Anemia hemolítica em crianças

Anemia hemolítica em crianças é de cerca de 5,3% entre outras doenças do sangue, e 11,5% entre as condições anêmicas. A estrutura da anemia hemolítica é dominada por formas hereditárias da doença.

Anemia hemolítica - um grupo de doenças, para as quais o mais característico é o aumento da destruição de eritrócitos causado pelo encurtamento sua vida. Sabe-se que a expectativa de vida normal dos glóbulos vermelhos é de 100-120 dias; cerca de 1% dos eritrócitos são removidos diariamente do sangue periférico e substituídos por um número igual de novas células da medula óssea. Em condições normais, esse processo cria um equilíbrio dinâmico, garantindo um número constante de glóbulos vermelhos no sangue. Ao reduzir a vida útil dos glóbulos vermelhos, a sua destruição no sangue periférico é mais intensa do que a formação na medula óssea e a liberação no sangue periférico. Em resposta a uma redução no tempo de vida das células vermelhas do sangue, a atividade da medula óssea é aumentada 6-8 vezes, o que é confirmado pela reticulocitose no sangue periférico. A reticulocitose contínua em combinação com diferentes graus de anemia ou mesmo níveis estáveis de hemoglobina pode indicar a presença de hemólise.

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O que causa anemia hemolítica?

Hemoglobinúria aguda

1. Transfusão de sangue incompatível
2. Drogas e Químicos
   1. Drogas permanentes de anemia hemolítica: fenil-hidrazina, sulfonas, fenacetina, acetanilida (grandes doses): nitrobenzeno, toxinas de chumbo: picadas de cobra e aranhas
   2. Periodicamente causando anemia hemolítica:
      1. Associada à deficiência de G-6-PD: antimalárico (primaquina); antipiréticos (aspirina, fenacetina); sulfonamidas; nitrofuranos; vitamina K; naftaleno; favismo
      2. Sulfonamidas associadas a HbZurich
      3. Para hipersensibilidade: quinina; quinidina; ácido para-aminossalicílico; fenacetina
3. Infecções
   1. bacteriana: Clostridium perfringens; Bartonella bacilliformis
   2. parasita: malária
4. Queimaduras
5. Mecânica (por exemplo, válvulas artificiais)

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Hemoglobinúria crônica

1. Hemoglobinúria fria paroxística; sífilis ;
2. Hemoglobinúria paroxística idiopática noturna
3. Hemoglobinúria marchando
4. Com hemólise devido a aglutininas frias

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Patogênese da anemia hemolítica

Em pacientes com anemia hemolítica com hiperplasia compensatória do broto eritróide, podem ser observadas, periodicamente, as chamadas crises aregenerativas (aplásticas), caracterizadas por deficiência grave, a medula óssea com lesão predominante do broto eritróide. Na crise regenerativa, observa-se uma diminuição acentuada do número de reticulócitos, até o desaparecimento completo do sangue periférico. A anemia pode rapidamente se transformar em uma forma pesada, com risco de vida, uma vez que até mesmo a compensação parcial do processo é impossível devido à redução do tempo de vida dos eritrócitos. As crises são complicações potencialmente perigosas e potencialmente fatais em qualquer processo hemolítico.

Hemólise chamado de difusão hemoglobina dos eritrócitos. Com a destruição de "velhos" glóbulos vermelhos no baço, fígado, medula óssea, a hemoglobina é secretada, que é ligada pelas proteínas plasmáticas haptoglobina, hemopexina, albumina. Estes compostos complexos são subsequentemente capturados pelos hepatócitos. A haptoglobina é sintetizada no fígado, pertence à classe da alfa- _2- globulina. Durante a hemólise, forma-se um complexo composto hemoglobina-haptoglobina, que não penetra na barreira glomerular dos rins, o que proporciona proteção contra danos aos túbulos renais e perda de ferro. Os complexos de hemoglobina-haptoglobina são removidos do leito vascular pelas células do sistema reticuloendotelial. A haptoglobina é um indicador valioso do processo hemolítico; na hemólise severa, o consumo de haptoglobina excede a capacidade do fígado de sintetizá-lo e, portanto, seu nível sérico é significativamente reduzido.

bilirrubina é um produto do catabolismo do heme. Sob a influência da hemoxigenase contida nos macrófagos do baço, fígado, medula óssea, a ponte a-metina do núcleo de tetrapirrole se rompe no heme, o que leva à formação de verohemoglobina. Na próxima etapa, o ferro é separado, com a formação de biliverdina. Sob a influência da biliverdina redutase citoplasmática, a biliverdina é convertida em bilirrubina. A bilirrubina livre (não conjugada) liberada dos macrófagos, quando liberada na corrente sanguínea, se liga à albumina, que administra bilirrubina aos hepatócitos. No fígado, a albumina é separada da bilirrubina e, no hepatócito, a bilirrubina não conjugada é ligada ao ácido glicurônico, e a bilirrubina monoglicurônica (MGB) é formada. O MGB é excretado na bile, onde se transforma em bilirrubina diglucuronida (DGB). O DGB da bile é secretado para o intestino, onde, sob a influência da microflora, é restaurado para o pigmento urobilinogênio incolor e, mais tarde, para a estercobilina pigmentada. A hemólise aumenta drasticamente o conteúdo da bilirrubina livre (não conjugada, indireta) no sangue. A hemólise contribui para aumentar a excreção de pigmentos heme na bile. Já no quarto ano de vida, a criança pode formar pedras pigmentares que consistem em bilirrubinato de cálcio. Em todos os casos de colelitíase pigmentar em crianças, é necessário excluir a possibilidade de um processo hemolítico crônico.

Se a quantidade de hemoglobina livre no plasma exceder a reserva da capacidade de ligação da hemoglobina da haptoglobina e o fornecimento de hemoglobina dos eritrócitos hemolisados no leito vascular continuar, ocorre a hemoglobinúria. O aparecimento de hemoglobina na urina dá-lhe uma cor escura (a cor da cerveja escura ou uma solução forte de permanganato de potássio). Isto é devido ao conteúdo de hemoglobina e metemoglobina que se forma quando a urina está em pé, bem como produtos de decomposição da hemoglobina, hemossiderina e urobilina.

Dependendo da localização, é costume distinguir as variantes da hemólise intracelular e intravascular. Quando a destruição intracelular de células de sangue vermelho hemólise ocorre nas células do sistema reticuloendotelial, principalmente no baço, em menor grau no fígado, a medula óssea. Clinicamente observado pele ikterichnost e esclera, esplenomegalia, hepatomegalia possível. Um aumento significativo no nível de bilirrubina indireta é registrado, o nível de haptoglobina diminui.

Com hemólise intravascular, a destruição dos glóbulos vermelhos ocorre diretamente na corrente sanguínea. Os pacientes têm febre, frios, dores de vária localização. Ikterichnost pele e esclera moderada, a presença de esplenomegalia não é típica. A concentração de hemoglobina livre no plasma aumenta drasticamente (soro sangüíneo adquire cor marrom devido à formação de metemoglobina), o nível de haptoglobina diminui significativamente até sua completa ausência, ocorre hemoglobinúria, que pode causar o desenvolvimento de aguda insuficiência renal (obstrução dos túbulos renais por detritos ), o desenvolvimento de DIC de DIC é possível. A partir do sétimo dia do início da crise hemolítica na urina, a hemossiderina é detectada.

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Fisiopatologia da anemia hemolítica

A membrana dos glóbulos vermelhos envelhecidos é gradualmente destruída e eles são removidos da corrente sangüínea pelas células fagocíticas do baço, fígado e medula óssea. A destruição da hemoglobina ocorre nestas células e hepatócitos com a ajuda do sistema de oxigenação, com a preservação (e posterior reciclagem) do ferro, a degradação do heme à bilirrubina através de uma série de transformações enzimáticas com a reutilização da proteína.

Aumento da bilirrubina não conjugada (indireta) e icterícia se manifestam quando a conversão da hemoglobina em bilirrubina excede a capacidade do fígado de formar glicuronídeo de bilirrubina e sua excreção com a bile. O catabolismo da bilirrubina é a causa do aumento de estercobilina nas fezes e urobilinogênio na urina e, às vezes, na formação de cálculos biliares.

Anemia hemolítica

Mecanismo

A doença

Anemia hemolítica associada a uma anormalidade interna dos glóbulos vermelhos

Anemia hemolítica hereditária associada a distúrbios estruturais ou funcionais da membrana eritrocitária	Porfiria eritropoiética congênita. Eliptocitose hereditária. Esferocitose hereditária
Anemia hemolítica adquirida associada a distúrbios estruturais ou funcionais da membrana eritrocitária	Gyphofhosphatemia. Hemoglobinúria paroxística noturna. Estomatocitose
Anemia hemolítica associada a metabolismo prejudicado dos glóbulos vermelhos	Defeito enzimático do caminho de Embden-Meyerhof. Deficiência de G6FD
Anemia associada à síntese prejudicada da globina	Transporte de HB anormal estável (CS-CE). Anemia falciforme. Talassemia

Anemia hemolítica associada à exposição externa

Hiperatividade do sistema reticuloendotelial	Hiperesplenismo
Anemia hemolítica associada à exposição a anticorpos	Anemia hemolítica auto-imune: com anticorpos de calor; com anticorpos frios; hemoglobinúria paroxística a frio
Anemia hemolítica associada à exposição a agentes infecciosos	Plasmodium. Bartonella spp
Anemia hemolítica associada a trauma mecânico	Anemia causada pela destruição de glóbulos vermelhos em contato com as válvulas cardíacas protéticas. Anemia causada por trauma. Hemoglobinúria marchando

A hemólise ocorre principalmente de forma extravascular nas células fagocitárias do baço, fígado e medula óssea. O baço geralmente ajuda a reduzir o tempo de vida das células vermelhas do sangue, destruindo glóbulos vermelhos anormais, bem como glóbulos vermelhos que têm anticorpos térmicos na superfície. Um baço aumentado pode sequestrar até glóbulos vermelhos normais. Eritrócitos com anomalias pronunciadas, bem como anticorpos frios ou complemento (SZ) presentes na superfície da membrana, são destruídos na corrente sanguínea ou no fígado, do qual células destruídas podem ser efetivamente removidas.

A hemólise intravascular é rara e leva à hemoglobinúria nos casos em que a quantidade de hemoglobina liberada no plasma sanguíneo excede a capacidade de ligação à hemolobina das proteínas (por exemplo, haptoglobina, que normalmente está presente no plasma em uma concentração de cerca de 1,0 g / l). A hemoglobina não ligada é reabsorvida pelas células tubulares renais, onde o ferro é convertido em hemossiderina, uma parte da qual é assimilada para reciclagem, e a outra parte é eliminada pela urina quando as células tubulares estão sobrecarregadas.

A hemólise pode ser aguda, crônica ou episódica. A hemólise crônica pode ser complicada por uma crise aplástica (falha temporária da eritropoiese), mais freqüentemente como resultado de uma infecção, geralmente causada por um parvovírus.

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Sintomas de anemia hemolítica

A anemia hemolítica, independentemente das razões que causam diretamente a hemólise, tem no seu curso de 3 períodos: o período de crise hemolítica, o período de subcompensação de um gemoliz e o período da compensação de gemoliz (remissão). Uma crise hemolítica é possível em qualquer idade e é mais frequentemente desencadeada por uma doença infecciosa, vacinação, refrigeração ou medicação, mas também pode ocorrer sem motivo aparente. Durante o período de crise, a hemólise aumenta dramaticamente e o corpo não é capaz de reabastecer rapidamente o número necessário de glóbulos vermelhos e transferir a bilirrubina indireta formada em excesso para uma linha reta. Assim, a crise hemolítica inclui intoxicação por bilirrubina e síndrome anêmica.

Os sintomas de anemia hemolítica e, mais especificamente, síndrome de intoxicação por bilirrubina, são caracterizados por pele e membranas mucosas ictéricas, náuseas, vômitos, dor abdominal, tontura, dores de cabeça, febre e, em alguns casos, distúrbios da consciência, convulsões. A síndrome anêmica é representada por palidez da pele e membranas mucosas, expansão das bordas do coração, surdez de tons, taquicardia, sopro sistólico no ápice, falta de ar, fraqueza, tontura. Com hemólise intracelular, a hepatoesplenomegalia é típica, e a hemólise intravascular ou mista é caracterizada por uma alteração na coloração da urina devido à hemoglobinúria.

Durante a crise hemolítica, as seguintes complicações da anemia hemolítica são possíveis: insuficiência cardiovascular aguda (choque anêmico), CIVD, crise regenerativa, insuficiência renal aguda, síndrome do espessamento biliar. O período de subcompensação da hemólise também é caracterizado por um aumento da atividade do broto eritróide da medula óssea e do fígado, mas apenas na medida em que não leva à compensação das principais síndromes. A este respeito, o paciente pode ter sintomas clínicos moderados: palidez, pele e membranas mucosas, aumento ligeiro (ou pronunciado, dependendo da forma da doença) do fígado e / ou baço. Variações no número de eritrócitos do limite inferior do normal para 3,5-3,2 x 10 ¹² / le, respectivamente, hemoglobina na faixa de 120-90 g / l, bem como hiperbilirrubinemia indireta até 25-40 µmol / l são possíveis. No período de compensação da hemólise, a intensidade da destruição dos eritrócitos é significativamente reduzida, a síndrome anêmica é completamente interrompida devido à hiperprodução de eritrócitos no broto eritróide da medula óssea, enquanto o conteúdo dos reticulócitos é sempre aumentado. Ao mesmo tempo, o trabalho ativo do fígado na conversão da bilirrubina indireta em uma linha reta garante uma redução do nível de bilirrubina ao normal.

Assim, os dois principais mecanismos patogênicos responsáveis pela gravidade da condição do paciente durante uma crise hemolítica são interrompidos no período de compensação devido ao aumento da função da medula óssea e do fígado. A criança neste momento não há manifestações clínicas de anemia hemolítica. Complicações na forma de hemossiderose de órgãos internos, discinesia biliar, patologia do baço (ataques cardíacos, rupturas subcapsulares, síndrome de hiperesplenismo) também são possíveis no período de compensação da hemólise.

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Estrutura de anemia hemolítica

Atualmente, é geralmente aceito isolar formas hereditárias e adquiridas de anemia hemolítica.

Entre a anemia hemolítica hereditária, dependendo da natureza da lesão eritrocitária, formas associadas a membranas de eritrócitos prejudicadas (estrutura de proteína de membrana perturbada ou anormalidades lipídicas de membrana) são isoladas; formas associadas com atividade prejudicada de enzimas eritrocitárias (ciclo de pentoses fosfato, glicólise, troca de glutationa e outros) e formas associadas com estrutura prejudicada ou síntese de hemoglobina. Nas anemias hemolíticas hereditárias, a redução na expectativa de vida dos hemácias e a hemólise prematura são determinadas geneticamente: 16 síndromes com herança dominante, 29 com herança recessiva e 7 fenótipos hereditários, ligados ao cromossomo X, são diferenciadas. Formas hereditárias prevalecem na estrutura da anemia hemolítica.

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Anemia hemolítica adquirida

Com as anemias hemolíticas adquiridas, a expectativa de vida dos eritrócitos diminui sob a influência de vários fatores e, portanto, são classificados de acordo com o princípio de esclarecimento dos fatores causadores da hemólise. Esta anemia associada com a exposição ao anticorpo (imunológica) de danos mecânicos ou químicos da membrana do eritrócito, destruição dos eritrócitos do parasita ( , da malária ), a falta de vitaminas (deficiência de vitamina E), com uma mudança na estrutura da membrana causada por uma mutação somática ( hemoglobinúria paroxística da noite ).

Além dos sinais acima, comuns a todas as anemias hemolíticas, há sintomas patognomônicos para uma forma particular da doença. Cada forma hereditária de anemia hemolítica tem seus próprios caracteres diagnósticos diferenciais. O diagnóstico diferencial entre várias formas de anemia hemolítica deve ser realizado em crianças com idade superior a um ano, já que neste momento desaparecem as características anatômicas e fisiológicas do sangue de crianças pequenas: macrocitose fisiológica, flutuações no número de reticulócitos, prevalência de hemoglobina fetal, limite relativamente baixo de resistência osmótica mínima glóbulos vermelhos.

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Anemia hemolítica hereditária

Anemia hemolítica hereditária associada à perturbação da membrana eritrocitária (membranopatia)

Membranopatias são caracterizadas por um defeito hereditário causado na estrutura da proteína da membrana ou em violação dos lipídios da membrana eritrocitária. Autossômico dominante ou augossomno-recessivo são herdados.

A hemólise localiza-se, por via de regra, intracelularmente, isto é, a destruição de glóbulos vermelhos ocorre principalmente no baço, até um menor grau - no fígado.

Classificação da anemia hemolítica associada à perturbação da membrana eritrocitária:

1. Violação da estrutura proteica da membrana dos eritrócitos
   1. microsferocitose hereditária ;
   2. eliptocitose hereditária;
   3. estomatocitose hereditária;
   4. piropoiquilocitose hereditária.
2. Dano lipídico na membrana eritrocitária
   1. acantocitose hereditária;
   2. anemia hemolítica hereditária por falta de atividade da lecitina-colesterol acil transferase;
   3. anemia hemolica n esferocica hereditia devido a um aumento na membrana de eritritos fosfatidilcolina (lecitina);
   4. pyknocytosis infantil infantil.

Violação da estrutura proteica da membrana dos eritrócitos

Formas raras de anemia hereditária causada por perturbação da estrutura das proteínas da membrana eritrocitária

Hemólise nestas formas de anemia ocorre intracelularmente. A anemia hemolítica tem vários graus de gravidade - de leve a grave, exigindo transfusões de sangue. Palor de pele e membranas mucosas, icterícia, splenomegaliya, o desenvolvimento da doença de cálculo biliar é possível.

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Diagnóstico de anemia hemolítica

A hemólise é assumida em pacientes com anemia e reticulocitose, especialmente na presença de esplenomegalia, assim como outras possíveis causas de hemólise. Se houver suspeita de hemólise, um esfregaço de sangue periférico é examinado, bilirrubina sérica, LDH e ALT são determinados. Se esses estudos falharem, hemossiderina, hemoglobina urinária e haptoglobina sérica são determinados.

A hemólise sugere a presença de alterações morfológicas nos glóbulos vermelhos. O mais típico da hemólise ativa é a esferocitose eritrocitária. Fragmentos de eritrócitos (esquistócitos) ou eritrofagocitose em esfregaços sanguíneos sugerem hemólise intravascular. Quando esferocitose, há um aumento no índice ICSU. A presença de hemólise pode ser suspeitada com níveis aumentados de LDH sérica e bilirrubina indireta com ALT normal e a presença de urobilinogênio urinário. A hemólise intravascular é esperada quando um baixo nível sérico de haptoglobina é detectado, no entanto, este indicador pode estar diminuído na disfunção hepática e aumentado na presença de inflamação sistêmica. A hemólise intravascular também é suspeitada quando hemossiderina ou hemoglobina é detectada na urina. A presença de hemoglobina na urina, assim como hematúria e mioglobinúria, é determinada por um teste positivo de benzidina. O diagnóstico diferencial de hemólise e hematúria é possível com base na ausência de hemácias na microscopia de urina. A hemoglobina livre, ao contrário da mioglobina, pode manchar o plasma marrom, que se manifesta após a centrifugação do sangue.

Alterações morfológicas dos eritrócitos com anemia hemolítica

Morfologia	Razões
Esferócitos	Eritrócitos transfundidos, anemia hemolítica com anticorpos térmicos, esferocitose hereditária
Sistócitos	Microangiopatia, próteses intravasculares
Alvo	Hemoglobinopatias (Hb S, C, talassemia), patologia hepática
Dolorido	Anemia falciforme
Células aglutinadas	Doença de aglutininas frias
Heinz Taurus	Ativação de peroxidação, instável βb (por exemplo, deficiência de G6PD)
Glóbulos vermelhos nucleados e basofilia	Grande beta-talassemia
Acantócitos	Anemia com eritrócitos esporos

Embora a presença de hemólise possa ser verificada usando estes testes simples, o critério decisivo é a determinação do tempo de vida das células vermelhas do sangue, examinando com um rótulo radioativo, como ⁵¹ Cr. A determinação do tempo de vida das hemácias marcadas pode revelar a presença de hemólise e o local de sua destruição. No entanto, este estudo é raramente usado.

Se a hemólise é detectada, é necessário estabelecer a doença que a provocou. Uma forma de limitar o diferencial de busca na anemia hemolítica é uma análise dos factores de risco do paciente disponíveis (tais como a localização geográfica, hereditariedade, doença subjacente), detecção de esplenomegalia, a definição de teste directo de antiglobulina (Coombs) e o estudo de esfregaços de sangue. A maioria das anemias hemolíticas tem anormalidades em uma dessas opções, o que pode direcionar mais pesquisas. Outros testes laboratoriais que podem ajudar a determinar a causa da hemólise são a eletroforese quantitativa de hemoglobina, enzimas eritrocitárias, citometria de fluxo, determinação de aglutininas frias, resistência osmótica de eritrócitos, hemólise ácida, teste de glicose.

Embora alguns testes possam ajudar no diagnóstico diferencial de hemólise extravascular intravascular, é difícil estabelecer essas diferenças. Durante a destruição intensiva dos glóbulos vermelhos, ambos os mecanismos ocorrem, embora em graus variados.

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Tratamento de anemia hemolítica

O tratamento da anemia hemolítica depende do mecanismo de hemólise específico. Hemoglobinúria e hemossiderinúria podem requerer terapia de reposição de ferro. A terapia transfusional prolongada leva à deposição intensiva de ferro, o que requer terapia com quelato. A esplenectomia pode ser eficaz em alguns casos, especialmente quando o sequestro no baço é a principal causa de destruição dos eritrócitos. Após o uso de vacinas pneumocócicas e meningocócicas, bem como as vacinas contra Haemophilus influenzae, a esplenectomia é retardada pelo maior tempo possível por duas semanas.

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