Retinopatia

Retinopatia é um grupo de doenças não inflamatórias que causam danos à retina do olho.

As principais causas da retinopatia são distúrbios vasculares que levam a distúrbios circulatórios nos vasos da retina. A retinopatia se manifesta como uma complicação da hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças hematológicas e outras doenças sistêmicas.

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Retinopatia na hipertensão arterial

A hipertensão arterial pode levar a diversas alterações no fundo, cuja fisiopatologia e gravidade dependem do estágio da doença.

Clinicamente, na hipertensão arterial distinguem-se dois tipos de distúrbios no fundo:

• vascular, representado por transudatos focais intrarretinianos, periarteriolares, focos algodonosos, alterações nas arteríolas e veias da retina, distúrbios microvasculares intrarretinianos;
• extravascular - edema retiniano e macular, hemorragias, exsudato duro, perda de fibras nervosas.

A retinopatia na hipertensão arterial pode ser aguda ou em remissão, dependendo da natureza da doença subjacente. A necrose focal das paredes dos vasos causa hemorragias na camada de fibras nervosas, oclusão de capilares superficiais, formação de manchas algodonosas localizadas na camada de fibras nervosas, desenvolvimento de edema retiniano profundo e exsudação nas camadas plexiformes externas. Na fase aguda, as arteríolas estreitam-se significativamente e pode ocorrer edema do disco óptico. A angiografia fluorescente revela distúrbios circulatórios na coroide que precedem alterações na retina.

Existem três estágios qualitativamente distintos no curso da hipertensão arterial. De acordo com essas fases, é possível frequentemente identificar alterações bastante características nos vasos da retina.

O primeiro estágio da hipertensão arterial é o estágio inicial, quando, com a pressão arterial já elevada, não há sintomas perceptíveis nem disfunções dos sistemas e órgãos. Na hipertensão arterial, a função dos capilares terminais é principalmente prejudicada (sua permeabilidade aumenta, resultando em numerosas hemorragias capilares e plasmorragia). Se essas hemorragias ocorrerem na retina, com a oftalmoscopia oportuna, é possível observar as menores hemorragias e plasmorragias na forma de manchas brancas de vários tamanhos, com limites nítidos e em quantidades variadas. Assim, as alterações na retina no primeiro estágio da hipertensão arterial podem estar ausentes ou se expressar em pequenas hemorragias únicas, predominantemente de formato arredondado, localizadas aleatoriamente. Os finos ramos venosos ao redor da mácula, geralmente imperceptíveis, tornam-se tortuosos e facilmente perceptíveis (sintoma de Gaist). Com observação cuidadosa, pode-se notar o estreitamento espástico periódico das artérias. No primeiro estágio, a hipertensão arterial é reversível e, com o regime e tratamento adequados, as hemorragias desaparecem e a função do olho permanece inalterada, já que as hemorragias não se espalham para a área da fossa central.

O segundo estágio da hipertensão arterial é transitório. Nesta fase, ocorrem alterações mais profundas e irreversíveis nos capilares terminais. Os grandes vasos da retina também se alteram: a quantidade de hemorragia na retina aumenta; além das hemorragias circulares, observam-se hemorragias em forma de estrias ao longo dos vasos retinianos. Juntamente com as hemorragias, surgem grandes, mas isoladas, manchas brancas de plasmorragia na retina. Em casos graves, a segunda fase da hipertensão passa para a terceira.

O terceiro estágio da hipertensão arterial é geralmente irreversível. Caracteriza-se por distúrbios orgânicos de todo o sistema vascular, especialmente dos capilares terminais: no cérebro, nos olhos e nos órgãos parenquimatosos. A retina apresenta um quadro típico: predominam grandes manchas brancas, às vezes toda a retina fica branca. As hemorragias recuam para o fundo. Uma figura branca em forma de estrela é frequentemente visível na área da fossa central. O disco óptico apresenta contornos mal definidos e suas bordas são nitidamente borradas. As alterações ateroscleróticas nos vasos retinianos são fortemente expressas: as paredes das artérias engrossam e perdem a transparência. O fluxo sanguíneo inicialmente parece amarelado, a artéria parece um fio de cobre e, em seguida, o fluxo sanguíneo na artéria não é mais transparente, a artéria parece um fio de prata. A parede densa e esclerótica da artéria, nos pontos de intersecção com a veia, pressiona a veia contra a espessura da retina e interrompe o fluxo sanguíneo nela.

Devido ao espessamento da parede e ao estreitamento do lúmen, a tortuosidade dos vasos e a irregularidade de seu calibre chamam a atenção. Às vezes, a plasmorragia rompe a retina e causa seu descolamento. Esse quadro indica lesões profundas dos capilares terminais. Nesses casos, o prognóstico é ruim não apenas em relação à função visual, mas também à vida do paciente.

No diagnóstico, além da oftalmoscopia, que deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano, utiliza-se a eletrorretinografia para identificar distúrbios na atividade bioelétrica da retina, cujo grau de alteração é usado para julgar o grau de isquemia retiniana; a perimetria, que pode detectar defeitos limitados nos campos visuais.

Tratamento da retinopatia na hipertensão arterial

O tratamento energético realizado por terapeutas em ambiente hospitalar nos dois primeiros estágios da hipertensão arterial apresenta resultados bastante satisfatórios.

O tratamento deve incluir terapia anti-hipertensiva visando estabilizar a pressão arterial, que é realizada sob o controle das propriedades bioquímicas e reológicas do sangue, bem como análise do coagulograma.

Prevenção - detecção ativa e generalizada da hipertensão arterial com oftalmoscopia obrigatória.

Retinopatia hipertensiva

Retinopatia diabética

A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira no diabetes mellitus. A oftalmoscopia revela hemorragias isoladas de tamanhos variados na retina, frequentemente localizadas na fóvea. Às vezes, o quadro oftalmoscópico é semelhante ao observado na hipertensão arterial. Com o tratamento bem-sucedido do diabetes mellitus, as alterações na retina podem desaparecer e a função visual é restaurada.

Retinopatia diabética

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Retinopatia em doenças do sistema hematopoiético

Na leucopenia mielomatosa, alterações bastante características são encontradas na retina e em seus vasos. Toda a retina apresenta-se um tanto opalescente e, em algumas áreas de suas camadas, aparecem múltiplas formações arredondadas branco-amareladas, que se elevam ligeiramente acima do nível da retina, circundadas por um anel de hemorragia. O tamanho desses focos é de 1/5 a 1/3 do diâmetro do disco do nervo óptico. Esses elementos estão espalhados principalmente ao longo da periferia, mas são frequentemente observados na área da fossa central, onde seu tamanho atinge o diâmetro do disco do nervo óptico.

À medida que os níveis de hemoglobina caem, os vasos retinianos perdem o tônus e as artérias tornam-se indistinguíveis das veias. A retina ao redor do nervo óptico engrossa e as bordas do disco tornam-se borradas. O fundo do reflexo não é vermelho, mas amarelado, anêmico. O número de hemorragias com formações brancas na leucopenia mielomatosa grave aumenta dia a dia, e a lesão na mácula lútea cresce.

O rápido crescimento dos mielomas ocorre não apenas na retina, mas também na dura-máter — ossos e outros órgãos. Métodos modernos de tratamento, utilizados em hematologia e oncologia, têm um efeito positivo e, em alguns casos, permitem prolongar a vida do paciente.

Alterações na retina na anemia perniciosa: observa-se uma coloração amarelo-pálida do reflexo do fundo do olho devido a uma diminuição geral dos níveis de hemoglobina (às vezes até 10%), atonia e dilatação dos vasos sanguíneos. Como resultado da porosidade das paredes dos pequenos vasos, surgem hemorragias na retina, que se espalham por toda a sua extensão, às vezes hemorragias pré-retinianas na área da mácula lútea (na forma de um círculo com uma linha nitidamente cortada ao longo da corda). Essas hemorragias localizam-se na frente da retina e sob a membrana vítrea. Apesar de medidas significativas, as hemorragias pré-retinianas podem ser reabsorvidas, caso em que a função visual é restaurada.

O tratamento da doença e as transfusões de sangue dão resultados muito bons.

Retinopatia em doenças do sangue

Retinopatia falciforme

Retinopatia por radiação

A retinopatia por radiação pode se desenvolver após o tratamento de tumores intraoculares com braquiterapia ou radiação externa para tumores malignos nos seios da face, órbita ou nasofaringe.

O intervalo de tempo entre o início da irradiação e o aparecimento da doença é imprevisível e pode variar em média de 6 meses a 3 anos.

Sinais de retinopatia por radiação (em ordem de manifestação)

• Oclusão capilar limitada com desenvolvimento de colaterais e microaneurismas; melhor visualizada na angiografia foveal.
• Edema macular, depósitos de exsudato duro e hemorragias retinianas na forma de manchas de "chama".
• Papilopatia, oclusão arteriolar generalizada e lesões algodonosas.
• Retinopatia proliferativa e descolamento tracional da retina.

Tratamento da retinopatia por radiação

Fotocoagulação a laser, eficaz para edema macular e retinopatia proliferativa. A papilopatia é tratada com esteroides sistêmicos.

O prognóstico depende da gravidade. Um sinal de mau prognóstico é a papilopatia e a retinopatia proliferativa, que podem levar a hemorragias e descolamento tracional da retina.