Análise da microflora vaginal

Exame clínico geral do material vaginal

O corrimento vaginal é examinado para avaliar a natureza da microflora e identificar o processo inflamatório, bem como para identificar células atípicas e avaliar a produção de hormônios sexuais ("espelho hormonal"). O material para diagnóstico citológico é obtido de várias maneiras: por aspiração e raspagem do conteúdo do fórnice vaginal posterior, canal cervical ou pela obtenção de esfregaços de impressões.

Microflora vaginal

No diagnóstico de processos inflamatórios do trato genital feminino, o estudo da microflora da secreção desempenha um papel crucial. De uma perspectiva moderna, a microflora normal do trato genital é considerada um conjunto de microbiocenoses que ocupam numerosos nichos ecológicos na pele e nas mucosas. Os microrganismos que compõem a microflora normal da vagina mantêm diversas relações entre si (neutralidade, competição, comensalismo, sinergia, parasitismo, etc.). Uma alteração no número de um determinado tipo de microrganismo no biótopo correspondente ou o aparecimento de bactérias atípicas desse habitat serve como um sinal para alterações reversíveis ou irreversíveis no elo correspondente do sistema microecológico. Uma característica da microflora normal do trato genital feminino é a sua diversidade.

Lactobacilos facultativos predominam no conteúdo vaginal de mulheres com ciclo menstrual regular e gestantes, mas estão praticamente ausentes em meninas pré-púberes e mulheres na pós-menopausa. O número de lactobacilos na vagina de mulheres saudáveis é de 105-107 UFC ^/ml. A produção de estrogênio em mulheres em idade reprodutiva aumenta o conteúdo de glicogênio no epitélio vaginal. O glicogênio é metabolizado em glicose e, em seguida, com a ajuda de lactobacilos, em ácido lático. Proporciona um pH baixo (inferior a 4,5) e promove o crescimento de microrganismos acidófilos, em particular lactobacilos. Além dos lactobacilos, a biocenose vaginal inclui mais de 40 espécies de outras bactérias, mas sua participação não ultrapassa 5% do número total de microrganismos. Em mulheres saudáveis não grávidas, a sequência de classificação das espécies bacterianas é a seguinte: lactobacilos, bifidobactérias, peptococos, bacteroides, estafilococos epidérmicos, corinebactérias, gardnerella, mobilungus e micoplasmas. A proporção de flora anaeróbica para aeróbica é de 10:1.

Composição de espécies da microflora vaginal normal

Microrganismos	Conteúdo, frequência de detecção
Número total de microrganismos	10 5 -10 7 /ml
Lactobacilos facultativos	Mais de 90%
Outros microrganismos:	10%
Staphylococcus epidermidis	36,6%
Bifidobactérias	50%
Candida albicans	25% (em gestantes até 40%)
Gardnerella vaginalis	40-50%
Ureaplasma hominis	70%
E. coli	Em pequenas quantidades
Estafilococos e estreptococos	Em pequenas quantidades
Microflora anaeróbica (bacteroides, peptoestreptococos, clostrídios)	Em pequenas quantidades

A flora bacteriana normal desempenha um papel antagônico, impedindo a invasão de microrganismos patogênicos, e qualquer invasão no epitélio saudável é quase sempre acompanhada por alterações na microflora vaginal.

Para avaliar o estado da microflora vaginal na prática clínica, uma classificação bacteriológica de 4 graus de pureza tem sido usada há muito tempo, levando em consideração o número de lactobacilos, a presença de bactérias patogênicas, leucócitos e células epiteliais.

• Grau I. Os esfregaços contêm células epiteliais e uma cultura pura de lactobacilos facultativos. A reação do conteúdo vaginal é ácida (pH 4-4,5).
• Grau II. Um pequeno número de leucócitos, menos lactobacilos facultativos e outros saprófitos estão presentes, principalmente diplococos gram-positivos. A reação do conteúdo permanece ácida (pH 5-5,5).
• Grau III. Grande número de células epiteliais, leucócitos. Lactobacilos facultativos em pequena quantidade, flora cocosa diversificada; a reação do conteúdo é levemente ácida ou básica (pH 6-7,2).
• Grau IV. Células epiteliais, numerosos leucócitos, flora piogênica diversificada com ausência completa de bacilos vaginais, reação básica (pH acima de 7,2).

Atualmente, a convencionalidade dessa classificação e sua insuficiente informatividade são óbvias. Ela não leva em consideração a diversidade de tipos de microflora normal, suas relações, bem como a possível presença de agentes patogênicos como gonococos, tricomonas, fungos, clamídia, etc.

A violação da proporção do conteúdo de diferentes tipos de microrganismos ou da composição de espécies de suas associações leva à ocorrência de processos inflamatórios na vagina. Os mecanismos que alteram o ecossistema normal da vagina incluem: fatores hormonais que determinam o conteúdo de glicogênio nas células epiteliais; antagonismo microbiano; distúrbios do sistema imunológico; comportamento sexual.

Para a correta interpretação das alterações patológicas nos processos inflamatórios do trato genital feminino, é importante o conhecimento das características citomorfológicas da mucosa vaginal normal.

O epitélio vaginal (escamoso estratificado) sofre alterações cíclicas durante o ciclo menstrual sob a influência dos hormônios sexuais. As seguintes camadas podem ser distinguidas no epitélio escamoso estratificado da vagina: superficial, intermediária, basal externa e basal interna. Nos primeiros dias após a menstruação, aproximadamente um terço do epitélio vaginal permanece, sendo então restaurado durante o ciclo menstrual.

Quatro tipos de células epiteliais são distinguidos em esfregaços vaginais.

• As células da camada superficial são grandes (35-30 µm) e de formato poligonal, enquanto o núcleo é pequeno (6 µm) e picnótico. As células frequentemente estão localizadas separadamente. Essas células estão presentes em grandes quantidades do 9º ao 14º dia do ciclo menstrual.
• As células da camada intermediária são menores em tamanho (25-30 µm), de formato irregular, enquanto o núcleo é maior, redondo ou oval. As células frequentemente se organizam em camadas. Estão presentes em todas as fases do ciclo menstrual.
• As células da camada parabasal são pequenas, arredondadas e têm um núcleo central grande e redondo. Estão presentes em pequeno número apenas durante a menstruação e aparecem em esfregaços durante a menopausa ou amenorreia.
• As células basais (ou atróficas) são menores que as células parabasais, arredondadas, com núcleo grande e proporção núcleo-citoplasma de 1:3. Aparecem durante a menopausa e a amenorreia pós-parto.

Além das células epiteliais, os esfregaços vaginais podem conter eritrócitos (envolvidos com pequenos danos ao tecido), leucócitos na quantidade de 6 a 8 e, após a ovulação, até 15 no campo de visão, que entram na secreção por migração através da parede vaginal ou como um componente do exsudato inflamatório.

A membrana mucosa do canal cervical é revestida por epitélio prismático alto com arranjo basal de núcleos; o citoplasma das células contém muco. Elementos celulares de reserva (combinação) são frequentemente encontrados sob o epitélio prismático. Dois tipos de epitélio – plano multicamadas e prismático – entram em contato na área do orifício cervical externo. Em esfregaços, células epiteliais prismáticas, células metaplásicas isoladas e muco são normalmente encontrados (pode haver grande quantidade de leucócitos no tampão mucoso – até 60-70 no campo visual).

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