Sífilis terciária - Sintomas.

A sífilis terciária se desenvolve em pacientes que receberam tratamento inadequado ou nenhum tratamento nos estágios anteriores da sífilis. Este estágio aparece no 3º ou 4º ano da doença e continua indefinidamente. Ao contrário do período secundário, no estágio terciário, os órgãos internos, o sistema nervoso central e o sistema musculoesquelético são muito mais frequentemente envolvidos no processo. As sífilis terciárias são caracterizadas por uma longa existência (meses e anos), um número extremamente pequeno de treponemas pálidos é encontrado nelas (devido ao qual os estudos para a presença do patógeno não são realizados), baixa infectividade e uma tendência a desenvolver lesões específicas em locais de irritações inespecíficas (principalmente em locais de lesões mecânicas). As reações sorológicas clássicas são negativas em 1/3 dos pacientes com sífilis terciária. Durante esse período, a intensidade da imunidade específica diminui gradualmente (isso se deve à diminuição do número de treponemas pálidos no corpo do paciente), o que torna possível uma verdadeira re-superinfecção com o desenvolvimento de um cancro duro no local da nova introdução dos treponemas pálidos.

As sífilides do período terciário são representadas por elementos tuberculosos e gomosos.

O principal elemento da sífilis tuberculosa é um tubérculo pequeno, denso e hemisférico, do tamanho de um caroço de cereja, com superfície lisa ou brilhante, de coloração vermelho-escura ou vermelho-azulada. O tubérculo amolece rapidamente, em uma semana ou um mês, e ulcera, formando uma úlcera redonda, bastante profunda, com bordas abruptas e em forma de crista. Gradualmente, a base da úlcera é limpa de cáries, coberta por granulações e se transforma em uma cicatriz atrófica pigmentada na periferia, na qual nunca surgem novas erupções cutâneas. O conjunto de cicatrizes tem aparência de mosaico.

A goma ocorre no tecido subcutâneo e é uma bola móvel limitada, do tamanho de uma noz, de cor vermelho-azulada, de consistência densa e elástica, com bordas bem definidas. As sensações subjetivas são ausentes ou insignificantes. Com o tempo, observa-se amolecimento e deterioração da goma, com a formação de um núcleo necrótico ("núcleo gomoso"). Como resultado, surge uma úlcera profunda, cujo fundo é coberto pelos restos do infiltrado em decomposição. A úlcera apresenta contornos arredondados, fundo profundo e bordas vermelho-azuladas densas, elásticas e espessas, em forma de crista, muito características. Em seguida, a úlcera cicatriza, deixando uma cicatriz descolorida em forma de estrela, com uma zona de hiperpigmentação ao longo da periferia. As gomas localizam-se frequentemente nas membranas mucosas da cavidade nasal e da faringe. Quando a goma está localizada na língua, palato duro e mole, nariz, faringe e laringe, observam-se consequências graves e frequentemente irreparáveis (distúrbios da fala, deglutição, respiração, nariz em sela, destruição completa do nariz, perfuração do palato duro). Uma única goma é frequentemente observada, sendo raras as gomas múltiplas.

Sífilis terciária

A sífilis terciária é caracterizada pelo aparecimento de gomas ou envolvimento cardiovascular, mas não por sinais de neurossífilis. Pacientes não alérgicos à penicilina e que não apresentam sintomas de neurossífilis devem ser tratados de acordo com o seguinte esquema.

Esquema recomendado

Penicilina G benzatina, total de 7,2 milhões de unidades, 3 doses de 2,4 milhões de unidades por via intramuscular em intervalos de 1 semana.

Outras considerações para o gerenciamento do paciente

Pacientes com sintomas de sífilis tardia devem ter o LCR examinado antes do tratamento. Alguns especialistas recomendam tratar todos os pacientes com sífilis cardiovascular com o mesmo regime de tratamento usado para a neurossífilis. Uma discussão completa sobre o manejo de pacientes com sífilis cardiovascular ou gomosa está além do escopo destas diretrizes. O manejo desses pacientes deve ser orientado por consulta com especialistas.

Observação de acompanhamento

Existem poucos dados sobre o acompanhamento a longo prazo de pacientes com sífilis tardia. A resposta ao tratamento depende, em parte, da natureza das lesões.

Notas especiais

• Alergia à penicilina

Pacientes com alergia à penicilina devem ser tratados com regimes recomendados para o tratamento da sífilis latente tardia.

• Gravidez

Pacientes grávidas com alergia à penicilina devem ser tratadas com penicilina, após dessensibilização, se necessário (consulte Tratamento de Pacientes com Alergia à Penicilina e Sífilis na Gravidez).

Neurossífilis

Tratamento

O envolvimento do sistema nervoso central pode ser observado em qualquer estágio da sífilis. Se os pacientes com sífilis apresentarem sinais clínicos de envolvimento do sistema nervoso (por exemplo, sintomas visuais e auditivos, paresia de nervos cranianos, sinais de meningite), o LCR deve ser examinado.

Uveíte sifilítica ou outras lesões oculares estão frequentemente associadas à neurossífilis, e tais pacientes devem ser tratados de acordo com as diretrizes para o tratamento da neurossífilis. O exame do LCR deve ser realizado em todos esses pacientes. Se forem detectadas anormalidades no LCR, este deve ser reexaminado durante o acompanhamento para monitorar a eficácia do tratamento.

Pacientes com neurossífilis ou doença ocular sifilítica (por exemplo, uveíte, neurorretinite ou neurite óptica) sem alergia à penicilina devem ser tratados da seguinte forma.

Esquema recomendado

Penicilina G cristalina solúvel em água 18-24 milhões de UI diariamente, 2-4 milhões de UI por via intravenosa a cada 4 horas durante 10-14 dias.

Os pacientes podem ser tratados com o seguinte regime alternativo, se tolerado.

Esquema alternativo

Penicilina procaína 2,4 milhões de unidades por via intramuscular diariamente mais probenecida 500 mg por via oral 4 vezes ao dia, ambos por 10 a 14 dias.

A duração deste regime é menor do que a daqueles usados para tratar sífilis tardia na ausência de neurossífilis. Portanto, alguns especialistas sugerem o uso de 2,4 milhões de penicilina benzatina IM após a conclusão deste ciclo de tratamento para neurossífilis, a fim de proporcionar uma duração geral de tratamento comparável.

Outras considerações para o gerenciamento do paciente

Outras considerações para o tratamento de pacientes com neurossífilis incluem:

• Todos os pacientes com sífilis devem ser testados para HIV.
• Muitos especialistas recomendam tratar pacientes com deficiência auditiva devido à sífilis como neurossífilis, independentemente dos resultados do exame do LCR. Embora esteroides sistêmicos sejam frequentemente usados como terapia adjuvante para lesões auriculares sifilíticas, o benefício dessa abordagem não foi comprovado.

Observação de acompanhamento

Se a pleocitose do LCR for detectada no exame inicial, o LCR deve ser reexaminado nesses pacientes a cada 6 meses até que a contagem de células retorne ao normal. O acompanhamento também pode ser usado para determinar alterações no VDRL e na proteína do LCR para avaliar a eficácia do tratamento, embora esses dois parâmetros mudem mais lentamente e a detecção de anormalidades seja menos importante. Se a contagem de células do LCR não diminuir em 6 meses ou se os valores do LCR não se normalizarem completamente em 2 anos, o retratamento deve ser considerado.

Notas especiais

• Alergia à penicilina

Não há dados sistemáticos que avaliem a eficácia de regimes alternativos para o tratamento da neurossífilis. Portanto, pacientes com alergia à penicilina devem ser tratados com penicilina, se necessário após dessensibilização ou aconselhamento especializado. Em algumas situações, o teste cutâneo para confirmar a alergia à penicilina pode ser útil (ver Manejo de pacientes com alergia à penicilina).

• Gravidez

Pacientes grávidas com alergia à penicilina devem ser dessensibilizadas, se necessário, e depois tratadas com penicilina (consulte Tratamento de Pacientes com Alergia à Penicilina e Sífilis na Gravidez).