Sintomas de asma brônquica nas crianças

Na maioria dos casos, as crianças apresentam uma forma atópica de asma brônquica. Os sintomas típicos da asma brônquica incluem crises de asma e síndrome bronco-obstrutiva. As principais causas da obstrução brônquica são edema, hipersecreção e espasmo da musculatura brônquica.

O broncoespasmo é mais clinicamente caracterizado por tosse seca paroxística, respiração ruidosa com dificuldade para expirar e chiado seco.

Com prevalência e hipersecreção nos brônquios, ouvem-se estertores úmidos de vários tamanhos.

Caracteristicamente, durante uma crise de asma brônquica, há falta de ar, sensação de falta de ar, chiado no peito, tosse paroxística com expectoração viscosa e difícil de separar. A expiração é difícil. Em casos graves de asma brônquica, há inchaço no peito e sufocação. Em crianças, especialmente em idade precoce, a asma brônquica costuma estar associada à dermatite atópica ou, em idade mais avançada (em adolescentes), à rinite alérgica (sazonal ou durante o ano todo).

Os sintomas de asma brônquica frequentemente aparecem ou se intensificam à noite e, principalmente, pela manhã. Uma crise grave de asma brônquica ocorre com dispneia intensa, com envolvimento da musculatura acessória. A relutância em deitar é característica. A criança senta-se, apoiando as mãos nos joelhos. Observa-se edema das veias jugulares. A pele é pálida, podendo haver cianose do trígono nasolabial e acrocianose. A percussão revela timpanite, sibilância, zumbido e sibilância de vários calibres em todos os campos pulmonares.

Uma condição ameaçadora é uma diminuição silenciosa, leve e acentuada na taxa de pico de fluxo expiratório de menos de 35%.

Observam-se pulmões enfisematosos. A secreção de escarro é difícil. O escarro é viscoso, claro e vítreo. Os sons cardíacos estão abafados. Taquicardia. O fígado pode estar aumentado.

Para avaliar a função da respiração externa na asma brônquica, são determinados a capacidade vital forçada dos pulmões, o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a velocidade volumétrica máxima da expiração, determinados com fluxômetros portáteis. Para avaliar o grau de comprometimento da reatividade do aparelho receptor brônquico, são realizados testes inalatórios com histamina e acetilcolina.

Durante o período de remissão, na ausência de sinais clínicos de obstrução, é necessário realizar um estudo da função pulmonar por meio de espirometria ou um estudo da curva fluxo-volume da capacidade vital forçada.

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Critérios clínicos e funcionais para o diagnóstico de asma brônquica

Cada grau é caracterizado por alterações específicas nos parâmetros clínicos e funcionais. É importante que a presença de pelo menos um sinal correspondente a uma gravidade maior do que os demais permita classificar a criança nessa categoria. Vale ressaltar que os critérios para verificação da gravidade da asma devem ser utilizados apenas nos casos em que o paciente nunca recebeu tratamento anti-inflamatório ou utilizou medicamentos antiasmáticos há mais de 1 mês. Essa abordagem para avaliar a gravidade da doença é utilizada para decidir sobre a terapia inicial e avaliar a gravidade dos distúrbios/limitações das atividades de vida durante o exame médico e social.

Classificação da asma brônquica por gravidade (GINA, 2006)

Características	Gravidade
	Intermitente	Persistente
	Luz	Luz	Grau médio	Pesado
Sintomas diurnos	<1 vez por semana	>1 vez por semana, mas <1 vez por dia	Diário	Diário
Sintomas noturnos	<2 vezes por mês	>2 vezes por mês	>1 vez por semana	Sintomas comuns
Exacerbações	Curto prazo	Interrompa a atividade e o sono	Interrompa a atividade e o sono	Exacerbações frequentes
FEV1 ou PSV (do previsto)	>80%	>80%	60-80%	<60%
Variabilidade do PSV ou VEF1	<20%	<20-30%	>30%	>30%

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Classificação da asma brônquica

Classificações da asma brônquica:

• por etiologia;
• por gravidade e nível de controle;
• de acordo com o período da doença.

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Classificação da asma brônquica por etiologia

Distinguem-se as formas alérgicas e não alérgicas da doença. Em crianças, a asma brônquica alérgica/atópica ocorre em 90-95% dos casos. A asma não alérgica inclui formas não imunes de asma. A busca por fatores ambientais causais específicos é importante para a indicação de medidas de eliminação e, em certas situações (com evidências claras de uma ligação entre a exposição ao alérgeno, os sintomas da doença e o mecanismo dependente de IgE), imunoterapia específica para o alérgeno.

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Sintomas de asma brônquica dependendo da gravidade

A classificação da gravidade da asma brônquica apresentada na GINA (2006) é focada principalmente nos parâmetros clínicos e funcionais da doença (o número de sintomas diurnos e noturnos por dia/semana, a frequência de uso de agonistas beta2-adrenérgicos de curta ação, os valores de pico de fluxo expiratório (PFE) ou volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e flutuações diárias no PFE (variabilidade) devem ser levados em consideração). No entanto, a gravidade da asma brônquica pode mudar. Além dos distúrbios clínicos e funcionais característicos dessa patologia, a classificação da asma leva em consideração o volume do tratamento atual, o grau de controle da doença e seu período.

Asma brônquica leve

A frequência das crises não ultrapassa uma vez por mês. As crises são episódicas, leves e desaparecem rapidamente. As crises noturnas são ausentes ou raras. A tolerância ao sono e ao exercício permanece inalterada. A criança é ativa. O volume expiratório forçado e a frequência de pico de fluxo expiratório são iguais ou superiores a 80% do valor esperado. As flutuações diárias na broncopatibilidade não ultrapassam 20%.

Durante o período de remissão, não há sintomas e a DVF é normal. A duração dos períodos de remissão é de 3 meses ou mais. O desenvolvimento físico das crianças não é prejudicado. A crise é eliminada espontaneamente ou com uma dose única de broncodilatadores, inalatórios ou orais.

Asma brônquica moderada

Crises 3 a 4 vezes por mês. Ocorrem com comprometimentos distintos da função respiratória. Crises noturnas 2 a 3 vezes por semana. Tolerância reduzida à atividade física. O volume expiratório forçado e a taxa de pico de fluxo expiratório são de 60 a 80% do valor esperado. As flutuações diárias na broncopatibilidade são de 20 a 30%. Remissão clínica e funcional incompleta. A duração dos períodos de remissão é inferior a 3 meses. O desenvolvimento físico das crianças não é prejudicado. As crises são aliviadas com broncodilatadores (inalatórios e parenterais); glicocorticosteroides parenterais são prescritos conforme as indicações.

Asma brônquica grave

Crises várias vezes por semana ou diariamente. As crises são graves, com possibilidade de quadros asmáticos. Crises noturnas quase diárias. A tolerância à atividade física é significativamente reduzida. O volume expiratório forçado e o pico de fluxo expiratório são inferiores a 60%. As flutuações diárias da broncopatibilidade são superiores a 30%. Remissão clínica e funcional incompleta (insuficiência respiratória de gravidade variável). A duração da remissão é de 1 a 2 meses. Atraso e desarmonia do desenvolvimento físico são possíveis.

Os ataques são interrompidos pela administração parenteral de broncodilatadores em combinação com glicocorticosteroides em ambiente hospitalar, geralmente na unidade de terapia intensiva.

A avaliação do espectro de sensibilização e do nível de defeito do aparelho receptor da musculatura lisa brônquica é realizada apenas durante o período de remissão.

Durante o período de remissão, recomenda-se a realização de testes de escarificação para determinar o espectro de sensibilização a poeira, pólen e antígenos epidérmicos, ou testes de puntura em caso de suspeita de alérgenos. O paciente é observado e tratado durante o período de exacerbação e remissão pelo pediatra e pneumologista locais. Para esclarecer o antígeno causador, testes cutâneos são realizados pelo alergista distrital. O alergista decide sobre a necessidade de imunoterapia específica e a realiza. O pneumologista e o médico de diagnóstico funcional ensinam as crianças doentes e seus pais a realizar a pico de fluxometria e a registrar os resultados do estudo em um diário de auto-observação.

A classificação por período da doença prevê dois períodos: exacerbação e remissão.

Classificação da asma brônquica dependendo do período da doença

Exacerbação da asma brônquica - episódios de aumento da falta de ar, tosse, chiado no peito, congestão no peito ou qualquer combinação das manifestações clínicas listadas. Vale ressaltar que a presença de sintomas em pacientes com asma, de acordo com os critérios, é uma manifestação da doença, não uma exacerbação. Por exemplo, se um paciente apresenta sintomas diários, dois sintomas noturnos por semana e VEF1 = 80%, o médico declara que o paciente tem asma moderada, uma vez que todos os critérios acima servem como critérios para esta forma da doença (e não uma exacerbação). No caso em que o paciente tem uma necessidade adicional (além da existente) de broncodilatadores de curta ação, além dos sintomas existentes, o número de sintomas diurnos e noturnos aumenta, ocorre falta de ar grave, uma exacerbação da asma é declarada, que também deve ser classificada por gravidade.

Controle da asma brônquica - eliminação das manifestações da doença, tendo como pano de fundo o tratamento anti-inflamatório básico atual da asma. O controle completo (asma controlada) é hoje definido pelos especialistas da GINA como o principal objetivo do tratamento da asma.

A remissão da asma brônquica é a ausência completa dos sintomas da doença após a suspensão do tratamento anti-inflamatório básico. Por exemplo, a prescrição de um regime farmacoterapêutico adequado à gravidade da asma por um período prolongado leva à diminuição (possivelmente ao desaparecimento completo) das manifestações clínicas da doença e à restauração dos parâmetros funcionais pulmonares. Essa condição deve ser percebida como controle da doença. Se a função pulmonar permanecer inalterada e não houver sintomas de asma brônquica mesmo após a suspensão do tratamento, a remissão é considerada. Deve-se observar que a remissão espontânea da doença às vezes ocorre em crianças durante a puberdade.

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Determinação do nível de controle em função da resposta ao tratamento da asma brônquica

Apesar da importância primária (para determinar a gravidade da asma brônquica) dos parâmetros clínicos e funcionais, bem como do volume de tratamento, a classificação da doença fornecida não reflete a resposta ao tratamento. Assim, um paciente pode consultar um médico com sintomas de asma correspondentes a uma gravidade moderada, resultando no diagnóstico de asma brônquica persistente moderada. No entanto, no caso de terapia medicamentosa insuficiente por algum tempo, as manifestações clínicas da doença corresponderão a asma persistente grave. Levando isso em consideração, ao decidir alterar o volume do tratamento atual, os especialistas da GINA propuseram distinguir não apenas a gravidade, mas também o nível de controle da doença.

Níveis de Controle da Asma (GINA, 2006)

Características	Asma controlada (todas as opções acima)	Asma parcialmente controlada (qualquer manifestação dentro de 1 semana)	Asma não controlada
Sintomas diurnos	Não (<2 episódios por semana)	>2 por semana
Limitação de atividade	Não	Sim - qualquer gravidade	Presença de três ou mais sinais de asma parcialmente controlada em qualquer semana
Sintomas noturnos/despertares	Não	Sim - qualquer gravidade
Necessidade de medicamentos de emergência	Não (52 episódios por semana)	>2 por semana
Testes de função pulmonar (VEF1 ou PFE)	Norma	>80% do previsto (ou melhor para o paciente)
Exacerbações	Não	1 por ano ou mais	Qualquer semana com exacerbação

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Diagnóstico de asma alérgica e não alérgica em crianças

É comum distinguir entre as formas alérgicas e não alérgicas de asma brônquica, que se caracterizam por sinais clínicos e imunológicos específicos. O termo "asma alérgica" é usado como termo básico para asma mediada por mecanismos imunológicos. Quando há indícios de mecanismos mediados por IgE (sensibilização a alérgenos ambientais, níveis séricos elevados de IgE), fala-se em asma mediada por IgE. Na maioria dos pacientes (atópicos típicos – crianças com predisposição hereditária à alta produção de IgE, com a primeira manifestação dos sintomas em idade precoce), os sintomas alérgicos podem ser atribuídos à asma atópica. No entanto, a asma mediada por IgE nem sempre pode ser chamada de "atópica". Algumas pessoas que não podem ser descritas como atópicas não apresentam sensibilização (em idade precoce) a alérgenos comuns, e a alergia mediada por IgE desenvolve-se posteriormente com a exposição a altas doses de alérgenos, frequentemente em combinação com adjuvantes como a fumaça do tabaco. Por esse motivo, o termo "asma alérgica" é mais amplo do que o termo "asma atópica". Na variante não alérgica, os anticorpos específicos do alérgeno não são detectados durante o exame, os níveis séricos de IgE são baixos e não há outras evidências do envolvimento de mecanismos imunológicos na patogênese da doença.

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