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Perfuração aguda
Última revisão: 05.07.2025
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A perfuração aguda pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal devido a diversas causas, com a entrada de conteúdo gástrico ou intestinal na cavidade abdominal. Os sintomas da perfuração aguda desenvolvem-se repentinamente, com dor intensa, acompanhada de sinais de choque que se desenvolvem rapidamente. O diagnóstico geralmente é estabelecido por exame instrumental, com base na presença de ar livre na cavidade abdominal. O tratamento da perfuração aguda inclui terapia intensiva de infusão, antibióticos e tratamento cirúrgico. A mortalidade é alta, dependendo da causa da perfuração e do estado geral do paciente.
[ O que causa perfuração aguda?
A perfuração de qualquer parte do trato gastrointestinal pode resultar de trauma fechado e penetrante. Corpos estranhos ingeridos, mesmo os cortantes, raramente causam perfuração, a menos que causem pressão local na parede, levando à isquemia e necrose.
A perfuração do esôfago geralmente ocorre acima do diafragma (síndrome de Boerhaave), mas também pode ocorrer na parte intra-abdominal do esôfago devido a vômitos intensos ou lesão iatrogênica (por exemplo, perfuração por esofagoscópio, dilatação com balão ou bougienage). A ingestão de grandes quantidades de uma substância cáustica pode causar perfuração do esôfago ou do estômago.
A perfuração do estômago ou do duodeno geralmente é consequência de úlcera péptica, mas aproximadamente um terço dos pacientes não tem histórico de sintomas de úlcera.
A perfuração do intestino pode resultar de obstrução por estrangulamento. Apendicite aguda e diverticulite de Meckel também podem ser complicadas pela perfuração.
A perfuração colônica geralmente é causada por obstrução, diverticulite, retocolite ulcerativa, doença de Crohn e megacólon tóxico. Ocasionalmente, a perfuração ocorre espontaneamente. Na presença de obstrução colônica, a perfuração geralmente ocorre no ceco; essa catástrofe é inevitável se o ceco tiver mais de 13 cm de diâmetro. Pacientes em uso de prednisona ou outros imunossupressores têm predisposição à perfuração, e a perfuração ocorre sem sintomas evidentes.
A perfuração da vesícula biliar associada à colecistite aguda é rara. A perfuração da árvore biliar pode ocorrer durante a colecistectomia devido a lesão iatrogênica. A perfuração da vesícula biliar geralmente resulta em um abscesso localizado limitado pelo omento e raramente resulta em peritonite generalizada.
Sintomas de perfuração aguda
A perfuração do esôfago, estômago e duodeno geralmente ocorre de forma súbita e catastrófica, com início abrupto de abdome agudo, dor abdominal generalizada intensa, sensibilidade e sintomas abdominais. A dor pode irradiar para o ombro.
A perfuração de outras partes do trato gastrointestinal frequentemente ocorre em paralelo a outros processos inflamatórios acompanhados de síndrome dolorosa. Como as perfurações costumam ser inicialmente pequenas e limitadas principalmente pelo omento, a dor geralmente se desenvolve gradualmente ou pode ser localizada. A dor também é mais localizada.
Náuseas, vômitos e anorexia são comuns em todos os tipos de perfuração. Os ruídos intestinais estão diminuídos ou ausentes.
Diagnóstico de perfuração aguda
O diagnóstico pode ser feito por radiografia abdominal e de tórax (supino e ortostático) em 50 a 75% dos pacientes, caso seja visualizada ar livre sob o diafragma. Este sintoma torna-se mais evidente com o tempo. A radiografia de tórax lateral é mais útil na detecção de ar livre do que a radiografia anteroposterior. Se este exame não permitir o diagnóstico, pode-se utilizar TC com contraste oral ou intravenoso.
Tratamento da perfuração aguda
Se houver perfuração, a intervenção cirúrgica é indicada, visto que a mortalidade por peritonite aumenta rapidamente se o tratamento for adiado. Se houver formação de abscesso ou infiltrado inflamatório, a cirurgia pode se limitar à drenagem do abscesso.
A drenagem nasogástrica é realizada antes da cirurgia. Pacientes com sinais de desidratação requerem monitoramento da diurese por cateterismo vesical. O equilíbrio hídrico e eletrolítico é corrigido por infusão intravenosa adequada de fluidos e eletrólitos. Antibióticos intravenosos (p. ex., cefotetana 1-2 g 2 vezes ao dia ou amicacina 5 mg/kg 3 vezes ao dia mais clindamicina 600-900 mg 4 vezes ao dia) são eficazes contra a flora intestinal.