Câncer da vesícula biliar

Entre todas as neoplasias malignas de órgãos internos, câncer de vesícula biliar, ductos extra-hepáticos e pâncreas constituem um grupo especial. A unificação é devido a localização em uma zona anatômica, a uniformidade das mudanças funcionais e estruturais que elas causam, bem como a similaridade de mecanismos patogênicos, manifestações clínicas, complicações e métodos de tratamento.

Na estrutura geral da patologia oncológica, o câncer da vesícula biliar não é comum e não passa de 4-6%. A este respeito, muitos médicos, e ainda mais estudantes, não conhecem os detalhes de sua detecção e tratamento.

O câncer da vesícula biliar ocupa o 5º lugar na estrutura de neoplasias malignas do trato gastrointestinal, a proporção na estrutura de todos os tumores malignos não excede 0,6%.

Mais frequentemente, o câncer da vesícula biliar ocorre em mulheres com mais de 40 anos no fundo da colelitíase.

Neoplasias malignas de ductos extra-hepáticos e mamilo duodenal grande são raras, mas mais frequentemente do que o câncer da vesícula biliar. Eles representam 7-8% de todos os tumores malignos da zona periampulante e 1% de todos os tumores. O câncer da vesícula biliar pode ser localizado em qualquer parte dos dutos: dos portões do fígado - o tumor de Klatskin (56,3% dos casos) na seção terminal do ducto comum (43,7% dos casos).

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O que causa câncer de vesícula biliar?

A deterioração progressiva da situação ecológica, a falta de um sistema de nutrição racional, o aumento dos riscos domésticos, incluindo o tabagismo e o consumo de álcool, contribuem para um aumento constante do número de pacientes neste grupo.

O que causa câncer de vesícula biliar ainda é desconhecido. Atualmente, é difícil distinguir o fator etiológico em cada paciente, então, ao procurar pessoas com maior risco de desenvolver o processo neoplásico, são consideradas as condições que mais contribuem para a realização do oncogene. Estes incluem os seguintes parâmetros de risco:

• julgamentos inequívocos sobre o papel dos produtos alimentares no surgimento de neoplasias, em particular o uso de proteína animal e carne, bem como o teor de ácidos gordurosos saturados e insaturados;
• no debate sobre o papel do álcool na origem do câncer de próstata, há julgamentos de compromisso - a responsabilidade do álcool pelo desenvolvimento da pancreatite crônica, predispondo ao desenvolvimento do tumor;
• um grande grupo de fatores químicos e físicos prejudiciais aumenta o risco de desenvolver um tumor com produção prolongada e contato familiar;
• predisposição genética - presença de câncer em familiares;
• infestação parasitária (opisthorchiasis, clonorchosis), colite ulcerativa.

Os cânceres da vesícula biliar e os ductos extra-hepáticos têm as seguintes doenças predisponentes:

• O principal fator no início de uma doença como o câncer da vesícula biliar e, até certo ponto, o tumor dos ductos extra-hepáticos é a colelitíase longa existente. Aparentemente, o trauma mucoso freqüente e a inflamação crônica são o mecanismo de gatilho na displasia epitelial;
• colangite esclerosante primária combinada com neoplasia dos ductos em aproximadamente 14% dos pacientes;
• pólipos adenomatosos, especialmente aqueles com maior diâmetro de 1 cm, são frequentemente malignos;
• a colecistite crônica com complicação da infecção paratifóide tifóide pode ser um dos antecedentes para o desenvolvimento desta doença;
• É atribuído certo significado à cirrose biliar, fibrose congênita e policisose do fígado no início do tumor de Klatskin.

As formas histológicas mais freqüentes são o adenocarcinoma e o Scirrus.

Câncer da vesícula biliar: sintomas

O câncer da vesícula biliar tem sintomas, especialmente nos estágios iniciais, que geralmente são caracterizados pela ausência de sinais específicos. Há muito tempo, em particular, exceto pelos sinais de doenças de fundo, não há outras manifestações. Aproximadamente 10% dos pacientes sofrem síndrome de Tussaud paraneoplásica - tromboflebite migratória.

No decurso da doença deste grupo, observa-se diferentes doses para o período de períodos antiméricos e icteric. Os primeiros sintomas no período pré-ovo são completamente inespecíficos. Os pacientes podem se queixar de inchaço epigástrico, uma sensação de peso no hipocôndrio direito, náuseas, desconforto em fezes, mal-estar geral, fraqueza, perda de peso. A duração do período pré-ovo depende diretamente da localização do foco patológico e proximidade com os canais biliares. Assim, com neoplasias de ductos extra-hepáticos, uma grande papila duodenal, a cabeça do pâncreas, esse período é muito menor do que quando o foco patológico no corpo e na cauda do pâncreas está localizado.

Leading, e em alguns casos, o primeiro, mas não o mais antigo, é o complexo sintomático da icterícia mecânica. Isso ocorre devido à germinação ou compressão do ducto comum e à violação da saída de bile para o duodeno. O período icterico é caracterizado por icterícia mecânica persistente e intensa, aumento do tamanho do fígado (um sintoma de Courvoisier), aparência de fezes descoloridas e urina marrom escuro.

A icterícia mecânica é observada em tumores dos ductos extra-hepáticos em 90-100% dos casos, com neoplasia pancreática na cabeça - de 50 a 90% dos casos, com patologia da zona parapapilar do duodeno - em 50% dos casos. É acompanhada por uma síndrome de intoxicação endógena, insuficiência renal hepática, opressão do sistema de coagulação, diminuição do estado imunológico, desordem metabólica, inflamação dos ductos, etc.

A metástase de implantação em neoplasias da zona biliopancreatoduodenal não é freqüentemente observada e ocorre por transferência de contato de células tumorais ao longo do peritônio com o desenvolvimento de carcinomatoses e ascite cancer.

Como resultado da generalização do processo tumoral, a maioria dos pacientes recebe o oncologista nos estágios terminais avançados e não tem chance real de recuperação.

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Como reconhecer o câncer da vesícula biliar?

O câncer da vesícula biliar é difícil de diagnosticar. Isto deve-se ao fato de que, no estágio policlínico diagnóstico, muitas vezes ocorrem erros e a maioria dos pacientes recebe o oncologista quando as chances de recuperação permanecerem mínimas.

Erros diagnósticos e táticos no estágio pré-hospitalar são freqüentemente associados com baixa alfabetização oncológica de médicos de primeiro contato, conhecimento inadequado deles com esta patologia fatal, dificuldades no diagnóstico diferencial e outros fatores.

Para diagnosticar o câncer da vesícula biliar, como outras neoplasias malignas, deve ser complexo e multi-estágio. É necessário levar em consideração os dados da anamnese, os resultados do exame objetivo, usar métodos de diagnóstico instrumental de rotina e de alta tecnologia e necessariamente obter uma verificação morfológica do processo patológico.

O câncer da vesícula biliar possui as seguintes etapas de diagnóstico:

1. diagnósticos primários;
2. verificação do processo tumoral;
3. definição de encenação;
4. características das habilidades funcionais de órgãos e sistemas.

Diagnóstico primário

De grande importância neste estágio de diagnóstico são os dados da história, indicando a presença de fatores de risco, doenças precancerosas. É necessário estudar a dinâmica do curso do processo patológico antes da admissão do paciente no hospital: as manifestações da icterícia e período icterico, etc.

Métodos de laboratório

Entre os métodos laboratoriais, a definição de marcadores tumorais é amplamente utilizada: CA-19-9, CEA, CA-50, etc.

O marcador CA-19-9 não é completamente específico, mas tem um importante significado prognóstico. O marcador é quase sempre positivo para tumores maiores que 3 cm, e seu nível aumenta à medida que o processo tumoral é negligenciado.

Quase metade dos pacientes com câncer de vesícula biliar tem antígeno CEA carcinoembrionônico, o que permite diferenciar neoplasias benignas de malignas.

O exame de sangue determina anemia, leucopenia, ESR acelerada, lipase aumentada e amilase, fosfatase alcalina, inibidores da tripsina.

Diagnóstico instrumental

Este grupo de métodos de diagnóstico é dividido em não-invasivo e invasivo. O primeiro inclui radiografia e ultra-som, tomografia computadorizada e diagnósticos usando ressonância magnética nuclear. Os métodos invasivos incluem vários tipos de diagnóstico endoscópico, laparoscopia e diagnóstico morfológico.

O diagnóstico de raios-X inclui:

• Raio X do estômago e duodeno. Com este método de rotina, várias deformidades dos órgãos podem ser detectadas, devido à compressão ou germinação de sua neoplasia e à violação da motilidade do duodeno;
• a duodenografia de relaxamento possibilita a detecção de deformações intestinais, o deslocamento, a expansão da "ferradura";
• Irrigoscopia em alguns casos permite o estabelecimento de compressão ou germinação do cólon transverso.

Routine sorriso sorriso fazendo permite rejeitar uma colelitíase e estabelecer um câncer de uma bolha cólica. No estudo, é possível detectar um aumento no tamanho da glândula e sua cabeça, a confusão dos contornos, a condição do parênquima da glândula e a presença de echosestruturas heterogêneas. Sintomas de hipertensão hepática podem ser definidos: aumento dos ductos intra e extra-hepáticos.

A tomografia computadorizada é mais precisa e estável que o ultra-som, revela o estado de câncer da vesícula biliar da zona hepatobiliar, permite determinar o estágio da doença corretamente. Em 90% dos pacientes, um sinal indireto é determinado - a expansão dos ductos com icterícia mecânica.

O método de ressonância magnética nuclear e tomografia por emissão de positrões (PET) ainda é difícil para instituições práticas, mas podem detectar câncer de vesícula biliar de pequeno porte, invasão local de vasos e realizar diagnósticos diferenciais.

Para diagnosticar neoplasias de ductos extra-hepáticos, são utilizados atualmente técnicas cirúrgicas endoscópicas e de raios-X de alta tecnologia e informativa:

• A colangiopancoscopia endoscópica retrógrada e a colangiopancreatografia podem determinar visualmente o câncer da vesícula biliar e sua localização. A principal vantagem do método é a possibilidade de verificação morfológica da neoplasia do mamilo duodenal grande e ductos extra-hepáticos;
• a colangiografia transhepática percutânea (CHCHKH) não é apenas diagnóstica, mas também terapêutica: estabelece o nível e grau de oclusão dos ductos e drena-os para eliminar a hipertensão, alivia edema inflamatório na zona de estenose tumoral;
• A ecografia endoscópica permite um diagnóstico tópico preciso do tumor e do estado dos gânglios linfáticos regionais.

O câncer da vesícula biliar é difícil de confirmar morfologicamente e, em alguns casos, é uma tarefa insolúvel no estágio pré-operatório.

Com a introdução de técnicas de alta tecnologia, tornou-se possível obter material para investigação morfológica por biópsia percutânea do pâncreas e nódulos linfáticos sob o controle do ultra-som transabdominal e endoscópico. A colangiopancoscopia endoscópica retrógrada permite a biópsia da neoplasia dos ductos extra-hepáticos.

Estes métodos ainda não são amplamente utilizados na rede médica geral e são utilizados em hospitais especializados.

Determinação do estágio

As tarefas deste estágio de diagnóstico, bem como com outras localizações tumorais, são identificar a disseminação local do processo patológico e a presença de metástase em órgãos distantes.

Para resolver o primeiro problema na prática, use métodos tão informativos e tecnológicos como a varredura de ultra-som endoscópica e endoscópica, a tomografia computadorizada de raios-X, que permite obter uma imagem espacial, sua relação com os tecidos circundantes, grandes vasos e troncos nervosos; eles fornecem informações sobre o estado dos gânglios linfáticos regionais e permitem a biópsia de punção direcionada.

Radiografia dos pulmões, ultra-som e CT de pulmões e fígado, diagnósticos de radioisótopos são de grande importância no reconhecimento de metástases de órgãos distantes. A cintilografia dos ossos do esqueleto na presença de indicações nos permite estabelecer a presença de metástases intraostáticas muito mais cedo do que a radiografia.

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Determinação das habilidades funcionais dos órgãos e sistemas

Sob a influência do desenvolvimento de neoplasias malignas no corpo do paciente existem várias violações de mecanismos compensatórios, habilidades funcionais dos sistemas básicos de suporte vital, estado imunológico. A tarefa deste estágio é identificar e corrigir esses distúrbios, especialmente a icterícia mecânica.

Como resultado do exame, um diagnóstico detalhado é estabelecido com as características do tumor primário e a prevalência do processo tumoral.

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Como o câncer da vesícula biliar é tratado?

O tratamento de pacientes com câncer de vesícula biliar é um processo multi-estágio e de alta tecnologia complexo. O tratamento é realizado para os seguintes fins:

• quando possível, se possível, tratamento radical, remoção completa da neoplasia e microfragens satélites existentes, prevenção de metástases e recidivas;
• o objetivo do tratamento paliativo e sintomático é a eliminação de complicações tão formidáveis do tumor como a icterícia mecânica, a colangite; melhoria da qualidade e expectativa de vida.

A escolha de um método para tratar a zona pancreatoduodenal é significativamente influenciada por vários fatores:

• Características clínico-biológicas e morfológicas da neoplasia;
• localização do tumor nesse ou em órgão e grau de malignidade;
• grau de sensibilidade do tumor a diferentes tipos de tratamento;
• gravidade da condição do paciente, causada por complicações da doença e avarias no sistema de homeostasia, etc.

Ao elaborar um plano de tratamento para um paciente com neoplasia da zona bi pancreatoduodenal, as seguintes regras devem ser rigorosamente respeitadas:

• No final do estágio de diagnóstico, a decisão final sobre táticas médicas deve ser tomada por uma consulta composta por um oncologista, um radiologista e um quimioterapêutico;
• O tratamento geralmente deve ser multiestágio e multicomponente;
• O tratamento de alta tecnologia com o uso de técnicas modernas deve ser realizado com base em uma instituição médica especializada;
• o uso de métodos agressivos e estressantes no tratamento dita a necessidade de resolver um problema importante: o tratamento não deve ser mais grave do que a doença e deve melhorar a qualidade de vida.

A escolha da opção de tratamento ideal e individual é extremamente difícil, uma vez que uma grande porcentagem de pacientes entra no hospital no estágio metastático avançado.

Com base no tratamento de pacientes com tumores pancreáticos e ductais, como acontece com outros tumores, existe um uso combinado e consistente de métodos locais, locorregionais e sistêmicos de exposição.

Um certo otimismo na melhoria dos resultados do tratamento de pacientes com esta patologia complexa e às vezes fatal é causada pelo uso de métodos de alta tecnologia:

• drenagem endotraqueal de raios-X transhepática percutânea (CHSRBD);
• uma técnica de radioterapia de contato intra-corrente com filamentos Ir-191.

O principal método de tratamento de pacientes neste grupo permanece cirúrgico em várias variantes: de paliativos, principalmente destinados à excreção biliar, a operações combinadas estendidas.

Apesar das altas taxas de mortalidade, bem como resultados insatisfatórios a longo prazo, a excreção biliar das paliações tem o direito de existir na condição grave do paciente e como o primeiro estágio antes da intervenção cirúrgica radical.

Para os tumores da cabeça do pâncreas, o mamilo duodenal grande e a seção terminal do choledoco, as intervenções paliativas incluem várias anastomoses biliodigestivas. Os métodos de "excreção da bile sem sangue" também são utilizados: recanalização transhepática percutânea de heledose choqueco com prótese endobiliar ou stent, drenagem interna externa ou externa dos dutos.

A intervenção cirúrgica deve ser sempre precedida por uma terapia de desintoxicação, e em insuficiência hepática grave usando os métodos de desintoxicação extracorpórea: hemodiálise e lymphosorption, UV intravascular e irradiação com laser de sangue, e outros.

Nas neoplasias da coledoca proximal (Klatskin), o volume de cirurgia é considerado radical: ressecção de hepatite choqueco com ressecção de fração quadrada ou hemihepatectomia. Tais operações são realizadas apenas em departamentos especializados por cirurgiões altamente qualificados. No entanto, eles ainda não dão resultados encorajadores: a porcentagem de complicações pós-operatórias é alta (até 56%) e a taxa de sobrevivência a cinco anos atinge apenas 17%.

Nos tumores do mamilo duodenal grande e da coledoca proximal, uma ressecção pancreatoduodenal com radioterapia é considerada um método radical.

Ainda há disputas sobre a eficácia da radioterapia e quimioterapia no tratamento complexo de neoplasias desta localização. Muitos oncologistas consideram ineficaz a quimioterapia.

A partir de posições práticas, várias fontes de radiação são usadas: terapia de gama remota, bremsstrahlung, elétrons rápidos.

A irradiação é utilizada antes da cirurgia (muito raramente), intra-operatória e após a cirurgia.

A irradiação intra-operatória é realizada a uma dose de 20-25 Gy e, como componente do tratamento complexo, pode ser combinada com irradiação externa, o que melhora os resultados do controle local da doença: a sobrevivência mediana é de 12 meses.

Como componente de radiação no pós-operatório, as seguintes tecnologias avançadas são usadas para tumores de ductos extra-hepáticos:

• Radioterapia intraluminal de estenoses tumorais do ducto comum e zonas de anastomose após ressecção de hepatite de coledoca;
• terapia de radiação de contato intra-fluxo com filamentos Ir-191.

Tais métodos de tratamento de pacientes com câncer localmente avançado, conduzidos com o uso de altas doses de radiação focal total, são uma medida terapêutica efetiva que leva a uma melhora na qualidade de vida dos pacientes e ao aumento da duração.

Os cientistas estão conduzindo estudos sobre os resultados do uso de quimioterapia neoadjuvante e adjuvante no tratamento de neoplasias da zona pancreatoduodenal, mas até agora não são convincentes.

Use antigos medicamentos testados, como fluorouracilo, doxorrubicina, ifosfamida, nitrosoureias.

As tentativas são feitas para adicionar drogas ao foco do tumor com a ajuda de ferromagnetos (microcápsulas) em um campo magnético controlado e o uso de anticorpos monoclonais no tratamento complexo de tumores dessa localização.

Qual o pronóstico do câncer da vesícula biliar?

O câncer da vesícula biliar tem um prognóstico extremamente desfavorável e deve-se principalmente à negligência do processo tumoral já na primeira remessa do paciente para o oncologista.

O tratamento cirúrgico em apenas 5-10% dos casos é radical, em 50% dos pacientes, o câncer da vesícula biliar e as 90-95% dos pacientes submetidos à ressecção pancreatoduodenal desenvolvem metástases à distância durante o primeiro ano. Os pacientes geralmente morrem de intoxicação tumoral em rápido crescimento, caquexia, icterícia mecânica e outras complicações graves.

Mesmo o uso de tratamento combinado e complexo melhora ligeiramente os resultados a longo prazo: uma sobrevivência de cinco anos de pacientes com câncer de vesícula biliar é de cerca de 5%, a maioria dos pacientes morre em 1,0-1,5 anos após a cirurgia. Mesmo após a cirurgia radical, apenas 10% dos pacientes vivem por 5 anos.

Melhorar os resultados do tratamento desta patologia complexa deve-se principalmente ao desenvolvimento de métodos para o diagnóstico precoce e componentes do tratamento complexo de alta tecnologia.