Tratamento da asma brônquica na criança

O tratamento da asma brônquica consiste em:

• Realizar medidas de eliminação visando reduzir ou eliminar o impacto dos alérgenos causadores.
• Farmacoterapia.
• Imunoterapia específica para alérgenos.
• Educação de pacientes e suas famílias.

Indicações de hospitalização por asma brônquica

• Exacerbação grave:
  • dificuldade para respirar em repouso, posição forçada, recusa de alimentação em lactentes, agitação, sonolência ou confusão, bradicardia ou dispneia (frequência respiratória superior a 30 por minuto);
  • chiado alto ou ausência de chiado;
  • frequência cardíaca (FC) acima de 120 batimentos por minuto (em bebês acima de 160 batimentos por minuto);
  • PSV menor que 60% do valor previsto ou melhor valor individual, mesmo após tratamento inicial;
  • exaustão infantil.
• Ausência de uma resposta óbvia rápida e sustentada por pelo menos 3 horas a um broncodilatador.
• Nenhuma melhora após o início do tratamento com glicocorticosteroide por 2 a 6 horas.
• Maior deterioração da condição.
• Histórico de exacerbações de asma brônquica com risco de vida ou hospitalização em unidade de terapia intensiva, intubação devido à exacerbação de asma brônquica.
• Desvantagem social.

Farmacoterapia para asma brônquica

Existem dois grandes grupos de medicamentos usados para tratar asma em crianças:

• meios de tratamento básico (de suporte, anti-inflamatório);
• sintomático.

Os medicamentos básicos para tratamento da asma brônquica incluem:

• Medicamentos com efeito anti-inflamatório e/ou profilático (glicocorticosteroides, antileucotrienos, cromonas, anti-IgE-peptídeos);
• broncodilatadores de ação prolongada (agonistas beta2-adrenérgicos de ação prolongada, preparações de teofilina de liberação lenta).

A mais alta eficiência clínica e patogênica é atualmente demonstrada com o uso de CI. Todos os medicamentos do tratamento anti-inflamatório básico são tomados diariamente e por um longo período. Este princípio de uso de anti-inflamatórios (básicos) permite alcançar o controle da doença e mantê-la no nível adequado. Deve-se notar que, no território da Federação Russa, para o tratamento básico da asma em crianças, são utilizados medicamentos combinados contendo CI (salmeterol + fluticasona [seretide] e budesonida + formoterol [symbicort]) com intervalo de 12 horas. Apenas um regime posológico estável está registrado. Outros esquemas não são permitidos em crianças.

Medicamentos que aliviam os sintomas da asma brônquica:

• agonistas beta2-adrenérgicos de curta ação inalatórios (os broncodilatadores mais eficazes);
• medicamentos anticolinérgicos;
• preparações de teofilina de liberação imediata;
• Agonistas beta2-adrenérgicos orais de curta ação.

Esses medicamentos também são chamados de medicamentos de "primeiros socorros"; são usados para eliminar a bronco-obstrução e os sintomas agudos que a acompanham (chiado no peito, aperto no peito, tosse). Esse regime de uso de medicamentos (ou seja, somente quando há necessidade de eliminar os sintomas de asma que surgiram) é chamado de "regime sob demanda".

Os medicamentos para o tratamento da asma brônquica são administrados de várias formas: oral, parenteral e inalatória. Esta última é preferível. Ao escolher um dispositivo inalatório, são considerados a eficiência da administração do medicamento, o custo/eficiência, a facilidade de uso e a idade do paciente. Três tipos de dispositivos inalatórios são usados em crianças: nebulizadores, inaladores de aerossol dosimetrados e inaladores de pó.

Sistemas de entrega para asma brônquica (prioridades de idade)

Significa	Faixa etária recomendada	Comentários
Inalador de dose medida (MDI)	>5 anos	É difícil coordenar o momento da inalação e o pressionamento da válvula do recipiente, especialmente para crianças. Cerca de 80% da dose se deposita na orofaringe, sendo necessário enxaguar a boca após cada inalação
BAI. ativado pela respiração	>5 anos	O uso deste dispositivo de administração é indicado para pacientes que não conseguem coordenar o momento da inalação e a pressão da válvula dos IDCs convencionais. Não pode ser utilizado com nenhum dos espaçadores existentes, exceto o "otimizador" para este tipo de inalador.
Inalador de pó	>5 anos	Com a técnica adequada, a inalação pode ser mais eficaz do que o MDI. Enxágue a boca após cada uso para reduzir a absorção sistêmica.
Espaçador	>4 anos <4 anos quando usado Máscara facial	O uso do espaçador reduz a deposição do fármaco na orofaringe, permite o uso do MDI com maior eficiência, na presença de máscara (inclusa com espaçador) pode ser utilizado em crianças menores de 4 anos
Nebulizador	<2 anos Pacientes de qualquer idade que não podem usar espaçador ou espaçador/máscara facial	Sistema de administração ideal para uso em unidades especializadas e de terapia intensiva, bem como em atendimento de emergência, pois requer o mínimo de esforço do paciente e do médico

Medicamentos anti-inflamatórios (básicos) para o tratamento da asma brônquica

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Glicocorticoides inalatórios e produtos combinados que os contenham

Atualmente, os glicocorticosteroides inalatórios são os medicamentos mais eficazes no controle da asma brônquica, sendo, portanto, recomendados para o tratamento da asma brônquica persistente de qualquer gravidade. Em crianças em idade escolar, a terapia de manutenção com CI permite o controle dos sintomas da asma brônquica, reduz a frequência de exacerbações e o número de hospitalizações, melhora a qualidade de vida, melhora a função respiratória, reduz a hiper-reatividade brônquica e reduz a broncoconstrição durante o esforço físico. O uso de CI em crianças pré-escolares com asma brônquica leva a uma melhora clinicamente significativa da condição, incluindo uma pontuação para tosse diurna e noturna, sibilância e falta de ar, atividade física, uso de medicamentos de emergência e uso de recursos de saúde. Em crianças, são utilizados beclometasona, fluticasona e budesonida. O uso desses medicamentos em baixas doses é seguro: ao prescrever doses mais altas, é necessário estar ciente da possibilidade de efeitos colaterais. Existem doses baixas, médias e altas de medicamentos usados para o tratamento básico.

Doses diárias equipotentes calculadas de glicocorticoides inalatórios

Preparação

Baixas doses diárias, mcg

Doses diárias médias, mcg

Altas doses diárias, mcg

Dosagens para crianças menores de 12 anos

Dipropionato de beclometasona 1 '	100-200	>200-400	>400
Budesonida'	100-200	>200-400	>400
Fluticasona	100-200	>200-500	>500

Dosagens para crianças maiores de 12 anos

Dipropionato de beclometasona	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budesonida	200-400	>400-800	>800-1600
Fluticasona	100-250	>250-500	>500-1000

Os CIs estão incluídos em medicamentos combinados para o tratamento da asma [salmeterol + fluticasona (seretaide) e formoterol + budesonida (symbicort)]. Um grande número de estudos clínicos demonstrou que a combinação de agonistas beta2-adrenérgicos de longa ação e CIs de baixa dose é mais eficaz do que o aumento da dose destes últimos. O tratamento combinado com salmeterol e fluticasona (em um inalador) promove melhor controle da asma brônquica do que um agonista beta2-adrenérgico de longa ação e CIs em inaladores separados. Com a terapia de longo prazo com salmeterol e fluticasona, quase um em cada dois pacientes pode atingir o controle completo da asma brônquica (de acordo com um estudo que incluiu pacientes com 12 anos ou mais). Foi observada melhora significativa nos indicadores de eficácia do tratamento: PSV, VEF1, frequência de exacerbações, qualidade de vida. Caso o uso de baixas doses de CI em crianças não permita o controle da asma brônquica, recomenda-se a mudança para o uso de um medicamento combinado, que pode ser uma boa alternativa ao aumento da dose de CI. Isso foi demonstrado em um novo estudo prospectivo, multicêntrico, duplo-cego, randomizado, em grupos paralelos, com duração de 12 semanas, que comparou a eficácia de uma combinação de salmeterol e fluticasona na dose de 50/100 mcg, duas vezes ao dia, e uma dose duas vezes maior de propionato de fluticasona (200 mcg, duas vezes ao dia, em 303 crianças de 4 a 11 anos com sintomas persistentes de asma brônquica, apesar do tratamento prévio com baixas doses de CI). Descobriu-se que o uso regular de uma combinação de fluticasona/salmeterol (seretaide) previne os sintomas e garante o controle da asma tão eficazmente quanto uma dose duas vezes maior de CI. O tratamento com Seretaide está associado a uma melhora mais pronunciada da função pulmonar e a uma redução na necessidade de medicamentos para alívio dos sintomas da asma, com boa tolerabilidade: no grupo Seretaide, o aumento do PFE matinal foi 46% maior, e o número de crianças sem necessidade completa de "terapia de resgate" foi 53% maior do que no grupo Propionato de Fluticasona. O uso da combinação de formoterol/budesonida em um único inalador proporciona melhor controle dos sintomas da asma em comparação com a budesonida isolada em pacientes que anteriormente não apresentavam controle dos sintomas com CI.

Efeito do ICS no crescimento

A asma grave ou não controlada retarda o crescimento infantil e reduz a altura final na idade adulta. Nenhum estudo controlado de longo prazo demonstrou qualquer efeito estatisticamente ou clinicamente significativo no crescimento com o tratamento com CI na dose de 100-200 mcg/dia. A desaceleração do crescimento linear é possível com a administração prolongada de qualquer CI em altas doses. No entanto, crianças com asma que recebem CI atingem o crescimento normal, embora às vezes mais tarde do que outras crianças.

Efeito no tecido ósseo

Nenhum estudo mostrou aumento estatisticamente significativo no risco de fraturas ósseas em crianças que receberam CSI.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Efeito no sistema hipotálamo-hipófise-adrenal

O tratamento com CI em uma dose < 200 mcg/dia (em termos de budesonida) não está associado a nenhuma supressão significativa do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal. Alterações clinicamente significativas também geralmente não são características de doses mais altas.

Candidíase oral

A candidíase clinicamente evidente é rara e provavelmente está relacionada ao tratamento concomitante com antibióticos, altas doses de corticoides inalatórios (CI) e alta frequência de inalações. O uso de espaçadores e enxaguantes bucais reduz a incidência de candidíase.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Outros efeitos colaterais

Com tratamento anti-inflamatório básico regular, não foi observado aumento no risco de catarata e tuberculose.

Antagonistas do receptor de leucotrieno

Os antileucotrienos proporcionam proteção parcial contra o broncoespasmo induzido pelo exercício por várias horas após a administração. A adição de antileucotrienos ao tratamento quando os CI em baixas doses são ineficazes proporciona melhora clínica moderada, incluindo uma redução estatisticamente significativa na frequência de exacerbações. A eficácia clínica do tratamento com antileucotrienos foi demonstrada em crianças maiores de 5 anos com todos os graus de gravidade da asma, mas esses medicamentos geralmente são inferiores aos CI em baixas doses. Os antileucotrienos (zafirlucaste, montelucaste) podem ser usados para potencializar o tratamento em crianças com asma moderada quando a doença não é adequadamente controlada com CI em baixas doses. Quando antagonistas dos receptores de leucotrienos são usados como monoterapia em pacientes com asma grave e moderada, observam-se melhoras moderadas na função pulmonar (em crianças com 6 anos ou mais) e no controle da asma (em crianças com 2 anos ou mais). O zafirlucaste tem eficácia moderada em relação à função respiratória em crianças com 12 anos ou mais com asma moderada e grave.

Cromônios

Os cromonos têm um efeito anti-inflamatório fraco e são inferiores em eficácia mesmo a baixas doses de CSI. O ácido cromoglicico é menos eficaz que os CSI em relação aos sintomas clínicos, função respiratória, asma induzida por exercício e hiper-reatividade das vias aéreas. O tratamento a longo prazo com ácido cromoglicico na asma brônquica em crianças não difere significativamente em eficácia do placebo. O nedocromil prescrito antes da atividade física reduz a gravidade e a duração da broncoconstrição causada por ela. O nedocromil, como o ácido cromoglicico, é menos eficaz que os CSI. Os cromonos são contraindicados em exacerbações de asma brônquica, quando é necessária terapia intensiva com broncodilatadores de ação rápida. O papel dos cromonos no tratamento básico da asma brônquica em crianças é limitado, especialmente na idade pré-escolar, devido à falta de evidências de sua eficácia. Uma meta-análise realizada em 2000 não permitiu uma conclusão clara sobre a eficácia do ácido cromoglicico como meio de tratamento básico da asma brônquica em crianças. Medicamentos deste grupo não são utilizados no tratamento inicial da asma moderada e grave. O uso de cromonas como tratamento básico é possível em pacientes com controle completo dos sintomas de asma brônquica. Cromonas não devem ser combinadas com agonistas beta2-adrenérgicos de longa ação, pois o uso desses medicamentos sem corticoides inalatórios aumenta o risco de morte por asma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Medicamentos anti-IgE

Os anticorpos anti-IgE constituem uma classe fundamentalmente nova de medicamentos atualmente utilizados para melhorar o controle da asma brônquica atópica persistente grave. O omalizumabe, o medicamento mais estudado, o primeiro e único deste grupo recomendado para uso, está aprovado para o tratamento da asma brônquica não controlada em adultos e crianças maiores de 12 anos em diversos países do mundo. O alto custo do tratamento com omalizumabe, bem como a necessidade de consultas médicas mensais para a injeção do medicamento, justificam-se em pacientes que necessitam de internações hospitalares repetidas, atendimento médico de emergência e que utilizam altas doses de glicocorticoides inalatórios e/ou sistêmicos.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Metilxantinas de ação prolongada

A teofilina é significativamente mais eficaz do que o placebo no controle dos sintomas da asma e na melhora da função pulmonar, mesmo em doses abaixo da faixa terapêutica usualmente recomendada. No entanto, o uso de teofilinas para o tratamento da asma em crianças é problemático devido à possibilidade de efeitos colaterais agudos graves (arritmia cardíaca, morte) e tardios (distúrbios comportamentais, problemas de aprendizagem, etc.). Portanto, o uso de teofilinas só é possível sob rigoroso controle farmacodinâmico. (A maioria das diretrizes clínicas para o tratamento da asma em vários estados dos EUA não permite o uso de teofilinas em crianças.)

Agonistas beta _2- adrenérgicos de ação prolongada

Classificação dos agonistas beta _{2 -adrenérgicos:}

• ação curta, ação rápida (salbutamol);
• ação prolongada:
• ação rápida (formoterol);
• com início de ação mais lento (salmeterol).

O salbutamol é o "padrão ouro" para aliviar os sintomas da asma "conforme necessário".

Agonistas beta2-adrenérgicos inalatórios de ação prolongada

Os medicamentos deste grupo são eficazes na manutenção do controle da asma brônquica. São usados regularmente apenas em combinação com corticoides inalatórios (CI) e são prescritos quando as doses iniciais padrão dos CI utilizados não permitem o controle da doença. O efeito desses medicamentos dura 12 horas. O formoterol na forma de inalação exerce seu efeito terapêutico (relaxamento da musculatura lisa dos brônquios) após 3 minutos, e o efeito máximo ocorre 30 a 60 minutos após a inalação. O salmeterol começa a agir de forma relativamente lenta, um efeito significativo é observado 10 a 20 minutos após a inalação de uma dose única de 50 mcg, e um efeito comparável ao do salbutamol ocorre após 30 minutos. Devido ao início lento da ação, o salmeterol não deve ser prescrito para aliviar os sintomas agudos da asma brônquica. Como o efeito do formoterol se desenvolve mais rapidamente do que o do salmeterol, isso permite que o formoterol seja usado não apenas para prevenção, mas também para alívio dos sintomas. Entretanto, de acordo com as recomendações do GIN A (2006), os agonistas beta2-adrenérgicos de longa ação são usados apenas em pacientes que já recebem tratamento de manutenção regular com CSI.

As crianças toleram bem o tratamento com agonistas beta2-adrenérgicos inalatórios de longa ação, mesmo com uso prolongado, e seus efeitos colaterais são comparáveis aos dos agonistas beta2-adrenérgicos de curta ação (no caso de uso sob demanda). Medicamentos desse grupo são prescritos apenas em combinação com o tratamento básico com CI, uma vez que a monoterapia com agonistas beta2-adrenérgicos de longa ação sem CI aumenta a probabilidade de morte em pacientes! Devido a dados conflitantes sobre o efeito nas exacerbações da asma brônquica, esses medicamentos não são os de escolha para pacientes que necessitam de dois ou mais tratamentos de manutenção.

Agonistas beta2-adrenérgicos orais de ação prolongada

Os medicamentos deste grupo incluem formulações de salbutamol de ação prolongada. Esses medicamentos podem ajudar a controlar os sintomas noturnos da asma. Podem ser usados em associação com corticoides inalatórios (CI) se estes, em doses padrão, não proporcionarem controle suficiente dos sintomas noturnos. Possíveis efeitos colaterais incluem estimulação cardiovascular, ansiedade e tremor. Esses medicamentos raramente são utilizados na prática clínica pediátrica.

Medicamentos anticolinérgicos

Medicamentos anticolinérgicos inalatórios não são recomendados para uso a longo prazo (tratamento básico) em crianças com asma brônquica.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Glicocorticoides sistêmicos

Embora os corticoides anabolizantes sistêmicos sejam eficazes contra a asma brônquica, é necessário levar em consideração os efeitos adversos durante o tratamento a longo prazo, como supressão do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal, ganho de peso, diabetes melito, catarata, hipertensão arterial, retardo de crescimento, imunossupressão, osteoporose e transtornos mentais. Dado o risco de efeitos colaterais com o uso prolongado, os glicocorticoides orais são usados em crianças com asma apenas em caso de exacerbações graves, tanto no contexto de uma infecção viral quanto na sua ausência.

Imunoterapia específica para alérgenos

A imunoterapia específica para alérgenos reduz a gravidade dos sintomas e a necessidade de medicamentos, além de reduzir a hiper-reatividade brônquica específica e inespecífica para alérgenos. Realizada por um alergista.

[ 32 ], [ 33 ]

Tratamento de emergência (medicamentos de primeiros socorros)

Os agonistas beta2-adrenérgicos inalatórios de ação rápida (curta duração) são os mais eficazes entre os broncodilatadores existentes e são os medicamentos de escolha para o tratamento do broncoespasmo agudo. Este grupo de medicamentos inclui salbutamol, fenoterol e terbutalina.

Os anticolinérgicos têm um papel limitado no tratamento da asma em crianças. Uma meta-análise de estudos com brometo de ipratrópio em combinação com agonistas beta2-adrenérgicos na asma aguda constatou que o uso de um medicamento anticolinérgico foi associado a melhorias estatisticamente significativas, embora modestas, na função pulmonar e à redução do risco de hospitalização.

Medicamentos de emergência para asma

Preparação	Dose	Efeitos colaterais	Comentários
Beta2-agonistas
Salbutamol (MDI)	1 dose - 100 mcg; 1-2 inalações até 4 vezes ao dia	Taquicardia, tremor, dor de cabeça, irritabilidade	Recomendado apenas no "modo sob demanda"
Salbutamol (nebulizador)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 dose - 100 mcg; 1-2 inalações até 4 vezes ao dia
Fenoterol (solução para tratamento por nebulização)	1 mg/ml
Medicamentos anticolinérgicos
Brometo de ipratrópio (MAI) a partir de 4 anos	1 dose - 20 mcg; 2-3 inalações até 4 vezes ao dia	Leve secura e gosto desagradável na boca	Usado principalmente em crianças menores de 2 anos de idade
Brometo de ipratrópio (solução para tratamento por nebulização) desde o nascimento	250 mcg/ml
Medicamentos combinados
Fenoterol + brometo de ipratrópio (MDI)	2 inalações até 4 vezes ao dia	Taquicardia, tremor do músculo esquelético, dor de cabeça, irritabilidade, leve secura e gosto desagradável na boca	Os efeitos colaterais são característicos e estão listados para cada um dos medicamentos incluídos na combinação.
Fenoterol + brometo de ipratrópio (solução para tratamento por nebulização)	1-2 ml
Teofilina de ação curta
Aminofilina (eufilina) em qualquer forma de dosagem	150 mg; >3 anos a 12-24 mg/kg por dia	Náuseas, vômitos, dor de cabeça, taquicardia, arritmia cardíaca	Atualmente, o uso de aminofilina para aliviar os sintomas de asma em crianças não é justificado.

Avaliação do nível de controle da asma brônquica

A avaliação da condição de cada paciente inclui determinar a extensão do tratamento atual, o grau de adesão às recomendações do médico e o nível de controle da asma.

O controle da asma é um conceito complexo que inclui, de acordo com as recomendações da GINA, uma combinação dos seguintes indicadores:

• sintomas mínimos ou inexistentes (menos de 2 episódios por semana) de asma diurna;
• sem restrições nas atividades diárias e exercícios físicos;
• ausência de sintomas noturnos e despertares devido à asma brônquica;
• necessidade mínima ou nenhuma (menos de 2 episódios por semana) de broncodilatadores de curta ação;
• testes de função pulmonar normais ou quase normais;
• ausência de exacerbações de asma brônquica.

Segundo a GINA (2006), distinguem-se três níveis: asma brônquica controlada, parcialmente controlada e não controlada.

Atualmente, diversas ferramentas de avaliação integrada foram desenvolvidas. Uma delas é o Teste de Controle da Asma Infantil, um questionário validado que permite ao médico e ao paciente (pais) avaliar rapidamente a gravidade das manifestações da asma brônquica e a necessidade de aumentar o volume do tratamento.

Os dados disponíveis na literatura sobre o tratamento da asma brônquica em crianças com 5 anos ou menos não permitem recomendações detalhadas. Os corticoides inalatórios (CI) são os medicamentos com os melhores efeitos comprovados nessa faixa etária; doses baixas de CI são recomendadas no segundo estágio como tratamento de manutenção inicial.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Tratamento da asma brônquica visando manter o controle

A escolha da terapia medicamentosa depende do nível atual de controle da asma e da terapia em uso. Assim, se o tratamento não proporcionar controle da asma brônquica, é necessário aumentar o volume da terapia (passar para um nível mais alto) até que o controle seja alcançado. Se a terapia for mantida por 3 meses ou mais, é possível reduzir o volume da terapia de manutenção para atingir o volume mínimo e as menores doses de medicamentos suficientes para manter o controle. Se o controle parcial da asma brônquica for alcançado, é necessário considerar a possibilidade de aumentar o volume da terapia, levando em consideração abordagens terapêuticas mais eficazes (ou seja, a possibilidade de aumentar as doses ou adicionar outros medicamentos), sua segurança, custo e a satisfação do paciente com o nível de controle alcançado.

Etapas do tratamento visando o controle da asma brônquica (com base nas diretrizes da GINA, 2006)

A maioria dos medicamentos usados para asma apresenta uma relação benefício/risco bastante favorável em comparação com medicamentos usados para tratar outras doenças crônicas. Cada etapa inclui opções de tratamento que podem servir como alternativas na escolha do tratamento de manutenção para asma, embora não sejam igualmente eficazes. A extensão do tratamento aumenta da etapa 2 para a etapa 5; no entanto, na etapa 5, a escolha do tratamento também depende da disponibilidade e segurança dos medicamentos. A maioria dos pacientes com asma persistente sintomática que não receberam tratamento de manutenção anteriormente deve iniciar o tratamento na etapa 2. Se as manifestações clínicas da asma na avaliação inicial forem graves e indicarem falta de controle, o tratamento deve ser iniciado na etapa 3.

Correspondência das etapas do tratamento com as características clínicas da asma brônquica

Etapas do tratamento	Características clínicas dos pacientes
Passo 1	Sintomas de asma brônquica de curto prazo (até várias horas) durante o dia (tosse, chiado no peito, falta de ar, ocorrendo <2 vezes por semana) ou seus sintomas noturnos mais raros. Durante o período interictal, não há manifestações de asma ou despertares noturnos; a função pulmonar está dentro dos limites normais. PSV <80% dos valores previstos
Passo 2	Sintomas de asma brônquica mais de uma vez por semana, mas menos de uma vez a cada 8 dias. As exacerbações podem interromper a atividade e o sono noturno dos pacientes. Sintomas noturnos mais de 2 vezes por mês. Os indicadores funcionais da respiração externa estão dentro da norma da idade. Durante o período entre crises, não há sintomas de asma brônquica ou despertares noturnos, e a tolerância à atividade física não é reduzida. PSV >80% dos valores esperados
Etapa 3	Os sintomas da asma brônquica são observados diariamente. As exacerbações interrompem a atividade física e o sono noturno da criança. Sintomas noturnos mais de uma vez por semana. No período interictal, são observados sintomas episódicos e persistem alterações na função da respiração externa. A tolerância ao exercício pode ser reduzida. PSV 60-80% dos valores exigidos
Passo 4	Ocorrência frequente (várias vezes por semana ou diariamente, várias vezes ao dia) de sintomas de asma brônquica, ataques noturnos frequentes de sufocação. Exacerbações frequentes da doença (uma vez a cada 1-2 meses). Limitação da atividade física e comprometimento grave da função respiratória externa. Durante o período de remissão, as manifestações clínicas e funcionais da obstrução brônquica persistem. PSV <60% dos valores previstos
Passo 5	Sintomas diários diurnos e noturnos, várias vezes ao dia. Limitação severa da atividade física. Comprometimento grave da função pulmonar. Exacerbações frequentes (uma vez por mês ou mais frequentemente). Durante o período de remissão, persistem manifestações clínicas e funcionais pronunciadas de obstrução brônquica. PSV <60% dos valores previstos

Em cada estágio do tratamento, os pacientes devem usar medicamentos para aliviar rapidamente os sintomas da asma (broncodilatadores de ação rápida).

No entanto, seu uso regular é um dos sinais de asma brônquica não controlada, indicando a necessidade de aumentar o volume do tratamento de manutenção. Por isso, reduzir ou eliminar a necessidade de medicamentos para terapia de emergência é um objetivo e critério importante para a eficácia do tratamento.

Etapa 1 - o uso de analgésicos conforme a necessidade é apenas para pacientes que não receberam tratamento de manutenção. Em caso de sintomas mais frequentes ou piora episódica da condição, os pacientes são indicados para terapia de manutenção regular (ver Etapa 2 ou acima), além dos analgésicos conforme a necessidade.

As Etapas 2 a 5 incluem uma combinação de um analgésico de uso conforme necessário com terapia de manutenção regular. CI em baixas doses é recomendado como terapia de manutenção inicial para asma em pacientes de qualquer idade na Etapa 2. Agentes alternativos incluem anticolinérgicos inalatórios, beta2-agonistas orais de curta ação ou teofilina de curta ação. No entanto, esses agentes têm um início de ação mais lento e uma maior incidência de efeitos colaterais.

A etapa 3 envolve a combinação de um CI de baixa dose com um beta2-agonista inalatório de longa ação como uma combinação de dose fixa. Devido ao efeito aditivo da terapia combinada, os pacientes geralmente requerem baixas doses de CI; um aumento na dose de CI só é necessário em pacientes cuja asma não foi controlada após 3 a 4 meses de tratamento. O beta2-agonista de longa ação formoterol, que tem um rápido início de ação quando usado sozinho ou em uma combinação de dose fixa com budesonida, demonstrou ser pelo menos tão eficaz quanto os beta2-agonistas de curta ação no alívio da asma aguda. No entanto, a monoterapia com formoterol não é recomendada para o alívio dos sintomas, e este medicamento é sempre usado em combinação com um CI. Em todas as crianças, especialmente aquelas com 5 anos de idade ou menos, a terapia combinada foi estudada em menor extensão do que em adultos. No entanto, um estudo recente mostrou que adicionar um beta2-agonista de longa ação é mais eficaz do que aumentar a dose de CI. Uma segunda opção de tratamento é aumentar a dose de CI para doses médias. Para pacientes de qualquer idade que recebem doses médias ou altas de CI por meio de um inalador dosimetrado, recomenda-se o uso de espaçador para melhorar a administração do medicamento às vias aéreas, reduzir o risco de efeitos colaterais orofaríngeos e reduzir a absorção sistêmica do medicamento. Outra opção de tratamento alternativa na etapa 3 é a combinação de um CI de baixa dose com um medicamento antileucotrieno, que pode ser substituído por uma dose baixa de teofilina de liberação prolongada. Essas opções de tratamento não foram estudadas em crianças com 5 anos ou menos.

A escolha dos medicamentos na Etapa 4 depende das prescrições anteriores nas Etapas 2 e 3. No entanto, a ordem de adição de medicamentos adicionais deve ser baseada em evidências de sua eficácia comparativa obtidas em ensaios clínicos. Sempre que possível, pacientes cuja asma não esteja controlada na Etapa 3 devem ser encaminhados a um especialista para descartar diagnósticos alternativos e/ou asma de difícil tratamento. A abordagem terapêutica preferencial na Etapa 4 é uma combinação de glicocorticoides em doses médias a altas com um beta-2-agonista inalatório de longa ação. O uso prolongado de CI em altas doses está associado a um risco aumentado de efeitos colaterais.

O tratamento de etapa 5 é necessário para pacientes que não responderam a altas doses de CI em combinação com beta2-agonistas de longa ação e outras terapias de manutenção. A adição de um glicocorticoide oral a outras terapias de manutenção pode aumentar a resposta, mas está associada a eventos adversos graves. O paciente deve ser informado sobre o risco de eventos adversos e todas as outras alternativas de tratamento para asma devem ser consideradas.

Se o controle da asma brônquica for alcançado com o tratamento básico de uma combinação de CI e um agonista beta2-adrenérgico de longa ação e mantido por pelo menos 3 meses, é possível uma redução gradual em seu volume. Deve-se começar com uma redução na dose de CI em, no máximo, 50% ao longo de 3 meses, continuando o tratamento com um agonista beta2-adrenérgico de longa ação. Se o controle completo for mantido com o uso de baixas doses de CI e agonistas beta2-adrenérgicos de longa ação duas vezes ao dia, estes últimos devem ser descontinuados e o uso de CI deve ser continuado. O controle com cromonas não requer redução na dose.

Outro esquema para reduzir o volume do tratamento básico em pacientes que recebem beta2-agonistas de longa ação e CI envolve a descontinuação do primeiro no primeiro estágio, continuando a monoterapia com glicocorticoide na dose da combinação fixa. Posteriormente, a quantidade de CI é gradualmente reduzida em, no máximo, 50% ao longo de 3 meses, desde que o controle completo da asma brônquica seja mantido.

A monoterapia com beta2-agonistas de longa ação sem corticoides inalatórios (CI) é inaceitável, pois pode aumentar o risco de morte em pacientes com asma brônquica. O tratamento de manutenção é descontinuado se o controle completo da asma brônquica for mantido com o uso da dose mínima de anti-inflamatório e não houver recorrência dos sintomas por 1 ano.

Ao reduzir a quantidade de tratamento anti-inflamatório, é necessário levar em consideração o espectro de sensibilidade dos pacientes aos alérgenos. Por exemplo, antes da época de floração, pacientes com asma brônquica e sensibilização a pólen não devem reduzir categoricamente as doses dos agentes básicos utilizados; pelo contrário, a quantidade de tratamento para esse período deve ser aumentada.

Escalonamento do tratamento em resposta à perda do controle da asma

O volume de tratamento em caso de perda do controle da asma (aumento da frequência e da gravidade dos sintomas de asma, necessidade de inalação de agonistas beta2-adrenérgicos por 1 a 2 dias, diminuição dos valores de pico de fluxometria ou piora da tolerância ao exercício) deve ser aumentado. O volume de tratamento da asma é ajustado por 1 ano, de acordo com o espectro de sensibilização por alérgenos causadores. Para aliviar a obstrução brônquica aguda em pacientes com asma brônquica, utiliza-se uma combinação de broncodilatadores (agonistas beta2-adrenérgicos, anticolinérgicos, metilxantinas) e glicocorticoides. É dada preferência às formas de administração inalatória, que permitem obter um efeito rápido com impacto geral mínimo no organismo da criança.

As recomendações atuais para a redução das doses de vários medicamentos do tratamento básico podem ter um nível de evidência bastante alto (principalmente B), mas baseiam-se em dados de estudos que avaliaram apenas parâmetros clínicos (sintomas, VEF1), sem determinar o efeito da redução do volume de tratamento na atividade inflamatória e nas alterações estruturais da asma. Portanto, as recomendações para a redução do volume de terapia requerem mais estudos que visem avaliar os processos subjacentes à doença, e não apenas as manifestações clínicas.

A necessidade de terapia combinada de manutenção de longo prazo para asma brônquica foi confirmada em um estudo que avaliou a eficácia de vários regimes farmacológicos. Um estudo randomizado, duplo-cego, foi conduzido durante o primeiro ano, seguido por um ensaio aberto pelos próximos 2 anos, o mais próximo possível da prática clínica de rotina. Pacientes recebendo salmeterol + fluticasona (seretaide, 50/250 mcg 2 vezes ao dia) tiveram uma necessidade 3 vezes menor de aumentar o volume de tratamento do que pacientes usando regimes de propionato de fluticasona (250 mcg 2 vezes ao dia) e salmeterol (50 mcg 2 vezes ao dia). O uso da terapia combinada em comparação levou a uma diminuição significativa na frequência de exacerbações da asma, melhorou a permeabilidade brônquica e diminuiu a hiper-reatividade brônquica em comparação com pacientes que receberam cada um dos medicamentos separadamente. Após 3 anos, o controle completo da asma foi alcançado em 71% dos pacientes tratados com seretaide e em 46% daqueles que receberam propionato de fluticasona. Foi estabelecida boa tolerabilidade dos medicamentos estudados em todas as observações. Este estudo, utilizando pacientes adultos como exemplo, demonstra pela primeira vez que é possível alcançar o controle da asma brônquica na maioria dos pacientes com tratamento de longo prazo com seretaide.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Manejo de pacientes visando o controle da asma brônquica

O objetivo do tratamento da asma é alcançar e manter o controle das manifestações clínicas da doença. Com a terapia medicamentosa desenvolvida pelo médico em colaboração com o paciente e seus familiares, esse objetivo pode ser alcançado na maioria dos pacientes. Dependendo do nível de controle atual, cada paciente recebe um tratamento correspondente a uma das cinco "etapas da terapia"; durante esse processo, o tratamento é constantemente avaliado e ajustado com base nas mudanças no nível de controle da asma.

O ciclo completo de tratamento inclui:

• avaliação do nível de controle da asma brônquica;
• tratamento que visa alcançá-lo;
• tratamento para manter o controle.

Educação do paciente

A educação é uma parte necessária e importante de um programa de tratamento abrangente para crianças com asma, que envolve o estabelecimento de uma parceria entre o paciente, sua família e o profissional de saúde. Um bom entendimento mútuo é fundamental como base para uma maior adesão ao tratamento.

Objetivos dos programas educacionais:

• informando sobre a necessidade de medidas de eliminação;
• treinamento na técnica de utilização de medicamentos;
• informações sobre os princípios básicos da farmacoterapia;
• treinamento em monitoramento de sintomas de doenças, pico de fluxometria (para crianças maiores de 5 anos) e manutenção de um diário de automonitoramento;
• elaborar um plano de ação individual em caso de exacerbação.

Prognóstico para asma brônquica

Em crianças com episódios recorrentes de sibilância associados a infecção viral aguda, sem características atópicas e sem histórico familiar de doenças atópicas, os sintomas geralmente desaparecem na idade pré-escolar e a asma não se desenvolve mais tarde, embora alterações mínimas na função pulmonar e hiper-reatividade brônquica possam persistir. Se a sibilância ocorrer em idade precoce (antes dos 2 anos) na ausência de outros sintomas de atopia familiar, a probabilidade de persistir na vida adulta é baixa. Em crianças pequenas com episódios frequentes de sibilância, histórico familiar de asma e manifestações de atopia, o risco de desenvolver asma aos 6 anos de idade aumenta significativamente. O sexo masculino é um fator de risco para o desenvolvimento de asma no período pré-puberal, mas há uma alta probabilidade de que a asma desapareça na idade adulta. O sexo feminino é um fator de risco para asma brônquica persistente na idade adulta.