Cancro da vesícula biliar

Dentre todas as neoplasias malignas de órgãos internos, o câncer de vesícula biliar, ductos extra-hepáticos e pâncreas constitui um grupo especial. Sua unificação se deve à localização em uma zona anatômica, à uniformidade das alterações funcionais e estruturais que causam, bem como à similaridade de mecanismos patogênicos, manifestações clínicas, complicações e métodos de tratamento.

Na estrutura geral da patologia oncológica, o câncer de vesícula biliar não é comum e representa apenas 4% a 6% dos casos. Por isso, muitos médicos, especialmente estudantes, desconhecem os detalhes de sua detecção e tratamento.

O câncer de vesícula biliar ocupa o 5º-6º lugar na estrutura das neoplasias malignas do trato gastrointestinal; sua participação na estrutura de todos os tumores malignos não excede 0,6%.

O câncer de vesícula biliar ocorre com mais frequência em mulheres com mais de 40 anos de idade e com histórico de cálculos biliares.

Neoplasias malignas dos ductos extra-hepáticos e da papila duodenal maior são raras, mas mais comuns que o câncer de vesícula biliar. Representam 7 a 8% de todos os tumores malignos da zona periampular e 1% de todas as neoplasias. O câncer de vesícula biliar pode estar localizado em qualquer parte dos ductos: desde o tumor porta hepatis de Klatskin (56,3% dos casos) até a parte terminal do ducto comum (43,7% dos casos).

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O que causa o câncer de vesícula biliar?

A deterioração progressiva da situação ambiental, a ausência de um sistema alimentar racional, o aumento dos riscos domésticos, incluindo o tabagismo e o consumo de álcool, contribuem para o aumento constante do número de pacientes neste grupo.

As causas do câncer de vesícula biliar ainda são desconhecidas. Atualmente, é difícil identificar o fator etiológico em cada paciente. Portanto, ao buscar pessoas com risco aumentado de desenvolver um processo neoplásico, são consideradas as condições que mais frequentemente contribuem para a implementação do oncogene. Entre elas, estão os seguintes parâmetros de risco:

• existem opiniões inequívocas sobre o papel dos produtos alimentares no desenvolvimento de neoplasias, em particular o consumo de proteínas animais e carne, bem como o conteúdo de ácidos graxos saturados e insaturados;
• na disputa sobre o papel do álcool na origem do câncer de próstata, há julgamentos de compromisso - a responsabilidade do álcool pelo desenvolvimento da pancreatite crônica, que predispõe ao desenvolvimento de um tumor;
• um grande grupo de fatores químicos e físicos nocivos aumenta o risco de desenvolvimento de tumor com contato prolongado em ambientes industriais e domésticos;
• predisposição genética - presença de câncer em parentes;
• invasão parasitária (opistorquíase, clonorquíase), colite ulcerativa inespecífica.

As seguintes doenças predispõem ao câncer de vesícula biliar e dos ductos extra-hepáticos:

• O principal fator no desenvolvimento de doenças como câncer de vesícula biliar e, em certa medida, tumores do ducto extra-hepático é a colelitíase crônica. Aparentemente, traumas frequentes na mucosa e inflamação crônica são os mecanismos desencadeadores da displasia epitelial;
• A colangite esclerosante primária está associada a neoplasias ductais em aproximadamente 14% dos pacientes;
• pólipos adenomatosos, especialmente aqueles com diâmetro maior que 1 cm, estão frequentemente sujeitos à malignidade;
• colecistite crônica como complicação da infecção tifoide-paratifóide pode ser a base para o desenvolvimento desta doença;
• Uma certa importância é atribuída à cirrose biliar, fibrose congênita e doença hepática policística na ocorrência do tumor de Klatskin.

As formas histológicas mais comuns são adenocarcinoma e cirrose.

Câncer de vesícula biliar: sintomas

O câncer de vesícula biliar apresenta sintomas, especialmente nos estágios iniciais, que geralmente se caracterizam pela ausência de sinais específicos. Por um longo período, em particular, com exceção de sinais de doenças de base, não há outras manifestações. Cerca de 10% dos pacientes apresentam síndrome de Trousseau paraneoplásica - tromboflebite migratória.

Durante o curso da doença neste grupo, observam-se períodos pré-ictéricos e ictéricos de duração variável. Os sintomas iniciais no período pré-ictérico são completamente inespecíficos. Os pacientes podem queixar-se de distensão epigástrica, sensação de peso no hipocôndrio direito, náuseas, distúrbios intestinais, mal-estar geral, fraqueza e perda de peso. A duração do período pré-ictérico depende diretamente da localização do foco patológico e da proximidade dos ductos biliares. Assim, nas neoplasias dos ductos extra-hepáticos, papila duodenal maior e cabeça do pâncreas, este período é significativamente mais curto do que na localização do foco patológico no corpo e na cauda do pâncreas.

O principal e, em alguns casos, o primeiro, mas não o mais precoce, complexo de sintomas é a icterícia mecânica. Ela ocorre devido à germinação ou compressão do ducto colédoco e à interrupção do fluxo de bile para o duodeno. O período ictérico é caracterizado por icterícia mecânica persistente e intensa, aumento do tamanho do fígado (sintoma de Courvoisier), aparecimento de fezes descoloridas e urina marrom-escura.

A icterícia mecânica é observada em 90-100% dos casos de tumores dos ductos extra-hepáticos, em 50-90% dos casos de neoplasias da cabeça do pâncreas e em 50% dos casos de patologia da zona parapapilar do duodeno. É acompanhada por síndrome de intoxicação endógena, insuficiência hepatorrenal, inibição do sistema de coagulação, diminuição do estado imunológico, distúrbios metabólicos, inflamação dos ductos, etc.

A metástase de implantação em neoplasias da zona biliopancreatoduodenal não é frequentemente observada e ocorre por meio da transferência de contato de células tumorais ao longo do peritônio com o desenvolvimento de carcinomatose e ascite cancerosa.

Como resultado da generalização do processo tumoral, a maioria dos pacientes chega ao oncologista em estágios terminais avançados e não tem chance real de recuperação.

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Como reconhecer o câncer de vesícula biliar?

O câncer de vesícula biliar é difícil de diagnosticar. Isso se deve ao fato de que erros são frequentemente cometidos na fase ambulatorial do diagnóstico e a maioria dos pacientes procura um oncologista quando as chances de recuperação são mínimas.

Erros diagnósticos e táticos na fase pré-hospitalar estão frequentemente associados à baixa alfabetização oncológica dos médicos de primeiro contato, à sua familiaridade insuficiente com essa patologia fatal, às dificuldades no diagnóstico diferencial e a outros fatores.

O câncer de vesícula biliar, assim como outras neoplasias malignas, deve ser diagnosticado de forma abrangente e em vários estágios. É necessário levar em consideração os dados da anamnese, os resultados de um exame objetivo, utilizar métodos diagnósticos instrumentais de rotina e de alta tecnologia e, necessariamente, obter a verificação morfológica do processo patológico.

O câncer de vesícula biliar tem os seguintes estágios diagnósticos:

1. diagnósticos primários;
2. verificação do processo tumoral;
3. definição de encenação;
4. características das capacidades funcionais de órgãos e sistemas.

Diagnóstico primário

De grande importância nesta fase diagnóstica são os dados da anamnese que indicam a presença de fatores de risco e doenças pré-cancerosas. É necessário estudar a dinâmica do processo patológico antes da internação do paciente: manifestações do período pré-ictérico e ictérico, etc.

Métodos de laboratório

Dentre os métodos laboratoriais, a determinação de marcadores tumorais é amplamente utilizada: CA-19-9, CEA, CA-50, etc.

O marcador CA-19-9 não é totalmente específico, mas tem importante valor prognóstico. O marcador é quase sempre positivo para tumores maiores que 3 cm, e seu nível aumenta à medida que o processo tumoral progride.

Quase metade dos pacientes com câncer de vesícula biliar apresentam antígeno carcinoembrionário CEA, que permite a diferenciação de tumores benignos de malignos.

Exames de sangue revelam anemia, leucopenia, aumento da VHS, aumento da lipase e amilase, fosfatase alcalina e inibidores de tripsina.

Diagnóstico instrumental

Este grupo de métodos diagnósticos é dividido em não invasivos e invasivos. Os primeiros incluem exames de raio-X e ultrassom, tomografia computadorizada e diagnósticos por ressonância magnética nuclear. Os métodos invasivos incluem vários tipos de diagnóstico endoscópico, laparoscopia e diagnósticos morfológicos.

O diagnóstico por raio X inclui:

• Exame radiográfico do estômago e do duodeno. Este método de rotina pode revelar diversas deformações orgânicas causadas por compressão ou invasão por uma neoplasia e comprometimento da motilidade do duodeno;
• A duodenografia de relaxamento permite identificar deformações intestinais, seu deslocamento e expansão em “ferradura”;
• Em alguns casos, a irrigoscopia pode detectar compressão ou invasão do cólon transverso.

A ultrassonografia de rotina permite excluir colelitíase e estabelecer câncer de vesícula biliar. O exame permite revelar aumento do tamanho da glândula e de sua cabeça, contornos borrados, a condição do parênquima da glândula e a presença de ecoestruturas heterogêneas. Os sintomas de hipertensão hepática podem ser determinados: expansão dos ductos intra e extra-hepáticos.

A tomografia computadorizada é mais precisa e estável que a ultrassonografia, revela o câncer de vesícula biliar, o estado da zona hepatobiliar e permite determinar corretamente o estágio da doença. Em 90% dos pacientes, um sinal indireto é identificado: dilatação dos ductos biliares com icterícia obstrutiva.

Os métodos de ressonância magnética nuclear e tomografia por emissão de pósitrons (PET) ainda são de difícil acesso para instituições práticas, mas permitem detectar câncer de vesícula biliar de pequeno porte, invasão vascular local e realizar diagnósticos diferenciais.

Para fins de diagnóstico de neoplasias de ductos extra-hepáticos, atualmente são utilizadas técnicas endoscópicas de raios X e cirúrgicas de raios X de alta tecnologia e informativas:

• A colangiopancreatoscopia endoscópica retrógrada e a colangiopancreatografia permitem a determinação visual do câncer de vesícula biliar e sua localização. A principal vantagem do método é a possibilidade de verificação morfológica da neoplasia da papila duodenal maior e dos ductos extra-hepáticos;
• A colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) não é apenas uma medida diagnóstica, mas também terapêutica: estabelece o nível e o grau de oclusão do ducto e, ao drená-los, elimina a hipertensão e alivia o edema inflamatório na área da estenose do tumor;
• A ultrassonografia endoscópica permite diagnósticos tópicos precisos do tumor e determinação da condição dos linfonodos regionais.

O câncer de vesícula biliar é difícil de confirmar morfologicamente e, em alguns casos, é um problema insolúvel no estágio pré-operatório.

Com a introdução de métodos de alta tecnologia, tornou-se possível obter material para exame morfológico por biópsia percutânea de neoplasias pancreáticas e linfonodos, sob o controle de ultrassonografia transabdominal e endoscópica. A colangiopancreatoscopia endoscópica retrógrada permite a biópsia de neoplasias de ductos extra-hepáticos.

Esses métodos ainda não são difundidos na rede médica geral e são utilizados em hospitais especializados.

Determinação do estágio da doença

Os objetivos desta etapa do diagnóstico, assim como em outras localizações tumorais, são identificar a disseminação local do processo patológico e a presença de metástases para órgãos distantes.

Para resolver o primeiro problema, são utilizados na prática métodos informativos e tecnológicos como a ultrassonografia simples e endoscópica, a tomografia computadorizada de raios X, que permitem obter uma imagem espacial, sua relação com os tecidos circundantes, grandes vasos e troncos nervosos; fornecem informações sobre o estado dos linfonodos regionais e permitem a biópsia por punção direcionada.

No reconhecimento de metástases em órgãos distantes, a radiografia de tórax, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada dos pulmões e do fígado, além do diagnóstico por radioisótopos, são de grande importância. A cintilografia óssea, se indicada, permite a detecção de metástases intraósseas muito mais cedo do que a radiografia.

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Determinação das capacidades funcionais de órgãos e sistemas

Sob a influência do desenvolvimento de uma neoplasia maligna no corpo do paciente, surgem diversos distúrbios nos mecanismos compensatórios, nas capacidades funcionais dos principais sistemas de suporte à vida e no estado imunológico. A tarefa desta etapa é identificar e corrigir esses distúrbios, especialmente a icterícia mecânica.

Como resultado do exame, é estabelecido um diagnóstico detalhado com características do tumor primário e a prevalência do processo tumoral.

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Como o câncer de vesícula biliar é tratado?

O tratamento de pacientes com câncer de vesícula biliar é um processo complexo, multifásico e de alta tecnologia. O tratamento é realizado para os seguintes propósitos:

• o tratamento radical envolve, se possível, a remoção completa da neoplasia e dos microfocos satélites existentes e a prevenção da ocorrência de metástases e recidivas;
• O objetivo do tratamento paliativo e sintomático é eliminar complicações graves do tumor, como icterícia mecânica, colangite; melhorar a qualidade e a duração da vida.

A escolha do método de tratamento para a zona pancreatoduodenal é significativamente influenciada por vários fatores:

• características clínicas, biológicas e morfológicas da neoplasia;
• localização do tumor em um órgão específico e o grau de sua malignidade;
• o grau de sensibilidade do tumor a vários tipos de tratamento;
• a gravidade da condição do paciente, causada por complicações da doença e falhas no sistema de homeostase, etc.

Ao elaborar um plano de tratamento para um paciente com neoplasias da zona biliopancreatoduodenal, as seguintes regras devem ser rigorosamente seguidas:

• após a conclusão da fase de diagnóstico, a decisão final sobre as táticas de tratamento deve ser tomada por um conselho composto por um oncologista cirúrgico, um radiologista e um quimioterapeuta;
• o tratamento na maioria das vezes deve ser multiestágio e multicomponente;
• o tratamento de alta tecnologia usando métodos modernos deve ser realizado em uma instituição médica especializada;
• O uso de métodos bastante agressivos e estressantes no tratamento impõe a necessidade de resolver um problema importante: o tratamento não deve ser mais severo que a doença e deve contribuir para melhorar a qualidade de vida.

Selecionar a opção de tratamento ideal e individualizada é extremamente difícil, pois uma grande porcentagem de pacientes é internada em estágio metastático avançado.

A base do tratamento de pacientes com tumores do pâncreas e dos ductos, assim como de outras neoplasias, é o uso combinado e consistente de métodos de influência locais, locorregionais e sistêmicos.

Um certo otimismo na melhoria dos resultados do tratamento de pacientes com essa patologia complexa e às vezes fatal é causado pelo uso de métodos de alta tecnologia:

• drenagem endobiliar trans-hepática percutânea (DPEPT);
• Método de radioterapia de contato intraductal com fios de Ir-191.

O principal método de tratamento dos pacientes desse grupo continua sendo o cirúrgico, em diversas formas: desde paliativo, voltado principalmente para a drenagem biliar, até operações combinadas mais extensas.

Apesar das altas taxas de mortalidade e dos resultados insatisfatórios a longo prazo, as operações paliativas de drenagem biliar têm o direito de existir em condições graves de pacientes e como o primeiro estágio antes da intervenção cirúrgica radical.

Em casos de tumores da cabeça do pâncreas, papila duodenal maior e porção terminal do ducto biliar comum, diversas anastomoses biliodigestivas são consideradas intervenções paliativas. Métodos de "drenagem biliar sem sangue" também são utilizados: recanalização trans-hepática percutânea do hepatocolédoco com próteses endobiliares ou colocação de stents, drenagem externa ou externo-interna dos ductos.

A intervenção cirúrgica deve ser sempre precedida por terapia de desintoxicação e, em casos de insuficiência hepática grave, são utilizados métodos de desintoxicação extracorpórea: hemo e linfosorção, irradiação intravascular de sangue com raios ultravioleta e laser, etc.

No caso de neoplasias da porção proximal do ducto biliar comum (Klatskin), o escopo da operação é considerado radical: ressecção do hepatocolédoco com ressecção do lobo quadrado ou hemi-hepatectomia. Tais operações são realizadas apenas em departamentos especializados por cirurgiões altamente qualificados. No entanto, mesmo elas ainda não apresentam resultados animadores: a porcentagem de complicações pós-operatórias é muito alta (até 56%) e a taxa de sobrevida em cinco anos mal chega a 17%.

Para tumores da grande papila duodenal e do ducto biliar comum proximal, o método radical é considerado a ressecção pancreatoduodenal seguida pelo uso de radioterapia.

Ainda há debates sobre a eficácia do uso de radioterapia e quimioterapia no tratamento complexo de neoplasias dessa localização. Muitos oncologistas consideram a quimioterapia ineficaz.

Do ponto de vista prático, são utilizadas diversas fontes de radiação: terapia gama remota, bremsstrahlung, elétrons rápidos.

A irradiação é usada antes da cirurgia (extremamente raramente), no período intraoperatório e após a cirurgia.

A irradiação intraoperatória é realizada na dose de 20-25 Gy e, como componente de tratamento complexo, pode ser combinada com irradiação externa, o que melhora os resultados do controle local da doença: a sobrevida média é de 12 meses.

As seguintes tecnologias avançadas são atualmente utilizadas como componente de radiação no período pós-operatório de tumores dos ductos extra-hepáticos:

• radioterapia intraluminal de estenoses tumorais do ducto comum e zonas de anastomose após ressecção do ducto hepático comum;
• Radioterapia de contato intraductal com fios de Ir-191.

Tais métodos de tratamento de pacientes com câncer localmente avançado, realizados com altas doses focais totais de radiação, são uma medida de tratamento eficaz que leva à melhoria da qualidade de vida dos pacientes e ao aumento de sua duração.

Cientistas estão conduzindo pesquisas para estudar os resultados do uso de quimioterapia neoadjuvante e adjuvante no tratamento de neoplasias da zona pancreatoduodenal, mas até agora eles não são convincentes.

São utilizados medicamentos antigos e comprovados, como fluorouracil, doxorrubicina, ifosfamida e nitrosoureias.

Estão sendo feitas tentativas de administrar medicamentos no local do tumor usando ferromagnetos (microcápsulas) em um campo magnético controlado e o uso de anticorpos monoclonais no tratamento complexo de tumores nessa localização.

Qual é o prognóstico do câncer de vesícula biliar?

O câncer de vesícula biliar tem um prognóstico extremamente desfavorável e se deve principalmente ao estágio avançado do processo tumoral já na primeira consulta do paciente com o oncologista.

O tratamento cirúrgico é radical em apenas 5 a 10% dos casos, o câncer de vesícula biliar recorre em 50% dos pacientes e metástases à distância se desenvolvem em 90 a 95% dos pacientes submetidos à ressecção pancreatoduodenal no primeiro ano. Os pacientes morrem com mais frequência devido à intoxicação tumoral de rápido aumento, caquexia, icterícia mecânica e outras complicações graves.

Mesmo o uso de tratamentos combinados e complexos melhora ligeiramente os resultados a longo prazo: a sobrevida em cinco anos de pacientes com câncer de vesícula biliar é de cerca de 5%, e a maioria dos pacientes morre entre 1,0 e 1,5 anos após a cirurgia. Mesmo após cirurgias radicais, apenas 10% dos pacientes sobrevivem por 5 anos.

A melhoria dos resultados do tratamento desta patologia complexa está principalmente associada ao desenvolvimento de métodos de diagnóstico precoce e componentes de tratamento complexo de alta tecnologia.