Regurgitação e vómitos

O conceito de "regurgitação" (do latim: regurgitação) está intimamente ligado ao período da infância e da amamentação. Regurgitação é o lançamento de uma pequena quantidade de conteúdo gástrico para a faringe e cavidade oral, combinado com a liberação de ar. Em essência, a regurgitação é uma manifestação do refluxo gastroesofágico (RGE), causado pelas características anatômicas e fisiológicas do trato digestivo superior do bebê. Regurgitação não deve ser confundida com DRGE.

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Causas de regurgitação e vômito em crianças

Recém-nascidos normalmente regurgitam pequenas quantidades (geralmente 5–10 ml) logo após a alimentação; alimentação rápida e ingestão de ar podem ser responsáveis, embora a regurgitação possa ocorrer sem esses fatores. Pode ser um sinal de superalimentação. Ocasionalmente, um bebê saudável também pode vomitar, mas vômitos persistentes, especialmente quando associados à falha de crescimento, são mais frequentemente um sinal de um distúrbio sério. As causas incluem infecções graves (por exemplo, sepse), refluxo gastroesofágico, distúrbios gastrointestinais obstrutivos, como estenose pilórica ou obstrução intestinal (por exemplo, devido a estenose duodenal ou volvo), distúrbios neurológicos (por exemplo, meningite, tumor ou outras lesões de massa) e distúrbios metabólicos (por exemplo, síndrome adrenogenital, galactosemia ). Em bebês mais velhos, o vômito pode resultar degastroenterite aguda ou apendicite.

A incidência de regurgitação varia de 18% a 40% dos casos entre crianças que consultam um pediatra. Nada menos que 67% de todas as crianças de quatro meses de idade regurgitam pelo menos uma vez por dia, e em 23% das crianças, a regurgitação é considerada uma "preocupação" pelos pais. Em geral, a regurgitação é considerada uma condição "benigna" que se resolve espontaneamente entre 12 e 18 meses após o nascimento.

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O que fazer se um bebê regurgitar?

Anamnese

A história se concentra na frequência e no volume do vômito, no método de alimentação, na frequência e na natureza das fezes, na produção de urina e na presença de dor abdominal.

Como o vômito pode ter muitas causas, uma revisão completa de outros sistemas orgânicos deve ser realizada. A combinação de vômito e diarreia sugere refluxo gastroesofágico agudo. Febre acompanha infecção. Vômito em jato sugere estenose pilórica ou outro distúrbio obstrutivo. Vômito amarelado ou esverdeado sugere obstrução abaixo da ampola de Vater. Vômito com choro intenso e ausência de fezes ou fezes com aspecto gelatinoso pode indicar intussuscepção. Agitação, dispneia e sintomas respiratórios, como estridor, podem ser manifestações de refluxo gastroesofágico. Atraso no desenvolvimento ou manifestações neurológicas sugerem patologia do SNC.

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Inspeção

O exame se concentra no estado geral, aparência, sinais de desidratação (p. ex., mucosas secas, taquicardia, sonolência), desenvolvimento físico e psicomotor, exame abdominal e palpação. Dados sobre baixo ganho ou perda de peso exigem uma busca intensiva para o diagnóstico. Massas epigástricas palpáveis podem indicar estenose pilórica. Aumento abdominal ou massas abdominais palpáveis podem indicar um processo obstrutivo ou tumor. Se a criança apresentar atraso no desenvolvimento psicomotor, pode apresentar uma lesão no SNC. Dor à palpação abdominal indica um processo inflamatório.

Exame laboratorial e instrumental

Crianças com bom desenvolvimento não necessitam de exames adicionais. Exames adicionais são necessários se a história e os achados do exame indicarem patologia e podem incluir radiografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) para determinar a causa da obstrução gastrointestinal; radiografia do trato gastrointestinal superior e pHmetria intraesofágica para diagnosticar refluxo; ultrassonografia e tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro para diagnosticar patologias do SNC; estudos bacteriológicos para diagnosticar infecção e exames de sangue bioquímicos especiais para diagnosticar distúrbios metabólicos.

Tratamento da regurgitação em crianças

Regurgitação não requer tratamento. Se a causa for alimentação incorreta, as recomendações incluem o uso de mamadeiras com bicos mais apertados e furos menores, além de uma posição ereta após a alimentação.

O tratamento inespecífico do vômito inclui garantir hidratação adequada; crianças que bebem com facilidade podem receber pequenos goles frequentes de líquidos contendo eletrólitos. A reidratação intravenosa raramente é necessária. Antieméticos não são administrados a bebês e crianças pequenas. O tratamento específico do vômito depende da causa; o refluxo gastroesofágico é tratado eficazmente elevando a cabeceira do berço de forma que a cabeça fique mais alta que os pés, utilizando alimentos mais espessos e, às vezes, utilizando antiácidos e procinéticos. A estenose pilórica e outros processos obstrutivos requerem tratamento cirúrgico.

A maturação funcional do esfíncter esofágico inferior pode explicar a evolução benigna do refluxo gastroesofágico em crianças. O tratamento da regurgitação em crianças é dividido em várias etapas sucessivas.

Primeiro, o volume de alimentação deve ser reduzido e a frequência das mamadas deve ser reduzida para evitar a superalimentação do bebê.

O impacto psicológico negativo das manifestações clínicas do refluxo nos pais é muito alto. Eles frequentemente se preocupam não apenas com as manifestações da regurgitação (às vezes muito pronunciadas), mas também com sua origem. Manifestações idênticas de refluxo gastroesofágico em crianças diferentes causam reações diferentes nos pais, cuja intensidade depende da experiência anterior.

Explicar aos pais as causas mais comuns de regurgitação pode ajudar a evitar situações de conflito. Muitas vezes, administrar um placebo para acalmar o bebê tem um efeito reconfortante em pais preocupados, pois eles acreditam sinceramente que um tratamento eficaz foi prescrito. Perguntas (e observações) do médico sobre como a mãe prepara a comida, alimenta e segura o bebê após a alimentação podem ajudar a eliminar as queixas. A capacidade de tranquilizar os pais de que seu bebê está bem também pode eliminar a necessidade de intervenções adicionais. De acordo com dados recentes, o efeito de qualquer intervenção antes dos 4 meses de idade é positivo.

As recomendações de correção alimentar baseiam-se na análise da relação caseína/proteína do soro do leite na fórmula prescrita. Partindo do pressuposto de que a fórmula infantil deve ter a composição mais próxima possível do leite materno, a tendência na alimentação moderna é priorizar as proteínas do soro do leite. No entanto, estudos científicos que comprovam as vantagens das proteínas do soro do leite sobre a caseína não são convincentes. As fórmulas contêm mais proteínas do que o leite materno, com uma proporção de aminoácidos diferente. Acredita-se que a caseína promova a coagulação e que bebês alimentados com fórmulas com alto teor de proteínas do soro do leite arrotam com mais frequência. Foi demonstrado que a caseína do leite de cabra promove uma coagulação mais rápida e uma maior densidade de massa de coalhada do que as proteínas do soro do leite. O conteúdo gástrico residual 120 minutos após a alimentação é maior quando se utilizam proteínas de caseína do que quando se fornece proteínas do soro do leite, o que promove um esvaziamento mais lento e está associado a uma melhor coagulação. A incidência de refluxo detectada pela cintilografia é menor com fórmulas de caseína do que com hidrolisados de soro do leite. Foi demonstrado que a caseína retarda a motilidade do intestino delgado.

As proteínas do soro do leite predominam no leite materno (proteínas do soro do leite/caseína - 60-70/40-30); as fórmulas adaptadas têm uma composição proteica que replica a composição do leite materno (proteínas do soro do leite/caseína = 60/40), enquanto o leite de vaca tem uma composição completamente diferente (proteínas do soro do leite/caseína = 20/80). Observou-se que tanto a alimentação com "caseína" quanto com "soro do leite" têm o mesmo efeito na flora intestinal e, aproximadamente, a mesma que a amamentação; a absorção de cálcio do soro do leite, das fórmulas com caseína e das fórmulas à base de hidrolisados de soro do leite é aproximadamente a mesma, porém menor, em comparação com o leite materno. Em crianças nascidas com baixo peso ao nascer em relação à idade gestacional, com necessidade proteica de 3,3 g/kg/dia, o tipo de proteína tem efeito insignificante no estado metabólico. No entanto, há pouca diferença na absorção de aminoácidos ao comparar as fórmulas com "soro do leite" e "caseína". Novamente, em bebês com baixo peso ao nascer, uma proporção de soro de leite/caseína de 35/65 é preferível a 50/50 ou 60/40 (leite materno = 70/30). A fonte de proteína não afeta a curva de peso ou os índices bioquímicos de tolerância metabólica em bebês com baixo peso ao nascer que absorvem proteína e energia adequadamente.

Em conjunto, os estudos confirmam que fórmulas com predominância de caseína promovem um esvaziamento gástrico mais lento do que fórmulas com predominância de soro de leite; o esvaziamento gástrico é mais rápido com hidrolisado de soro de leite. A importância clínica desse achado para bebês com problemas de regurgitação é estudar a incidência e a duração do refluxo gastroesofágico em bebês com comprometimento neurológico alimentados com fórmulas com predominância de caseína ou soro de leite. No entanto, a fisiopatologia do refluxo em bebês com comprometimento neurológico pode ser muito diferente da regurgitação simples para permitir a extrapolação desses achados. A questão se o esvaziamento gástrico é "acelerado" ou "desacelerado" permanece em aberto e requer mais estudos.

Os agentes espessantes do leite incluem goma de alfarroba ou glúten (acácia mediterrânea) feita de pão de São João; galactomanana (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel e Nutriton também contêm lactato de cálcio; carbometilcelulose sódica (Gelilact) e uma combinação de pectina e celulose (Gelopectose); cereais, milho e produtos de arroz. Produtos de arroz são frequentemente usados nos Estados Unidos. A goma de acácia é muito popular na Europa.

Muitos dados mostram que os espessantes de leite reduzem o número e o volume de regurgitações em bebês. Acredita-se que fórmulas ricas em arroz melhorem o sono, o que pode ser devido à boa saciedade associada à utilização de calorias no alimento fortificado. O efeito da calma parental e das culturas de arroz adicionadas à fórmula usual é comparável ao efeito da fórmula fortificada com caseína (20/80) com teor lipídico reduzido. No entanto, o efeito de fórmulas espessadas sobre o refluxo e o aumento da acidez do esôfago é inconsistente, o que é comprovado pelo monitoramento do pH e pela cintilografia. O número de refluxos pode aumentar ou diminuir, e a acidez no esôfago depende da posição da criança. A duração dos refluxos prolongados não se altera ou aumenta significativamente. Esses achados são consistentes com a observação de que o aumento do volume e da osmolaridade do alimento aumenta o número de relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior e as flutuações de pressão do trato esofágico a níveis praticamente indetectáveis. O aumento da tosse também é observado em bebês que recebem fórmulas espessadas. Entretanto, a falha dos métodos científicos atuais em estudar o efeito terapêutico de fórmulas espessadas não pode descartar a eficácia destas últimas.

Fórmulas fortificadas são bem toleradas, com efeitos colaterais raros, assim como complicações graves. Casos de obstrução intestinal aguda em recém-nascidos foram relatados. O uso de Galopectose não é recomendado para alimentar bebês com fibrose cística e doença de Hirschsprung. Também faz parte do clichê que o arroz pode causar constipação em algumas crianças. O aumento da pressão abdominal contribui para o refluxo gastroesofágico. Dor abdominal, cólica e diarreia podem ser causadas pela fermentação de espessantes no cólon.

Assim, devido à sua segurança e eficácia no tratamento da regurgitação, os espessantes de leite continuam sendo uma medida prioritária no refluxo não complicado. Em contraste, na DRGE complicada, sua eficácia como medida única permanece questionável, embora seu efeito sobre os parâmetros do refluxo gastroesofágico não possa ser previsto.

O uso de fórmulas com baixo teor de gordura baseia-se no fato de que as gorduras retardam o esvaziamento gástrico. Os tempos de esvaziamento gástrico para glicose, hidrolisado de caseína e intralipídios são relativamente constantes, apesar das diferenças na carga calórica total, substrato e osmolaridade. Em adultos com DRGE, dietas com baixo teor de gordura são recomendadas. No entanto, em estudos controlados, as alterações nos dados de pHmetria não foram afetadas pelo uso de alimentos com baixo teor de gordura. Essas fórmulas devem, em qualquer caso, atender às necessidades nutricionais da criança e, portanto, o teor de gordura deve estar na quantidade recomendada.

A maioria das fórmulas contém uma goma espessante (glúten de alfarroba, E410) em diversas concentrações, que é aceita como aditivo alimentar para fins medicinais específicos para bebês e crianças pequenas, mas não como um elemento nutricional adicional para crianças saudáveis. A adição de fibra alimentar (1,8 ou 8%) aos alimentos complementares produz um efeito cosmético nas fezes (fezes sólidas), mas não afeta seu volume, cor, odor, conteúdo calórico, absorção de nitrogênio, cálcio, zinco e ferro.

Amido de arroz pré-gelatinizado industrialmente com alto teor de amilopectina é adicionado a algumas fórmulas. Amido de milho também é adicionado a diversas fórmulas. O Comitê Científico do Conselho Europeu de Nutrição adotou uma quantidade máxima permitida de amido adicionado de 2 g por 100 ml em fórmulas adaptadas. A adição de grandes quantidades de goma a uma dieta mista em adultos leva à diminuição da absorção de cálcio, ferro e zinco.

Comparando fórmulas "AR" contendo goma, fórmulas de caseína e produtos com baixo teor de gordura (Almiron-AR ou Nutrilon-AR, Nutriaa) com fórmula de soro de leite normal {Almironl ou Nutriton Premium, Nutriria), não foram observadas diferenças nesses e outros parâmetros (cálcio, fósforo, ferro, capacidade de ligação do ferro, zinco, proteína, pré-albumina — todos em quantidades normais) nas primeiras 13 semanas de idade, ureia plasmática significativamente maior e albumina menor (mas ambas em quantidades normais) e nenhuma diferença nos dados antropométricos.

Há relatos muito limitados de avaliação clínica de fórmulas de AR e/ou fórmulas espessantes como tratamento para regurgitação. O efeito clínico de fórmulas de AR com goma, fórmulas com baixo teor de lipídios e fórmulas com caseína na frequência e gravidade da regurgitação é maior do que o efeito de produtos de arroz adicionados a fórmulas convencionais adaptadas com uma proporção de soro de leite para caseína de 20/80, gordura reduzida e sem adição de goma.

Assim, decorrem do exposto as seguintes recomendações:

• A alimentação frequente em pequenas porções pode não ser eficaz o suficiente, mas para crianças superalimentadas pode servir como uma recomendação justificada;
• Produtos médicos são alimentos que fornecem suprimento nutricional ideal e são usados para fins terapêuticos;
• Em crianças com regurgitação, recomenda-se o uso de fórmulas espessadas, pois reduzem a frequência e o volume da regurgitação do refluxo não complicado (o efeito no refluxo gastroesofágico complicado não foi comprovado);
• A designação “AR” (antirrefluxo) deve ser aplicada apenas aos medicamentos que foram testados para o tratamento da síndrome de regurgitação e que têm altas propriedades nutricionais;
• a indicação de espessantes de leite (cereais, goma) empiricamente em casa para tratar a regurgitação pode ser uma recomendação médica, de acordo com as indicações relativas às misturas "AR";
• As fórmulas "AR" são apenas parte do tratamento para regurgitação e não devem ser consideradas de outra forma;
• As misturas "AR" são produtos médicos e devem ser recomendadas apenas por um médico, de acordo com as regras de prescrição de medicamentos;
• As misturas "AR" fazem parte do tratamento, por isso é necessário tentar evitar a overdose;
• As fórmulas "AR" não são recomendadas para crianças saudáveis que não sofrem de regurgitação.