Retinopatia diabética

A retinopatia diabética é uma microangiopatia com envolvimento primário das arteríolas pré-capilares, capilares e vênulas pós-capilares, com possível envolvimento de vasos de maior calibre. A retinopatia se manifesta por oclusão e extravasamento microvascular. Clinicamente, a retinopatia diabética pode ser:

• fundo (não proliferativo), em que a patologia é limitada intrarretiniana;
• proliferativa, na qual a patologia se espalha pela superfície da retina ou além dela;
• pré-proliferativa, caracterizada por uma forma proliferativa inevitável.

O diabetes mellitus é um distúrbio metabólico comum, caracterizado por hiperglicemia prolongada de gravidade variável, que se desenvolve secundariamente à diminuição da concentração e/ou ação da insulina endógena. O diabetes mellitus pode ser insulino-dependente ou insulino-independente, sendo também definido como diabetes tipo 1 ou tipo 2. A retinopatia diabética é mais comum no diabetes tipo 1 (40%) do que no diabetes tipo 2 (20%) e é uma das principais causas de cegueira em pessoas entre 20 e 65 anos.

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Fatores de risco para retinopatia diabética

A duração do diabetes mellitus é importante. Quando o diabetes é detectado em pacientes com menos de 30 anos, a probabilidade de desenvolver retinopatia diabética após 10 anos é de 50% e, após 30 anos, de 90%. A retinopatia diabética raramente se manifesta nos primeiros 5 anos de diabetes mellitus e durante a puberdade, mas ocorre em 5% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2.

O controle insuficiente dos processos metabólicos no corpo é uma causa bastante comum do desenvolvimento e progressão da retinopatia diabética. A gravidez frequentemente contribui para a rápida progressão da retinopatia diabética. Os fatores predisponentes também incluem o controle insuficiente da doença subjacente antes da gravidez, o tratamento iniciado abruptamente nos estágios iniciais da gravidez e o desenvolvimento de pré-eclâmpsia e desequilíbrio de fluidos. A hipertensão arterial com controle insuficiente leva à progressão da retinopatia diabética e ao desenvolvimento de retinopatia diabética proliferativa no diabetes mellitus tipos 1 e 2. A nefropatia aguda leva à piora do curso da retinopatia diabética. Por outro lado, o tratamento da patologia renal (por exemplo, transplante renal) pode ser acompanhado por uma melhora da condição e um bom resultado após a fotocoagulação. Outros fatores de risco para retinopatia diabética são tabagismo, obesidade e hiperlipidemia.

Benefícios do Controle Metabólico Intensivo

• Retardar o desenvolvimento da retinopatia diabética, mas não preveni-la.
• Retardando a progressão da retinopatia diabética latente.
• Redução na taxa de transição da retinopatia diabética pré-proliferativa para proliferativa.
• Redução da incidência de edema macular.
• Reduzindo a necessidade de coagulação a laser.

Patogênese da retinopatia diabética

A patogênese da retinopatia é baseada em processos patológicos nos vasos da retina.

Oclusão microvascular

• capilares. Suas alterações são representadas pela perda de pericitos, afinamento da membrana basal, dano e proliferação de células endoteliais. Distúrbios hematológicos são representados pela deformação e aumento da formação do sintoma "colunas régias", diminuição da flexibilidade e agregação plaquetária, levando à diminuição do transporte de oxigênio.

A consequência da falta de perfusão dos capilares retinianos é a isquemia, que se manifesta inicialmente na periferia média. As duas principais manifestações da hipóxia retiniana incluem:

• shunts arteriovenulares, acompanhados por uma oclusão pronunciada ("desligamento") dos capilares na direção das arteríolas para as vênulas. Não está claro se essas alterações representam novos vasos ou a abertura de canais vasculares já existentes, por isso são frequentemente chamadas de anomalias microvasculares intrarretinianas.
• Considera-se que a neovascularização seja causada pela ação de substâncias angiopoiéticas (fatores de crescimento) formadas no tecido hipóxico da retina durante uma tentativa de revascularização. Essas substâncias promovem a neovascularização da retina e do disco óptico, e frequentemente da íris (rubeose iridis). Muitos fatores de crescimento foram identificados, mas o mais importante é o fator de crescimento endotelial vascular.

Vazamento microvascular

A ruptura da barreira hemato-retiniana interna resulta no vazamento de componentes plasmáticos para a retina. A exaustão física das paredes capilares resulta em protrusões saculares localizadas da parede vascular, definidas como microaneurismas, com possível exsudação ou oclusão.

As manifestações do aumento da permeabilidade vascular são o desenvolvimento de hemorragias intrarretinianas e edema, que podem ser difusos ou locais.

• O edema difuso da retina é o resultado de dilatação capilar acentuada e vazamento;
• O edema retiniano localizado resulta de vazamento focal de microaneurismas e áreas dilatadas de capilares.

O edema retiniano crônico localizado resulta em depósitos de exsudatos duros na área de transição da retina saudável para a retina edematosa. Os exsudatos, formados por lipoproteínas e macrófagos ricos em lipídios, circundam a área de vazamento microvascular em um anel. Após o término do vazamento, eles são absorvidos espontaneamente pelos capilares intactos circundantes ou são fagocitados; o processo dura meses ou até anos. O vazamento crônico causa um aumento na deposição de exsudatos e colesterol.

Retinopatia diabética não proliferativa

Os microaneurismas estão localizados na camada nuclear interna e estão entre os primeiros distúrbios clinicamente detectáveis.

Sinais:

• manchas vermelhas, macias e redondas, que surgem inicialmente temporalmente na fóvea. Se circundadas por sangue, podem não diferir de hemorragias pontuais;
• Captação de tripsina retiniana na retinopatia diabética com microaneurismas perifoveais:
• microaneurismas contendo células em alta ampliação;
• A FAG revela delicados pontos hiperfluorescentes representando microaneurismas não trombóticos, geralmente mais numerosos do que aqueles observados oftalmoscopicamente. Nas fases posteriores, observa-se hiperfluorescência difusa devido ao extravasamento de fluido.

Exsudatos duros estão localizados na camada plexiforme externa.

Sinais:

• Lesões cerosas e amareladas com bordas relativamente nítidas, formando aglomerados e/ou anéis no polo posterior. Microaneurismas são frequentemente identificados no centro do anel de exsudato duro (exsudato anular). Com o tempo, seu número e tamanho aumentam, o que representa uma ameaça à fóvea, com seu possível envolvimento no processo patológico;
• FAG revela hipofluorescência devido ao bloqueio da fluorescência coroidal de fundo.

O edema retiniano localiza-se principalmente entre as camadas plexiforme externa e nuclear interna. Posteriormente, a camada plexiforme interna e a camada de fibras nervosas podem ser afetadas, resultando em edema retiniano de espessura total. O acúmulo adicional de líquido na fóvea resulta na formação de cistos (edema macular cistoide).

Sinais:

• O edema retiniano é melhor demonstrado pelo exame com lâmpada de fenda usando uma lente de Goldmann;
• FAG revela hiperfluorescência tardia devido ao vazamento capilar da retina.

Hemorragias

• As hemorragias intrarretinianas surgem das extremidades venosas dos capilares e localizam-se nas camadas médias da retina. Essas hemorragias são pontuais, de cor vermelha e de configuração indefinida;
• Na camada de fibras nervosas da retina, hemorragias surgem de arteríolas pré-capilares superficiais maiores, o que causa seu formato de “chama”.

Táticas de manejo de pacientes com retinopatia diabética não proliferativa

Pacientes com retinopatia diabética não proliferativa não necessitam de tratamento, mas exames anuais são necessários. Além do controle ideal do diabetes, fatores concomitantes (hipertensão arterial, anemia e patologia renal) devem ser considerados.

Retinopatia diabética pré-proliferativa

O aparecimento de sinais de proliferação ameaçadora na retinopatia diabética não proliferativa indica o desenvolvimento de retinopatia diabética pré-proliferativa. Os sinais clínicos de retinopatia diabética pré-proliferativa indicam isquemia retiniana progressiva, revelada na FLG na forma de áreas intensas de hipofluorescência da retina não perfundida ("desligamento" dos capilares). O risco de progressão para proliferação é diretamente proporcional ao número de alterações focais.

Características clínicas da retinopatia diabética pré-proliferativa

Lesões algodonosas são áreas localizadas de infarto na camada de fibras nervosas da retina, causadas pela oclusão das arteríolas pré-capilares. A interrupção do fluxo axoplasmático com subsequente acúmulo de material transportado nos axônios (estase axoplasmática) confere às lesões uma coloração esbranquiçada.

• sinais: pequenas lesões superficiais esbranquiçadas, algodoadas, recobrindo os vasos sanguíneos subjacentes, clinicamente detectáveis apenas na zona pós-equatorial da retina, onde a espessura da camada de fibras nervosas é suficiente para sua visualização;
• FAG revela hipofluorescência focal devido ao bloqueio da fluorescência coroidal de fundo, frequentemente acompanhada por áreas adjacentes de capilares não perfundidos.

Os distúrbios microvasculares intrarretinianos são representados por desvios das arteríolas da retina para as vênulas que desviam do leito capilar e, portanto, são frequentemente detectados perto de áreas de interrupção do fluxo sanguíneo capilar.

• Sinais: delicadas faixas vermelhas conectando arteríolas e vênulas, com a aparência de áreas localizadas de vasos retinianos planos e recém-formados. A principal característica distintiva dos distúrbios microvasculares intrarretinianos é sua localização dentro da retina, a impossibilidade de atravessar grandes vasos e a ausência de suor na FAG;
• FAG revela hiperfluorescência focal associada a áreas adjacentes de fluxo sanguíneo capilar interrompido.

Anormalidades venosas: dilatação, alça, segmentação em forma de contas ou rosário.

Anormalidades arteriais: estreitamento, fios prateados e obliteração, o que as torna semelhantes à oclusão de um ramo da artéria central da retina.

Manchas escuras de hemorragia: infartos hemorrágicos da retina localizados nas camadas médias da retina.

Táticas de manejo de pacientes com retinopatia diabética pré-proliferativa

Na retinopatia diabética pré-proliferativa, é necessário monitoramento especial devido ao risco de desenvolvimento de retinopatia diabética proliferativa. A fotocoagulação geralmente não é indicada, a menos que o acompanhamento não seja possível ou a visão do olho contralateral já tenha sido perdida devido à retinopatia diabética proliferativa.

Maculopatia diabética

A principal causa de deficiência visual em pacientes com diabetes, especialmente diabetes tipo 2, é edema foveal, deposição de exsudato duro ou isquemia (maculopatia diabética).

Classificação da maculopatia diabética

Maculopatia diabética exsudativa localizada

• sinais: espessamento retiniano claramente definido, acompanhado por um anel completo ou incompleto de exsudatos duros perifoveais;
• FAG revela hiperfluorescência focal tardia devido à sudorese e boa perfusão macular.

Maculopatia diabética exsudativa difusa

• Sinais: espessamento difuso da retina, que pode ser acompanhado por alterações císticas. Obliteração com edema pronunciado às vezes impossibilita a localização da fóvea;
• A FAG revela hiperfluorescência puntiforme múltipla de microaneurismas e hiperfluorescência difusa tardia devido à sudorese, que é mais pronunciada em comparação ao exame clínico. Na presença de edema macular cistoide, identifica-se uma área em forma de "pétala de flor".

Maculopatia diabética isquêmica

• Sinais: diminuição da acuidade visual com fóvea relativamente preservada; frequentemente associada à retinopatia diabética pré-proliferativa. Pontos escuros de hemorragia podem estar presentes;
• O FAG revela capilares não perfundidos na fóvea, cuja gravidade nem sempre corresponde ao grau de perda da acuidade visual.

Outras áreas de capilares não perfundidos estão frequentemente presentes no polo posterior e na periferia.

A maculopatia diabética mista é caracterizada por sinais de isquemia e exsudação.

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Edema macular clinicamente significativo

O edema macular clinicamente significativo é caracterizado pelo seguinte:

• Edema retiniano dentro de 500 µm da fóvea central.
• Exsudatos duros dentro de 500 µm da fóvea central se acompanhados de espessamento da retina ao redor dela (que pode se estender além de 500 µm).
• Edema retiniano de 1 DD (1500 µm) ou mais, ou seja, qualquer área de edema deve estar a 1 DD da fóvea central.

Edema macular clinicamente significativo requer fotocoagulação a laser, independentemente da acuidade visual, pois o tratamento reduz o risco de perda de visão em 50%. A melhora da função visual é rara, portanto, o tratamento é indicado para fins profiláticos. É necessário realizar FAG antes do tratamento para determinar as áreas e a extensão da sudorese. A identificação de capilares não perfundidos na fóvea (maculopatia isquêmica), que é um sinal de mau prognóstico e uma contraindicação ao tratamento, é necessária.

Coagulação por laser de argônio

Técnica

A coagulação a laser local envolve a aplicação de coagulados a laser em microaneurismas e lesões microvasculares no centro de anéis de exsudato duro localizados dentro de 500-3000 μm da fóvea central. O tamanho do coagulado é de 50-100 μm com uma duração de 0,10 s e potência suficiente para garantir o clareamento ou escurecimento suave dos microaneurismas. O tratamento de focos de até 300 μm da fóvea central é indicado para edema macular clinicamente significativo persistente, apesar do tratamento anterior e acuidade visual abaixo de 6/12. Nesses casos, recomenda-se encurtar o tempo de exposição para 0,05 s; b) a coagulação a laser em treliça é usada na presença de áreas de espessamento retiniano difuso localizadas a uma distância de mais de 500 μm da fóvea central e 500 μm da borda temporal da cabeça do nervo óptico. O tamanho dos coagulados é de 100-200 µm, o tempo de exposição é de 0,1 s. Devem apresentar uma cor bem clara e são aplicados a uma distância correspondente ao diâmetro de 1 coagulado.

Resultados. Em aproximadamente 70% dos casos, as funções visuais são estabilizadas, em 15% há melhora e em 15% dos casos há piora subsequente. A resolução do edema ocorre em 4 meses, portanto, a repetição do tratamento não é indicada durante esse período.

Fatores para um prognóstico desfavorável

Exsudatos duros envolvendo a fóvea.

• Edema macular difuso.
• Edema macular cistoide.
• Maculopatia mista exsudativa-isquêmica.
• Retinopatia grave no momento do exame.

Vitrectomia

A vitrectomia via pars plana pode ser indicada para edema macular associado à tração tangencial que se estende a partir de uma membrana hialóide posterior espessada e compactada. Nesses casos, o tratamento a laser apresenta poucos benefícios em comparação com a remoção cirúrgica da tração macular.

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Retinopatia diabética proliferativa

Ocorre em 5 a 10% dos pacientes com diabetes. No diabetes tipo 1, o risco é particularmente alto: a taxa de incidência é de 60% após 30 anos. Os fatores contribuintes incluem oclusão da artéria carótida, descolamento do vítreo posterior, alta miopia e atrofia óptica.

Características clínicas da retinopatia diabética proliferativa

Sinais de retinopatia diabética proliferativa. A neovascularização é um indicador de retinopatia diabética proliferativa. A proliferação de vasos neoformados pode ocorrer a uma distância de até 1 dB do disco óptico (neovascularização dentro do disco) ou ao longo dos vasos principais (neovascularização fora do disco). Ambas as opções são possíveis. Foi estabelecido que o desenvolvimento de retinopatia diabética proliferativa é precedido pela não perfusão de mais de um quarto da retina. A ausência da membrana limitante interna ao redor do disco óptico explica, em parte, a tendência de formação de neoplasias nessa área. Novos vasos aparecem como proliferações endoteliais, mais frequentemente de veias; eles então atravessam defeitos na membrana limitante interna, situando-se no plano potencial entre a retina e a superfície posterior do corpo vítreo, que serve de suporte para eles.

FAG. Não necessário para o diagnóstico, mas revela neovascularização nas fases iniciais dos angiogramas e mostra hiperfluorescência nas fases tardias, causada pela sudorese ativa do corante do tecido neovascular.

Sintomas da retinopatia diabética proliferativa

A gravidade da retinopatia diabética proliferativa é determinada pela comparação da área ocupada pelos vasos recém-formados com a área do disco do nervo óptico:

Neovascularização na área do disco

• Moderado - dimensões menores que 1/3 DD.
• Expresso - dimensões maiores que 1/3 DD.

Neovascularização extradiscal

• Moderado - tamanhos menores que 1/2 DD.
• Expresso - dimensões maiores que 1/2 DD.

Vasos elevados e recém-formados são menos receptivos ao tratamento a laser do que os planos.

A fibrose associada à neovascularização é de interesse porque com proliferação fibrosa significativa, apesar da baixa probabilidade de sangramento, há um alto risco de descolamento tracional da retina.

Hemorragias, que podem ser pré-retinianas (sub-hialoides) e/ou intravítreas, são um importante fator de risco para diminuição da acuidade visual.

As características do risco aumentado de perda significativa da visão nos primeiros 2 anos se não for tratada incluem:

• Neovascularização moderada na área do disco com hemorragias representa 26% do risco, que diminui para 4% após o tratamento.
• Neovascularização grave na área do disco sem hemorragia representa 26% do risco, que diminui para 9% após o tratamento.

Neovascularização acentuada do disco óptico com elevação

• Neovascularização grave na área do disco com hemorragias representa 37% do risco, que diminui para 20% após o tratamento.
• A neovascularização extradisco grave com hemorragia representa 30% do risco, que diminui para 7% após o tratamento.

Se os critérios acima não forem atendidos, recomenda-se abster-se da fotocoagulação e examinar o paciente a cada 3 meses. No entanto, na realidade, a maioria dos oftalmologistas recorre à fotocoagulação a laser aos primeiros sinais de neovascularização.

Complicações da doença ocular diabética

Na retinopatia diabética, complicações graves com risco à visão ocorrem em pacientes que não realizaram terapia a laser ou cujos resultados foram insatisfatórios ou inadequados. Uma ou mais das seguintes complicações podem se desenvolver.

Hemorragias

Podem ocorrer no corpo vítreo ou no espaço retro-hialóide (hemorragias pré-retinianas) ou combinadas. As hemorragias pré-retinianas têm formato crescente, formando um nível de demarcação com o descolamento posterior do corpo vítreo. Às vezes, as hemorragias pré-retinianas podem penetrar no corpo vítreo. Tais hemorragias requerem mais tempo para se resolver do que as hemorragias pré-retinianas. Em alguns casos, o sangue se organiza e compacta na superfície posterior do corpo vítreo, formando uma "membrana ocre". Os pacientes devem ser alertados de que a hemorragia pode ocorrer devido a estresse físico excessivo ou de outra natureza, bem como hipoglicemia ou lesão ocular direta. No entanto, a hemorragia frequentemente ocorre durante o sono.

Descolamento de retina tracional

Ocorre com a contração progressiva das membranas fibrovasculares em grandes áreas de aderências vítreo-retinianas. O descolamento vítreo posterior em pacientes com diabetes ocorre gradualmente; geralmente é incompleto, devido a fortes aderências da superfície cortical do vítreo com áreas de proliferação fibrovascular.

Os seguintes tipos de tração vítreo-retiniana estacionária levam ao descolamento da retina:

• a tração anteroposterior ocorre quando as membranas fibrovasculares que se estendem do segmento posterior, geralmente em conjunto com uma rede vascular maciça, se contraem anteriormente à base do vítreo;
• A tração em ponte é resultado da contração das membranas fibrovasculares que se estendem de uma metade do segmento posterior à outra. Isso resulta em tensão na área desses pontos e pode causar a formação de bandas de tensão, bem como o deslocamento da mácula em relação ao disco ou não, dependendo da direção da força de tração.

Outras complicações da retinopatia diabética

Películas opacificadas que podem se desenvolver na parte posterior do vítreo descolado puxam a retina para baixo nas arcadas temporais. Essas películas podem cobrir completamente a mácula, resultando em diminuição da visão.

• O fundo permanece inalterado.
• Retinopatia diabética pré-proliferativa moderada com pequenas hemorragias e/ou exsudatos duros a uma distância de mais de 1 DD da fóvea.

Encaminhamento de rotina para um oftalmologista

• Retinopatia diabética não proliferativa com depósitos de exsudato duro em forma de anel ao longo das principais arcadas temporais, mas sem ameaça à fóvea.
• Retinopatia diabética não proliferativa sem maculopatia, mas com diminuição da visão para determinar sua causa.

Encaminhamento precoce para um oftalmologista

• Retinopatia diabética não proliferativa com depósitos de exsudato duro e/ou hemorragias dentro de 1 D da fóvea.
• Maculopatia.
• Retinopatia diabética pré-proliferativa.

Encaminhamento urgente para um oftalmologista

• Retinopatia diabética proliferativa.
• Hemorragias pré-retinianas ou vítreas.
• Rubeose iridis.
• Descolamento de retina.

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Tratamento da retinopatia diabética

Coagulação a laser panretiniana

O tratamento com coagulação a laser panretiniana visa involuir os vasos neoformados e prevenir a perda de visão devido a hemorragia vítrea ou descolamento tracional da retina. A extensão do tratamento depende da gravidade da retinopatia diabética proliferativa. Em casos moderados, os coagulantes são aplicados sequencialmente, distantes um do outro, com baixa potência; em casos mais graves ou com recidivas, a distância entre os coagulantes deve ser reduzida e a potência aumentada.

Para oftalmologistas iniciantes, é melhor usar um panfundoscópio, que oferece maior ampliação do que a lente de Goldmann de três espelhos, já que esta última tem maior probabilidade de fotocoagulação malsucedida com efeitos adversos.

Aplicação de coagulados

• O tamanho do coagulado depende da lente de contato utilizada. Com uma lente de Goldmann, o tamanho do coagulado deve ser de 500 µm, enquanto com um panfundoscópio deve ser de 300-200 µm;
• tempo de exposição - 0,05-0,10 seg a uma potência que permite a aplicação de coagulantes suaves.

O tratamento primário da retinopatia diabética é realizado com a aplicação de 2000-3000 coagulatos de forma dispersa no sentido do segmento posterior, cobrindo a periferia da retina em uma ou duas sessões; a pancoagulação a laser retiniana, limitada a uma sessão, está associada a maior risco de complicações.

A duração do tratamento em cada sessão é determinada pelo limiar de dor e pela capacidade de concentração do paciente. A anestesia local com colírio é suficiente para a maioria dos pacientes, mas pode ser necessária anestesia parabulbar ou subtenoniana.

A sequência de ações é a seguinte:

• Passo 1. Próximo ao disco; abaixo da arcada inferotemporal.
• Etapa 2. Uma barreira protetora é criada ao redor da mácula para evitar o risco de intervenção vítrea. A principal causa de neovascularização estável é o tratamento inadequado.

Os sinais de involução incluem regressão da neovascularização e aparecimento de vasos vazios ou tecido fibroso, contração de veias dilatadas, absorção de hemorragias retinianas e redução da palidez discal. Na maioria dos casos de retinopatia sem dinâmica negativa, a visão estável é mantida. Em alguns casos, a retinopatia diabética pré-proliferativa recorre, apesar do resultado inicial satisfatório. Nesse sentido, é necessário repetir o exame dos pacientes em intervalos de 6 a 12 meses.

A pancoagulação retiniana afeta apenas o componente vascular do processo fibrovascular. Em caso de regressão de vasos neoformados com formação de tecido fibroso, o tratamento repetido não é indicado.

Tratamento para recaídas

• coagulação a laser repetida com aplicação de coagulados nos espaços entre os pontos previamente produzidos;
• A crioterapia da retina anterior é indicada quando a fotocoagulação repetida é impossível devido à má visualização do fundo causada pela turbidez da camada média. Além disso, permite o tratamento de áreas da retina que não foram submetidas à pancoagulação a laser retiniano.

É necessário explicar aos pacientes que a coagulação a laser panretiniana pode causar defeitos no campo visual de graus variados, o que é uma contraindicação justificada para dirigir um carro.

• Passo 3. Do lado nasal do disco; finalização da intervenção na área do polo posterior.
• Etapa 4. Coagulação a laser da periferia até a extremidade.

Em casos de retinopatia diabética proliferativa grave, recomenda-se realizar primeiramente a intervenção na metade inferior da retina, pois em caso de hemorragia para o corpo vítreo, essa área é fechada, impossibilitando qualquer tratamento posterior.

Táticas subsequentes de gerenciamento de pacientes

O período de observação geralmente é de 4 a 6 semanas. Em caso de neovascularização pronunciada ao redor do disco, podem ser necessárias várias sessões com uma quantidade total de coagulantes de até 5.000 ou mais, apesar de a eliminação completa da neovascularização ser difícil e o tratamento cirúrgico precoce poder ser necessário.