Diagnóstico da asma brônquica na criança

Para queixas típicas de pacientes, é utilizado um algoritmo específico para diagnóstico de asma brônquica.

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História e exame físico

A probabilidade de asma brônquica aumenta se o histórico médico incluir:

• dermatite atópica;
• rinoconjuntivite alérgica;
• um histórico familiar carregado de asma brônquica ou outras doenças atópicas.

O diagnóstico de asma brônquica pode frequentemente ser assumido se o paciente apresentar os seguintes sintomas:

• episódios de falta de ar;
• chiado;
• tosse que se intensifica principalmente à noite ou nas primeiras horas da manhã;
• congestão no peito.

O aparecimento ou aumento dos sintomas de asma brônquica:

• após episódios de contato com alérgenos (contato com animais, ácaros, alérgenos de pólen);
• à noite e nas primeiras horas da manhã;
• ao contato com gatilhos (aerossóis químicos, fumaça de tabaco, odores fortes);
• quando a temperatura ambiente muda;
• para quaisquer doenças infecciosas agudas do trato respiratório;
• sob forte estresse emocional;
• durante esforço físico (os pacientes notam sintomas típicos de asma brônquica ou, às vezes, tosse prolongada, geralmente ocorrendo de 5 a 10 minutos após a interrupção do exercício, raramente durante o exercício, que desaparece espontaneamente em 30 a 45 minutos).

Durante o exame, é necessário estar atento aos seguintes sinais característicos da asma brônquica:

• dispneia;
• forma enfisematosa do tórax;
• pose forçada;
• chiado distante.

Na percussão, é possível obter um som de percussão semelhante ao de uma caixa.

Durante a ausculta, são detectadas exalações prolongadas ou chiado no peito, que podem estar ausentes durante a respiração normal e serem detectados apenas durante a exalação forçada.

É necessário levar em consideração que, devido à variabilidade da asma, as manifestações da doença podem estar ausentes, o que não exclui a asma brônquica. Em crianças menores de 5 anos, o diagnóstico de asma brônquica baseia-se principalmente na anamnese e nos resultados do exame clínico (mas não funcional) (a maioria das clínicas pediátricas não dispõe de equipamentos tão precisos). Em lactentes que apresentaram três ou mais episódios de sibilância associados à ação de gatilhos, na presença de dermatite atópica e/ou rinite alérgica, eosinofilia no sangue, deve-se suspeitar de asma brônquica, devendo ser realizados exame e diagnóstico diferencial.

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Diagnóstico laboratorial e instrumental da asma brônquica

Espirometria

Em crianças maiores de 5 anos, é necessário avaliar a função da respiração externa. A espirometria permite avaliar o grau de obstrução, sua reversibilidade e variabilidade, bem como a gravidade da doença. No entanto, a espirometria permite avaliar a condição da criança apenas no momento do exame. Ao avaliar o VEF1 _e a capacidade vital forçada (CVF), é importante focar nos indicadores apropriados obtidos em estudos populacionais que levem em consideração características étnicas, gênero, idade e altura.

Assim, são avaliados os seguintes indicadores:

• OFV;
• CVF;
• Relação VEF/CVF;
• reversibilidade da obstrução brônquica - um aumento no VEF em pelo menos 12% (ou 200 ml) após a inalação de salbutamol ou em resposta a um teste de glicocorticosteroides.

Fluxometria de pico

A pico de fluxo (determinação do PFE) é um método importante para o diagnóstico e posterior monitoramento do tratamento da asma brônquica. Os modelos mais recentes de medidores de pico de fluxo são relativamente baratos, portáteis, feitos de plástico e ideais para uso domiciliar por pacientes com mais de 5 anos de idade, com o objetivo de avaliar diariamente a evolução da asma brônquica. Ao analisar os indicadores de PFE em crianças, são utilizados nomogramas especiais, mas o monitoramento diário do PFE por 2 a 3 semanas é mais informativo para determinar o melhor indicador individual. O PFE é medido pela manhã (geralmente o indicador mais baixo) antes da inalação de broncodilatadores, se a criança os utiliza, e à noite antes de dormir (geralmente o indicador mais alto). O preenchimento de diários de automonitoramento pelo paciente, com registro diário dos sintomas e dos resultados do PFE, desempenha um papel importante na estratégia de tratamento da asma brônquica. O monitoramento do PFE pode ser informativo para a determinação dos sintomas precoces de exacerbação da doença. Uma variação diária nos valores de PFE superior a 20% é considerada um sinal diagnóstico de asma brônquica, e a magnitude dos desvios é diretamente proporcional à gravidade da doença. Os resultados da pico de fluxometria corroboram o diagnóstico de asma brônquica se o PFE aumentar em pelo menos 15% após a inalação de um broncodilatador ou com uma administração experimental de glicocorticoides.

Portanto, é importante avaliar:

• variabilidade diária do PSV (diferença entre os valores máximos e mínimos durante o dia, expressa como uma porcentagem do PSV médio diário e com média de 1 a 2 semanas);
• o valor mínimo do PSV para 1 semana (medido pela manhã antes de tomar o broncodilatador) como uma porcentagem do melhor valor para o mesmo período (Mín./Máx.).

Detecção de hiper-reatividade das vias aéreas

Em pacientes com sintomas típicos de asma, mas com testes de função pulmonar normais, o teste de exercício das vias aéreas pode ajudar a fazer o diagnóstico de asma.

Em algumas crianças, os sintomas de asma são desencadeados apenas pela atividade física. Nesse grupo, o teste de esforço (protocolo de corrida de 6 minutos) é útil. O uso desse método de teste em conjunto com a determinação do VEF ou do VPS pode ser útil para um diagnóstico preciso de asma.

Para detectar a hiper-reatividade brônquica, pode-se utilizar um teste com metacolina ou histamina. Em pediatria, são prescritos extremamente raramente (principalmente em adolescentes), com extrema cautela, de acordo com indicações específicas. No diagnóstico de asma brônquica, esses testes apresentam alta sensibilidade, mas baixa especificidade.

Diagnósticos alergológicos específicos são realizados por alergistas/imunologistas em instituições especializadas (departamentos/consultórios).

O exame alergológico é obrigatório para todos os pacientes com asma brônquica e inclui: coleta de anamnese alergológica, teste cutâneo, determinação do nível de IgE total (e IgE específica nos casos em que o teste cutâneo não é possível).

Testes cutâneos com alérgenos e determinação dos níveis séricos de IgE específica ajudam a identificar a natureza alérgica da doença, identificar alérgenos causadores, com base nos quais o controle adequado dos fatores ambientais (regime de eliminação) é recomendado e regimes específicos de imunoterapia são desenvolvidos.

Determinação não invasiva de marcadores de inflamação das vias aéreas (métodos diagnósticos adicionais):

• exame de escarro, produzido espontaneamente ou induzido pela inalação de solução hipertônica de cloreto de sódio, para células inflamatórias (eosinófilos ou neutrófilos);
• determinação do nível de óxido nítrico (NO) e monóxido de carbono (FeCO) no ar exalado.

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Determinação da gravidade das exacerbações da asma brônquica e indicações de hospitalização durante as exacerbações

Determinação da gravidade das exacerbações da asma brônquica

Indicador	Exacerbação leve	Exacerbação moderada a grave	Exacerbação grave	A parada respiratória é inevitável
Dispneia	Ao caminhar; pode deitar	Ao falar; o choro é mais baixo e curto, dificuldade para se alimentar; prefere sentar	Em repouso; para de comer; senta-se inclinado para a frente
Discurso	Ofertas	Frases individuais	Palavras isoladas
Nível de vigília	Pode ficar animado	Geralmente animado	Geralmente animado	Em estado letárgico ou confuso
VPL	Aumentou	Aumentou	Alto (>30 por minuto)	Respiração paradoxal
Sons de chiado	Moderado	Alto	Geralmente alto	Nenhum
Frequência cardíaca	<100/min	100-120 por minuto	>120 por minuto	Bradicardia
PSV	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Geralmente não há necessidade de medir	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Pulso paradoxal	Ausente, <10 mmHg	Possível, 10-25 mm Hg.	Frequentemente, 20-40 mmHg.	Ausência indica fadiga dos músculos respiratórios
Participação dos músculos acessórios no ato respiratório, retração das fossas supraclaviculares	Geralmente não	Geralmente há	Geralmente há	Movimentos paradoxais do tórax e da parede abdominal

Frequência respiratória normal em crianças:

• mais de 2 meses - <60 por minuto;
• 2-12 meses - <50 por minuto;
• 1-5 anos - <40 por minuto;
• 6-8 anos - <30 por minuto.

Pulso normal em crianças:

• 2-12 meses - <160 por minuto;
• 1-2 anos - <120 por minuto:
• 2-8 anos - <110 por minuto.

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Diagnóstico diferencial da asma brônquica

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Crianças pequenas

O diagnóstico de asma brônquica em crianças pequenas é difícil devido às restrições etárias quanto ao uso de um conjunto de medidas diagnósticas. Baseia-se principalmente em sinais clínicos, avaliação de sintomas e dados de exame físico.

Existem três tipos de sibilância na anamnese de crianças pequenas:

• Sibilância transitória precoce ocorre nos primeiros 3 anos de vida e está associada à prematuridade e ao tabagismo dos pais (embora haja alguma evidência de que a displasia broncopulmonar da prematuridade seja um preditor de asma infantil; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Sibilância persistente com início precoce está associada a infecções virais respiratórias agudas (em crianças menores de 2 anos - infecção pelo vírus sincicial respiratório) na ausência de sinais de atopia em crianças.
• A sibilância na asma de início tardio está presente durante toda a infância e continua na idade adulta em pacientes com histórico de atopia.

Critérios clínicos para diagnóstico diferencial de asma brônquica e sintomas obstrutivos no contexto de infecção respiratória aguda em crianças pequenas

Sinais	Asma brônquica	Sintomas de obstrução na IRA
Idade	Mais de 1,5 anos	Menos de 1 ano
O aparecimento da síndrome bronco-obstrutiva	Ao contato com um alérgeno e/ou no primeiro dia de IRA	Não há relação com contato com alérgenos, os sintomas aparecem no 3º dia de IRA e posteriormente
Duração dos episódios de síndrome bronco-obstrutiva no contexto de IRA	1-2 dias	3-4 dias ou mais
Recorrência da síndrome bronco-obstrutiva	2 vezes ou mais	Pela primeira vez
Carga hereditária das doenças alérgicas	Comer	Não
Incluindo asma brônquica do lado materno	Comer	Não
Histórico de reações alérgicas imediatas a alimentos, medicamentos ou vacinas	Comer	Não
Carga excessiva de antígenos domésticos, presença de umidade, mofo nos alojamentos	Comer	Não

Se os episódios de sibilância ocorrerem repetidamente, as seguintes doenças devem ser descartadas:

• aspiração de corpo estranho;
• fibrose cística;
• displasia broncopulmonar;
• defeitos de desenvolvimento que causam estreitamento das vias aéreas intratorácicas;
• síndrome da discinesia ciliar primária;
• defeito cardíaco congênito;
• refluxo gastroesofágico;
• rinossinusite crônica;
• tuberculose;
• imunodeficiências.

Crianças mais velhas

Em pacientes idosos, é necessário o diagnóstico diferencial da asma brônquica com as seguintes doenças:

• obstrução do trato respiratório superior (papilomatose respiratória);
• aspiração de corpos estranhos;
• tuberculose;
• síndrome de hiperventilação e ataques de pânico;
• outras doenças pulmonares obstrutivas;
• disfunção das cordas vocais;
• doenças pulmonares não obstrutivas (por exemplo, lesões difusas do parênquima pulmonar);
• deformação grave do tórax com compressão dos brônquios;
• defeitos cardíacos congestivos;
• traqueo ou broncomalácia.

Se os seguintes sintomas ocorrerem, é necessário suspeitar de outra doença que não seja asma brônquica.

• Dados de anamnese:
  • disfunção neurológica no período neonatal;
  • ausência de efeito do uso de broncodilatadores;
  • chiado associado à alimentação ou vômito;
  • dificuldade para engolir e/ou vômitos recorrentes;
  • diarréia;
  • ganho de peso insuficiente;
  • persistência da necessidade de oxigenoterapia por mais de 1 semana após uma exacerbação da doença.
• Dados físicos:
  • deformação dos dedos em forma de "baquetas";
  • sopros no coração;
  • estridor:
  • alterações focais nos pulmões:
  • crepitação na ausculta:
  • cianose.
• Resultados de estudos laboratoriais e instrumentais:
  • alterações focais ou infiltrativas na radiografia de tórax:
  • anemia:
  • obstrução irreversível das vias aéreas;
  • hipoxemia.