosse. Fístulas entre o esôfago e a árvore traqueobrônquica podem resultar em abscesso pulmonar e pneumonia. Outras anormalidades que podem ser observadas incluem síndrome da veia cava superior, ascite cancerosa e dor óssea.

A metástase linfática para os linfonodos jugulares internos, cervicais, supraclaviculares, mediastinais e celíacos é característica. O tumor geralmente metastatiza para os pulmões e fígado e, ocasionalmente, para locais distantes (por exemplo, ossos, coração, cérebro, glândulas suprarrenais, rins e peritônio).

Diagnóstico de câncer de esôfago

Atualmente, não há exames de triagem disponíveis. Pacientes com suspeita de câncer de esôfago devem ser submetidos a endoscopia com citologia e biópsia. Embora a deglutição de bário possa demonstrar uma lesão obstrutiva, a endoscopia é necessária para biópsia e exame do tecido.

Pacientes com câncer identificado devem ser submetidos a TC de tórax e TC de abdome para determinar a extensão da disseminação do tumor. Se não houver sinais de metástase, deve-se realizar ultrassonografia endoscópica para determinar a profundidade da invasão tumoral na parede esofágica e nos linfonodos regionais. Os dados obtidos auxiliam na determinação da terapia e do prognóstico.

Devem ser realizados exames de sangue básicos, incluindo hemograma completo, eletrólitos e testes de função hepática.

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Tratamento do câncer de esôfago

O tratamento do câncer de esôfago depende do estágio de crescimento do tumor, tamanho, localização e dos desejos do paciente (muitos evitam tratamentos agressivos).

Princípios gerais do tratamento do câncer de esôfago

Em pacientes com estágios 0,1 e B, bons resultados são obtidos com a ressecção cirúrgica; quimioterapia e radioterapia não são necessárias. Nos estágios IIb e III, o tratamento cirúrgico isolado é insuficiente devido à baixa sobrevida; a eficácia da cirurgia e a sobrevida são aumentadas pelo uso pré-operatório (adicional) de radioterapia e quimioterapia para reduzir o volume tumoral antes da ressecção. O tratamento paliativo combinado do câncer de esôfago, incluindo radioterapia e quimioterapia, é indicado para pacientes que recusam a cirurgia ou têm contraindicações. A eficácia da radioterapia ou quimioterapia isoladamente é muito baixa. Pacientes com doença em estágio IV requerem apenas terapia paliativa e não tratamento cirúrgico.

Estágios do câncer de esôfago

Estágio	Tumor (invasão máxima)	Metástases para linfonodos regionais	Metástases à distância
0	Isso é	N0	M0
EU	T1	N0	M0
IIa, b	T2 ou T3	N0	M0
III	T3 ou T4	N1	M0
4	Qualquer T	Qualquer N	M1

¹ Classificação TNM: Tis – carcinoma in situ; T1 - lâmina própria ou submucosa; T2 - muscular própria; T3 - adventícia; T4 - estruturas adjacentes. N0 - nenhum; N1 - presente. M0 - nenhum; M1 - presente.

Após o tratamento, os pacientes são submetidos a exames endoscópicos e tomográficos repetidos do pescoço, tórax e abdômen a cada 6 meses durante 3 anos e, depois, uma vez por ano.

Pacientes com esôfago de Barrett requerem tratamento intensivo de longo prazo para doença do refluxo gastroesofágico e vigilância endoscópica para transformação maligna durante um intervalo de 3 a 12 meses, dependendo do grau de metaplasia.

Tratamento cirúrgico do câncer de esôfago

O tratamento requer ressecção em bloco com remoção de todo o tumor no nível do tecido normal distal e proximal ao tumor, bem como todos os linfonodos potencialmente afetados e parte do estômago proximal contendo a via de drenagem linfática distal. A operação requer mobilização adicional do estômago para cima com a formação de uma esofagogastrostomia, mobilização do intestino delgado ou grosso. A piloroplastia garante a drenagem obrigatória do estômago, uma vez que a remoção do esôfago é necessariamente acompanhada por vagotomia bilateral. Essa cirurgia extensa é mal tolerada por pacientes com mais de 75 anos de idade, especialmente com patologia cardíaca ou pulmonar subjacente concomitante [fração de ejeção menor que 40%, ou FE^ (volume expiratório forçado em 1 segundo) < 1,5 L/min]. No geral, a mortalidade operatória é de aproximadamente 5%.

As complicações do procedimento incluem vazamento anastomótico, fístulas e estenoses, refluxo gastroesofágico biliar e síndrome de dumping. Dor retroesternal em queimação devido ao refluxo biliar após esofagectomia distal pode ser mais intensa do que os sintomas habituais de disfagia e pode exigir cirurgia reconstrutiva com jejunostomia em Y de Roux para desviar a bile. A interposição de um segmento do intestino delgado ou grosso na cavidade torácica pode causar interrupção do suprimento sanguíneo, torção, isquemia e gangrena intestinal.

Radioterapia por feixe externo

A radioterapia é geralmente usada em combinação com quimioterapia em pacientes com eficácia cirúrgica questionável ou com comorbidades. A radioterapia é contraindicada em pacientes com fístulas traqueoesofágicas porque a redução do tumor leva ao aumento da fístula. Da mesma forma, em pacientes com invasão vascular, a redução do tumor pode levar a sangramento maciço. Nos estágios iniciais da radioterapia, o edema pode levar à deterioração da permeabilidade esofágica, disfagia e dor ao engolir. Esse problema pode exigir dilatação esofágica ou colocação preliminar de uma sonda de gastrostomia percutânea para alimentação. Outros efeitos colaterais da radioterapia incluem náuseas, vômitos, anorexia, mal-estar, esofagite, produção excessiva de muco no esôfago, xerostomia (boca seca), estenoses, pneumonite por radiação, pericardite por radiação, miocardite e mielite (inflamação da medula espinhal).

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Quimioterapia

Os tumores respondem apenas fracamente à quimioterapia. O efeito (definido como uma redução do tamanho do tumor de >50%) é observado em 10-40% dos casos, mas, em geral, a eficácia é insignificante (ligeira redução do tumor) e temporária. Não foram observadas diferenças na eficácia do medicamento.

Cisplatina e 5-fluorouracil são comumente usados em combinação, embora vários outros medicamentos, incluindo mitomicina, doxorrubicina, vindesina, bleomicina e metotrexato, também sejam bastante ativos contra o carcinoma de células escamosas.

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Tratamento paliativo do câncer de esôfago

O tratamento paliativo do câncer de esôfago visa reduzir a obstrução esofágica o suficiente para permitir a alimentação oral. Os sintomas de obstrução esofágica podem ser significativos e incluem salivação e aspiração recorrente. As opções de tratamento incluem procedimentos de dilatação (bougienage), colocação de stent oral, radioterapia, fotocoagulação a laser e terapia fotodinâmica. Em alguns casos, é necessária esofagostomia cervical com jejunostomia para alimentação.

A eficácia da dilatação esofágica dura pouco mais do que alguns dias. Uma alça de stent metálica flexível é mais eficaz na manutenção da permeabilidade esofágica. Alguns modelos revestidos de plástico podem ser usados para fechar fístulas traqueoesofágicas, e alguns modelos podem ter uma válvula para evitar refluxo caso o stent precise ser colocado próximo ao esfíncter esofágico inferior.

A fotocoagulação endoscópica a laser pode ser eficaz na disfagia, pois cria um canal central através do tumor e pode ser repetida se necessário. A terapia fotodinâmica envolve a administração de porfímero de sódio, um derivado da hematoporfirina que é absorvido pelo tecido e atua como um sensibilizador óptico. Quando ativada por um feixe de laser direcionado ao tumor, essa substância libera oxigênio singlete citotóxico, que destrói as células tumorais. Pacientes que recebem esse tratamento devem evitar a exposição solar por até 6 semanas após o tratamento, pois a pele também se torna sensível à luz.

Cuidados de suporte para câncer de esôfago

O suporte nutricional com nutrição enteral ou parenteral aumenta a sustentabilidade e a viabilidade de todas as opções de tratamento. A intubação endoscópica ou cirúrgica para alimentação proporciona nutrição de longo prazo em caso de obstrução esofágica.

Como quase todos os casos de câncer de esôfago são fatais, os cuidados paliativos devem se concentrar na redução dos efeitos da doença, especialmente a dor e a incapacidade de engolir. A maioria dos pacientes precisará de doses significativas de opiáceos em algum momento. Os pacientes devem ser orientados a tomar decisões de manejo durante o curso da doença e a registrar seus desejos caso a doença se agrave.

Qual é o prognóstico do câncer de esôfago?

O câncer de esôfago tem prognóstico variável. Depende do estágio da doença, mas geralmente não é muito bom (sobrevida em 5 anos: menos de 5%), pois os pacientes apresentam doença avançada. Em pacientes com câncer limitado à mucosa, a sobrevida é de aproximadamente 80%, diminuindo para menos de 50% com envolvimento submucoso, 20% com disseminação do processo para a muscular própria, 7% com envolvimento de estruturas adjacentes e menos de 3% com metástases à distância.