Síndrome linfonodular mucocutânea (síndrome de Kawasaki): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A síndrome linfonodular mucocutânea (síndrome cutâneo-mucoso-glandular febril infantil aguda, doença de Kawasaki, síndrome de Kawasaki) é uma doença sistêmica aguda caracterizada por lesões morfologicamente predominantes de artérias de médio e pequeno calibre com desenvolvimento de vasculite destrutivo-proliferativa idêntica à poliarterite nodular e, clinicamente, por febre, alterações nas mucosas, pele, linfonodos e possíveis lesões nas artérias coronárias e outras artérias viscerais.

Código CID 10

M30.3 Síndrome linfonodular mucocutânea (doença de Kawasaki).

Epidemiologia da síndrome de Kawasaki

A síndrome de Kawasaki é mais comum do que outras formas de vasculite sistêmica. No Japão, a síndrome de Kawasaki é mais comum do que em outros países - aproximadamente 112 casos desta doença são registrados anualmente por 100.000 crianças menores de 5 anos de idade, nos EUA - 10-22, na Alemanha, Finlândia, Suécia - 6,2-9, na Itália - 14,7. A sazonalidade da doença também é observada (o pico é em novembro-fevereiro e junho-agosto), com algumas diferenças por país. Crianças são principalmente afetadas, com idades entre algumas semanas e 5 anos; a proporção de meninos para meninas é de 1,5:1. Nos últimos anos, houve relatos de casos isolados da síndrome de Kawasaki em adultos com idades entre 20 e 30 anos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Causas da síndrome de Kawasaki

A presença de variabilidade sazonal e ciclicidade da doença sugere sua natureza infecciosa, mas até o momento essa suposição não foi confirmada. Muitos organismos e toxinas têm sido considerados como possíveis agentes causadores: vírus (Epstein-Barr, retrovírus, parvovírus B19), estreptococos, estafilococos, cândida, riquétsias, espiroquetas, toxinas bacterianas (estreptococos, estafilococos) e a formação de um superantígeno sob a influência de uma toxina. Questões de predisposição racial também são discutidas em conexão com uma incidência significativamente maior em países orientais.

Embora o fator etiológico ainda não tenha sido identificado, reconhece-se que a ativação imunológica pode desempenhar um papel importante na patogênese, como confirmado, em particular, pela detecção de depósitos de imunocomplexos nos tecidos afetados e pelo desenvolvimento de vasculite destrutiva-proliferativa. Supõe-se que, em resposta ao efeito de uma toxina ou agente infeccioso, células T, monócitos e macrófagos ativados secretam diversas citocinas que causam manifestações clínicas da doença.

Sintomas da síndrome de Kawasaki

A síndrome de Kawasaki é caracterizada por manifestações cíclicas, pela gravidade da febre, no contexto das quais se desenvolvem sintomas de danos às membranas mucosas, pele, gânglios linfáticos e vários sistemas, principalmente o sistema cardiovascular.

Manifestações gerais

A síndrome de Kawasaki inicia-se agudamente com um aumento da temperatura corporal, geralmente para valores elevados (39 °C ou mais). O paciente é tipicamente excitável, o que se manifesta em maior grau do que em outras condições febris em crianças. Os pacientes sofrem de febre alta e frequentemente são atormentados por dores nas pequenas articulações e no abdômen. Na ausência de tratamento, a febre dura de 7 a 14 dias (às vezes até 36).

Danos às membranas mucosas. Em um contexto de febre alta, a hiperemia conjuntival sem manifestações exsudativas pronunciadas surge em poucos dias. A conjuntivite bilateral persiste por 1 a 2 semanas e desaparece. Desde os primeiros dias da doença, observam-se ressecamento, hiperemia e fissuras nos lábios, hiperemia da mucosa oral e inchaço das papilas da língua, que se torna "framboesa" na segunda semana.

Lesões cutâneas. Logo após o início ou com o início da febre, surgem erupções cutâneas de vários tipos no tronco, membros e região inguinal: placas eritematosas de formato irregular, erupções cutâneas semelhantes à escarlatina, eritema multiforme. Pode ocorrer eritema perineal, que se transforma em descamação em 48 horas. Poucos dias após o início da doença, surge eritema e/ou espessamento da pele das palmas das mãos e plantas dos pés, acompanhado de dor intensa e mobilidade limitada dos dedos das mãos e dos pés. Ao mesmo tempo, ocorrem hiperemia das palmas das mãos e plantas dos pés, eritema intenso e edema denso das mãos e dos pés. A erupção desaparece na segunda semana. Após 2 a 3 semanas, surge a descamação lamelar periungueal, que se espalha para os dedos e, às vezes, para toda a mão ou pé.

Envolvimento dos linfonodos. Caracteriza-se pelo aumento significativo (pelo menos 1,5 cm de diâmetro) de um ou mais linfonodos cervicais.

Danos ao sistema cardiovascular. Alterações patológicas no sistema cardiovascular ocorrem em quase metade dos pacientes. As alterações cardíacas manifestam-se clinicamente por taquicardia, arritmia, ritmo de galope e aparecimento de sopros cardíacos; pode ocorrer insuficiência cardíaca congestiva. A natureza e a localização da patologia são determinadas por métodos instrumentais. Na maioria das vezes, trata-se de derrame pericárdico, alterações miocárdicas e regurgitação mitral. Alterações nas membranas cardíacas acompanham a fase aguda da doença e geralmente apresentam dinâmica positiva à medida que o paciente melhora e se recupera. Ao mesmo tempo, uma característica distintiva dessa vasculite é o risco de desenvolvimento rápido de aneurismas da artéria coronária. Os aneurismas da artéria coronária geralmente ocorrem de 1 a 4 semanas após o início da febre; novas lesões raramente são registradas após 6 semanas. O dano unilateral ou bilateral da artéria coronária é representado pela dilatação dos vasos, afetando principalmente as partes proximais dos vasos.

Além das artérias coronárias, outros vasos podem ser envolvidos, incluindo a aorta abdominal, artérias mesentéricas superiores, axilares, subclávias, braquiais, ilíacas e renais, com isquemia distal e necrose resultante de vasculite ativa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Outras manifestações

Metade dos pacientes desenvolve dor articular, 40-45% apresentam lesões gastrointestinais e hepáticas e, com menos frequência, sinais de lesões renais e do SNC. Artralgia ou poliartrite das pequenas articulações das mãos e dos pés, seguidas de lesões nas articulações do joelho e tornozelo, aparecem na primeira semana da doença. As manifestações gastrointestinais incluem hepatomegalia, hidropisia da vesícula biliar, diarreia e pancreatite. Raramente, são observadas manifestações como meningite asséptica, infiltrados pulmonares e derrame pleural. Essas síndromes e sintomas desaparecem sem deixar vestígios após 2 a 3 semanas.

Fluxo

A síndrome de Kawasaki é caracterizada por um curso cíclico com três fases alternadas: uma fase febril aguda com duração de 1 a 2 semanas, uma fase subaguda de 3 a 5 semanas e recuperação após 6 a 10 semanas do início da doença. Em alguns casos (3%), são possíveis recidivas, que geralmente se desenvolvem em até 12 meses, mais frequentemente em crianças menores de 3 anos e naqueles que apresentavam manifestações cardíacas no início da síndrome de Kawasaki.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Classificação da síndrome de Kawasaki

É feita uma distinção entre síndrome de Kawasaki completa e incompleta.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnóstico da síndrome de Kawasaki

Para estabelecer o diagnóstico da Síndrome de Kawasaki, 5 dos 6 critérios principais devem estar presentes, incluindo febre, ou 4 sintomas principais em combinação com aneurismas coronários. Com menos critérios e a presença de sinais de dano cardíaco, a condição é classificada como Síndrome de Kawasaki incompleta (atípica). Ao avaliar os sintomas, leva-se em consideração que o desenvolvimento desses sinais não pode ser explicado pela presença de outra doença. Os principais critérios para a Doença de Kawasaki são:

• aumento da temperatura corporal por pelo menos 5 dias;
• hiperemia conjuntival;
• alterações inflamatórias na mucosa dos lábios e da cavidade oral;
• eritema palmar e plantar com inchaço e subsequente descamação da pele dos dedos;
• erupção cutânea polimórfica;
• aumento não purulento do linfonodo cervical (mais de 1,5 cm de diâmetro).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnóstico laboratorial da síndrome de Kawasaki

Hemograma completo. Nos estágios iniciais da doença, são detectados leucocitose, aumento significativo da VHS, anemia normocrômica e trombocitose. Na fase subaguda da doença, o número de plaquetas aumenta e frequentemente atinge 1000x109 ^/ l ou mais na 3ª semana da doença.

Exame bioquímico de sangue. Pode ser observado aumento episódico da atividade das transaminases; em caso de hidropsia da vesícula biliar com obstrução funcional das vias biliares, os níveis de bilirrubina direta e urobilinogênio podem estar aumentados.

Exame imunológico de sangue. Caracteristicamente, o conteúdo de proteína C-reativa está aumentado.

Análise de urina. Frequentemente, na fase aguda, são detectadas proteinúria leve, microhematúria e piúria estéril.

Punção lombar (na síndrome meníngea). O líquido cefalorraquidiano revela pleocitose mononuclear com níveis normais de proteína e glicose.

Diagnóstico instrumental da síndrome de Kawasaki

ECG. Nas fases aguda e subaguda, pode-se observar diminuição da voltagem da onda R, depressão do segmento ST, achatamento ou inversão da onda T com distúrbios de condução - prolongamento dos intervalos PR ou QT.

A ecocardiografia deve ser realizada da primeira à segunda semana da síndrome de Kawasaki, até o final do mês, e em caso de doença arterial coronariana, a cada 3 meses até um ano e, posteriormente, a cada 6 meses. Derrame pericárdico, alterações miocárdicas e regurgitação mitral, principalmente leves, podem ser detectados.

A angiografia coronária revela não apenas aneurismas, mas também estenose de qualquer segmento das artérias coronárias. É realizada após a recuperação do paciente, durante observação posterior.

Diagnóstico diferencial da síndrome de Kawasaki

O quadro clínico da síndrome de Kawasaki simula muitas doenças infantis. O diagnóstico diferencial é realizado com infecções virais, toxicose, escarlatina, pseudotuberculose, eritema multiforme, toxicodermia estafilocócica, sepse, doença medicamentosa, início de artrite reumatoide juvenil e poliarterite nodular. Eritema difuso, crostas, petéquias, púrpura e formação de vesículas não são característicos da síndrome de Kawasaki e devem levantar a suspeita de outra doença. Levando em consideração a identidade morfológica das alterações vasculares no diagnóstico diferencial, deve-se levar em consideração que, diferentemente da poliarterite nodular, na síndrome de Kawasaki não são encontrados nódulos, gangrena distal, hipertensão arterial, arterite apendicular e mononeurite assimétrica múltipla.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Indicações para consulta com outros especialistas

• Reumatologista - para diagnosticar a síndrome de Kawasaki se a criança estiver hospitalizada em um hospital de doenças infecciosas.
• Especialista em doenças infecciosas - para descartar uma doença infecciosa se a criança estiver hospitalizada no departamento de reumatologia ou somática.
• Cirurgião cardíaco - em caso de desenvolvimento de estenose da artéria coronária, bem como em caso de episódios repetidos de isquemia coronária, decidir sobre o tratamento cirúrgico.

Tratamento da síndrome de Kawasaki

As indicações para hospitalização são o início, a recidiva da doença, o infarto do miocárdio, a necessidade de angiografia coronária em uma criança, a necessidade de intervenção cirúrgica nas artérias coronárias e o exame para determinar o protocolo de tratamento durante o período de remissão.

Tratamento medicamentoso da síndrome de Kawasaki

Como a etiologia é desconhecida, a terapia é inespecífica. Visa modular a resposta imune e inibir a ativação plaquetária para prevenir aneurismas coronários. O principal método de tratamento é a combinação de ácido acetilsalicílico com IGIV; o uso desta última reduz o risco de danos à artéria coronária de 25% para 5% ou menos.

A IGIV é usada na dose de 2 g/kg (preferencialmente nos primeiros 10 dias da doença). Uma meta-análise demonstrou que uma única administração de IGIV na dose de 2 g/kg é mais eficaz na prevenção da formação de aneurismas coronários do que o uso diário de 0,4 g/kg por 5 dias. O medicamento deve ser administrado a uma taxa de no máximo 20 gotas por minuto, e o paciente deve ser observado durante a infusão e por 1 a 2 horas após o término. A IGIV é usada em combinação com ácido acetilsalicílico, que é prescrito na dose diária de 50 a 80 mg/kg até que a temperatura corporal elevada diminua e na dose de 3 a 5 mg/kg por dia durante 6 semanas na ausência de lesão da artéria coronária. Na presença de aneurismas da artéria coronária, o ácido acetilsalicílico é prescrito até que desapareçam (12 meses ou mais). Aproximadamente 10% dos pacientes apresentam febre resistente ou recorrente, apesar do tratamento com IGIV. Neste caso, um segundo tratamento com IGIV na dose de 1 g/kg por dia pode ajudar, mas não se sabe se previne aneurismas. Alguns pacientes são resistentes à IGIV. Eles apresentam maior risco de desenvolver aneurismas e doença prolongada. Há relatos de que a pulsoterapia com PS pode ser usada em alguns pacientes resistentes à IGIV.

O tratamento a longo prazo de pacientes com aneurismas que tiveram síndrome de Kawasaki deve ter como objetivo a prevenção de doença arterial coronariana e aterosclerose (uso prolongado de ácido acetilsalicílico, correção de hiperlipidemia, etc.).

Tratamento cirúrgico da síndrome de Kawasaki

No desenvolvimento de estenose da artéria coronária, bem como episódios repetidos de isquemia coronária (ou após infarto do miocárdio) associados a um aneurisma da artéria coronária, em indivíduos que tiveram síndrome de Kawasaki, são realizados enxerto de revascularização aortocoronária, angioplastia ou colocação de stent.

Prevenção da síndrome de Kawasaki

A prevenção primária não foi desenvolvida. A prevenção secundária da trombose da artéria coronária é realizada em caso de aneurisma da artéria coronária.

Prognóstico para a síndrome de Kawasaki

O prognóstico é geralmente favorável. A maioria dos pacientes se recupera. Recidivas da síndrome de Kawasaki são raras e seu risco é maior nos primeiros 12 meses após o primeiro episódio da doença. A mortalidade é de 0,1-0,5%. A causa imediata da morte no período agudo da doença é miocardite ou arritmia, no período subagudo - ruptura de um aneurisma coronário ou insuficiência cardiovascular aguda devido a trombose coronária, no período de convalescença - infarto do miocárdio. O prognóstico a longo prazo da síndrome de Kawasaki ainda não está claro. A dinâmica dos aneurismas coronários foi rastreada em vários estudos. Em quase metade dos casos, os aneurismas coronários regridem em 2 anos. No entanto, há relatos de adultos jovens que sofreram infarto do miocárdio décadas após a doença.