Pielonefrite apostematosa

A pielonefrite apostematosa é uma doença urológica purulenta-inflamatória com a formação de múltiplas pústulas pequenas (apostémes) no parênquima, principalmente na substância cortical do rim. Este é um dos tipos de pielonefrite aguda purulenta.

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Causas pielonefrite apostêmica

Existem quatro estádios patogenéticos que levam ao desenvolvimento da nefrite apostêmica.

• Bacteremia repetida de curto prazo. Os microrganismos podem entrar na corrente sanguínea através do refluxo pielolinfático e pirovenoso de focos extrarrenais de infecção nos órgãos do sistema urinário. Uma pequena infecção não leva ao desenvolvimento de sepse. As bactérias perecem, e os produtos de sua decadência são excretados na urina. Neste caso, a membrana dos glomérulos hemocapilares é danificada, o que se torna permeável aos microrganismos.
• Com a entrada repetida de bactérias no sangue, algumas delas podem passar através da membrana e entrar no lúmen da cápsula, e depois no lúmen do túbulo enrolado da primeira ordem. Se o fluxo de saída através dos túbulos intra-retrospectivos não for perturbado, o processo pode ser limitado à aparência da bacteriúria.
• Quando intrauretral estase urinária ou desacelerar o fluxo de saída de túbulos (obstrução do tracto urinário, desidratação relativa) microrganismos presas no lúmen da cápsula glomerular e túbulo convoluto I hora começam a multiplicar-se rapidamente. Apesar do contato com os focos de infecção, nestes departamentos o epitélio e a membrana basal não são violados.
• À medida que você se move ao longo do canal tortuoso, os microorganismos que se multiplicam entram na urina, o que é um ambiente desfavorável para eles. A agressão maciça de bactérias contra as células relativamente fracas protegidas do epitélio tubular começa. Ao mesmo tempo, ocorre uma reação leucocitária violenta, mas atrasada, acompanhada pela penetração de um grande número de leucócitos no lúmen dos túbulos. As células do epitélio se deterioram e perecem. A membrana basal é rasgada em muitos lugares. Os conteúdos fortemente infectados do túbulo enrolado da ordem II penetram no tecido intersticial do rim. Se a microflora é suficientemente virulenta e as reações de proteção do corpo estão enfraquecidas, os infiltrados peritubulares primários são suprimidos. Pewniki está localizada nas camadas superficiais da substância cortical do rim, uma vez que é aqui que a maioria dos túbulos torcidos da segunda ordem estão localizados. Os abcessos são pequenos (os infiltrados peritubulares não podem atingir tamanhos grandes), há muitos deles (a invasão maciça de infecção ocorre através de um número significativo de glomérulos). Eles são mal delimitados pelo eixo do leucócito e tecido conjuntivo. Devido ao isolamento insuficiente, há uma reabsorção significativa dos produtos de inflamação purulenta. Isso pode levar a distúrbios locais (degeneração aguda, até a necrose epitelial tubular) e a distúrbios gerais devidos a toxemia infecciosa-séptica aguda. Entre os distúrbios gerais, as mudanças na função do sistema cardiovascular, dos sistemas respiratórios nervosos e do fígado estão na vanguarda. Possíveis mudanças degenerativas secundárias (tóxico-sépticas) no rim contralateral, até necrose total do epitélio tubular e necrose cortical, levando ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda. Com o fluxo prolongado de nefrite apostêmica, outras manifestações do processo patológico podem ser observadas. Com uma resposta de defesa satisfatória e a virulência habitual da flora, as apoemes individuais se fundem, separadas por um eixo de tecido celular mais denso e posterior, tornando-se abscessos. Ao mesmo tempo, a reação fibroplástica é melhorada. O tecido conjuntivo do rim cresce e aumenta. Ele cria infiltrados focais, constituídos por linfócitos e células plasmáticas. Espessamento da íntima de muitas das artérias intracranianas. Algumas veias são trombose. Devido a isso, pode haver zonas de isquemia relativa do parênquima renal. Em outros casos, o processo inflamatório se estende para todo o estroma do tecido conjuntivo do órgão, que sofre infiltração maciça difusa por leucócitos polimorfonucleares. É por isso que há alterações graves nos vasos intra-retinianos (trombose das artérias) com a formação de zonas de isquemia local. Muitas vezes, a superinfecção pode levar ao surgimento de um fundo de nefrite apostêmica do carbúnculo renal.

O rim, afligido com nefrite apostêmica, é ampliado, azul-cereja ou azul-púrpura. A cápsula fibrosa é engrossada, a cápsula adiposa do pericarpo é edematosa. Depois de remover a cápsula, a superfície sangra. Mostra múltiplos focos de inflamação, com aparência de pústulas de 1-2,5 mm de diâmetro, localizadas isoladamente ou em grupos. Com um grande número de pústulas, o rim torna-se flácido (devido ao inchaço e degeneração do parênquima). Pequenas pústulas são vistas não apenas no córtex, mas também na substância cerebral (em casos raros, eles estão contidos apenas na substância cerebral).

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Sintomas pielonefrite apostêmica

Os sintomas da nefrite apostêmica dependem em grande parte do grau de violação da passagem da urina. Na nefrite apostêmica hematógena (primária), a doença manifesta-se de repente (muitas vezes após hipotermia ou fadiga da infecção intercorrente transferida). A doença começa com um aumento acentuado da temperatura corporal (até 39-40 ° C ou mais), que então diminui rapidamente; tremores tremores, transpiração excessiva. Existem sintomas de intoxicação grave: fraqueza, taquicardia, dor de cabeça, náuseas, vômitos, adinamia, diminuição da pressão arterial. No dia 5-7, a dor na região lombar, que no início da doença é maçante, aumenta. Isto é devido ao envolvimento da cápsula fibrosa no rim ou pústulas inovadoras.

Geralmente, desde o início da doença, a dor é determinada pela palpação da área correspondente, um aumento no rim. Na nefrite apostêmica primária, o processo pode ser bilateral, mas a doença nem sempre começa simultaneamente de ambos os lados. Na urina de mudança, pode não haver uma primeira. Mais tarde, a leucocitria é revelada. Proteinúria, verdadeira bacteriúria, microhematuria. A imagem do sangue é típica da sepse: hiperleucocitose, mudança da fórmula sanguínea para a esquerda, granularidade toxigênica de leucócitos, anemia hipocrômica, aumento da ESR, hipoproteinemia.

Com o fluxo prolongado, a dor na área renal aumenta, há rigidez dos músculos da parede abdominal anterior no lado da lesão e sintomas de irritação do peritoneu. A infecção pela via linfática pode penetrar na pleura e causar o desenvolvimento de pleuresia exsudativa, empiema. Há septicemia, septicopiemia. Você pode observar a inflamação fóssil fora do foco nos pulmões (pneumonia metastática), no cérebro (abscesso cerebral, meningite basal), no fígado (abscesso do fígado) e outros órgãos. Desenvolver insuficiência renal aguda e insuficiência hepática, ocorre ictericia.

A nefrite apostematosa com tratamento intempestivo e incorreto pode levar à urosepsis.

A nefrite apostêmica secundária, em contraste com a primária, geralmente começa 2-3 dias (às vezes mais tarde) após um ataque de cólica renal. Às vezes, desenvolve-se contra o pano de fundo da obstrução crônica do trato urinário e também logo após a operação realizada no rim ou ureter para urolitíase, após ressecção da bexiga, adenomectomia. Na maioria das vezes, o processo aparece na complicação do pós-operatório com obstrução do trato urinário, fístula urinária do rim ou ureter. A doença começa com calafrios e dor na região lombar. No futuro, a nefrite apostêmica primária e secundária ocorre quase de forma idêntica.

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Formulários

Há piroonefrite purulenta aguda primária e secundária. A pielonefrite purulenta aguda primária ocorre no contexto do rim inalterado, secundário - no contexto da doença existente (por exemplo, urolitíase). Com obstrução do trato urinário, o processo é unilateral, com origem hematogênica - bilateral.

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Diagnósticos pielonefrite apostêmica

O diagnóstico de nefrite apostêmica baseia-se na análise de dados anamnésicos, sinais clínicos, resultados de métodos laboratoriais, radiográficos e radiológicos de investigação. Compare o nível de leucócitos no sangue retirado do dedo e ambas as regiões lombares (no lado da lesão a leucocitose será maior). Na radiografia geral da região lombar, a sombra do rim afetado é aumentada, o contorno do músculo lombar deste lado está ausente ou suavizado, observa-se a curvatura da coluna vertebral em direção ao órgão afetado. Devido ao edema inflamatório do tecido perineal, a circunferência ao redor do rim é visível. Com o desenvolvimento do processo patológico na pelve ou ureter, observa-se uma sombra da pedra urinária. Urografia excretora informativa. Em urogramas, não há mobilidade do rim durante a respiração. A função urinária é diminuída ou ausente, a intensidade da sombra do agente de contraste segregado pelo rim afetado é baixa, o órgão é ampliado, as calidades de segunda ordem não são contornadas ou deformadas. A ampliação do rim pode ser detectada usando tomografia e ultra-som. Quando o exame ecográfico revela os seguintes sintomas de pielonefrite apostêmica:

• focos hipoecóicos no parênquima com tamanhos iniciais até 2-4 mm:
• espessamento das camadas cortical e medular do rim:
• aumento da ecogenicidade do tecido adrenal
• espessamento da cápsula a 1-2 mm:
• deformação de cálice e pelve;
• espessamento das paredes da pélvis.

No estudo Doppler, a depleção local do padrão vascular é determinada, mais na camada cortical.

Com cintilografia dinâmica, observa-se uma violação da vascularização. Secreção e excreção. O tipo de obturação do renogram testemunha o processo patológico no rim.

Quando a TC em espiral é realizada, é possível obter os seguintes sinais da doença:

• uma diminuição heterogênea na densidade do rim;
• espessamento do parênquima do rim.

A nefrite apostêmica primária é diferenciada das doenças infecciosas, abscessos subdiafragmáticos, colecistepopreatite aguda, colangite aguda. Apendicite aguda, pleuresia aguda.

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Tratamento pielonefrite apostêmica

O tratamento da nefrite apostêmica é uma cirurgia de emergência. O rim é exposto por lumbootomia subcostal, então a sua decapsulação é realizada. Abre abscessos. Drena o espaço retroperitoneal, e com a passagem quebrada, a urina é fornecida para a saída livre, impondo uma nefritostomia. A drenagem renal é retida até que a permeabilidade do trato urinário seja restaurada, o processo inflamatório agudo é eliminado e a função renal é normalizada.

Recentemente, a drenagem interna do rim foi cada vez mais utilizada instalando um stent. A maioria dos urologistas realiza a drenagem da pelve renal, tanto na nefrite apostêmica primária quanto secundária. No entanto, uma série de urologistas na nefrite apostêmica primária não drenam o rim. A experiência mostra que a drenagem de nefritostomia estabelecida durante a operação com uma saída normal de urina após a operação não funciona. A descarga de urina é natural. Com um processo bilateral e severo, a drenagem renal é obrigatória. No pós-operatório, são realizadas terapias antibacterianas e de desintoxicação, correção de transtornos gerais. Após a diminuição da inflamação aguda, o tratamento da nefrite apostêmica é realizado de acordo com o esquema utilizado para a pielonefrite crônica.

Com o dano renal total pustular em pacientes idosos com intoxicação grave, recomenda-se uma boa função do rim oposto imediatamente para produzir nefrecomia. No entanto, devido ao fato de que, com a pielonefrite apostêmica primária, a possibilidade de afetar o segundo rim não está excluída, as indicações para a nefrectomia devem ser bastante limitadas. Uma operação de economia de órgãos com execução correta e atempada, um tratamento pós-operatório adequado proporciona um resultado satisfatório.

Infelizmente, às vezes a operação está atrasada. Deve-se lembrar que a intensificação da terapia antibiótica sem efeito combinado na lareira local não dá o resultado esperado. Neste caso, o tratamento cirúrgico precoce da nefrite apostêmica deve ser recomendado.

Prevenção

A profilaxia da nefrite apostêmica é o diagnóstico e tratamento oportunos da pielonefrite, a remoção de obstáculos que perturbam a saída de urina do trato urinário superior e a sanação dos focos de infecção no organismo.

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Previsão

A pielonefrite apostêmica de dois lados tem um prognóstico desfavorável, a letalidade atinge 15%. A possibilidade de desenvolver complicações tardias graves após operações de preservação de órgãos (exacerbações freqüentes de pielonefrite crônica, hipertensão arterial nefrogênica, enrugamento do rim operado, formação de pedras, etc.) dita a necessidade de um exame médico profilático ativo de pacientes ao longo da vida.