Compressão do nervo ulnar

Quando o nervo ulnar, um dos três principais nervos da mão, é comprimido, ele evolui para uma lesão compressiva chamada mononeuropatia do membro superior; seu código CID-10 é G56.2. A neuropatia compressiva é um dos aspectos mais interessantes, mas também mais desafiadores da cirurgia da mão. A neuropatia compressiva ou por encarceramento ocorre quando um nervo é comprimido ou comprimido em algum ponto ao longo de seu trajeto no membro superior. Isso pode levar à alteração da função e, se não for tratado, pode resultar em limitação significativa da função da mão. Portanto, é importante diagnosticar e tratar essas condições precocemente. [ 1 ]

Epidemiologia

O encarceramento do nervo ulnar no cotovelo é a segunda neuropatia compressiva mais comum no braço. A condição pode interferir seriamente na vida diária e no trabalho. No entanto, estudos epidemiológicos que levam em consideração os fatores de risco são raros. [ 2 ]

A incidência exata de compressão do nervo ulnar é desconhecida, mas a experiência clínica sugere que a compressão do nervo ulnar no cotovelo é a segunda causa mais comum de neuropatia da extremidade superior. No entanto, Mondelli conduziu um estudo retrospectivo usando eletromiografia e estimou a incidência anual padronizada de compressão do nervo ulnar no cotovelo em 20,9 por 100.000. [ 3 ] A prevalência de compressão do nervo ulnar é estimada em 1% nos Estados Unidos. [ 4 ]

Especialistas observam que, entre as mononeuropatias periféricas, a mais comum é a síndrome do túnel do carpo, que ocorre quando o nervo mediano da mão é comprimido; a segunda é a síndrome do túnel cubital, que ocorre quando o nervo ulnar é comprimido na articulação do cotovelo.

Causas compressão do nervo ulnar

Ao identificar as principais causas do aprisionamento do nervo ulnar (nervus ulnaris), os neurologistas enfatizam, em grande parte, sua origem traumática devido a danos ao nível do antebraço (código S54.0 segundo a CID-10), que são classificados como lesão de nervo periférico. O pinçamento também pode ser consequência de uma lesão na cintura escapular; uma fratura do côndilo ou epicôndilo do úmero; uma contusão grave no cotovelo (especialmente um golpe direto em sua parte interna); luxação ou fratura da articulação do cotovelo; lesões no punho.

Frequentemente, cicatrizes locais se formam após lesões; devido à cicatrização inadequada da fratura, as estruturas ósseas são deformadas e ocorrem contraturas pós-traumáticas dos tecidos moles ao longo do nervo.

Causas comuns de compressão incluem flexão prolongada do cotovelo e estresse mecânico excessivo – flexão repetida do cotovelo ou punho (movimento repetitivo intenso); apoiar-se no cotovelo (pressão na ulna) por longos períodos de tempo.

Se um nervo for comprimido na articulação do cotovelo - no túnel atrás da parte interna do cotovelo - é diagnosticado como síndrome do túnel cubital. [ 5 ]

Especialistas levam em consideração a presença de deformidades congênitas e adquiridas da articulação do cotovelo – cotovelo em valgo ou varo, que predispõem à compressão do nervo ulnar. O cúbito valgo é uma deformidade na qual o antebraço estendido ao longo do corpo se desvia dele (de 5 a 29°). O cotovelo em valgo congênito é observado na síndrome de Turner ou Noonan, e o adquirido pode ser uma complicação de uma fratura do côndilo lateral do úmero. A deformidade em cúbito varo se expressa no desvio de parte do antebraço estendido em direção à linha média do corpo.

O aprisionamento crônico do nervo ulnar ao passar pelo punho resulta na síndrome do túnel ulnar, síndrome do canal de Guyon ou síndrome do túnel do carpo ulnar.

Aliás, ambas as síndromes podem ser idiopáticas. Leia mais:

• Tipos de neuropatia ulnar
• Síndromes do túnel

Fatores de risco

Alguns fatores de risco para compressão do nervo ulnar incluem:

• artrite reumatoide;
• artrite do cotovelo, osteoartrite ou artrose deformante;
• inchaço da articulação do cotovelo;
• inflamação dos tendões (tendinite);
• condromatose sinovial;
• cisto sinovial (higroma ou gânglio) na região do punho;
• presença de osteófitos supracondilianos;
• osteoma, hiperostose cortical, lipoma e outras malformações;
• a presença de anomalias musculares dos membros superiores, por exemplo, 12-15% das pessoas têm um músculo curto adicional, o ancôneo epitroclear, passando sobre o nervo ulnar, cruzando o nervo ulnar posteriormente ao túnel cubital.
• O gênero masculino e a fratura do cotovelo predispõem ao desenvolvimento de compressão do nervo ulnar na articulação do cotovelo. [ 6 ], [ 7 ]
• Foi descoberto que fumar é um fator de risco para o desenvolvimento de compressão do nervo ulnar.[ 8 ]

Patogênese

As características anatômicas e topográficas do nervo ulnar, que é um dos cinco ramos terminais do plexo braquial (o feixe médio da parte subclávia), explicam em grande parte a patogênese de seu pinçamento, uma vez que existem áreas de compressão potencial ao longo do trajeto do nervo.

De seu ponto inicial, o nervo ulnar percorre a superfície medial do úmero; no meio do braço, o nervo atravessa o septo intermuscular medial (chamado arcada de Struthers) e corre dentro do tríceps braquial. Ocasionalmente, o nervo ulnar pode ser comprimido aqui, pois está ancorado na parte inferior do braço pelo tríceps.

Na região da articulação do cotovelo, o nervo pode ser pinçado ao passar pelo sulco supracondilar (sulcus nervi ulnaris). E, muito frequentemente, o pinçamento ocorre no canal ulnar (canalis ulnaris) ou túnel cubital: em latim, ulna é o osso da ulna, e cúbito é o cotovelo.

Este túnel está localizado entre o epicôndilo medial do úmero e o olécrano e possui um "teto" elástico de um arco tendíneo – o ligamento trilaminar miofascial (fáscia do canal ulnar ou ligamento de Osborn). Quando o braço é flexionado no cotovelo, o formato do canal muda e ele se estreita pela metade, o que leva à compressão dinâmica do nervo ulnar.

Descendo ao longo do antebraço através dos músculos flexores e pronadores do punho, o nervo ulnar entra na mão através do túnel fibroósseo do punho, com até 4 cm de comprimento – o canal de Guyon –, sendo este também um local típico de compressão do nervo ulnar. A compressão neste canal é resultado de sua compressão excessiva externa quando o punho é flexionado. No entanto, o mecanismo de compressão do nervo ulnar na região do punho é diferente na presença de um músculo longo aberrante da palma (músculo palmar longo aberrante).

Sintomas compressão do nervo ulnar

O nervo ulnar supre o dedo mínimo, metade do dedo anular e a inervação sensorial da pele na região hipotenar (a eminência muscular na palma da mão (abaixo do dedo mínimo)) e na região dorsal da mão. Também controla a maioria dos pequenos músculos da mão (envolvidos na flexão e extensão das falanges medial e distal dos dedos) e os dois grandes músculos da parte anterior do antebraço, que flexionam e abduzem a mão no punho e sustentam as forças de preensão dos membros superiores.

Portanto, como resultado de sua compressão, surgem sintomas motores, sensoriais ou mistos - motores e sensoriais. Nesse caso, os primeiros sinais são sensoriais, manifestando-se na perda de sensibilidade do dedo anular e mínimo e na parestesia, ou seja, dormência ou formigamento (especialmente pronunciados ao flexionar o cotovelo).

Os sintomas motores incluem fraqueza muscular (enfraquecimento da preensão) e dificuldade em coordenar os dedos inervados pelo nervo ulnar. Quando este é comprimido na articulação do cotovelo, ocorre dor nevrálgica de intensidade e duração variáveis na região do cotovelo, frequentemente irradiando para o ombro. A compressão dentro do canal de Guyon leva à fraqueza muscular e à perda de sensibilidade na face lateral externa e dorsal da mão.

Categorias de disfunção nervosa (McGowan [ 9 ] e Dellon [ 10 ])

• Disfunção nervosa leve envolve parestesias intermitentes e fraqueza subjetiva.
• Disfunção moderada é acompanhada por parestesias intermitentes e fraqueza mensurável.
• Disfunção grave é caracterizada por parestesias persistentes e fraqueza mensurável.

Mais informações no artigo: Sintomas de lesão do nervo ulnar e seus ramos.

Complicações e consequências

Independentemente da localização do aprisionamento do nervo ulnar, as consequências podem ser danos fechados parciais às fibras de seu tronco (axonotmese) ou danos abertos mais graves a todo o tronco, perineuro e epineuro (neurotmese). Dependendo disso, podem ocorrer complicações como:

• neuropatia ulnar;
• isquemia e fibrose do nervo ulnar;
• danos à bainha de mielina dos axônios, levando à cessação da transmissão dos impulsos nervosos.

Paralisia tardia do nervo ulnar (e paralisia do membro) e atrofia muscular irreversível – atrofia muscular (amiotrofia) da mão também são possíveis.

Diagnósticos compressão do nervo ulnar

O diagnóstico desta lesão começa com a anamnese, o exame físico do paciente e a análise dos sintomas existentes. Uma série de testes neurodinâmicos especiais são utilizados para avaliar o grau de comprometimento da mobilidade de várias partes do membro e o nível de déficit sensorial.

Testes provocativos: [ 11 ]

• Teste de Tinel ao longo do nervo ulnar
• Teste de flexão do cotovelo.
• Teste de provocação por pressão (onde é aplicada pressão direta no túnel cubital por 60 s) e
• Teste de flexão de pressão combinada do cotovelo.

Um teste de Tinel positivo tem sensibilidade de apenas 70%, enquanto o teste de flexão do cotovelo tem sensibilidade de 75% aos 60 s. No entanto, aos 60 s, o teste de pressão tem sensibilidade de 89%, e o teste combinado de flexão e pressão do cotovelo tem sensibilidade de 98%. Esses resultados de exames podem ser usados em conjunto para um melhor diagnóstico da síndrome do túnel cubital.

Causas predisponentes:

• Fratura supracondilar na infância (paralisia tardia do nervo ulnar)
• Estresse crônico do hálux valgo
• Fraturas de cotovelo tratadas sem enxerto do nervo ulnar (fraturas do olécrano, fraturas do úmero distal, fraturas supracondilianas mediais).

Os diagnósticos instrumentais são realizados: Raio X do cotovelo ou punho (para detectar anomalias das estruturas ósseas); ultrassonografia dos nervos; eletromiografia (estudo da condução nervosa). [ 12 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve levar em conta a presença de sintomas neurológicos semelhantes em: síndrome do túnel do carpo associada à compressão do nervo mediano da mão; encarceramento do nervo radial (com desenvolvimento de síndrome do supinador ou síndrome de Froese); síndrome de Kylo-Nevin; epicondialgia medial (cotovelo de golfista); radiculopatia e espondilose da coluna cervical; plexopatia braquial; polineuropatia periférica; síndrome do desfiladeiro torácico (síndrome do músculo escaleno); esclerose lateral amiotrófica; síndrome de Pancoast-Tobias no câncer de pulmão, tumores ósseos primários.

Tratamento compressão do nervo ulnar

A síndrome do túnel cubital leve pode frequentemente ser tratada de forma conservadora. Há uma tendência à recuperação espontânea em pacientes com sintomas leves e/ou intermitentes, desde que as causas desencadeantes possam ser evitadas e haja repouso adequado.

De acordo com a Cochrane Database Syst Review (2016), o tratamento do aprisionamento do nervo ulnar requer principalmente a remoção de cargas físicas do membro afetado e sua imobilização com um suporte. Pode ser necessário limitar a atividade profissional se os sintomas das síndromes do túnel piorarem durante o trabalho. [ 13 ]

Medicamentos para compressão do nervo ulnar são usados para aliviar a dor e o inchaço, e geralmente são anti-inflamatórios não esteroides. Todos os detalhes estão nos materiais:

• Comprimidos para neuralgia
• Tratamento da neuropatia dos membros superiores
• Tratamento da dor neuropática

Embora os corticosteroides sejam muito eficazes, suas injeções geralmente não são usadas devido ao alto risco de danos nos nervos.

A massagem para o nervo ulnar comprimido visa descomprimi-lo e é eficaz no alívio dos sintomas. Em particular, a massagem dos músculos tensos e encurtados, seguida de alongamento para alongá-los, ajuda a aliviar a compressão do nervo.

Para prevenir a rigidez no cotovelo e no punho, são utilizados exercícios terapêuticos para nervos ulnares comprimidos, ou seja, exercícios especiais para manter o tônus muscular e ampliar a amplitude de movimento, ensinados aos pacientes por um fisioterapeuta. Todo o complexo da fisioterapia é importante para restaurar a função motora e aumentar gradualmente a força muscular perdida. Mais detalhes na publicação - Fisioterapia para neurite e neuralgia dos nervos periféricos.

Em casos graves, como último recurso, recorre-se à intervenção cirúrgica (alargamento do túnel cubital, descompressão com transposição nervosa, epicondiectomia, etc.). [ 14 ]

O tratamento com remédios populares inclui a aplicação de gelo no cotovelo ou no pulso (para dor e inchaço), bem como a ingestão de infusões aquosas ou extratos alcoólicos de plantas com atividade antioxidante e neuroprotetora, como ginkgo biloba, sálvia (Salvia officinalis) e manjericão (Ocimum basilīicum).

Prevenção

As medidas para prevenir o aprisionamento do nervo ulnar incluem evitar estresse prolongado nas articulações do cotovelo e pulsos, interromper periodicamente movimentos monótonos que envolvam essas estruturas anatômicas (endireitar os braços), dormir com os cotovelos retos, praticar atividade física (para aumentar a força muscular) e entrar em contato imediatamente com um médico se pelo menos um dos sintomas listados acima aparecer.

Previsão

A dependência do prognóstico do grau de compressão do nervo e da consulta oportuna com um neurologista é incondicional. Assim, se os sintomas de pinçamento forem leves, em quase 90% dos pacientes, a terapia conservadora oportuna leva à remoção do nervo ulnar e à restauração de todas as funções do nervo ulnar. Com sintomas mais pronunciados e demora na procura de ajuda médica, o tratamento traz um resultado positivo em apenas 38% dos casos.