Síndrome adrenogenital em crianças

A disfunção congênita do córtex adrenal (sinônimo: síndrome adrenogenital em crianças) inclui um grupo de enzimopatias hereditárias. Cada uma delas se baseia em um defeito geneticamente determinado de uma enzima envolvida na esteroidogênese.

São descritos defeitos em cinco enzimas envolvidas na síntese de glicocorticoides e mineralocorticoides, que resultam na formação de uma ou outra variante da síndrome adrenogenital em crianças. Todas as formas de disfunção congênita do córtex adrenal são herdadas de forma autossômica recessiva.

Código CID-10

• E25 Distúrbios adrenogenitais.
• E25.0 Distúrbios adrenogenitais congênitos associados à deficiência enzimática.
• E25.8 Outros distúrbios adrenogenitais.
• E25.9 Distúrbio adrenogenital não especificado.

O que causa a síndrome adrenogenital em crianças?

Em 90% dos casos, observa-se um defeito na 21-hidroxilase, que pode ser causado por várias mutações do gene CYP21 que codifica essa enzima. Dezenas de mutações no CYP21 que levam ao defeito P450c21 foram descritas. Há também uma mutação pontual com atividade parcial da 21-hidroxilase. Com a deficiência parcial dessa enzima, desenvolve-se uma forma simples (viril) da doença. A 21-hidroxilase está envolvida na síntese de cortisol e aldosterona e não na síntese de esteroides sexuais. A interrupção da síntese de cortisol estimula a produção de ACTH, o que leva à hiperplasia do córtex adrenal. Nesse caso, a 17-OH-progesterona, um precursor do cortisol, acumula-se. O excesso de 17-OH-progesterona é convertido em andrógenos. Os andrógenos adrenais levam à virilização da genitália externa no feto feminino - nasce uma menina com falso hermafroditismo feminino. Nos meninos, a hiperandrogenemia determina o aparecimento prematuro de características sexuais secundárias (síndrome do desenvolvimento sexual precoce).

Com uma deficiência significativa de 21-hidroxilase, o córtex adrenal hiperplásico não sintetiza cortisol e aldosterona nas quantidades necessárias. Nesse caso, em um contexto de hiperandrogenemia, desenvolve-se a síndrome de perda de sal ou insuficiência adrenal – uma forma da doença com perda de sal.

A forma não clássica da deficiência de 21-hidroxilase manifesta-se na idade pré e puberal como adrenarca, hirsutismo moderado e irregularidades menstruais em meninas. A virilização moderada a leve é resultado das mutações pontuais V281L e P30L.

Sintomas da síndrome adrenogenital em crianças

Na forma viril clássica da síndrome adrenogenital em crianças, a genitália externa da menina é formada de acordo com o tipo heterossexual - o clitóris é hipertrofiado, os grandes lábios assemelham-se ao escroto, a vagina e a uretra são representadas pelo seio urogenital. Em recém-nascidos do sexo masculino, não são detectados distúrbios óbvios. Dos 2 aos 4 anos de idade, crianças de ambos os sexos começam a apresentar outros sintomas da síndrome adrenogenital em crianças, ou seja, a androgenização: formam-se pelos axilares e pubianos, desenvolvem-se os músculos esqueléticos, a voz torna-se mais áspera, a figura torna-se masculinizada e surgem acne na face e no corpo. Nas meninas, as glândulas mamárias não crescem e a menstruação não ocorre. Ao mesmo tempo, a diferenciação esquelética acelera-se e as zonas de crescimento fecham-se prematuramente, o que causa baixa estatura.

No caso da forma perdedora de sal da deficiência de 21-hidroxilase, além dos sintomas descritos acima, sinais de insuficiência adrenal são observados em crianças desde os primeiros dias de vida. Primeiro, ocorre regurgitação, seguida de vômitos, e podem ocorrer fezes amolecidas. A criança perde peso rapidamente, desenvolvem-se sintomas de desidratação e distúrbios da microcirculação, a pressão arterial diminui, inicia-se taquicardia e é possível a ocorrência de parada cardíaca devido à hipercalemia.

A forma não clássica da síndrome adrenogenital em crianças é caracterizada pelo aparecimento precoce de crescimento capilar secundário, crescimento acelerado e diferenciação do esqueleto. Em meninas na puberdade, são possíveis sinais moderados de hirsutismo, irregularidades menstruais e a formação de ovário policístico secundário.

Em contraste com a deficiência de 21-hidroxilase, a deficiência de 11-hidroxilase, além dos sintomas de virilização e androgenização, é acompanhada por um aumento precoce e persistente da pressão arterial causado pelo acúmulo do precursor da aldosterona, a desoxicorticosterona, no sangue.

Diagnóstico da síndrome adrenogenital em crianças

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Diagnóstico laboratorial da síndrome adrenogenital em crianças

• Todas as crianças com estrutura anormal da genitália externa, incluindo meninos com criptorquidia abdominal bilateral, devem passar por determinação da cromatina sexual e exame de cariótipo.
• Desde os primeiros dias de vida, um aumento no teor de 17-OH-progesterona é detectado no soro sanguíneo do paciente. É possível realizar um teste de triagem em recém-nascidos do 2º ao 5º dia de vida - a 17-OH-progesterona aumenta várias vezes.
• A síndrome de perda de sal é caracterizada por hipercalemia, hiponatremia e hipocloremia.
• Aumento da excreção urinária de 17-cetosteroides (metabólitos de andrógenos).

Diagnóstico instrumental da síndrome adrenogenital em crianças

• A idade óssea, segundo a radiografia das articulações do punho, está à frente da idade do passaporte.
• Durante o exame de ultrassom, o útero e os ovários das meninas são detectados.

Diagnóstico diferencial da síndrome adrenogenital em crianças

Em crianças do primeiro ano de vida, o diagnóstico diferencial da síndrome adrenogenital em crianças é realizado com várias formas de falso hermafroditismo masculino e hermafroditismo verdadeiro. O ponto de referência no diagnóstico é o cariótipo (cariótipo 46XX em caso de estrutura bissexual da genitália externa) e a dosagem de 17-OH-progesterona no soro sanguíneo. A forma perdedora de sal da disfunção congênita do córtex adrenal deve ser diferenciada da estenose pilórica. Dificuldades surgem no diagnóstico diferencial da síndrome adrenogenital em crianças e da estenose pilórica em meninos – neste caso, a hipercalemia e os altos níveis de 17-OH-progesterona na disfunção congênita do córtex adrenal são importantes.

Em crianças mais velhas, os sintomas de hiperandrogenemia devem ser considerados para tumores produtores de andrógenos das glândulas suprarrenais ou gônadas.

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Tratamento da síndrome adrenogenital em crianças

Tratamento medicamentoso da síndrome adrenogenital em crianças

A forma viril da síndrome adrenogenital em crianças requer terapia de reposição constante com prednisolona. A dose do medicamento é selecionada individualmente, dependendo da idade e do grau de virilização, e é dividida em 2 a 3 doses. As doses são distribuídas uniformemente ao longo do dia. Em média, a dose diária de prednisolona é de 4 a 10 mg. Essa quantidade do medicamento suprime a produção excessiva de andrógenos sem causar efeitos colaterais.

O tratamento da forma perdedora de sal da síndrome adrenogenital em crianças com crise de insuficiência adrenal é realizado da mesma forma que o tratamento da insuficiência adrenal aguda: por administração gota a gota de solução isotônica de cloreto de sódio e glicose, bem como administração parenteral de preparações de hidrocortisona (10-15 mg/kg por dia). A dose diária de hidrocortisona é distribuída uniformemente. O medicamento de escolha é a hidrocortisona hidrossolúvel (solucortef). Quando a condição se estabiliza, as injeções de hidrocortisona são gradualmente substituídas por comprimidos de hidrocortisona e, se necessário, adiciona-se um mineralocorticoide - fludrocortisona (2,5-10,0 mcg por dia).

Tratamento cirúrgico da síndrome adrenogenital em crianças

Meninas de 4 a 6 anos passam por correção cirúrgica da genitália externa.

Critérios para a eficácia do tratamento da síndrome adrenogenital em crianças: normalização da taxa de crescimento da criança, pressão arterial e eletrólitos séricos normais. A dose ideal de glicocorticosteroides é determinada pelo nível de 17-OH-progesterona no soro sanguíneo, e de mineralocorticoides, pelo conteúdo de renina no plasma sanguíneo.

Prognóstico da síndrome adrenogenital em crianças

O prognóstico de vida com diagnóstico oportuno e tratamento adequado da síndrome adrenogenital em crianças é favorável. É necessário estar ciente do risco de desenvolver insuficiência adrenal aguda em casos de trauma, doenças intercorrentes, situações estressantes e intervenções cirúrgicas. Para prevenir crises de insuficiência adrenal, a dose de glicocorticosteroides deve ser aumentada de 3 a 5 vezes. Em situações de emergência, a administração parenteral oportuna de hidrocortisona é importante.