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Insuficiência istmico-cervical
Última revisão: 04.07.2025

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Insuficiência cervical é a incapacidade do colo do útero de sustentar o feto na ausência de contrações uterinas ou trabalho de parto (dilatação indolor do colo do útero) devido a um defeito funcional ou estrutural. É o amadurecimento do colo do útero que ocorre muito antes do previsto. A insuficiência cervical raramente é uma entidade clínica separada e claramente definida, mas apenas parte de uma síndrome maior e mais complexa de trabalho de parto prematuro espontâneo. [ 1 ]
A incidência de insuficiência cervical em pacientes com aborto espontâneo habitual é de 13 a 20%. Os sinais patognomônicos de insuficiência cervical incluem encurtamento indolor e subsequente abertura do colo do útero no segundo trimestre da gravidez, acompanhados de prolapso da bolsa amniótica e/ou ruptura do líquido amniótico, culminando em aborto espontâneo ou, no terceiro trimestre, no nascimento de um bebê prematuro.
As causas anatômicas do aborto habitual também incluem a insuficiência ístmico-cervical, que é reconhecida como o fator etiológico mais comum na interrupção da gravidez no segundo trimestre. [ 2 ]
- Histórico de trauma cervical (insuficiência cervical pós-traumática):
- danos ao colo do útero durante o parto (rupturas que não são reparadas cirurgicamente; partos operatórios através do canal natural do parto - fórceps obstétrico, parto de um feto grande, um feto em apresentação pélvica, operações que destroem o feto, etc.);
- métodos invasivos de tratamento de patologia cervical (conização, amputação do colo do útero);
- abortos artificiais, interrupção tardia da gravidez.
- Anomalias congênitas no desenvolvimento do útero (insuficiência ístmico-cervical congênita).
- Distúrbios funcionais (insuficiência ístmico-cervical funcional) - hiperandrogenismo, displasia do tecido conjuntivo, aumento dos níveis de relaxina no soro sanguíneo (observado em gestações múltiplas, indução da ovulação com gonadotrofinas).
- Aumento do estresse no colo do útero durante a gravidez - gravidez múltipla, polidrâmnio, feto grande.
- Indicações anamnésicas de abortos leves e rápidos no segundo trimestre ou parto prematuro precoce. Métodos para avaliar a condição do colo do útero fora da gravidez, via de regra, não fornecem informações completas sobre a probabilidade de desenvolvimento de insuficiência ístmico-cervical durante a gravidez. Tal avaliação só é possível em caso de insuficiência ístmico-cervical pós-traumática, acompanhada de graves violações da estrutura anatômica do colo do útero. Nessa situação, a HSG é realizada do 18º ao 20º dia do ciclo menstrual para determinar a condição do orifício interno. Se o orifício interno estiver dilatado em mais de 6 a 8 mm, isso é considerado um sinal prognóstico desfavorável.
A questão da conveniência da cirurgia plástica cervical é decidida em conjunto com o cirurgião ginecologista, levando em consideração o histórico médico da paciente (número de interrupções tardias da gravidez, ineficácia da terapia com outros métodos, incluindo sutura cervical durante a gravidez), a condição do colo do útero e as possibilidades de correção cirúrgica em cada caso específico. A cirurgia plástica cervical fora da gravidez é mais frequentemente realizada de acordo com Yeltsov-Strelkov. A cirurgia plástica realizada fora da gravidez não exclui a correção cirúrgica do colo do útero durante a gravidez. Ao realizar cirurgia plástica fora da gravidez, o parto só é possível por cesariana devido ao risco de ruptura cervical com a transição para o segmento uterino inferior.
A preparação para a gravidez em pacientes com aborto espontâneo habitual e insuficiência ístmico-cervical deve começar com o tratamento da endometrite crônica e a normalização da microflora vaginal. Devido ao comprometimento da função de fechamento do colo do útero, a cavidade uterina é infectada por flora oportunista e/ou outros microrganismos (infecções por clamídia, ureaplasma e micoplasma). É realizada uma seleção individual de medicamentos antibacterianos, seguida de uma avaliação da eficácia do tratamento com base nos resultados do exame bacteriológico, PCR e microscopia do corrimento vaginal.
Os sintomas de insuficiência cervical são os seguintes:
- sensação de pressão, distensão, dor aguda na vagina;
- desconforto na parte inferior do abdômen e na parte inferior das costas;
- secreção mucosa da vagina, pode apresentar listras de sangue; secreção escassa e sanguinolenta da vagina.
É importante lembrar que a insuficiência ístmico-cervical pode ser assintomática.
Na literatura estrangeira, são descritos sinais ultrassonográficos de insuficiência ístmico-cervical, obtidos durante exame com sonda transvaginal, inclusive com testes de carga (teste com pressão no fundo do útero, teste de tosse, teste posicional quando a paciente se levanta).
Medir o comprimento do colo do útero usando dados de ultrassom nos permite identificar um grupo com maior risco de desenvolver parto prematuro.
Até 20 semanas de gestação, o comprimento do colo do útero é muito variável e não pode servir como critério para a ocorrência de parto prematuro no futuro. No entanto, a dinâmica pronunciada do estado do colo do útero em uma determinada paciente (encurtamento, abertura do orifício interno) indica insuficiência ístmico-cervical.
Entre 24 e 28 semanas, o comprimento médio do colo do útero é de 45 a 35 mm; com 32 semanas ou mais, de 35 a 30 mm. O encurtamento do colo para 25 mm ou menos entre 20 e 30 semanas é um fator de risco para parto prematuro.
- Dados anamnésicos (dor leve, aborto tardio) ou parto prematuro rápido, com cada gravidez subsequente em idade gestacional mais precoce.
- Prolapso do saco amniótico no canal cervical como resultado de uma gravidez anterior.
- Dados de ultrassom - encurtamento do colo do útero em menos de 25–20 mm e dilatação do orifício interno ou canal cervical.
- Amolecimento e encurtamento da porção vaginal do colo do útero quando examinado em espéculos e durante o exame vaginal. [ 3 ] Estudos recentes mostraram que a sutura do colo do útero em mulheres com insuficiência ístmico-cervical reduz a incidência de partos prematuros muito precoces e precoces até 33 semanas de gravidez. Ao mesmo tempo, observou-se que tais pacientes requerem o uso de medicamentos tocolíticos, hospitalização e terapia antibacteriana, em contraste com pacientes que receberam apenas repouso no leito. [ 4 ]
O que precisa examinar?
- Descolamento prematuro da placenta.
- Retardo do crescimento fetal.
- Gravidez múltipla.
- Pré-eclâmpsia.
- Ruptura prematura de membranas.
- Parto prematuro.
Quem contactar?
Em pacientes de alto risco (aquelas com aborto espontâneo habitual no segundo trimestre), o monitoramento cervical deve ser realizado a partir de 12 semanas de gestação se houver suspeita de insuficiência cervical pós-traumática, a partir de 16 semanas se houver suspeita de insuficiência cervical funcional, pelo menos em intervalos de duas semanas e semanalmente, se necessário. O monitoramento inclui exame do colo do útero com espéculos, exame vaginal e, se necessário, avaliação ultrassonográfica do comprimento do colo e da condição do orifício interno. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]
A correção cirúrgica durante a gravidez em caso de insuficiência ístmico-cervical desenvolvida em combinação com repouso no leito é mais eficaz do que o repouso no leito sozinho.
Os métodos mais comuns de correção cirúrgica da insuficiência ístmico-cervical são a aplicação de suturas segundo Shirodkar, McDonald em modificações e a sutura em U segundo Lyubimova.
Para correção cirúrgica da insuficiência ístmico-cervical são necessárias as seguintes condições:
- um feto vivo sem defeitos de desenvolvimento;
- período de gestação não superior a 25 semanas;
- saco amniótico inteiro;
- tônus uterino normal;
- sem sinais de corioamnionite;
- ausência de vulvovaginite;
- ausência de secreção sanguinolenta do trato genital.
O tratamento pós-operatório inclui a administração de antiespasmódicos (cloridrato de drotaverina na dose de 40 mg 2 vezes ao dia por via intramuscular), terapia antibacteriana e, se necessário (com aumento do tônus uterino), terapia tocolítica.
Durante o manejo da gravidez após a sutura cervical, é necessário realizar bacterioscopia do corrimento vaginal e examinar a condição das suturas no colo do útero a cada 2 semanas; se houver secreção patológica do trato genital, o exame é realizado com mais frequência, levando-se em consideração as indicações. Indicações para remoção das suturas do colo do útero:
- período de gestação - 37 semanas;
- em qualquer fase da gravidez, em caso de vazamento ou saída de líquido amniótico, secreção sanguinolenta da cavidade uterina, corte de suturas (formação de fístula), início do trabalho de parto normal.
Em casos complexos, quando a porção vaginal do colo do útero é tão pequena que não é possível suturá-la transvaginalmente (após a amputação do colo do útero), as suturas são aplicadas transabdominalmente usando acesso laparoscópico (a literatura mundial descreve cerca de 30 dessas operações durante a gravidez).