Insuficiência intestinal

A insuficiência intestinal funcional - enterargia - é, segundo Yu. M. Galperin (1975), uma manifestação de um distúrbio combinado das funções motora, secretora, digestiva e absortiva do intestino delgado, que leva à sua exclusão dos processos metabólicos e cria as condições prévias para distúrbios irreversíveis da homeostase.

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Causas insuficiência intestinal

Nos últimos anos, o papel do intestino como barreira biológica não apenas para bactérias intestinais, mas também para metabólitos digestivos que podem penetrar no sangue durante a insuficiência intestinal (sua importância no reservatório de substâncias tóxicas que inundam o corpo durante condições críticas é inegável) tem sido cada vez mais confirmado.

A presença de insuficiência intestinal em crianças tem o efeito mais desfavorável no curso posterior da doença. Portanto, se confirmada clínica e laboratorialmente, são necessárias medidas de desintoxicação urgentes e mais ativas, incluindo estimulação medicamentosa e elétrica do intestino, bem como desintoxicação extracorpórea (plasmaférese, hemossorção, etc.), que ajudam a restaurar a sensibilidade dos receptores intestinais à ação de mediadores endógenos (acetilcolina, histamina, serotonina), outros fatores estimulantes e a restaurar seu peristaltismo ativo.

A insuficiência intestinal se desenvolve em muitas doenças que se manifestam de forma grave com alta toxemia. Na maioria das vezes, ocorre em doenças diretamente relacionadas a danos nos intestinos e na cavidade abdominal (como infecção intestinal aguda em crianças pequenas, peritonite), bem como em formas tóxicas de pneumonia, leptospirose, febre tifoide, sepse, etc.

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Sintomas insuficiência intestinal

Em crianças com insuficiência intestinal, observa-se disfunção motora intestinal (geralmente na forma de paresia ou paralisia intestinal), alterações na natureza das fezes com sinais de digestão prejudicada. A insuficiência intestinal aguda é caracterizada pelo aparecimento de flatulência em crianças, diminuição da frequência ou atraso das fezes, aumento de vômitos, desaparecimento de ruídos peristálticos no abdômen e aumento dos sintomas de toxemia. Este último se deve ao fato de que, através da parede intestinal pareticamente alterada, ocorre uma entrada maciça de produtos do metabolismo microbiano na corrente sanguínea sistêmica (desviando do fígado) e digestão incompleta. O desvio do fluxo sanguíneo hepático e a diminuição da função desintoxicante do fígado, em combinação com a insuficiência renal aguda, levam à ocorrência de um choque tóxico no corpo, direcionado principalmente ao sistema nervoso central como resultado da centralização do fluxo sanguíneo.

A confirmação da insuficiência intestinal é fornecida por dados de eletroenteromiograma (EEMG), bem como por altas concentrações de amônia, fenol e indicano no sangue.

Para medir a EEMG, pode-se utilizar o aparelho doméstico "EGS-4M", com faixa de frequência de 0,02 a 0,2 Hz, que permite registrar apenas a atividade elétrica do intestino delgado. Os eletrodos são colocados na pele, o que torna o procedimento absolutamente atraumático e indolor para crianças de qualquer idade. Normalmente, são determinados três indicadores principais: o número médio de oscilações potenciais (P) por unidade de tempo (número de ondas em 1 minuto), a amplitude média das oscilações (M) em milivolts e o coeficiente de energia total (K), calculado pela fórmula de N.N. Lapaev (1969): K, unidades uel. = P x M.

Em crianças com toxicose, a atividade motora intestinal se altera, o que é claramente visível no EEMG: a amplitude das ondas peristálticas diminui, e seu número por unidade de tempo diminui acentuadamente. No estágio III do CP, o EEMG mostra uma linha quase reta.

O termo "paresia intestinal" é um conceito mais restrito do que enterargia ou insuficiência intestinal funcional aguda. Denota principalmente um distúrbio da atividade motora intestinal.

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Estágios

Clinicamente, a paresia intestinal se manifesta por um aumento do abdômen devido à cessação do peristaltismo, acúmulo de gases (flatulência) e líquido no lúmen intestinal. Existem 4 graus de insuficiência intestinal.

1. Flatulência moderada é característica do estágio I (a parede abdominal anterior está acima da linha condicional que conecta a sínfise púbica e o apêndice xifoide do esterno; a timpanite é detectada à percussão). Ruídos peristálticos são claramente audíveis. Radiologicamente, observa-se um enchimento gasoso uniforme nos intestinos delgado e grosso, com o diafragma preservado em sua posição habitual.
2. Em caso de insuficiência intestinal de segundo grau, a parede abdominal anterior apresenta-se significativamente abaulada, a palpação dos órgãos abdominais é difícil. O peristaltismo é determinado de forma irregular e os ruídos são abafados.
3. A insuficiência intestinal em estágio III manifesta-se por tensão e pastosidade significativas da parede abdominal anterior, abaulamento ou achatamento do umbigo; hidrocele é possível em meninos. As fezes param de se mover. O peristaltismo é auscultado muito raramente, sendo abafado. O exame radiográfico mostra múltiplas cavidades de Kloiber, com o diafragma significativamente elevado para cima.
4. A insuficiência intestinal em estágio IV é caracterizada por coloração azul-púrpura da parede abdominal anterior e genitália externa, silenciamento auscultatório completo (sintoma hospitalar de Obukhov) e sintomas gerais de intoxicação extremamente pronunciados. Esse grau de paresia intestinal é observado no estágio terminal da doença.

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Tratamento insuficiência intestinal

A descompressão do trato gastrointestinal (lavagem e drenagem do estômago, inserção de um tubo de saída de gás) é realizada por um longo período, às vezes por 24 a 48 horas, até que a passagem dos alimentos pelo trato gastrointestinal seja restaurada. É melhor inserir um tubo gástrico pelo nariz. O estômago é lavado com solução de Ringer ou outra solução salina, ou solução de bicarbonato de sódio a 1-2%. O tubo é deixado aberto e abaixado (abaixo das costas da criança) para criar uma drenagem eficaz do conteúdo estomacal. O tubo de saída de gás é inserido no cólon sigmoide da criança, ou seja, a uma profundidade de pelo menos 10 a 12 cm. Somente neste caso podemos contar com a eficácia significativa deste método. Após a inserção do tubo de saída de gás, é aconselhável massagear a parede abdominal anterior da criança com a palma da mão, fazendo movimentos suaves e delicados ao longo do cólon (no sentido horário).

A desintoxicação é garantida por IT no volume de FP ou no modo de reidratação com exicose combinada, adicionando volumes de DVO com fornecimento obrigatório de diurese adequada ao volume administrado. A administração diária de albumina e PFC em crianças (10 ml/kg por dia) é indicada, especialmente na presença de vômitos com "borra de café" e insuficiência intestinal grau III. No caso de IP grau III persistente, a IT deve ser combinada com hemossorção ou plasmaférese.

A hemossorção como método de desintoxicação de emergência é preferível em situações críticas (com falta de tempo) e com hemodinâmica relativamente intacta em uma criança. A vantagem indiscutível do método é a rápida obtenção de um efeito de desintoxicação – em 1 hora. L. I. Zavartseva (1997), com experiência no tratamento de cerca de 100 crianças com CP usando hemossorção, acredita que, se o volume do circuito externo do dispositivo corresponder ao volume sanguíneo de bebês, esse método de desintoxicação é muito eficaz. Antes do procedimento, é melhor preencher o circuito do dispositivo com albumina ou PFC, selecionados de acordo com o grupo sanguíneo. G. F. Uchaikin et al. (1999) demonstraram que a plasmaférese também é um método bastante eficaz e confiável de desintoxicação extracorpórea em crianças com toxicose grave e insuficiência intestinal.

A restauração do equilíbrio eletrolítico é o componente mais importante do tratamento da insuficiência intestinal. Isso é especialmente verdadeiro para a terapia ativa de potássio, que é realizada usando infusão intravenosa de cloreto de potássio em uma dose diária de 3-5 mmol/kg ou mais na presença de diurese e sob controle de seus indicadores no sangue. O fármaco é administrado em uma solução de glicose; sua concentração final não deve exceder 1%. Crianças com insuficiência intestinal grau III quase sempre apresentam hiponatremia grave e, portanto, é necessário administrar soluções salinas balanceadas. LA Gulman et al. (1988) recomendam que, quando o nível de sódio no sangue de crianças com insuficiência intestinal diminui para < 120 mmol/l, ele deve ser administrado para fins de reposição (5-7 ml de uma solução de cloreto de sódio a 5%) por via intravenosa em jato lento, a fim de aumentar a sensibilidade dos receptores intestinais à ação de mediadores e restaurar o peristaltismo gastrointestinal.

A estimulação do peristaltismo (ubretide, proserina, pituitrina, kalimin, aceclidina, etc.) é realizada em doses adequadas à idade ou por pulsoterapia, necessariamente em conjunto com a terapia ativa de potássio (com concentração normal deste cátion no sangue). Somente neste caso é suficientemente eficaz.

A estimulação elétrica intestinal para insuficiência intestinal em crianças é realizada utilizando os dispositivos Amplipulse e Endoton. Os eletrodos são colocados na pele e são utilizadas correntes moduladas com intensidade de 15 a 50 mA e frequência de 5 Hz; a duração da exposição é de 15 a 20 minutos ou mais. O procedimento é repetido diariamente. Durante o procedimento, as crianças geralmente se acalmam e adormecem. A eficácia do método aumenta com a desintoxicação ativa e a terapia com potássio.

O uso da oxigenoterapia no tratamento de crianças com insuficiência intestinal auxilia na restauração dos processos metabólicos nos tecidos, bem como na sensibilidade das membranas celulares à ação de mediadores e, sem dúvida, tem um efeito indireto na atividade peristáltica intestinal. Na paresia intestinal grave, há inibição da função ventilatória dos pulmões, inclusive devido ao deslocamento do diafragma para cima, o que complica significativamente a excursão torácica (tipo restritivo de insuficiência respiratória). Nesse caso, a implementação da ventilação artificial permite ganhar tempo para a realização de todo o complexo terapêutico e afetar significativamente a eliminação da hipóxia intestinal, bem como o desfecho da doença como um todo.

A normalização e a manutenção do sistema circulatório sanguíneo tanto no elo central (dopamina na dose de 3-5 mcg/kg por minuto, agentes que dão suporte ao CBC - albumina, plasma, massa de hemácias) quanto na periferia (reopoliglucina, trental, etc.) também são um componente essencial do algoritmo da terapia enteral.

O complexo de tratamento acima deve ser aplicado de acordo com a gravidade da paresia intestinal. Os critérios para a eficácia do tratamento de uma condição como a insuficiência intestinal são a redução de vômitos e flatulência, a ativação do peristaltismo, a passagem de gases e a retomada da defecação interrompida.