Palpação do fígado e da vesícula biliar

A palpação do fígado desempenha um papel importante no exame físico deste órgão. A palpação do fígado é realizada de acordo com todas as regras da palpação profunda por deslizamento, segundo Obraztsov. O médico posiciona-se à direita do paciente, deitado de costas com os braços estendidos ao longo do corpo. Uma condição necessária é o relaxamento máximo dos músculos da parede abdominal do paciente durante a respiração profunda. Recomenda-se o uso da pressão da palma da mão esquerda do médico, localizada na parede torácica anterior, à direita, abaixo, para uma maior excursão do fígado. A mão direita palpadora repousa plana na parede abdominal anterior, abaixo da borda do fígado, determinada por percussão, enquanto as pontas dos dedos estão localizadas ao longo da suposta borda inferior, imersas em profundidade em sincronia com a respiração do paciente e, com a próxima inspiração profunda, encontram a borda descendente do fígado, por baixo da qual deslizam para fora.

Ao palpar o fígado, avalia-se primeiramente sua borda inferior – formato, densidade, presença de irregularidades e sensibilidade. Essas características podem ser estendidas a toda a massa do fígado. A borda de um fígado normal é macia à palpação, lisa, fina e indolor.

O deslocamento da borda inferior do fígado pode estar associado ao prolapso do órgão sem seu aumento: neste caso, a borda superior do fígado também será rebaixada. De maior importância é, naturalmente, a constatação de aumento do fígado (hepatomegalia), que é mais frequentemente observada na insuficiência cardíaca congestiva, hepatite aguda e crônica e cirrose hepática. Geralmente, a borda do fígado congestivo é mais arredondada e dolorosa à palpação, enquanto a borda do órgão cirrótico alterado é mais densa e irregular. Pressionar o fígado congestivo aumentado causa inchaço da veia jugular direita - um sinal simples, mas muito importante, de detecção de estagnação sanguínea na circulação sistêmica (sintoma de refluxo ou refluxo hepatojugular).

Deve-se notar que, com ascite grande, a percussão e a palpação convencionais do fígado são difíceis, então o método de palpação por cédula (o sintoma do “bloco de gelo flutuante”) é usado, com a ajuda do qual se pode ter uma ideia das características da borda do fígado e sua superfície.

A dinâmica das alterações no tamanho do fígado é muito importante. O aumento rápido é geralmente observado no câncer de fígado, a redução rápida na cirrose hepática e na hepatite aguda de curso fulminante, bem como no tratamento bem-sucedido da insuficiência cardíaca congestiva.

Hepatomegalia (aumento do fígado) é um sinal significativo de lesão hepática (hepatite, cirrose hepática e câncer primário ou cirrose - câncer de fígado). Outras causas de hepatomegalia incluem insuficiência cardíaca congestiva, metástases de vários tumores, doença policística e linfomas (principalmente linfogranulomatose ).

Causas da hepatomegalia

Congestão venosa no fígado:

1. Insuficiência cardíaca congestiva.
2. Pericardite constritiva.
3. Insuficiência da valva tricúspide.
4. Obstrução da veia hepática (síndrome de Budd-Chiari).

Infecção:

1. Hepatite viral (A, B, C, D, E) e cirrose hepática (B, C, D).
2. Leptospirose.
3. Abscesso hepático:
   1. amebiano;
   2. piogênico.
4. Outras infecções (tuberculose, brucelose, esquistossomose, sífilis, equinococose, actinomicose, etc.).

Hepatomegalia não associada à infecção:

1. Hepatite e cirrose hepática de etiologia não viral:
   • álcool;
   • medicamentos:
   • toxinas;
   • distúrbios autoimunes;
   • hepatite reativa não específica.
2. Processos infiltrativos:
   • fígado gorduroso, lipoidose (doença de Gaucher);
   • amiloidose;
   • hemocromatose;
   • Doença de Wilson-Konovalov;
   • deficiência de α1-antitripsina;
   • glicogenoses;
   • granulomatose (sarcoidose).

Obstrução do ducto biliar:

1. Pedras.
2. Estenoses do ducto biliar comum.
3. Tumores do pâncreas, ampola de Vater, ductos biliares, pancreatite.
4. Compressão dos ductos por linfonodos aumentados.
5. Colangite esclerosante (primária, secundária).

Tumores:

1. Carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma.
2. Metástases de tumores no fígado.
3. Leucemia, linfoma.

Cistos (policísticos).

Além das razões acima, o aumento do fígado é observado com degeneração gordurosa (frequentemente de origem alcoólica ou diabética), amiloidose (especialmente secundária), equinococose alveolar do fígado e com grandes cistos e abscessos localizados perto da superfície anterior do órgão.

Como a hepatomegalia é frequentemente acompanhada por um aumento do baço (esplenomegalia), é apropriado usar o termo “ síndrome hepatoesplênica ”.

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Causas da síndrome hepatoesplênica

Doenças	Razões
Cirrose.	Infecção viral; distúrbios autoimunes; colangite esclerosante primária, distúrbios do metabolismo do cobre e do ferro; menos comumente, cirrose biliar primária alcoólica.
Granulomatose.	Sarcoidose; beriliose; histoplasmose; esquistossomose.
Hemoblastoses:
Doenças mieloproliferativas.	Policitemia verdadeira (eritremia); mielofibrose; leucemia mieloide crônica;
Doenças linfoproliferativas.	Leucemia linfocítica crônica; linfoma; linfogranulomatose;
Amiloidose.	Macroglobulinemia de Waldenström.
Doença de Gaucher.

A vesícula biliar torna-se acessível à palpação quando está significativamente aumentada: com empiema (inflamação purulenta), hidropisia, colecistite crônica, câncer. Nesses casos, pode ser sentida como um corpo sacular de consistência densa ou elástica na área entre a borda inferior do fígado e a borda do músculo reto abdominal direito. Distingue-se o sintoma de Courvoisier - uma bexiga distendida com bile com paredes elásticas normais (com bloqueio do ducto biliar comum por um tumor da cabeça do pâncreas). Muito raramente, é possível obter uma sensação de vibração à palpação, que é transmitida aos dedos adjacentes abertos da mão esquerda ao bater em um deles.

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