Tratamento da dor neuropática

Atualmente, o tratamento da dor neuropática envolve o uso de:

• antidepressivos,
• anticonvulsivantes,
• tramadol,
• opioides,
• anestésicos locais.

Diretrizes europeias para o tratamento da dor neuropática

Status do problema

• A dor neuropática é generalizada na população
• A dor neuropática frequentemente atinge um alto grau de intensidade
• A dor neuropática é frequentemente associada a distúrbios comórbidos (depressão, ansiedade, distúrbios do sono), alta incapacidade, diminuição da qualidade de vida e diminuição da capacidade de trabalho.

A dor neuropática é mal diagnosticada e tratada na prática terapêutica.

Táticas médicas

• Ouça atentamente o paciente (palavras que descrevem dor neuropática);
• Avalie o tipo de dor (neuropática, nociceptiva, combinada, nenhuma delas);
• Diagnóstico da doença que levou ao aparecimento da dor neuropática e seu tratamento, se possível;
• Desenvolvimento de uma estratégia de tratamento visando redução da dor, aumento da capacidade funcional do paciente e melhoria da qualidade de vida;
• O tratamento deve começar o mais cedo possível e ser realizado ativamente.

Diagnóstico de dor neuropática

Uso de métodos de triagem para identificar sinais de possível dor neuropática. Critérios para dor neuropática:

• A localização da dor corresponde às zonas anatômicas de inervação;
• Durante o exame clínico, são reveladas perturbações sensoriais (ao toque, picada de agulha, estímulos de calor, frio);
• A causa da dor neuropática foi estabelecida (usando métodos clínicos ou instrumentais).

A farmacoterapia é o principal tratamento para dor neuropática.

Os princípios da farmacoterapia são:

• Determinação do medicamento para tratamento e sua prescrição;
• Informar o paciente sobre a doença, táticas de tratamento, possíveis eventos adversos, duração do tratamento;
• Monitorar a adesão do paciente às ordens médicas. 50

Polineuropatia dolorosa (polineuropatia dolorosa após quimioterapia e polineuropatia por HIV são excluídas)

• Evidências de eficácia: antidepressivos tricíclicos (TCAs), duloxetina, venlafaxina, pregabalina, gabapentina, opioides, tramadol (nível A);
• NNT*: TCAs = 2,1-2,5, venlafaxina = 4,6, duloxetina = 5,2, pentina = 3,9, opioides = 2,6, tramadol = 3,4; I
• não indicado: preparações de capsaicina, mexiletina, oxcarbazeprina, ISRS, topiramato (nível A), memantina, mianserina, clonidina tópica nível B); resultados inconclusivos/conflitantes: carbamarina, valproato, ISRS.

Recomendações:

• ADTs, pregabalina, gabapentina (medicamentos de primeira linha);
• IOZN - medicamentos de segunda linha (na ausência de risco de complicações cardíacas);
• Tramadol ou opioides fortes são medicamentos de terceira linha
• NNT - Número Necessário para Tratar. Um indicador que representa a razão entre o número de pacientes no estudo e o número de pacientes com redução de 50% ou mais na intensidade da dor. Quanto menor a razão NNT, mais eficaz é o tratamento.

Neuralgia pós-herpética

• A eficácia dos ATCs, pregabalina, gabapentina e opioides foi comprovada (nível A);
• Provavelmente eficaz: lidocaína tópica, tramadol, valproato, capsaicina tópica (nível B);
• NNT: TCAs = 2,6, pregabalina = 4,9, gabapentina = 4,4, opioides = 2,7, tramadol = 4,8, valproato = 2,1;
• Não recomendado: Antagonistas NMDA, mesiletina, lorazepam (nível A).

Recomendações:

• TCA, pregabalina e gabapentina são medicamentos de primeira linha;
• Lidocaína localmente (especialmente em idosos e na presença de alodínia);
• Opioides fortes são medicamentos de segunda linha.

Neuralgia do trigêmeo

A carbamazepina demonstrou ser eficaz (Nível A), NNT = 1,8; A oxcarbazepina é provavelmente eficaz (Nível B);

• Outros medicamentos (baclofeno, lamotrigina) podem ser prescritos apenas se a carbamazepina ou a oxcarbazepina forem ineficazes ou o tratamento cirúrgico for indesejável.
• Não recomendado: colírios contendo anestésicos (nível A).

Recomendações:

• Carbamazepina 200-1200 mg por dia ou Oxcarbazepina 600-1800 mg por dia;
• Em casos refratários a medicamentos - tratamento cirúrgico.

Dor neuropática central

Dor central pós-AVC, dor após lesão medular:

• Provavelmente eficazes: pregabalina, lamotrigina, gabapentina. ADTs (nível B)
• Não recomendado: valproato, mexiletina (nível B).

Dor neuropática na esclerose múltipla:

• Canabinoides (Nível A) são recomendados somente quando outros medicamentos não foram eficazes.
• Pregabalina - para dor central:
• Canabinoides para dor de esclerose múltipla.
• Dor radicular nas costas: nenhum ensaio clínico randomizado;
• Dor neuropática pós-operatória/pós-traumática: poucos estudos;
• Síndrome dolorosa regional complexa tipo 2: nenhum ensaio clínico randomizado.
• Dor neuropática em tumor infiltrativo: gabapentina ou amitriptilina além de opioides,
• Dor neuropática pós-traumática/pós-operatória: amitriptilina ou venlafaxina;
• Dor fantasma: gabapentina ou morfina (?);
• Síndrome de Guillain-Barré: gabapentina.

Avaliação da eficácia do tratamento

1. A significância clínica é uma redução da dor de mais de 30%;
2. Redução dos fenômenos que acompanham a dor neuropática (avaliação do paciente, avaliação da alodínia durante consultas repetidas);
3. Melhora do sono e do humor;
4. Melhorar funções (na entrevista com o paciente, esclarece-se o que ele pode fazer, avalia-se o comportamento e as ações do paciente durante a consulta médica);
5. Melhorar a qualidade de vida;
6. Possíveis efeitos colaterais.

Itens 1, 2, 3, 4, 5 - item 6 = satisfação geral. Se o tratamento medicamentoso for ineficaz, a neuroestimulação é indicada.