Podgicticia nefropatia

O conceito de nefropatia gota a gota inclui várias formas de danos nos rins causados pelo metabolismo da purina prejudicada e outras alterações metabólicas e vasculares características da gota.

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Epidemiologia

Podgra sofre 1-2% da população, principalmente homens, com dano renal em desenvolvimento em 30-50% dos pacientes com gota. Com o aumento assintomático persistente do nível de ácido úrico em sangue superior a 8 mg / dL, o risco de desenvolver insuficiência renal crônica é aumentado 3-10 vezes. Cada quarto paciente com gota desenvolve insuficiência renal crônica terminal.

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Patogênese

Os principais mecanismos patogenéticos da nefropatia gotosa estão associados ao aumento da síntese de ácido úrico no organismo, bem como ao desenvolvimento de desequilíbrio entre a secreção tubular e a reabsorção de uratos. A hiperprodução de ácido úrico é causada por uma deficiência de hipoxantina-guanina fosforibosiltransferase. O último é controlado por genes localizados no cromossomo X, o que explica por que a gota é predominantemente masculina. Uma deficiência completa de hipoxantina-guanina fosforibosiltransferase leva à síndrome de Lesch-Naikhan caracterizada por gota adiantada e especialmente severa. A hiperuricemia também está associada ao aumento da destruição intracelular da ATP - um defeito típico da glicogênese (tipo I, III, V), intolerância congênita à frutose, alcoolismo crônico.

Ao mesmo tempo, a maioria dos pacientes com gota primária diagnosticada com disfunção tubular renal: diminuição da secreção, aumento de diferentes fases de reabsorção. Um papel importante na patogênese é desempenhado pelo déficit urinário da acidogênese tubular, o que contribui para a cristalização de uratos na urina, levando à formação de urina com uma reação persistentemente ácida (pH <5).

Rim danificar efeito hiperuricosúria leva a nefrolitíase urato com pielonefrite secundário, tecido renal intersticial lesão urato com o desenvolvimento de nefrite túbulo-intersticial crónica (CTIN) e a insuficiência renal aguda renal devido à obstrução cristais vnutrikanaltsevoy de ácido úrico (mochekisloy nefropatia aguda). A hiperuricemia é devida à activação do RAAS e ciclo-oxigenase-2 renal aumenta a produção de renina, tromboxano e proliferação de factor de células musculares lisas vasculares. Como resultado, a arteriolopatia aferente se desenvolve com hipertensão renal e posterior glomeruloesclerose. Gota característica tipo abdominal obesidade, hiperlipidemia, resistência à insulina, expressa hiperfosfatemia promover o desenvolvimento de aterosclerose das artérias renais com hipertensão renovascular, formação medulares quistos renais bilaterais, adesão nefrolitíase urato de cálcio.

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Sintomas podagricheskoy nefropatias

Os sintomas da nefropatia gota a gota consistem no desenvolvimento de artrite aguda no contexto de sinais vívidos da síndrome metabólica. Clinicamente o diagnóstico "nefropatia gotosa" mais provável na presença de sinais de obesidade abdominal tipo alimentar em combinação com um volume de hipertensão-zazavisimoy, hiperlipidemia aterogénica, hiperinsulinemia, microalbuminúria.

A nefrolitíase urinária caracteriza-se, em geral, por lesões bilaterais, recidivas freqüentes da formação de pedra, às vezes nefrolitíase de coral. As pedras de urânio são de raios X negativos, melhor visualizadas em ultra-som. Fora do ataque, as mudanças nos testes de urina estão frequentemente ausentes. Com cólica renal, eles detectam hematúria, urina cristalúria. Com nefrolitíase cólica renal prolongada às vezes leva a atacar a pielonefrite secundária, insuficiência renal aguda postrenal; com um longo curso - para a transformação da hidronefrose do rim, a pionefrose.

A nefrite tubulo-intersticial crônica é caracterizada por síndrome urinária persistente, muitas vezes combinada com hipertensão arterial. Ao mesmo tempo, a proteinúria, não superior a 2 g / l, é acompanhada de microhematuria em mais de metade dos pacientes. Concrementos geralmente não mostram, no entanto, há episódios de macrohematuria com oligúria transitória e azotemia, provocada pela desidratação, doenças respiratórias. Em um terço dos pacientes, são detectados cistos medulares bilaterais (0,5-3 cm de diâmetro). Tipicamente, a adição precoce de hipostenúria e noctúria, bem como a hipertensão com glomerulosclerose. A hipertensão arterial geralmente é de natureza controlada. O desenvolvimento de hipertensão de difícil controle indica a progressão da glomerulosclerose e nefroangiosclerose ou a formação de estenose aterosclerótica da artéria renal.

A nefropatia aguda da uricemia manifesta repentinamente a oligúria, dor lombar contundente com disúria e macrogematúria, muitas vezes combinada com um ataque de artrite gotosa, crise hipertensiva, um ataque de cólica renal. Oligúria é acompanhada pela liberação de urina de cor vermelho-castanha (cristalurgia de urato). Ao mesmo tempo, a capacidade de concentração dos rins é relativamente preservada, a excreção de sódio na urina não é aumentada. Mais tarde, a oligúria rapidamente se transforma em anúria. Com o agravamento da obstrução intracanular com a formação de numerosos cálculos urate no trato urinário e na bexiga, a azotemia está crescendo a uma taxa particularmente elevada, o que torna esta variante a forma urgente de uma nefropatia gota a gota repentina.

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Formulários

A nefropatia Gouty é dividida nas seguintes formas clínicas:

• nefrolitíase urétida;
• nefrite tubulointersticial crônica;
• nefropatia urinária aguda.

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Diagnósticos podagricheskoy nefropatias

Muitas vezes, pacientes com gota sofrem de obesidade do tipo abdominal.

Diagnóstico laboratorial de Nefropatia Gouty

O diagnóstico laboratorial de nefropatia gotosa baseia-se no diagnóstico de distúrbios do metabolismo do ácido úrico: a detecção de hiperuricemia (> 7 mg / dL), hiperuricosuria (> 1100 mg / dia), cristais intracelulares de ácido úrico no líquido sinovial.

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Diagnóstico instrumental de nefropatia gota a gota

Os cristais de ácido úrico são detectados nos conteúdos de tofusov pelo método de microscopia de polarização.

Diagnóstico diferencial de nefropatia gota a gota

É necessário diferenciar a gota e a hiperuricemia secundária. As seguintes doenças são conhecidas, muitas vezes acompanhadas de comprometimento do metabolismo da purina:

• intoxicação crónica por chumbo (nefropatia de chumbo);
• abuso de álcool crônico;
• analgésico nefropatia;
• psoríase comum;
• sarcoidose;
• berílio;
• gipotireoz;
• doenças mieloproliferativas;
• doença poliquística;
• cistinose.

A hiperuricemia secundária induzida por drogas também precisa ser diferenciada da gota primária. Para os medicamentos, que retêm o ácido úrico pelos rins, incluem:

• diuréticos de tiazida e de alça;
• salicilatos;
• AINEs;
• ácido nicotínico;
• ethambutol;
• ciclosporina;
• citostáticos;
• antibióticos.

Uma importância particular é atribuída ao diagnóstico de insuficiência renal crônica ("máscara" de uremia) que viola a eliminação renal de ácido úrico.

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Tratamento podagricheskoy nefropatias

O tratamento da nefropatia gota a gota (forma aguda) é realizado de acordo com os princípios de tratamento da insuficiência renal aguda causada por obstrução intracanulenta aguda (ver insuficiência renal aguda ). Na ausência de anúria e nos sinais de obstrução ureira urrate (insuficiência renal aguda postrenal) é utilizado um tratamento conservador. Use terapia de infusão intensiva contínua (400-600 ml / h), incluindo:

• solução de cloreto de sódio isotônico;
• Solução de bicarbonato de sódio a 4%;
• Solução a 5% de dextrose;
• Solução de mannitol a 10% (3-5 ml / kg / h);
• furosemida (até 1,5-2 g / dia, em doses divididas).

É necessário manter a diurese no nível de 100-200 ml / h, e o pH da urina é superior a 6,5, o que garante a dissolução dos uratos e a excreção de ácido úrico. Ao mesmo tempo, o alopurinol é administrado com uma dosagem de 8 mg / kg kg. Na ausência do efeito desta terapia por 60 horas, o paciente é transferido para hemodiálise aguda.

O tratamento da nefropatia gota a gota (forma crônica) é complexo e envolve as seguintes tarefas:

• Correção de transtornos do metabolismo da purina;
• correção da acidose metabólica e pH da urina;
• normalização da pressão sanguínea;
• correção da hiperlipidemia e hiperfosfatemia;
• tratamento de complicações (em primeiro lugar - pielonefrite crônica).

A dieta é baixa-roxa, com baixas calorias; deve ser combinado com uma bebida alcalina abundante. A conformidade a longo prazo com essa dieta reduz o nível de ácido úrico no sangue em 10% (uricossuria - por 200-400 mg / dia), promove a normalização do peso corporal, níveis de lipídeos e fosfatos no sangue e acidose metabólica. Com nefropatia gota a gota no estágio de insuficiência renal crônica deve usar uma dieta com pouca proteína.

O alopurinol reduz a produção de urato e o nível de ácido úrico do sangue, inibindo a enzima xantina oxidase. Ajuda a dissolver urates. Além de controlar o metabolismo da purina, a xantina oxidase resulta na formação de radicais livres que danificam o endotélio vascular. O efeito hiporicêmico do alopurinol está correlacionado com seu efeito nefroprotetor associado a uma diminuição da proteinúria, produção de renina, radicais livres, bem como com retardo da glomerulosclerose e nefroangiose.

Indicações para o alopurinol:

• hiperuricemia assintomática em associação com hiperuricosuria superior a 1100 mg / dia;
• Nefrite tubulointersticial crônica gouty;
• nefrolitíase urétida;
• prevenção de nefropatia de ácido urinário agudo em pacientes com câncer e seu tratamento.

A dose diária de alopurinol (de 200 a 600 mg / dia) depende da gravidade da hiperuricemia. Em vista da possível exacerbação da artrite gotosa, é aconselhável iniciar o tratamento com alopurinol em um hospital e combinar o fármaco com AINE ou colchicina (1,5 mg / dia) durante 7 a 10 dias. Nas primeiras semanas de tratamento da nefrolitíase por urato com alopurinol é desejável combiná-la com fármacos que aumentam a solubilidade do urato na urina (magurlita, potássio-sódio-hidrogênio-citrato, bicarbonato de potássio, acetazolamida). Na nefrite tubulointersticial crônica, a dose de alopurinol é reduzida com diminuição da FC, e na insuficiência renal crônica grave está contra-indicada. O alopurinol aumenta o efeito de anticoagulantes indiretos.

Os medicamentos Urikozuric corrigem a hiperuricemia aumentando a excreção de ácido úrico na urina. Eles são usados para hiperuricemia assintomática, nefrite tubulointersticial crônica gouty. Essas drogas são contra-indicadas na hiperuricosúria, nefrolitíase por uréia, insuficiência renal crônica. Mais frequentemente, aplicar probenecid (dose inicial de 0,5 g / dia), sulfinpirazona (0,1 g / dia), benzobromarona (0,1 g / dia). É possível uma combinação de alopurinol com benzobromarona ou sulfinpirazona. O efeito urticazurico também é possuído pelo losartan.

As misturas de Citrato (potássio-sódio-hidrogênio-citrato, magurlite, blemareno) corretam a acidose metabólica, aumentam o pH da urina a 6,5-7, e por isso, dissolva cálculos de uréia pequeno. São mostrados com nefrolitíase de urato. O potássio-sódio-hidrogênio-citrato ou magurlite é tomado antes das refeições 3-4 vezes ao dia (dose diária de 6-18 g). No tratamento, é necessário um controle constante do pH da urina, pois sua alcalinização acentuada pode levar à cristalização de fosfatos. As misturas de citrato são contra-indicadas na insuficiência renal crônica, peleonefrite ativa, devem ser usadas com precaução na hipertensão (conter muito sódio). As misturas de citrato são ineficazes em grandes cálculos, quando a litotripsia remota ou a pielolitotomia é indicada.

Medicamentos anti-hipertensivos

Na tarefa de terapia anti-hipertensiva para a nefropatia gota-a-gota é a provisão de efeito nefroprotetor e cardioprotetor. No tratamento não deve usar drogas que atrasem o ácido úrico (diuréticos de tiazida e loop), hiperlipidemia agravante (bloqueadores beta não seletivos). As drogas de escolha são inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II e bloqueadores dos canais de cálcio.

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Drogas para redução de lipídios

As estatinas (lovastatina, fluvastatina, pra-vastratina) são utilizadas em pacientes com gota com níveis de LDL> 130 mg / dl. Na combinação de estatinas com inibidores da ECA, os efeitos hipolipidêmicos e hipotensivos aumentam, bem como a redução do risco de morte por infarto agudo do miocárdio devido a uma diminuição da concentração de proteína C reativa no sangue e ao abrandamento da hipertrofia ventricular esquerda. O efeito nefroprotetor das estatinas também aumenta quando combinado com inibidores da ECA, reduzindo a proteinúria e estabilizando a FC.

Previsão

A nefrolitíase urinária e a nefrite tubulointersticial crônica goutosa geralmente ocorrem em um dos estágios do fluxo perene de gota crônica de caramelo com ataques de artrite gotosa e são caracterizados por um curso prolongado. Em 30-40% dos casos, a nefropatia é o primeiro sinal de "máscara" de gota de rim ou desenvolve em um contexto de síndrome artrítica atípica para gota (lesões de articulações grandes, poliartrite, artralgia). A nefrolitíase urinária é freqüentemente caracterizada por um curso recorrente com episódios repetidos de insuficiência renal aguda postrenal. A nefropatia aguda do ácido urinário caracteriza-se por um fluxo cíclico reversível, típico da insuficiência renal aguda causada por obstrução intracanulenta aguda. Para a nefrite tubulointersticial crônica gouty, um curso latente ou subclínico é típico. Os fatores de risco para o desenvolvimento de insuficiência renal crônica na gota incluem:

• hipertensão arterial persistente;
• proteinúria superior a 1 g / l;
• adesão da pielonefrite crónica;
• idade do paciente com gota.

A nefropatia goteira muitas vezes se transforma em insuficiência renal crônica. A duração desta transição é em média 12 anos.

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