Úlceras gastroduodenais sintomáticas

Úlceras duodenais sintomáticas incluem:

• úlceras medicamentosas;
• úlceras de "estresse";
• úlceras na síndrome de Zollinger-Ellison;
• úlceras no hiperparatireoidismo;
• úlceras em outras doenças de órgãos internos.

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Úlceras gastroduodenais induzidas por medicamentos

As úlceras gastroduodenais podem ser causadas por vários medicamentos: AINEs (mais frequentemente no tratamento com ácido acetilsalicílico, indometacina, butadieno); preparações de rauwolfia (reserpina, agentes anti-hipertensivos combinados contendo reserpina - adelfan, adelfan-ezidrex, cristepin-adelfan, etc.); glicocorticoides; medicamentos que contêm cafeína. Anticoagulantes, cloreto de potássio, hipoglicemiantes orais - derivados de sulfonilureia, preparações digitálicas, compostos de nitrofurano também podem ter efeito ulcerogênico. O mecanismo do efeito ulcerogênico de vários medicamentos é diferente e variado. Os principais fatores patogênicos da ulcerogênese medicamentosa são:

• inibição da formação de prostaglandinas gastroprotetoras e muco protetor pela mucosa gástrica (aspirina e outros AINEs);
• efeito prejudicial direto no epitélio da superfície do estômago com aumento de sua permeabilidade aos íons de hidrogênio (outros anti-inflamatórios não esteroidais, cloreto de potássio, sulfonamidas, etc.);
• estimulação da secreção de ácido clorídrico pelas células parietais e, portanto, aumento das propriedades agressivas do suco gástrico (reserpina, cafeína, medicamentos glicocorticóides);
• hiperplasia das células produtoras de gastrina da mucosa gástrica e aumento da secreção de gastrina, que por sua vez estimula a secreção de gastrina e pepsina (drogas glicocorticoides);
• liberação de vários compostos biologicamente ativos (histamina, serotonina, etc.), que promovem aumento da secreção de ácido clorídrico (reserpina, etc.).

As úlceras gastroduodenais induzidas por medicamentos são agudas, geralmente ocorrem com mais frequência no estômago do que no duodeno, podem ser múltiplas e frequentemente combinadas com erosões da região gastroduodenal. O perigo das úlceras gastroduodenais induzidas por medicamentos é que elas frequentemente se complicam ou se manifestam inicialmente por sangramento gastrointestinal, às vezes perfuração. As úlceras gástricas induzidas por medicamentos podem ser assintomáticas (isso é típico principalmente das úlceras por glicocorticoides). A característica mais importante das úlceras induzidas por medicamentos é a sua rápida cicatrização após a suspensão do medicamento ulcerogênico.

Medicamentos ulcerogênicos podem causar uma exacerbação da úlcera péptica.

Úlceras de "estresse"

Úlceras de "estresse" são úlceras gastroduodenais que ocorrem durante processos patológicos graves que causam o desenvolvimento de um estado de estresse no corpo humano. Úlceras de "estresse" incluem:

• Úlceras de Cushing em pacientes com patologia grave do SNC;
• Úlceras de Curling em queimaduras extensas e profundas;
• úlceras que se desenvolvem após operações graves e traumáticas;
• úlceras no infarto do miocárdio, vários tipos de choque.

Úlceras de Cushing e erosões da região gastroduodenal são especialmente observadas em lesões cerebrais traumáticas graves.

As úlceras de Curling desenvolvem-se com queimaduras muito extensas e profundas durante as primeiras 2 semanas após a queimadura. Geralmente ocorrem na curvatura menor do estômago e no bulbo do duodeno e frequentemente se manifestam com sangramento (oculto ou evidente), acompanhado de paresia do estômago e intestinos; perfuração para a cavidade abdominal livre ou perfuração oculta é possível.

Em alguns casos, úlceras de "estresse" se desenvolvem após intervenções cirúrgicas graves e traumáticas, e muitas vezes passam despercebidas e cicatrizam sozinhas. Úlceras gastroduodenais também foram descritas em pacientes no período agudo de infarto do miocárdio, com cardiopatias descompensadas. Elas também podem evoluir latentemente ou manifestar complicações imediatamente, mais frequentemente sangramento gastrointestinal, que geralmente é característico de úlceras de "estresse".

Os principais mecanismos de desenvolvimento das úlceras gastroduodenais de “estresse” são:

• ativação do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal, aumento da secreção de glicocorticoides, que estimulam a secreção gástrica, reduzem a produção de muco protetor, reduzem a regeneração da mucosa gástrica, aumentam a formação de histamina a partir da histidina devido à ativação da enzima histidina descarboxilase (que por sua vez leva à hiperprodução de ácido clorídrico);
• aumento da secreção de catecolaminas, o que contribui para a interrupção da microcirculação na mucosa gástrica e o desenvolvimento de isquemia nela;
• distúrbios da função motora do estômago, desenvolvimento de refluxo duodenogástrico, refluxo do conteúdo duodenal para o estômago e danos à mucosa gástrica;
• aumento do tônus do nervo vago e aumento da atividade do fator ácido-péptico da ulcerogênese.

Síndrome de Zollinger-Ellison

Descrita por Zollinger e Ellison em 1955, esta síndrome é atualmente considerada causada por um tumor produtor de gastrina. Em 85-90% dos casos, localiza-se na cabeça ou cauda do pâncreas, originando-se das células das ilhotas de Langerhans, mas não das células α produtoras de glucagon, nem das células β produtoras de insulina, mas sim das células produtoras de gastrina. Em 10-15% dos casos, o tumor localiza-se no estômago, duodeno, fígado e glândulas suprarrenais. Há uma opinião de que os gastrinomas de localização extrapancreática são ainda mais comuns do que os pancreáticos. Às vezes, a síndrome de Zollinger-Ellison é uma manifestação de adenomatose endócrina múltipla (neoplasia endócrina múltipla) tipo I.

Em 60-90% dos casos, os gastrinomas são tumores malignos com taxas de crescimento lentas.

A principal característica da síndrome de Zollinger-Ellison é a formação de úlceras pépticas resistentes ao tratamento, causadas pela hiperprodução de gastrina e, consequentemente, pela hiperprodução de ácido clorídrico e pepsina.

Na grande maioria dos pacientes, a úlcera localiza-se no duodeno, menos frequentemente no estômago e também no jejuno. Úlceras múltiplas no estômago, duodeno e jejuno são bastante comuns.

Manifestações clínicas da doença:

• a dor epigástrica apresenta os mesmos padrões em relação à ingestão alimentar que a úlcera comum do duodeno e do estômago, mas diferentemente delas, é muito persistente, intensa e não responde à terapia antiulcerosa;
• azia persistente e arrotos azedos são extremamente característicos;
• um sintoma importante da doença é a diarreia, causada pela entrada de grande quantidade de ácido clorídrico no intestino delgado e, como resultado, aumento da motilidade do intestino delgado e lentidão na absorção; as fezes são abundantes, aquosas, com grande quantidade de gordura;
• é possível uma diminuição significativa no peso corporal, o que é mais típico do gastrinoma maligno;
• úlceras gástricas e duodenais na síndrome de Zollinger-Ellison não cicatrizam mesmo com terapia adequada prolongada;
• muitos pacientes apresentam sintomas pronunciados de esofagite, às vezes até com formação de úlceras e estenoses do esôfago;
• ao palpar o abdômen, detecta-se dor intensa na zona epigástrica ou piloroduodenal, o sintoma de Mendel pode ser positivo (dor à palpação local na projeção da úlcera), há tensão muscular protetora local;
• em casos de natureza maligna, são possíveis metástases no fígado e, consequentemente, seu aumento significativo;
• A radiografia e o exame endoscópico do estômago e do duodeno revelam uma úlcera, cujos sinais não diferem daqueles descritos acima para úlcera gástrica comum e úlcera duodenal.

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Critérios laboratoriais para a síndrome de Zodlinger-Ellison

Os sinais laboratoriais relativamente confiáveis da síndrome de Zollinger-Ellison são os seguintes:

• hipergastrinemia (o conteúdo de gastrina no sangue é de até 1000 pg/ml ou mais, enquanto na úlcera péptica não excede o limite superior da norma de 100 pg/ml);
• Teste de secretina - o paciente recebe secretina intravenosa na dose de 1-2 U por 1 kg de peso corporal. Na síndrome de Zollinger-Ellison, o conteúdo de gastrina no sangue aumenta significativamente em comparação com o nível inicial, enquanto a secreção gástrica aumenta. Na úlcera péptica, o conteúdo de gastrina no sangue após o uso de secretina, ao contrário, diminui e a secreção gástrica é inibida;
• Teste de gluconato de cálcio - o gluconato de cálcio é administrado por via intravenosa na dose de 4-5 mg por 1 kg de peso corporal. Na síndrome de Zollinger-Ellison, observa-se um aumento de mais de 50% nos níveis de gastrina no sangue em relação ao nível inicial (aproximadamente 500 pg/ml ou mais), enquanto na úlcera péptica, o aumento da gastrinemia é muito menos pronunciado;
• índices de secreção gástrica (AA Fisher, 1980):
  • produção de ácido basal acima de 15 e especialmente 20 mmol/h;
  • a proporção da produção de ácido basal em relação ao máximo é de 0,6 ou mais;
  • volume de secreção basal acima de 350 ml/h;
  • acidez da secreção basal (taxa de fluxo da secreção basal) maior que 100 mmol/h;
  • produção máxima de ácido acima de 60 mmol/h.

Métodos instrumentais para detecção de gastrinoma

O tumor em si (gastrinoma) é detectado por meio de ultrassom, tomografia computadorizada e angiografia abdominal seletiva.

A ultrassonografia do pâncreas e a tomografia computadorizada revelam um tumor em apenas 50-60% dos pacientes devido ao pequeno tamanho do tumor.

O método mais informativo é a angiografia abdominal seletiva, com coleta de sangue das veias pancreáticas e determinação de gastrina. Com este método, o diagnóstico correto é estabelecido em 80% dos pacientes.

As tomografias computadorizadas geralmente não detectam tumores com menos de 1 cm de diâmetro.

Úlceras no hiperparatireoidismo

O hiperparatireoidismo é uma doença causada pela superprodução patológica do hormônio da paratireoide pelas glândulas paratireoides.

Úlceras gastroduodenais no hiperparatireoidismo ocorrem com uma frequência de 8 a 11,5%. O mecanismo de formação da úlcera é o seguinte:

• o excesso de hormônio da paratireoide tem um efeito prejudicial na membrana mucosa da zona gastroduodenal e estimula a secreção gástrica e a formação de ácido clorídrico;
• a hipercalcemia estimula a secreção de ácido clorídrico e gastrina;
• No hiperparatireoidismo, o trofismo da membrana mucosa da zona gastroduodenal é drasticamente reduzido.

Características clínicas do curso das úlceras gastroduodenais no hiperparatireoidismo:

• as úlceras são mais frequentemente localizadas no duodeno;
• as úlceras têm um curso longo e atípico;
• as formas clinicamente manifestas são caracterizadas por síndrome de dor intensa, curso persistente, resistência à terapia antiúlcera e tendência a complicações (sangramento, perfuração);
• as úlceras frequentemente reaparecem.

Durante o exame de FGDS e raio X do estômago, é detectada uma úlcera, caracterizada pelas mesmas manifestações endoscópicas e radiológicas de uma úlcera péptica comum.

O quadro clínico e o diagnóstico do hiperparatireoidismo são descritos no capítulo correspondente do manual “Diagnóstico de doenças de órgãos internos”.

Úlceras gastroduodenais em outras doenças de órgãos internos

Úlceras gastroduodenais na aterosclerose da aorta abdominal e artérias da cavidade abdominal

Na aterosclerose grave da aorta abdominal, a incidência de úlceras gastroduodenais é de 20 a 30%. Os principais fatores que causam tais úlceras são a deterioração do suprimento sanguíneo para o estômago e uma diminuição acentuada do trofismo da membrana mucosa da zona gastroduodenal.

As características clínicas das úlceras gastroduodenais que se desenvolvem como resultado da aterosclerose da aorta abdominal são as seguintes:

• úlceras se desenvolvem não apenas em astênicos (o que é mais típico de úlcera péptica sui generis), mas também em hiperestênicos;
• Muitas vezes as úlceras são múltiplas;
• caracterizada por tendência a complicações, na maioria das vezes há sangramentos que tendem a recidivar;
• as úlceras cicatrizam muito lentamente;
• o curso das úlceras é muitas vezes latente;
• A localização mediogástrica das úlceras é frequentemente observada;
• Os pacientes apresentam sintomas clínicos e bioquímicos de aterosclerose.

Úlceras na cirrose hepática

Úlceras da região gastroduodenal são observadas em 10 a 18% dos pacientes com cirrose hepática. O mecanismo de formação das úlceras é o seguinte:

• diminuição da inativação da histamina e da gastrina no fígado, aumento dos níveis delas no sangue, o que leva à hiperprodução de ácido clorídrico;
• interrupção do fluxo sanguíneo no sistema porta e desenvolvimento de hipóxia e isquemia da membrana mucosa da região gastroduodenal;
• diminuição da secreção de muco gástrico protetor;

As características clínicas das úlceras na cirrose hepática são:

• predominantemente localizado no estômago;
• muitas vezes o quadro clínico é turvo;
• complicação frequente de úlceras - sangramento gastroduodenal;
• baixa eficiência da terapia antiúlcera.

Úlceras na pancreatite crônica

Úlceras pancreatogênicas se desenvolvem em 10 a 20% dos pacientes com pancreatite crônica. Sua patogênese é influenciada pela diminuição da secreção de bicarbonatos pelo pâncreas, abuso de álcool, refluxo duodenogástrico e aumento da produção de cininas.

As úlceras pancreatogênicas apresentam as seguintes características:

• mais frequentemente localizado no duodeno;
• ter um curso persistente;
• menos probabilidade de ocorrer de forma aguda em comparação com outras úlceras sintomáticas;
• raramente complicada por sangramento.

Úlceras de gastroduodenite em doenças pulmonares crônicas não específicas

Em doenças pulmonares crônicas inespecíficas, as úlceras gastroduodenais se desenvolvem em 10 a 30% dos pacientes. A principal causa de seu desenvolvimento é a hipoxemia e a diminuição da resistência da mucosa gastroduodenal aos fatores agressivos do suco gástrico.

As características clínicas dessas úlceras são:

• localização predominantemente gástrica;
• expressão fraca da síndrome da dor; ausência de uma conexão clara entre dor e ingestão de alimentos;
• distúrbios dispépticos moderados;
• tendência a sangrar.

Úlceras gastroduodenais na insuficiência renal crônica

Na insuficiência renal crônica, úlceras gastroduodenais são observadas em 11% dos pacientes. O desenvolvimento de úlceras é especialmente característico em pacientes submetidos à hemodiálise programada. Na patogênese dessas úlceras, a diminuição da destruição da gastrina nos rins e o efeito danoso das substâncias tóxicas urêmicas na mucosa gástrica são importantes.

As úlceras na insuficiência renal crônica são mais frequentemente localizadas no duodeno e são propensas a sangramentos graves.

Úlceras gastroduodenais em diabetes mellitus

Na origem das úlceras gastroduodenais no diabetes mellitus, o papel mais importante é desempenhado pela lesão dos vasos da camada submucosa ("microangiopatia diabética"). Essas úlceras geralmente se localizam no estômago, cursam com sintomas atenuados e frequentemente são complicadas por sangramento gastroduodenal.