Pielonefrite na gravidez

Nos últimos anos, a pielonefrite durante a gravidez (especialmente com lesões renais purulentas-destrutivas) tem sido registrada com muito mais frequência do que em mulheres grávidas em outros países.

O aumento da prevalência de pielonefrite durante a gravidez e suas complicações está associado a fatores ambientais e sociais desfavoráveis, que criam condições para a redução dos mecanismos de proteção da gestante. A degradação desses mecanismos também é facilitada por fadiga excessiva, deficiência de vitaminas, imunidade diminuída, doenças infecciosas concomitantes e outros fatores.

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Causas pielonefrite na gravidez

A pielonefrite gestacional é classificada como uma doença que afeta negativamente tanto o corpo da mãe quanto o feto em desenvolvimento. Sua ocorrência pode levar a complicações graves, como lesão renal purulenta-necrótica e sepse. Com a pielonefrite gestacional, a probabilidade de parto prematuro, abortos espontâneos, morte fetal intrauterina e outras complicações obstétricas aumenta. Em exames posteriores após a pielonefrite gestacional, muitas mulheres apresentam pielonefrite crônica, nefrolitíase, nefroesclerose, hipertensão arterial, etc.

A pielonefrite aguda pode ocorrer durante a gravidez, o parto e o período pós-parto imediato, razão pela qual essa complicação é mais frequentemente chamada de pielonefrite gestacional aguda.

Existem pielonefrites gestacionais agudas em mulheres grávidas (mais frequentemente detectadas), em mulheres em trabalho de parto e em mulheres que deram à luz (pielonefrite pós-parto).

Até 10% das gestantes com pielonefrite aguda sofrem de formas purulentas-destrutivas da doença. Entre elas, predominam os carbúnculos, sua combinação com apostemas e abscessos. A maioria das gestantes desenvolve pielonefrite aguda unilateral, sendo o processo do lado direito detectado 2 a 3 vezes mais frequentemente do que o do lado esquerdo. Atualmente, a pielonefrite é a segunda doença extragenital mais comum em gestantes. A pielonefrite gestacional é mais comum em mulheres durante a primeira gestação (70-85%) e em primíparas do que em puérperas. Isso se explica pela insuficiência dos mecanismos de adaptação às alterações imunológicas, hormonais e outras inerentes ao corpo da mulher durante o período gestacional.

Na maioria das vezes, a pielonefrite gestacional ocorre no segundo e terceiro trimestres da gestação. Os períodos críticos para o seu desenvolvimento são considerados entre a 24ª e a 26ª semanas e a 32ª e a 34ª semanas de gestação, o que pode ser explicado pelas peculiaridades da patogênese da doença em gestantes. Menos frequentemente, a pielonefrite gestacional se manifesta durante o parto. A pielonefrite em parturientes geralmente ocorre do 4º ao 12º dia do período pós-parto.

As causas da pielonefrite gestacional são variadas: bactérias, vírus, fungos e protozoários. Na maioria dos casos, a pielonefrite aguda gestacional é causada por microrganismos oportunistas do grupo intestinal (E. coli, Proteus). Na maioria dos casos, ocorre como continuação da pielonefrite infantil. A ativação do processo inflamatório frequentemente ocorre durante a puberdade ou no início da atividade sexual (com a ocorrência de cistite deflorativa e gravidez). O fator microbiano etiológico é o mesmo para todas as formas clínicas de pielonefrite gestacional, e histórico de infecção do trato urinário é encontrado em mais da metade das mulheres que sofrem de pielonefrite gestacional.

A bacteriúria assintomática encontrada em gestantes é um dos fatores de risco para o desenvolvimento da doença. O agente bacteriano em si não causa pielonefrite aguda, mas a bacteriúria em gestantes pode levar à pielonefrite durante a gravidez. A bacteriúria assintomática é observada em 4 a 10% das gestantes, e a pielonefrite aguda é encontrada em 30 a 80% destas últimas. A bacteriúria em gestantes é um dos fatores de risco para o desenvolvimento de pielonefrite em recém-nascidos. É perigosa para a mãe e o feto, pois pode levar a parto prematuro, pré-eclâmpsia e morte fetal. Sabe-se que a urina de uma gestante é um bom ambiente para a reprodução de bactérias (especialmente E. coli). É por isso que a detecção e o tratamento oportunos da bacteriúria são de particular importância para a prevenção de possíveis complicações.

A incidência de bacteriúria assintomática em gestantes é influenciada pela atividade sexual da mulher antes da gravidez, pela presença de diversas malformações do trato urinário e pela má higiene pessoal.

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Patogênese

Vários fatores desempenham um papel na patogênese da pielonefrite durante a gravidez, e os mecanismos dos distúrbios hemodinâmicos e urodinâmicos podem mudar dependendo da idade gestacional. Um papel importante na patogênese da pielonefrite durante a gravidez pertence aos distúrbios da urodinâmica do trato urinário superior, cujas causas podem ser fatores hormonais e compressivos. Nos estágios iniciais da gravidez, uma alteração na proporção de hormônios sexuais é observada com efeitos neuro-humorais subsequentes nos receptores alfa e beta-adrenérgicos, levando a uma diminuição do tônus do trato urinário superior. O principal fator patogênico da pielonefrite durante a gravidez em estágios posteriores da gravidez é considerado a pressão mecânica do útero sobre os ureteres.

Além dos mecanismos acima, alterações urodinâmicas no trato urinário superior, refluxo vesicoureteral, supressão do sistema imunológico e predisposição genética desempenham um papel importante no desenvolvimento de pielonefrite durante a gravidez.

A dilatação do sistema do assoalho pélvico é observada da 6ª à 10ª semana de gestação e ocorre em quase 90% das gestantes. É durante esse período que ocorre a dissociação hormonal: o conteúdo de estrona e estradiol no sangue aumenta significativamente da 7ª à 13ª semana, e o de progesterona da 11ª à 13ª semana de gestação. Da 22ª à 28ª semana de gestação, a concentração de glicocorticoides no sangue aumenta. Foi estabelecido que o efeito da progesterona no ureter é semelhante à estimulação beta-adrenérgica e leva à hipotensão e discinesia do trato urinário superior. Com o aumento dos níveis de estradiol, a atividade dos receptores alfa diminui. Devido ao desequilíbrio hormonal, ocorre um distúrbio da urodinâmica do trato urinário superior, o tônus do sistema do assoalho pélvico e dos ureteres diminui e sua reação cinética diminui.

O comprometimento do fluxo urinário devido à atonia do trato urinário leva à ativação da microflora patogênica, e o possível refluxo vesicoureteral contribui para a penetração de microrganismos na substância intersticial da medula do parênquima renal.

Assim, em gestantes, as alterações inflamatórias renais são secundárias e associadas à urodinâmica prejudicada do trato urinário superior devido ao desequilíbrio hormonal.

Alterações nas concentrações de estrogênio promovem o crescimento de bactérias patogênicas, principalmente E. coli, o que é causado por uma diminuição da função dos linfócitos. Nesse caso, a pielonefrite propriamente dita pode não ocorrer, apenas a bacteriúria. Posteriormente, a pielonefrite se desenvolve em um contexto de comprometimento da urodinâmica do trato urinário superior. Um aumento na concentração de glicocorticoides no sangue entre 22 e 28 semanas de gestação promove a ativação do processo inflamatório latente nos rins, previamente iniciado.

No final da gravidez, a compressão dos ureteres inferiores (especialmente o direito) pelo útero dilatado leva a uma violação do fluxo urinário dos rins. As violações da urodinâmica do trato urinário na segunda metade da gravidez, quando a pielonefrite aguda ocorre com mais frequência, são explicadas principalmente pelas relações anatômicas e topográficas dinâmicas entre a parede abdominal anterior, o útero com o feto, o anel ósseo pélvico e os ureteres.

A compressão do ureter pelo útero, dilatado e rotacionado em torno do eixo longitudinal para a direita, contribui para a dilatação do trato urinário superior e para o desenvolvimento de pielonefrite. Foi estabelecido que a dilatação do trato urinário superior ocorre já na 7ª-8ª semana de gestação, quando ainda não há efeito mecânico do útero grávido sobre o ureter. Acredita-se que quanto maior o grau de dilatação do trato urinário superior, maior o risco de desenvolver pielonefrite durante a gestação. Em graus variados, a dilatação pronunciada da pelve renal e do ureter até a intersecção com os vasos ilíacos é observada em 80% das gestantes e em 95% das primíparas.

A urodinâmica prejudicada do trato urinário superior em gestantes está frequentemente associada à apresentação fetal. Por exemplo, a compressão dos ureteres é observada na maioria das gestantes com apresentação cefálica do feto e não é registrada com a posição pélvica ou transversa do feto. Em alguns casos, a passagem prejudicada da urina do trato urinário superior em gestantes pode estar associada à síndrome da veia ovariana direita. Nesse caso, o ureter e a veia ovariana direita possuem uma bainha de tecido conjuntivo comum. Com o aumento do diâmetro da veia e o aumento da pressão durante a gestação, ocorre a compressão do ureter direito no terço médio, levando à interrupção do fluxo de urina do rim. A dilatação da veia ovariana direita pode estar associada ao fato de ela desembocar na veia renal em ângulo reto. A síndrome da veia ovariana direita explica o desenvolvimento mais comum de pielonefrite aguda do lado direito em gestantes.

O refluxo vesicoureteral é um dos mecanismos patogênicos do desenvolvimento de pielonefrite durante a gravidez. O refluxo vesicoureteral é observado em quase 18% das gestantes clinicamente saudáveis, enquanto em gestantes que já sofreram de pielonefrite aguda, sua prevalência é superior a 45%.

Estudos recentes demonstraram que tanto a discrepância hormonal quanto o dano às membranas basais dos leiomiócitos do trato urinário em todos os níveis levam à falência do segmento vesicoureteral e ao desenvolvimento de refluxo vesicoureteral em gestantes. A ruptura da abóbada vesicoureteral como consequência do refluxo pélvico renal e a infiltração urinária do tecido intersticial do rim e do seio urinário resultantes são acompanhadas por distúrbios circulatórios agudos nos rins e hipóxia orgânica, o que também cria condições favoráveis ao desenvolvimento de pielonefrite.

Normalmente, quando a bexiga está cheia naturalmente pela vontade fisiológica de urinar, a tensão abdominal e o esvaziamento da bexiga não causam dilatação da pelve renal, ou seja, não há refluxo.

De acordo com dados de ultrassom, os seguintes tipos de refluxo vesicoureteral em mulheres grávidas são distinguidos:

• quando os músculos abdominais estão tensos e a bexiga está cheia antes do surgimento do desejo fisiológico ou após a micção, nota-se uma expansão da pelve renal, mas dentro de 30 minutos após o esvaziamento a pelve renal é completamente reduzida;
• quando os músculos abdominais estão tensos e a bexiga está cheia antes que surja o desejo fisiológico ou após a micção, nota-se uma expansão da pelve renal, mas dentro de 30 minutos após o esvaziamento a pelve renal é esvaziada apenas pela metade do seu tamanho original;
• a pelve renal e os cálices estão dilatados antes da micção, e depois dela a retenção aumenta ainda mais e não retorna ao tamanho original após 30 minutos.

Durante a gravidez, os órgãos linfoides passam por uma reestruturação, associada à mobilização de células supressoras. A gravidez é acompanhada pela involução do timo, cuja massa diminui de 3 a 4 vezes em relação à inicial até o 14º dia de gestação. A hipotrofia da glândula persiste por mais de 3 semanas após o parto.

Não apenas o número de células T, mas também sua atividade funcional é significativamente reduzida, o que está associado à influência direta e indireta (através das glândulas suprarrenais) dos hormônios sexuais esteroides sobre elas. Gestantes com pielonefrite aguda apresentam uma diminuição mais pronunciada no número de linfócitos T e um aumento no conteúdo de linfócitos B do que mulheres com uma gravidez normal. A normalização desses indicadores durante o tratamento pode servir como critério para a recuperação. Gestantes com pielonefrite aguda apresentam não apenas uma diminuição na atividade fagocitária dos leucócitos e no índice fagocitário, mas também a supressão de fatores de defesa inespecíficos (diminuição no conteúdo de componentes do complemento e lisozima).

No período pós-parto imediato, não só persistem os mesmos fatores de risco para o desenvolvimento de pielonefrite aguda da gravidez, como também surgem novos:

• contração lenta do útero, que ainda pode criar compressão dos ureteres por 5 a 6 dias após o nascimento;
• hormônios da gravidez que permanecem no corpo da mãe por até 3 meses após o parto e mantêm a dilatação do trato urinário;
• complicações do período pós-parto (descolamento prematuro da placenta, sangramento, hipo e atonia do útero);
• doenças inflamatórias dos órgãos genitais:
• complicações urológicas do período pós-parto imediato (retenção urinária aguda e cateterização vesical prolongada).

Muitas vezes, a pielonefrite pós-parto aguda é detectada em mulheres que tiveram pielonefrite gestacional aguda durante a gravidez.

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Sintomas pielonefrite na gravidez

Os sintomas da pielonefrite durante a gravidez mudaram nos últimos anos, o que dificulta o diagnóstico precoce. Os sintomas da pielonefrite aguda em gestantes são causados pelo desenvolvimento de inflamação em um contexto de comprometimento do fluxo urinário pelos rins. O início da doença geralmente é agudo. Se a pielonefrite aguda se desenvolver antes de 11 a 12 semanas de gestação, as pacientes apresentam predominantemente sintomas gerais de inflamação (febre, calafrios, sudorese, febre alta, dor de cabeça). Fraqueza, adinamia e taquicardia são notadas. Em estágios mais avançados da gestação, também ocorrem sintomas locais de pielonefrite durante a gravidez (dor na região lombar, dor ao urinar, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, hematúria macroscópica). A dor na região lombar pode irradiar para o abdome superior, região inguinal e grandes lábios.

O aumento frenético da temperatura, que ocorre em pacientes em intervalos regulares, pode estar associado à formação de focos purulentos e bacteremia nos rins. Durante o parto, os sintomas da pielonefrite gestacional são mascarados pela reação do corpo ao ato de dar à luz. Algumas mulheres com pielonefrite aguda na mãe são erroneamente diagnosticadas com endometrite, perimetrite, sepse e apendicite. Geralmente ocorre no 13º ou 14º dia após o parto e é caracterizada por tensão, dor nos músculos da região ilíaca direita com irradiação para a região lombar, febre alta, calafrios e sintomas vagos de irritação peritoneal, o que frequentemente justifica a apendicectomia.

Diagnósticos pielonefrite na gravidez

O uso de muitos métodos diagnósticos para pielonefrite gestacional aguda durante a gravidez é limitado. Isso se aplica especialmente ao exame radiográfico. A carga de radiação sobre o feto não deve exceder 0,4-1,0 rad. No entanto, a urografia excretora, mesmo neste modo, representa um sério risco para ele. Sabe-se que com radiação de 0,16 a 4 rad (dose média - 1,0 rad), o risco de desenvolver leucemia em uma criança aumenta quase duas vezes, e o risco de desenvolver neoplasias malignas em recém-nascidos - três vezes ou mais. A urografia excretora é usada em gestantes apenas em casos excepcionais - em formas extremamente graves de pielonefrite durante a gravidez. Geralmente, é prescrita apenas para pacientes que, por razões médicas, serão submetidas a um aborto.

Recomenda-se que métodos de pesquisa de raios X e radioisótopos sejam usados somente no período pós-parto imediato para o diagnóstico de pielonefrite pós-parto.

Os exames laboratoriais são um método obrigatório para o diagnóstico de pielonefrite durante a gravidez; seu complexo inclui um exame geral de urina e sangue, um exame bacteriológico de sangue para determinar o grau de bacteriúria e a sensibilidade de organismos isolados a antibióticos e a determinação da atividade funcional das plaquetas.

Os critérios mais informativos e objetivos para a gravidade da pielonefrite aguda são os indicadores do sistema de coagulação sanguínea e os testes imunológicos, o índice de intoxicação leucocitária e o conteúdo de peptídeos moleculares médios.

É proposto um método para calcular a temperatura dos rins com base em sua radiação de micro-ondas, que é completamente inofensivo para a mãe e o feto e pode ser usado como um método adicional para diagnosticar pielonefrite durante a gravidez.

Métodos instrumentais para o diagnóstico de pielonefrite durante a gravidez, incluindo a cateterização dos ureteres e da pelve renal, são raramente utilizados. Até mesmo a realização de uma punção suprapúbica da bexiga para análise de urina em gestantes é considerada perigosa, estando associada a uma possível alteração nas relações topográfico-anatômicas dos órgãos urinários e genitais durante a gestação.

A cateterização vesical não é recomendada, pois qualquer passagem de instrumento pela uretra para dentro da bexiga apresenta risco de infecção da parte anterior para a posterior da uretra e da bexiga. No entanto, se um cateter ureteral ou stent for inserido para fins terapêuticos, a cateterização preliminar dos ureteres é aconselhável para obter urina do rim afetado (para exame seletivo).

O papel principal no diagnóstico de pielonefrite durante a gravidez pertence à ultrassonografia dos rins. Ela permite não apenas determinar o grau de dilatação do trato urinário superior e a condição do parênquima renal, mas também detectar sinais indiretos de refluxo vesicoureteral. Durante a ultrassonografia, um halo rarefeito ao redor do rim é determinado, sua mobilidade é limitada e a dilatação do trato urinário superior é reduzida em várias posições do corpo. Os sinais ultrassonográficos de pielonefrite durante a gravidez incluem aumento do tamanho do rim, diminuição da ecogenicidade do parênquima, aparecimento de focos de ecogenicidade reduzida de formato oval-arredondado (pirâmide) e diminuição da mobilidade renal.

Às vezes, observa-se um aumento na espessura do parênquima renal para 2,1 ± 0,3 cm e um aumento em sua ecogenicidade. Em carbúnculos e abscessos, a heterogeneidade do parênquima é determinada em combinação com irregularidades em sua espessura, focos de ecogenicidade com diâmetro de 1,7 a 2,7 cm, ausência completa de mobilidade do rim durante a respiração profunda e expansão da pelve renal. Os modernos aparelhos de ultrassom permitem avaliar quantitativamente a densidade do eco, amplamente utilizada no diagnóstico de pielonefrite gestacional.

Outro método de avaliação quantitativa é a Dopplerografia com determinação da intensidade e índice de pulsatilidade, relação sistólico-diastólica da velocidade do fluxo sanguíneo volumétrico e diâmetro da artéria renal.

O diagnóstico de formas destrutivas de pielonefrite durante a gravidez apresenta dificuldades significativas e baseia-se em dados clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos analisados dinamicamente. O principal critério para a gravidade da condição é a gravidade da intoxicação. Os sinais alarmantes que indicam alterações destrutivas no rim são considerados uma temperatura corporal constantemente elevada e resistente à antibioticoterapia. Um aumento na concentração de creatinina e bilirrubina no sangue. No caso de um carbúnculo renal, são visualizadas grandes áreas focais do parênquima com aumento ou diminuição da ecogenicidade (dependendo da fase de desenvolvimento do processo) e deformação do contorno externo do rim. Um abscesso renal é definido como uma formação arredondada com conteúdo de ecogenicidade reduzida.

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Tratamento pielonefrite na gravidez

Nos últimos anos, a incidência de formas complicadas de pielonefrite gestacional que requerem tratamento cirúrgico permanece alta. Ao examinar mulheres em estágios avançados após pielonefrite gestacional, pielonefrite crônica, nefrolitíase, hipertensão arterial, insuficiência renal crônica e outras doenças são frequentemente detectadas, portanto, os problemas de prevenção, diagnóstico oportuno e tratamento da pielonefrite gestacional são considerados muito relevantes.

O tratamento da pielonefrite durante a gravidez é realizado apenas em ambiente hospitalar. A hospitalização precoce das pacientes contribui para melhores resultados do tratamento.

O tratamento da pielonefrite durante a gravidez começa com a restauração do fluxo de urina da pelve renal. Utiliza-se a terapia de drenagem posicional, na qual a gestante é colocada sobre o lado sadio ou na posição joelho-cotovelo. Antiespasmódicos são prescritos simultaneamente: baralgina (5 ml por via intramuscular), drotaverina (2 ml por via intramuscular), papaverina (2 ml de uma solução a 2% por via intramuscular).

Se a terapia for ineficaz, realiza-se a cateterização da pelve renal, utilizando um cateter ureteral ou stent para drenar a urina. Às vezes, realiza-se punção percutânea ou nefrostomia aberta. A nefrostomia percutânea apresenta certas vantagens em relação à drenagem interna:

• formar um canal de drenagem externo curto e bem controlado;
• a drenagem não é acompanhada de refluxo vesicoureteral:
• A drenagem é fácil de manter e não há necessidade de cistoscopias repetidas para substituí-la.

Ao mesmo tempo, a nefrostomia percutânea está associada a um certo desajustamento social. Para restaurar o fluxo urinário da pelve, são realizados tratamentos antibacterianos, desintoxicação e terapia imunomoduladora. Ao prescrever medicamentos antimicrobianos, é necessário levar em consideração as características de sua farmacocinética e os possíveis efeitos tóxicos no corpo da mãe e do feto. Nas formas purulento-destrutivas de pielonefrite durante a gravidez, o tratamento cirúrgico é realizado, mais frequentemente com preservação de órgãos (nefrostomia, descapsulação renal, excisão de carbúnculos, abertura de abscessos) e, menos frequentemente, com nefrectomia.

Ao escolher um método de drenagem do trato urinário superior para pielonefrite durante a gravidez, os seguintes fatores devem ser levados em consideração:

• duração do ataque de pielonefrite;
• características da microflora;
• grau de dilatação da pelve e cálices renais;
• presença de refluxo vesicoureteral;
• termos de gravidez.

Os melhores resultados da drenagem do trato urinário são obtidos com uma combinação de terapia posicional e antibacteriana, resultados satisfatórios são obtidos com a instalação de um stent e os piores resultados são obtidos com a cateterização do rim com um cateter ureteral convencional (ele pode cair, razão pela qual o procedimento deve ser repetido várias vezes).

Com o restabelecimento do fluxo urinário renal, realiza-se o tratamento conservador da pielonefrite gestacional, que inclui terapia etiológica (antibacteriana) e patogênica. Este último complexo inclui anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), angioprotetores e saluréticos. É necessário levar em consideração as peculiaridades da farmacocinética dos antibacterianos, sua capacidade de atravessar a placenta e passar para o leite materno. No tratamento da pielonefrite em parturientes, a sensibilização do recém-nascido é possível devido à ingestão de antibióticos com leite materno. Mulheres com pielonefrite gestacional recebem preferencialmente penicilinas naturais e semissintéticas (sem propriedades embriotóxicas e teratogênicas) e cefalosporinas. Nos últimos anos, os antibióticos macrolídeos (roxitromicina, claritromicina, josamicina, etc.) têm se tornado mais amplamente utilizados.

O ácido pipemídico (urotractina), que pertence ao grupo das quinolonas, atravessa a placenta apenas em pequenas quantidades. O conteúdo do fármaco no leite de mulheres em trabalho de parto, 2 horas após a administração de uma dose de 250 mg, não excede 2,65 mcg/ml, diminuindo gradualmente e, após 8 horas, não sendo detectado. Os aminoglicosídeos devem ser administrados com cautela e por no máximo dez dias. Sulfonamidas não são recomendadas para uso durante a gravidez. A gentamicina é prescrita com cautela, pois pode haver dano ao VIII nervo craniano no feto.

O tratamento de formas complicadas de pielonefrite durante a gravidez continua sendo uma das tarefas mais difíceis para urologistas e ginecologistas-obstetras. Não existe uma classificação única para as complicações da doença. Além disso, observou-se uma tendência ao aumento da prevalência de formas purulentas-destrutivas de pielonefrite durante a gravidez. Entre as possíveis causas, destacam-se a infecção frequente por microrganismos gram-negativos altamente virulentos, estados de imunodeficiência, diagnóstico tardio da doença e início precoce do tratamento.

Um componente importante da terapia de desintoxicação para formas complicadas de pielonefrite durante a gravidez é o uso de métodos de desintoxicação extracorpórea, como a plasmaférese. Vantagens do método: facilidade de implementação, boa tolerabilidade pelas pacientes e ausência de contraindicações ao seu uso em gestantes. A plasmaférese elimina a deficiência da imunidade celular e humoral. Já após a primeira sessão, a maioria das pacientes apresenta temperatura corporal normal, diminuição da gravidade dos sinais clínicos e laboratoriais de intoxicação e melhora do bem-estar; o estado das pacientes se estabiliza, o que permite a intervenção cirúrgica com risco mínimo.

No tratamento complexo da pielonefrite durante a gravidez, recomenda-se incluir a irradiação ultravioleta de sangue autólogo. O mais eficaz é o uso precoce desse método (antes que o estágio seroso da doença se transforme em purulento).

Indicações para tratamento cirúrgico da pielonefrite durante a gravidez:

• ineficácia da terapia antibacteriana em 1-2 dias (aumento da leucocitose, aumento do número de neutrófilos no sangue e VHS, aumento da concentração de creatinina);
• obstrução do trato urinário devido a cálculos;
• incapacidade de restaurar a urodinâmica do trato urinário superior.

Somente cirurgias precoces e de tamanho adequado em gestantes com pielonefrite purulenta-destrutiva podem interromper o processo infeccioso e inflamatório no rim e garantir o desenvolvimento fetal normal.

A escolha do método cirúrgico depende das características clínicas da pielonefrite gestacional: grau de intoxicação, danos a outros órgãos e alterações macroscópicas nos rins. A intervenção cirúrgica oportuna, na maioria dos casos, permite a preservação do rim e a prevenção do desenvolvimento de complicações sépticas.

Em caso de alterações purulento-destrutivas limitadas a 1-2 segmentos renais, a nefrostomia e a descapsulação renal são consideradas métodos adequados de tratamento cirúrgico. Em caso de lesão purulento-destrutiva generalizada de órgãos e intoxicação grave que ameace a vida da gestante e do feto, a nefrectomia é a mais justificada. Em 97,3% das gestantes, o uso de diversas intervenções cirúrgicas permitiu a cura clínica da pielonefrite purulento-destrutiva.

A interrupção da gravidez por pielonefrite raramente é realizada durante a gestação. Indicações:

• hipóxia fetal;
• insuficiência renal aguda e insuficiência hepática aguda;
• morte fetal intrauterina;
• aborto espontâneo ou parto prematuro;
• hipertensão em gestantes;
• gestose grave (se a terapia não for bem-sucedida por 10 a 14 dias).

A recorrência da doença é observada em 17 a 28% das mulheres com tratamento inadequado ou tardio. Para prevenir a recorrência da doença, recomenda-se a observação em ambulatório de mulheres que tiveram pielonefrite durante a gravidez, bem como um exame completo após o parto, o que permite o diagnóstico oportuno de diversas doenças urológicas, a prevenção de complicações e o planejamento de gestações subsequentes.