Lesão dos nervos periféricos: sintomas, tratamento

Segundo vários autores, os traumas nos nervos periféricos são responsáveis por 1,5 a 3,5% do total de lesões em tempos de paz e, em termos de perda da capacidade de trabalho, estão entre os primeiros e muitas vezes levam à incapacidade grave dos pacientes em quase 65% dos casos.

A cirurgia de lesões e doenças do sistema nervoso periférico como parte da neurocirurgia restauradora vem adquirindo extrema importância em nossos dias, principalmente devido ao crescimento do traumatismo, incluindo lesões nervosas domésticas, de trânsito e por arma de fogo, com o aumento do número de lesões de nervos periféricos, combinadas e iatrogênicas. Ao mesmo tempo, muitos pacientes com lesões e doenças do sistema nervoso periférico nem sempre recebem atendimento médico oportuno e qualificado, o que leva à incapacidade persistente (segundo diversos dados, em 28% a 75% dos casos). A esmagadora maioria desses pacientes são jovens em idade produtiva.

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O que causa lesão nervosa periférica?

Traumas nervosos nos membros superiores ocorrem no terço inferior do antebraço e da mão (quase 55% de todas as lesões nos membros superiores), sendo que cerca de 20% delas são acompanhadas por danos a vários nervos. Lesões na região axilar e no terço superior do ombro, representando apenas 6% de todas as lesões, são frequentemente (quase metade dos casos) acompanhadas por danos a dois ou mais nervos. Para os membros inferiores, a zona de risco é o terço inferior da coxa - terço superior da canela, que representa quase 65% de todas as lesões de nervos periféricos.

Ainda não existe uma classificação unificada e universalmente aceita para lesões de nervos periféricos. A grande maioria das classificações de lesões do tronco nervoso periférico difere significativamente, tanto em forma quanto em conteúdo, dos esquemas de classificação de outras lesões, como as do sistema musculoesquelético.

Natureza da lesão do nervo periférico:

• doméstico;
• produção;
• combate;
• transporte;
• iatrogênica.

Sintomas de lesão nervosa

Durante um exame neurológico, são revelados sintomas característicos de uma lesão nervosa:

• Distúrbios sensoriais (desde anestesia na zona de inervação correspondente com dano completo ao tronco nervoso, até hipoestesia ou parestesia com dano parcial).

Esquema para avaliação de deficiência sensorial:

1. S0 - anestesia na zona de inervação autônoma;
2. S1 - sensações vagas de dor;
3. S2 - hiperpatia;
4. S3 - hipoestesia com hiperpatia diminuída;
5. S4 - hipoestesia moderada sem hiperpatia;
6. S5 sensibilidade normal à dor

• Distúrbios na força muscular (na forma de desenvolvimento de paresia periférica e paralisia de acordo com a inervação de um determinado nervo).

Esquema de avaliação da força muscular

1. M0 - ausência de contrações musculares (paralisia);
2. M1 - contrações musculares fracas sem sinais convincentes de movimento articular;
3. M2 - movimentos sob condição de eliminação do peso do membro;
4. МЗ - movimentos com superação do peso do membro;
5. M4 - movimentos com superação de certa resistência;
6. M5 - recuperação clínica completa.

• Distúrbios no trofismo dos músculos e da pele na área do nervo danificado.

Em alguns casos, quando os nervos periféricos são lesionados, uma síndrome dolorosa é determinada (dor no próprio tronco nervoso com irradiação para a zona de sua inervação, presença do sintoma de Tinel - dor aguda com irradiação ao longo do tronco nervoso ao percutir no local da lesão e, às vezes, o desenvolvimento de síndromes dolorosas complexas, como a síndrome da dor de amputação ou a síndrome da dor regional complexa tipo 2 com o desenvolvimento de causalgia). Frequentemente, danos parciais aos nervos, especialmente à porção mediana e tibial do nervo ciático, são acompanhados por síndrome dolorosa.

Entre as lesões nervosas periféricas, um grupo especial em termos de gravidade, características clínicas e tratamento é ocupado pelas lesões do plexo braquial. São mais frequentemente causadas por tração dos troncos nervosos, por exemplo, em quedas de motocicleta, com luxações na articulação do ombro, etc. Uma das primeiras descrições do quadro clínico de lesão do plexo braquial pertence a II Pirogov em "Princípios da Cirurgia Militar de Campanha" (1866). Duchenn (1872) descreveu a lesão do tronco primário superior do plexo braquial e Erb (1874) descreveu esse tipo de lesão com mais detalhes e, com base em estudos clínicos e eletrofisiológicos, chegou à conclusão de que o local mais comum de ruptura nesses casos é a área na junção dos nervos espinhais C5-C6 (ponto de Erb). Para danos ao plexo braquial de acordo com o tipo Duchenne-Erb (principalmente disfunção dos nervos supraescapular, axilar, musculocutâneo e parcialmente radial), os sintomas mais característicos são paresia ou paralisia dos músculos da cintura escapular e do ombro com função relativamente preservada dos músculos do antebraço e da mão e sensibilidade prejudicada na zona de inervação de C5-C6.

Os sintomas de lesão do tronco inferior foram descritos por Dejerine-Klumpke (1885), que foi o primeiro a observar que a síndrome de Horner está associada a danos no primeiro nervo espinhal torácico ou em seus ramos simpáticos. Ao contrário do tipo superior, a lesão do plexo braquial do tipo Dejerine-Klumpke (principalmente disfunção dos nervos ulnar e mediano) é caracterizada por paresia e paralisia dos músculos nas partes distais do membro (antebraço, mão) e distúrbios de sensibilidade na zona de inervação de C7, C8-Th1.

Além desses tipos clássicos, existe uma versão total de lesão do plexo braquial.

Existem vários níveis de dano ao plexo braquial:

• Nível I - lesão pré-ganglionar das raízes do plexo braquial;
• Nível II - danos aos nervos espinhais:
  • com alterações retrógradas pronunciadas até os cornos anteriores da medula espinhal;
  • com pequenas mudanças retrógradas;
• Nível III - lesão dos troncos, feixes ou ramos longos do plexo braquial.

Diagnóstico de lesão nervosa periférica

O diagnóstico de lesão nervosa é feito com base em um exame abrangente, incluindo: queixas do paciente, anamnese com esclarecimento obrigatório das circunstâncias da lesão, exame completo do paciente e do local da lesão (a probabilidade de dano ao tronco nervoso é avaliada levando em consideração a localização da lesão), exame neurológico e métodos de pesquisa adicionais.

Entre os métodos de diagnóstico adicional de danos nos nervos periféricos, os métodos eletrofisiológicos são de grande importância. Os métodos mais informativos para estudar a função do aparelho neuromuscular são estudos de potenciais evocados (PE) de nervos e músculos, eletroneuromiografia (ENMG), eletromiografia intramuscular (EMG), registro de potenciais evocados somatossensoriais (PESS) e potenciais simpáticos cutâneos evocados (PEESS). Para avaliar a função motora do nervo, indicadores como o período latente, a amplitude da resposta M (o potencial que ocorre no músculo durante a estimulação elétrica do nervo motor) e a velocidade de condução da excitação (VEC) são utilizados. Para avaliar a função sensitiva dos nervos periféricos, utiliza-se o método de determinação do VEC durante a estimulação antidrômica ou ortodrômica.

A radiografia óssea é realizada em caso de suspeita de fraturas, compressão do nervo por calo ósseo ou placa metálica, ou na presença de luxações. Além disso, o uso desse método se justifica para esclarecer o grau de consolidação dos fragmentos ósseos, o que, na maioria dos casos, determina táticas conservadoras e cirúrgicas.

A ressonância magnética, como método de exame altamente informativo, é utilizada apenas em alguns casos de diagnóstico complexo de lesões dos plexos braquial e lombossacral, do nervo ciático e no diagnóstico diferencial com lesões da coluna vertebral e de outros órgãos cerebrais. Para fins diagnósticos, a ressonância magnética apresenta um poder de informação excepcional em comparação com outros métodos, pois permite a visualização direta das raízes espinhais, a identificação de meningoceles traumáticas formadas como resultado do descolamento das raízes da medula espinhal, o grau de expressão do processo atrófico da medula espinhal e também a avaliação da condição dos músculos inervados por nervos ou plexos individuais como um todo.

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Tratamento de lesão nervosa periférica

A assistência às vítimas de lesões de nervos periféricos é prestada em etapas. Na fase de atendimento médico de emergência para pacientes com lesões de nervos periféricos, o padrão de organização do atendimento é o transporte urgente da vítima para uma instituição médica (centros de trauma, departamentos de trauma, cirúrgicos e politraumatizados). A solução ideal para lesões isoladas de nervos periféricos é a hospitalização imediata do paciente em um departamento especializado em microcirurgia ou neurocirurgia.

As principais atividades que devem ser realizadas na fase de atendimento médico de emergência:

1. Inspeção e avaliação da natureza e extensão dos danos, incluindo danos associados.
2. Avaliação do estado geral da vítima.
3. Parar o sangramento.
4. Imobilização do(s) membro(s) lesionado(s).
5. Se indicado, administrar analgésicos, realizar medidas antichoque e de reanimação.

Se surgirem dificuldades na realização de um exame neurológico, deve-se suspeitar de lesão de nervo periférico se houver: danos aos vasos principais, lesão motora (lesão do plexo braquial), fraturas dos ossos pélvicos e da clavícula.

Não é aconselhável realizar intervenções neurocirúrgicas em nervos periféricos em instituições médicas não especializadas. Nesta fase, é necessário excluir lesões concomitantes; estabelecer um diagnóstico preliminar; realizar medidas de ressuscitação e antichoque; prevenir o desenvolvimento de complicações infecciosas (realizar tratamento cirúrgico primário, prescrever antibioticoterapia); realizar uma intervenção para estancar o sangramento e imobilizar fraturas; em caso de lesões fechadas de nervos e plexos periféricos, prescrever tratamento restaurador e garantir o monitoramento eletroneuromiográfico regular (pelo menos uma vez a cada 2 a 4 anos) da qualidade da restauração da função do aparelho neuromuscular.

Pacientes sem insuficiência respiratória e com hemodinâmica estável devem ser transportados para hospitais neurocirúrgicos especializados. Em hospitais microcirúrgicos ou neurocirúrgicos especializados, deve ser realizada uma avaliação detalhada da condição neurológica, o nível neurológico de dano ao nervo periférico e/ou plexos deve ser determinado, a ENMG deve ser realizada para avaliar o grau de perda funcional e o nível de dano fechado. Após o exame, deve ser estabelecido um diagnóstico que reflita a natureza, o tipo e o nível do dano, o tipo e a localização das lesões concomitantes, os sintomas neurológicos e as complicações.

O tratamento cirúrgico de lesões de nervos periféricos deve ser realizado o mais rápido possível, conforme a condição do paciente permitir. Para evitar erros técnicos na fase de tratamento cirúrgico de lesões traumáticas de nervos periféricos, uma série de condições devem estar presentes, sem as quais a intervenção cirúrgica nos troncos nervosos é contraindicada (presença de um especialista com domínio da técnica microcirúrgica e perfeito conhecimento da anatomia topográfica dos nervos periféricos, capaz de fornecer diagnósticos precisos da natureza, grau e nível da lesão nervosa; disponibilidade de equipamentos microcirúrgicos, instrumentos, material de sutura e equipamentos para eletrodos intraoperatórios em gnósticos).

Em caso de lesão aberta dos nervos periféricos, o método ideal é suturar o nervo durante o tratamento cirúrgico primário (TCP), se as condições mencionadas acima estiverem presentes. Caso essas condições não sejam atendidas, a intervenção cirúrgica deve ser realizada o mais breve possível (de preferência dentro de duas semanas ou, em casos extremos, dentro do primeiro mês após a lesão).

Em caso de lesões fechadas, recomenda-se o encaminhamento precoce do paciente para instituições médicas especializadas, a realização de tratamento restaurador conservador intensivo e monitoramento dinâmico constante, com controle obrigatório por ENMG. Na ausência de sinais de restauração da função nervosa em 4 a 6 semanas ou em caso de restauração ineficaz após tratamento intensivo em 3 a 6 meses (dependendo do quadro clínico e dos dados de ENMG), recomenda-se intervenção cirúrgica em serviço especializado.

Em lesões isoladas de nervos e plexos periféricos, via de regra, não há dificuldades no diagnóstico, e a qualidade do atendimento prestado aos pacientes depende inteiramente da determinação das táticas de tratamento ideais e de seu suporte técnico. O cumprimento das condições básicas no atendimento a pacientes com lesões nervosas permite resolver a questão do tratamento cirúrgico no prazo ideal – os primeiros 14 dias (ou mesmo as primeiras 12 horas) para lesões abertas e de 1 a 3 meses para lesões fechadas de nervos periféricos. Nesse caso, o atendimento mais adequado deve ser considerado em departamentos especializados de microcirurgia e neurocirurgia.

Em caso de lesão combinada dos nervos periféricos, a qualidade do atendimento ao paciente depende do tipo de lesão e da gravidade do quadro. Em caso de fraturas e luxações ósseas fechadas com lesão simultânea do nervo periférico, são indicados:

1. Em caso de reposição fechada (redução) - terapia de reabilitação, observação e ENMG em dinâmica. Na ausência de sinais de restauração da função nervosa (restauração ineficaz) com tratamento de reabilitação intensivo, indica-se intervenção cirúrgica em serviço especializado dentro de 1 a 3 meses (dependendo do quadro clínico e dos dados da ENMG).
2. Em caso de reposição aberta (redução) - revisão do nervo durante a cirurgia, com táticas subsequentes dependendo dos achados cirúrgicos. Em caso de lesão de tendão e nervo, a cirurgia reconstrutiva em um único estágio deve ser considerada ideal para restaurar a integridade das estruturas anatômicas especificadas. Em caso de lesão de nervo e vasos, a cirurgia reconstrutiva em um único estágio também é desejável.

Esses pacientes devem ser levados a serviços especializados e operados o mais rápido possível, principalmente para restaurar a circulação sanguínea normal do membro. A questão da intervenção nos nervos periféricos, neste caso, deve ser decidida dependendo da complexidade da intervenção cirúrgica, sua duração e da condição somática do paciente.

Um grupo de pacientes com lesões combinadas dos nervos periféricos, em primeiro lugar, em termos de diagnóstico, são os pacientes que necessitam de atendimento médico de emergência por motivos vitais. São vítimas que, além de lesões nos plexos e troncos nervosos individuais, apresentam lesões no crânio e no cérebro, órgãos internos, vasos sanguíneos principais e múltiplas fraturas ósseas. Elas precisam de reanimação tanto no local do evento quanto durante a evacuação. Nesse caso, a importância do transporte oportuno dessas vítimas para instituições médicas especializadas, de acordo com a localização da lesão dominante, é de grande importância. E o período inicial de tratamento para pacientes nesse grupo é principalmente a reanimação. A lesão concomitante dos plexos e troncos nervosos individuais geralmente atrai pouca atenção dos médicos e, portanto, muitas vezes não é diagnosticada. No entanto, mesmo uma lesão nervosa diagnosticada não pode ser operada devido à gravidade do estado do paciente. A solução ideal é hospitalizar esses pacientes em departamentos de politrauma ou hospitais, sob a supervisão de especialistas experientes de diversas qualificações, incluindo neurocirurgiões.

Outro grupo complexo de vítimas são os pacientes com lesões iatrogênicas de nervos periféricos. Considerando que a maioria desses pacientes necessita de atendimento especializado urgente devido à possibilidade de alterações irreversíveis nos troncos nervosos, além de medidas preventivas e alerta neurológico obrigatório da equipe médica, é aconselhável encaminhar esses pacientes para instituições neurocirúrgicas especializadas o mais breve possível.

Contraindicações à intervenção neurocirúrgica para danos aos nervos periféricos:

• choque, distúrbios respiratórios e cardiovasculares;
• desenvolvimento de complicações infecciosas no local da lesão ou acesso cirúrgico proposto.
• falta de condições para realização de intervenções cirúrgicas em nervos periféricos,

As indicações absolutas para intervenção neurocirúrgica são:

• lesões abertas de nervos periféricos com comprometimento completo da função;
• lesões fechadas decorrentes de fraturas ósseas, se for realizada reposição aberta (é necessária revisão do tronco nervoso correspondente);
• lesões por injeção de nervos periféricos com drogas agressivas (cloreto de cálcio, cordiamina);
• diminuição progressiva da função do tronco nervoso em caso de aumento de edema, compressão ou hematoma.

As indicações relativas para intervenção neurocirúrgica são:

• danos aos nervos periféricos, que são acompanhados por perda parcial de sua função;
• lesões por injeção de nervos periféricos com drogas não agressivas;
• lesões fechadas iatrogênicas de nervos periféricos;
• tração e outras lesões traumáticas fechadas de nervos periféricos;
• danos aos nervos periféricos, que são acompanhados por seu defeito significativo (principalmente para fins de realização de intervenções ortopédicas reconstrutivas);
• lesões nervosas periféricas devido a trauma elétrico.

Cirurgias para lesões nervosas

O principal requisito para o acesso cirúrgico é a capacidade de visualizar o nervo adequadamente no nível da lesão, nas direções proximal e distal. Isso permite a livre manipulação do tronco nervoso, a avaliação correta da natureza e do tamanho da lesão e a subsequente intervenção adequada. O acesso cirúrgico deve ser o mais atraumático possível e realizado em conformidade com os padrões de localização das linhas de força e da linha de Langer. Não deve ser realizado diretamente acima da linha de projeção do tronco nervoso, para que não se formem cicatrizes grosseiras posteriormente, o que, além de um defeito estético, acarreta compressão secundária do tronco nervoso.

Quando um tronco nervoso é comprimido, realiza-se a neurólise (excisão de tecidos que causam compressão do nervo ou de suas fibras). Quando a integridade anatômica do nervo está comprometida, é necessário suturá-lo. Nesse caso, é possível suturá-lo pelo epineuro (sutura epineural), pelo epineuro com captura do perineuro (sutura epineural) ou suturar fibras nervosas individuais (sutura fascicular).

Se for impossível combinar as extremidades do nervo lesado por mobilização, deslocamento para outro leito anatômico, etc., realiza-se a autoplastia (uma seção de outro tronco nervoso é suturada entre as extremidades do nervo lesado. Nesse caso, são utilizados nervos doadores menores, como o nervo sural). Se for impossível restaurar a integridade do tronco nervoso lesado, utiliza-se a neurotização (sutura da extremidade distal do nervo lesado à extremidade proximal de outro nervo, cuja função pode ser sacrificada para garantir o funcionamento dos músculos inervados pelo tronco nervoso lesado).

Os principais requisitos tanto para a sutura quanto para o outro tronco são o ajuste mais preciso das extremidades, levando em consideração a estrutura fascicular do nervo e a ausência de tensão (segurando a sutura com fio 7/0).

Um exame neurológico detalhado após a intervenção em pacientes com lesão nervosa deve ser realizado pelo menos uma vez a cada 4 semanas. Após a conclusão do tratamento neurocirúrgico, o paciente é transferido para o departamento de reabilitação ou neurologia.