Lesão dos nervos periféricos: sintomas, tratamento

A lesão dos nervos periféricos é, na opinião de diferentes autores, de 1,5 a 3,5% do trauma total em tempo de paz, e na perda de capacidade de trabalho, ocupa um dos primeiros lugares e muitas vezes leva a incapacidade severa de pacientes em quase 65% dos casos.

Cirurgia de lesões e doenças do sistema nervoso periférico como um substituto parte dos ganhos de Neurocirurgia em nosso tempo é extremamente importante, principalmente devido ao aumento lesões, incluindo a violência doméstica, o tráfego rodoviário, e danos nos nervos de bala, com um aumento no número de lesões de nervos periféricos, combinado , bem como lesões iatrogênicas. Ao mesmo tempo, muitos pacientes com lesões e doenças do sistema nervoso periférico nem sempre recebem cuidados médicos oportunos e qualificados, o que leva à sua incapacidade persistente (de acordo com vários dados em 28-75% dos casos). A maioria esmagadora desses pacientes são pessoas de idade jovem e apta.

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O que causa lesão do nervo periférico?

O trauma dos nervos nos membros superiores surge no terço inferior do antebraço e mão (quase 55% de todas as lesões do membro superior), com cerca de 20% deles acompanhados por lesões de diversos nervos. O dano na região axilar e no terço superior do ombro, que representa apenas 6% de todas as lesões, é freqüentemente (quase metade do tempo) acompanhado de danos a dois ou mais nervos. Para a extremidade inferior, a área de risco é a região do terço inferior da coxa - o terço superior da canela, que representa quase 65% de todas as lesões do nervo periférico.

Até agora, a classificação uniforme geralmente aceita da lesão do nervo periférico não foi desenvolvida. A grande maioria das classificações de lesões de troncos nervosos periféricos diferem significativamente tanto na forma como no conteúdo de esquemas de classificação de outras lesões, por exemplo, o sistema músculo-esquelético.

A natureza da lesão do nervo periférico:

• casa;
• produção;
• luta;
• transporte;
• iatrogênico.

Sintomas de lesão nervosa

Quando um exame neurológico revela características dos sintomas de lesão nervosa:

• Distúrbios de sensibilidade (da anestesia na zona correspondente de inervação com dano total ao tronco do nervo, hipoestesia ou parestesia com lesões parciais).

Esquema de avaliação do transtorno de sensibilidade:

1. S0 - anestesia na zona autônoma de inervação;
2. S1 - sensações de dor indefinidas;
3. S2 - hiperpácia;
4. S3 - hipoestesia com hiperpatía diminuída;
5. S4 - hipoestesia moderada sem hiperpatía;
6. S5 sensibilidade à dor normal

• Violações da força muscular (na forma de desenvolvimento de paresia periférica e paralisia, respectivamente, inervação do nervo).

Esquema de avaliação da força muscular

1. M0 - ausência de contrações musculares (paralisia);
2. M1 - contrações musculares fracas sem sinais convincentes de movimentos nas articulações;
3. M2 - movimento desde que o peso do membro seja removido;
4. MZ - movimento com superação do peso do membro;
5. M4 - movimento com a superação de uma certa resistência;
6. M5 - completar a recuperação clínica.

• Violações do trofismo dos músculos e da pele na área do nervo danificado.

Em alguns casos, a lesão dos nervos periféricos definido dor (dor do tronco nervoso com irradiação na sua zona presença inervação sintoma Tinel - personagem de tiro dor que irradia ao longo do tronco nervoso em pokalachivanii local da lesão, e às vezes o desenvolvimento de síndromes dolorosas complexas do tipo amputação síndrome de dor ou síndrome de dor regional complexa do 2º tipo com desenvolvimento de causalgia). Muitas vezes, a síndrome da dor é acompanhada de dano parcial aos nervos, especialmente a parte medial e tibial do nervo ciático.

Entre os feridos dos nervos periféricos, um grupo especial de graus de gravidade, peculiaridades da clínica e do tratamento, é ocupado por lesões do plexo braquial. Na maioria das vezes eles são causados pela tração dos troncos nervosos, como cair de uma bicicleta em luxações da articulação do ombro, e assim por diante. N. Uma das primeiras descrições do quadro clínico da lesão do plexo braquial pertence II Pirogov e "Princípios de cirurgia militar" (1866), Duchenn (1872) descreveu o dano no tronco principal do plexo braquial superior, e Erb (1874), descrição mais detalhada deste tipo de dano com base no estudo clínico e eletrofisiológico chegou à conclusão de que o mais comum O local de ruptura em tais casos é o local na junção de nervos espinhais C5-C6 (ponto Erba). Para lesão do plexo braquial de lodo de Duchenne-Erba (preferencialmente supra-escapular disfunção, axilar, nervos musculocutâneos e parcialmente radial) são paresia mais característico ou paralisia dos músculos do ombro e do braço superior com respeito a uma função armazenada dos músculos do antebraço e da mão e distúrbios sensoriais na área de inervação C5 -C6.

Os sintomas de danos para o cano inferior descrita Dejerine-Klumpke (1885), notando que a primeira síndrome de Horner está associada com danos para o primeiro nervo simpático vertebral torácica ou seus ramos. Ao contrário do tipo de topo, braquial tipo de lesão do plexo Dejcrine-Klumpke (preferencialmente ulnar disfunção e nervos medianos) caracterizado paresia e paralisia dos músculos em extremidades distais (antebraço, pulso) e distúrbios de sensibilidade na área de inervação C7, C8 Th1.

Além desses tipos clássicos, uma variante total de dano ao plexo braquial é isolada.

Existem vários níveis de dano ao plexo braquial:

• Eu nivelo - dano pré-ganglionar das raízes do plexo braquial;
• Nível II - dano do nervo espinal:
  • com alterações retrógradas pronunciadas até os chifres anteriores da medula espinhal;
  • com pequenas mudanças retrógradas;
• Nível III - danos aos troncos, feixes ou ramos longos do plexo braquial.

Diagnóstico de lesão do nervo periférico

O diagnóstico de lesão nervosa baseia-se em um exame abrangente, incluindo: queixas de pacientes, anamnese com esclarecimento obrigatório sobre as circunstâncias da lesão, exame minucioso do paciente e do local de lesão (a probabilidade de danos ao tronco nervoso em relação ao tema de lesão), exame neurológico e métodos de pesquisa adicionais.

Entre os métodos de diagnóstico adicional de danos aos nervos periféricos, os métodos eletrofisiológicos desempenham um papel de liderança. Os métodos mais informativos de investigação da função do sistema neuromuscular são estudos do potencial evocado (BP) de nervos e músculos, eletroneuromiografia (eletroneuromiográfica), eletromiografia intramuscular (EMG), o registro de potenciais evocados somatossensoriais (PESS), causada por potenciais simpatizantes cutâneas (VSKP). Para avaliar a utilização da função do nervo motor de factores tais como o período de latência, a amplitude de resposta M-(potencial resultante no músculo durante a estimulação eléctrica do nervo motor), a taxa de condução de excitação (PWV). Para avaliar a função de sensibilidade dos nervos periféricos, é utilizado o método de determinação do LES com estimulação antidromática ou ortodômica.

A radiografia de ossos é realizada em caso de suspeita de fraturas, compressão do nervo com um calo ou uma placa de metal, na presença de luxações. Além disso, o uso deste método é justificado para esclarecer o grau de consolidação de fragmentos ósseos, o que na maioria dos casos determina táticas conservadoras e cirúrgicas.

A ressonância magnética como um método de pesquisa altamente informativo é usada apenas em alguns casos diagnosticadamente complexos de lesões do plexo braquial e lombossacral, nervo ciático e no processo de diagnóstico diferencial com lesões da coluna vertebral e outro cérebro. Para MRI diagnóstico tem um conteúdo de informação extraordinário em comparação com outros métodos porque ele permite visualizar raízes directamente na coluna vertebral identificar meningoceles traumáticas, que resulta da separação de raízes da medula espinal, a gravidade de processo espinal atrófica, e cercar a condição dos músculos, que são inervados por nervos simples ou plexos em geral.

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Tratamento da lesão do nervo periférico

Prestar assistência a vítimas com trauma de nervos periféricos tornam a fase por fase. No estágio de atendimento médico de emergência para pacientes com lesão do nervo periférico, o padrão de atendimento da Organização é o transporte urgente da vítima para uma instituição médica (centros de trauma, traumatologia, departamentos cirúrgicos, departamentos de politrauma). Otimizado para lesões isoladas de nervos periféricos é a hospitalização do paciente imediatamente em um departamento especializado em microcirurgia ou neurocirurgia.

As principais atividades que devem ser realizadas no estágio de atendimento médico de emergência:

1. Inspeção e avaliação da natureza e extensão do dano, incluindo lesões relacionadas.
2. Avaliação da condição geral da vítima.
3. Pare de sangrar.
4. Imobilização do membro danificado (membros).
5. Na presença de indicações - a introdução de analgésicos, a realização de medidas anti-choque e ressuscitação.

Em caso de dificuldades com a realização de um exame neurológico, deve-se suspeitar de trauma nos nervos periféricos se houver: danos aos vasos principais, traumatismo moto (dano ao plexo braquial), fraturas dos ossos pélvicos e clavícula.

Nas instituições médicas não essenciais, as intervenções neurocirúrgicas nos nervos periféricos são inadequadas. Nesta fase, é necessário excluir lesões concomitantes; estabelecer um diagnóstico preliminar; realizar ressuscitação em atividades anti-choque; prevenir o desenvolvimento de complicações infecciosas (realização de tratamento cirúrgico primário, prescrição de terapia antibacteriana); para intervir definitivamente para parar de sangrar e imobilizar fraturas; no caso de lesões fechadas do nervo periférico e do plexo, apresente um tratamento restaurador e assegure monitoramento eletrononetromiográfico regular (pelo menos 1 vez a cada 2-4 anos) da qualidade da recuperação do sistema neuromuscular.

No perfil hospitais neurocirúrgicos é necessário transportar pacientes sem perturbações respiratórias e com hemodinâmica estável. Os hospitais microcirúrgicos especializada ou neurocirurgia deve realizar uma avaliação detalhada do estado neurológico, para determinar o nível de lesão neurológica do nervo periférico e / ou plexos segurar ENMG para avaliar a função e Poterna detalhada a determinação do nível de lesão fechada. Após o exame, é necessário estabelecer um diagnóstico que reflita a natureza, tipo e nível de dano, o tipo e localização de lesões concomitantes, sintomas neurológicos, complicações.

O tratamento cirúrgico para lesão do nervo periférico deve ser realizado tão rapidamente quanto a condição do paciente o permita. A fim de evitar erros técnicos na fase do tratamento cirúrgico das lesões traumáticas de nervos periféricos, você deve ter certas condições, sem os quais a cirurgia nos troncos nervosos é contra-indicada (presença de um profissional que tenha as habilidades de técnicas de microcirurgia, com conhecimento perfeito da anatomia topográfica dos nervos periféricos que pode fornecer um diagnóstico preciso da natureza, extensão e o nível de danos nos nervos, a presença de equipamentos microcirúrgicos, ferramentas, sutura mater yla, aparelho para o eletrodo intraoperatório para gnósticos).

No caso de danos abertos aos nervos periféricos, a costura do nervo durante o tratamento cirúrgico inicial (PXO) é ideal se as condições acima existem para isso. Na ausência dessas condições, a intervenção cirúrgica deve ser realizada o mais rápido possível (de preferência até duas semanas ou, em casos extremos, no primeiro mês após a lesão).

Com lesões fechadas, é recomendável encaminhamento precoce de pacientes a instituições médicas especializadas, tratamento de recuperação conservador intensivo e monitoramento constante em dinâmica com controle ENMG obrigatório. Na ausência de sinais de recuperação da função nervosa durante 4-6 semanas ou em caso de restauração ineficaz contra terapia intensiva no período de 3-6 meses (dependendo da clínica e dados da ENMG), recomenda-se a intervenção cirúrgica no departamento especializado.

Com danos isolados aos nervos periféricos e plexos, em geral, não há dificuldades em diagnosticar e a qualidade dos cuidados para os pacientes depende inteiramente da determinação das melhores táticas de tratamento e seu suporte técnico. O cumprimento das condições básicas ao cuidar dos pacientes com lesões nervosas nos permite resolver a questão do tratamento cirúrgico no tempo ótimo - os primeiros 14 dias (ou mesmo as primeiras 12 horas) com lesões abertas e 1-3 meses com lesões fechadas do nervo periférico. Ao mesmo tempo, o mais adequado deve ser considerado ajuda nas condições dos departamentos especializados de microcirurgia e neurocirurgia.

Com lesões combinadas de nervos periféricos, a qualidade dos cuidados para um paciente depende do tipo de lesão e da gravidade da condição do paciente. Quando são fechadas fraturas fechadas de ossos e luxações com danos simultâneos ao nervo periférico:

1. Com reposicionamento fechado (reposicionamento) - terapia regenerativa, observação e ENMG em dinâmica. Na ausência de sinais de restauração da função nervosa (recuperação ineficaz) com tratamento restaurador intensivo, a intervenção cirúrgica em um departamento especializado em um período de 1-3 meses (dependendo da clínica e dados ENMG) é indicada.
2. Com reposicionamento aberto (reposicionamento) - revisão do nervo durante a operação com táticas subseqüentes, dependendo dos achados operacionais. Com danos dos tendões e nervos, a intervenção cirúrgica reconstrutiva de um passo deve ser considerada otimizada para restaurar a integridade dessas estruturas anatômicas. Com danos de nervos e vasos também é desejável realizar uma intervenção cirúrgica reconstrutiva de um estágio.

Esses pacientes devem ser levados a departamentos especializados e operados o mais rápido possível, antes de tudo, para restaurar a circulação normal do membro. A questão da intervenção nos nervos periféricos neste caso deve ser resolvida dependendo da complexidade da intervenção operativa, da duração e do estado somático do paciente.

Complexo, principalmente no plano de diagnóstico, um grupo de pacientes com lesões nas articulações periféricas são fiéis aos pacientes que precisam de cuidados médicos urgentes para suas indicações vitais. Estas são vítimas que, além de lesões do plexo e troncos nervosos individuais, apresentam lesões no crânio e no cérebro, órgãos internos, vasos sanguíneos maiores, fracturas múltiplas dos ossos. Eles precisam de assistência de reanimação no local do evento e durante a evacuação. A página NOR neste caso tem o transporte oportuno de tais vítimas para instituições médicas especializadas de acordo com a localização do dano dominante. E o período inicial de tratamento para pacientes neste grupo é principalmente realizado ressuscitação. O trauma acompanhante de plexos e troncos neurais individuais geralmente atraem pouca atenção dos médicos e, portanto, muitas vezes não é diagnosticado. No entanto, mesmo uma lesão diagnosticada do nervo não pode ser realizada devido à gravidade da condição dos pacientes. O ideal é a hospitalização desses pacientes nos departamentos ou hospitais de politraumatismo sob a supervisão de especialistas experientes de várias qualificações, incluindo neurocirurgiões.

Outro grupo complexo de vítimas são pacientes com lesões iatrogênicas de nervos periféricos. Dado que a maioria desses pacientes estão em necessidade de atendimento especializado imediato por causa da possibilidade de mudanças irreversíveis nos troncos nervosos, junto com medidas preventivas e a obrigatória alerta neurológica pessoal médico, é adequado para a direção obrigatória desses pacientes para instituições neurocirúrgicos especializados o mais rápido possível.

Contra-indicações para intervenção neurocirúrgica em lesões do nervo periférico:

• choque, insuficiência respiratória e sistema cardiovascular;
• desenvolvimento de complicações infecciosas no local de lesão ou suspeita de acesso cirúrgico.
• ausência de condições para realizar intervenções cirúrgicas nos nervos periféricos,

Indicações absolutas para intervenção neurocirúrgica são;

• ferimentos abertos de nervos periféricos com comprometimento completo da função;
• lesões fechadas como resultado de fraturas de ossos, se for realizada uma reposição aberta (é necessário auditar o tronco nervoso correspondente);
• lesões por injeção de nervos periféricos com preparações medicinais agressivas (cloreto de cálcio, cordiamina);
• uma diminuição progressiva na função do tronco do nervo no caso de aumento do edema, compressão ou hematoma.

As indicações relativas da intervenção neurocirúrgica são:

• danos aos nervos periféricos, que são acompanhados por uma perda parcial de sua função;
• lesões por injeção de nervos periféricos com medicamentos não agressivos;
• lesões fechadas iatrogênicas de nervos periféricos;
• tração e outras feridas traumáticas fechadas de nervos periféricos;
• danos aos nervos periféricos, que são acompanhados por um defeito significativo (principalmente com a finalidade de realizar intervenções ortopédicas reconstrutivas);
• trauma de nervos periféricos como resultado de lesões elétricas.

Operações com lesões nervosas

O principal requisito para o acesso cirúrgico é a possibilidade de uma visão suficiente do nervo ao nível do dano nas direções proximal e distal. Isso permite manipular livremente o tronco do nervo, avaliar corretamente a natureza e o tamanho da lesão e realizar uma intervenção suficiente no futuro. O acesso operacional deve ser tanto quanto possível atraumático e ser realizado com observância das regularidades de um arranjo de linhas de energia e uma linha do Langer. Não deve ser realizado diretamente acima da linha de projeção do tronco do nervo, de modo que mais tarde as cicatrizes ásperas não são formadas, o que, além do defeito cosmético, implica compressão secundária do tronco do nervo.

Quando o tronco do nervo é comprimido, a neurolise é realizada (excisão dos tecidos que causam compressão do nervo ou suas fibras). Se a integridade anatômica do nervo for perturbada, ela deve ser reticulada. Neste caso, é possível reticular o epineuro (costura epineural), o epineuro com a apreensão do perineuro (sutura epineurial), ou realizar a costura de fibras sepicas individuais (sutura fasciculo)

Em caso de falta de concordância selo danificado termina por meio da mobilização, movendo-se a uma cama anatómica diferente e assim por diante. D. Recorrer ao autoplasty implementar (segmento de outro tronco do nervo costurados entre as extremidades do nervo lesionado. Assim, a utilização irrelevante nervos doador, por exemplo, nervo sural). Quando impossível restaurar a integridade do tronco do nervo danificado recorreu a neurotização (reticulação extremidade distai do nervo danificado para a extremidade proximal de uma outra função do nervo que pode ser sacrificada para o funcionamento de músculos enervados pelo tronco do nervo danificado).

Os principais requisitos para a sutura eo outro tronco são o alinhamento mais preciso das extremidades, levando em consideração a estrutura fascicular do nervo e a ausência de tensão (retenção de costura pela rosca 7/0).

O exame neurológico detalhado após a intervenção em pacientes com trauma nervoso deve ser realizado pelo menos uma vez a cada 4 semanas. Após a conclusão do tratamento neurocirúrgico, o paciente é transferido para o departamento de reabilitação ou neurologia.