Dano e trauma na bexiga

Dano e trauma na bexiga refere-se a uma lesão grave no abdômen e pelve, que requer atenção médica urgente.

Código ICD 10

S37.2. Lesão da bexiga.

Epidemiologia do trauma da bexiga

Entre as lesões abdominais que requerem tratamento cirúrgico, o dano da bexiga é de cerca de 2%: lesões fechadas (contundentes) - 67-88%. Aberto (penetrante) - 12-33%. Em 86-90% dos casos, as causas das lesões da bexiga fechada são acidentes de trânsito.

Nas rupturas fechadas (contundentes), as rupturas intraperitoneais da bexiga são encontradas em 36-39%, extraperitoneal - 55-57%, lesões combinadas extra e intraperitoneal - 6% das observações. Na população em geral, as rupturas extraperitoneais são atendidas em 57,5-62%, lesões intraperitoneais - 25-35,5%, lesões combinadas extra e intraperitoneal - 7-12% das observações. Com lesões fechadas (bruscas), a cúpula da bexiga é danificada em 35%, com 42% de lesões abertas (penetrantes) - paredes laterais.

O dano combinado é freqüentemente encontrado - em 62% dos casos com lesões abertas (penetrantes) e 93% com feridas ou aborrecidas. Em 70-97% dos pacientes, as fraturas dos ossos pélvicos são reveladas. Por sua vez, com fraturas de ossos pélvicos, danos da bexiga de um grau ou outro são atendidos em 5-30% dos casos.

Em 29% dos casos, há lesões combinadas bexiga e posterior do canal uretral. Em 85% dos pacientes com fratura da pélvis existem lesões combinadas severas, o que causa altas taxas de mortalidade - 22-44%.

A gravidade da condição do ferido e o resultado do tratamento são determinados não tanto pelo dano da bexiga quanto pela combinação com feridas em outros órgãos e complicações graves decorrentes de uma andorinha de urina nos tecidos circundantes e cavidade abdominal. Uma causa comum de morte é a bexiga grave e outros danos aos órgãos.

Com o trauma isolado da bexiga, a letalidade no segundo período da Grande Guerra Patriótica foi de 4,4%, em combinação com lesões da bexiga e ossos da pelve - 20,7%, lesão retal - 40-50%. Os resultados do tratamento com lesões combinadas fechadas e abertas da bexiga urinária em tempo de paz permanecem insatisfatórios. Em comparação com os dados da Grande Guerra Patriótica, a participação de feridas múltiplas e combinadas em guerras locais modernas e conflitos armados aumentou significativamente; a entrega rápida dos feridos às etapas da evacuação médica contribuiu para o fato de que alguns dos feridos não tiveram tempo para morrer no campo de batalha e agiam com ferimentos extremamente graves, às vezes incompatíveis com a vida, o que lhes permitiu expandir as possibilidades de assistência cirúrgica para eles mais cedo.

As feridas de bala combinadas são observadas em 74,4% dos casos, a letalidade com feridas de balas combinadas de órgãos pélvicos é de 12 a 30%. E a demissão do exército excedeu 60%. Os métodos modernos de diagnóstico, a sucessão de cuidados cirúrgicos com feridas de balas combinadas permitem retornar à operação de 21,0% dos feridos e reduzir a letalidade para 4,8%.

As lesões de vesícula iatrogênica em operações ginecológicas ocorrem em 0,23-0,28% das observações (das quais as operações obstétricas são de 85%, 15% ginecológicas). De acordo com a literatura, lesões iatrogênicas representam até 30% de todas as observações de danos na bexiga. Ao mesmo tempo, ocorrem lesões uretrais concomitantes em 20% dos casos. O diagnóstico intra-operatório de dano da bexiga, em contraste com o dano no ureter, é alto - cerca de 90%.

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Causas de lesão vesical

O dano à bexiga pode ser o resultado de uma lesão contundente ou penetrante. Em ambos os casos, a ruptura da bexiga é possível; O trauma fechado pode levar a uma concussão simples (danos na parede da bexiga sem expiração da urina). As rupturas da bexiga são intraperitoneais e extraperitoneais, ou combinadas. As rupturas intraperitoneais geralmente ocorrem na área da ponta da bexiga, a maioria das vezes ocorre quando a bexiga está cheia no momento do trauma, o que é especialmente comum em crianças, uma vez que a bexiga está em sua cavidade abdominal. As rupturas extraperitoneais são mais típicas em adultos e ocorrem devido a fraturas de ossos pélvicos ou lesões penetrantes.

As lesões da bexiga podem ser complicadas por infecção, incontinência urinária e instabilidade da bexiga. As lesões associadas da cavidade abdominal e os ossos pélvicos são freqüentemente encontrados, uma vez que uma bexiga anatomicamente bem protegida requer uma força traumática significativa ao dano.

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Mecanismos de danos à bexiga

A grande maioria das lesões da bexiga são o resultado de trauma. A bexiga é um órgão muscular oco localizado no fundo da cavidade pélvica, protegendo-a de influências externas. Uma bexiga cheia pode ser facilmente danificada aplicando uma força relativamente pequena. Enquanto que para destruir uma bexiga vazia, é necessário um golpe destrutivo ou uma ferida penetrante.

Normalmente, o dano da bexiga ocorre como resultado de um golpe acentuado no abdômen inferior, com uma bexiga cheia e músculos relaxados da parede abdominal anterior, o que é típico para uma pessoa em estado de intoxicação. Nesta situação, ocorre uma ruptura intraperitoneal da bexiga.

Com uma fratura dos ossos pélvicos, é possível danificar diretamente a bexiga com fragmentos de osso ou ruptura de suas paredes devido à sua tração com ligamentos quando os fragmentos de osso são deslocados.

Existem também várias causas de natureza iatrogênica (por exemplo, danos à bexiga durante seu cateterismo, cistoscopia, manipulação endoscópica).

As causas mais comuns de danos na bexiga fechada:

• acidentes rodoviários, especialmente se a vítima for um pedestre idoso em estado de intoxicação com uma bexiga cheia:
• disparo de altura (catatrauma);
• lesões industriais:
• lesões nas ruas e esportes.

A probabilidade de danos à bexiga aumenta com lesões graves nos órgãos pélvicos e abdômen.

Também deve notar-se que as rupturas intraperitoneais da bexiga em 25% dos casos não são acompanhadas por fraturas do aro. Este fato indica que as rupturas vivo-peritoneal da bexiga são de natureza compressiva e se desenvolvem como resultado de um aumento na pressão intravesical, levando a uma ruptura no lugar mais compatível, o segmento da bexiga coberto de dome coberto pelo peritoneu.

A principal causa de ruptura extraperitoneal é a pressão direta dos ossos pélvicos ou seus fragmentos, em relação aos quais os locais de fratura pélvica e ruptura da bexiga, como regra, coincidem.

O dano à bexiga correlaciona-se com diástasis de sínfise, diástasis poliaso-sacro, fraturas dos ramos do sacro, íleo e ossos púbicos e não estão associados à fratura da fossa acetábulo.

Na infância, a tigela desenvolve rupturas vitrocraniais da bexiga associadas ao fato de que em crianças a maioria da bexiga está na cavidade abdominal e por isso é mais vulnerável a trauma externo.

Ao cair de uma altura e uma lesão de mina-vrynoy, a bexiga pode ser separada da uretra.

As lesões de vesícula iatrogênica ocorrem durante operações ginecológicas e cirúrgicas em órgãos pélvicos, reparação de hérnia e intervenções transuretrales.

Normalmente, a perfuração da parede da bexiga é realizada pelo laço do retósculo durante a ressecção da parede do órgão com uma bexiga cheia ou quando o laço não coincide com a superfície da parede da bexiga. A eletroestimulação do nervo oclusal durante a ressecção da bexiga em tumores localizados nas paredes laterais inferiores aumenta a probabilidade de perfurações intra e extraperitoneais.

Anatomia patológica de uma lesão vesical

Distinguir hematomas (concussão) e rupturas das paredes da bexiga. Com uma lesão na parede, ocorrem hemorragias submucosas ou intra-parede, na maioria das vezes elas se dissolvem completamente.

Pausas incompletas podem ser internas se a integridade da camada mucosa e submucosa for violada ou externa - danos (geralmente fragmentos de osso) das camadas externas (músculo) da parede. No primeiro caso, ocorre sangramento na cavidade da bexiga, cuja intensidade depende da natureza dos vasos danificados: o venoso pára rapidamente a artéria - muitas vezes leva ao tamponamento da bexiga com coágulos sanguíneos. Com rupturas externas, o sangue é derramado no espaço perianoso causando deformação e deslocamento da parede da bexiga.

Com uma pausa completa, a integridade da parede da bexiga é comprometida em toda a espessura total. Neste caso, distinguem-se as rupturas intraperitoneais e extraperitoneais. As rupturas intraperitoneais completas estão localizadas na parede posterior superior ou superior ao longo da linha média ou perto dela; mais frequentemente solteiro, mesmo, mas pode ser de forma múltipla e irregular; tem uma direção sagital. O sangramento nestas rupturas é pequeno devido à falta de grandes vasos nessa área e à redução dos vasos danificados juntamente com o esvaziamento da bexiga na cavidade abdominal. A urina expulso é parcialmente absorvida (levando a um aumento precoce na concentração de ureia e outros produtos do metabolismo das proteínas no sangue), causa irritação química do peritônio, seguida de peritonite asséptica e purulenta. Com rupturas intraperitoneais isoladas, os sintomas peritoneais crescem lentamente, após algumas horas. Por este momento, na cavidade abdominal, uma quantidade significativa de líquido se acumula devido à urina e ao exsudado.

As rupturas extraperitoneais, geralmente decorrentes de fraturas pélvicas, geralmente estão localizadas na superfície anterior ou anterolateral da bexiga, são de tamanho pequeno, de forma regular, mais frequentemente solitárias. Às vezes, uma porção de osso ferem e a parede oposta do lado da cavidade da bexiga ou, ao mesmo tempo, danifica a parede do reto. Raramente, geralmente com fraturas dos ossos pélvicos causados por uma queda da altura e uma lesão causada pela mina, o pescoço da bexiga é separado da uretra. Neste caso, a bexiga muda para cima junto com o esfíncter interno, razão pela qual é possível reter parcialmente a urina na bexiga e drená-la periodicamente na cavidade pélvica. Isso separa ainda mais a bexiga e a uretra.

As rupturas extraperitoneais, em regra, são acompanhadas por hemorragia significativa à fibra perivascular do plexo venoso e fraturas dos ossos pélvicos, na cavidade da bexiga da vasculatura do colo do útero e do triângulo da bexiga. Simultaneamente com sangramento, a urina entra nos tecidos paravezicos, levando a sua infiltração.

Como resultado, o urogemata é formado, deformando e deslocando a bexiga. A impregnação do tecido celular pélvico com urina, alterações necróticas purulentas na parede da bexiga e tecidos circundantes, absorção de urina e produtos de decomposição levam a uma intoxicação crescente do corpo, enfraquecimento dos mecanismos de proteção locais e gerais. O eixo de granulação geralmente não forma

 A infecção por anexos leva ao rápido derretimento das partições fasciais: a decomposição alcalina da urina começa, os sais caem e se infiltram nos tecidos infiltrados e necróticos, desenvolvem febril da febrônia urinária e tecido retroperitoneal.

O processo inflamatório da área da ferida da bexiga se estende para toda a parede, desenvolve cistite e necrose vascular purulenta e osteomielite com fracturas combinadas dos ossos pélvicos. No processo inflamatório, imediatamente ou após alguns dias, os vasos pélvicos estão envolvidos, são desenvolvidas as trombóticas e as peripiquilascítas. O fechamento de coágulos sanguíneos às vezes leva à embolia da artéria pulmonar com o desenvolvimento de um infarto do miocárdio e pneumonia do infarto. No caso de cuidados cirúrgicos intempestivos, o processo possui um caráter séptico: desenvolvimento de nefrite tóxica, pielonefrite purulenta e insuficiência hepática-renal que se desenvolve rapidamente. Somente com descontinuidades limitadas e a ingestão de pequenas porções de urina nos tecidos circundantes, o desenvolvimento de complicações purulentas-inflamatórias ocorre mais tarde. Nestes casos, abscessos separados se formam na celulose pélvica.

Além das rupturas da bexiga, há os chamados choques da bexiga, que não são acompanhados de anormalidades patológicas durante o diagnóstico de radiação. Concussão da bexiga - resultado de dano à mucosa ou músculos da bexiga sem perturbar a integridade das paredes da bexiga, caracterizada pela formação de hematomas na camada de parede mucosa e submucosa.

Esse dano não é de significância clínica séria e não faz qualquer intervenção. Muitas vezes, no fundo de outras lesões, tais traumas são ignorados e nem mesmo mencionados em muitos estudos.

De acordo com Cass, a verdadeira prevalência de concussões da bexiga do número total de lesões é de 67%. Outro tipo de lesão da bexiga é trauma incompleto ou intersticial: em um estudo de contraste, apenas a disseminação submucosa do meio de contraste é definida, sem extravasamento. De acordo com alguns autores, tais traumas ocorrem em 2% dos casos.

Sintomas e Diagnóstico do Trauma da Bexiga

Os sintomas podem incluir dor sobre o púbico e dificuldade em urinar, dentre os sintomas distinguem a dor durante a palpação acima do pubis, inchaço e, com ruptura intraperitoneal, sintomas peritoneais e ausência de sons peristálticos. O diagnóstico é baseado em anamnese, dados de exame clínico, hematúria nos dados da análise de urina geral.

Confirme o diagnóstico com cistografia retrógrada, radiografia padrão ou TC; A precisão da radiografia é suficiente, mas a TC pode determinar o dano concomitante (por exemplo, fraturas dos ossos da pelve).

Classificação da lesão da bexiga

Como pode ser visto a partir do exposto, o dano à bexiga pode ser muito diversificado no mecanismo de origem e no volume de danos.

Para determinar o significado clínico do dano à bexiga, sua classificação é muito importante.

Atualmente, a classificação do dano da bexiga de acordo com o IP é bastante difundida. Shevtsov (1972).

• Causas de dano à bexiga
  • Feridas.
  • Ferimentos fechados.
• Localização do dano da bexiga
  • Top.
  • Corpo (frente, costas, parede lateral).
  • O fundo.
  • Sheika.
• Tipo de dano à bexiga
  • Dano fechado:
    • contusões;
    • intervalo incompleto:
    • ruptura completa;
    • separação da bexiga da uretra.
  • Dano aberto:
    • contusões;
    • ferida incompleta;
    • ferida completa (através, cega);
    • separação da bexiga da uretra.
• Dano da bexiga em relação à cavidade abdominal
  • Extraperitoneal.
  • Intraperitoneal.

Classificação das lesões da bexiga, proposta pelo acadêmico N.A. Lopatkin e publicado no "Guia de Urologia" (1998).

Tipo de dano

• Fechado (com pele intacta):
  • contusões;
  • ruptura incompleta (externa e interna);
  • ruptura completa;
  • ruptura em dois estágios da bexiga:
  • separação da bexiga da uretra.
• Abrir (feridas):
  • contusões;
  • ferida incompleta (tangencial):
  • ferida completa (através, cega);
  • separação da bexiga da uretra.

Tipos de conchas feridas com trauma da bexiga

• Tiro (bala, fragmentação).
• Não-fogo (aparas, corte, etc.).
• Devido à ferida por explosão de mina.

Lesões na cavidade abdominal

• Intraperitoneal.
• Extraperitoneal.
• Misturado.

Por localização

• Paredes dianteiras e laterais.
• Top.
• O fundo.
• Sheika.
• O triângulo colônico.

Com a presença de dano a outros órgãos

• Isolado.
• Combinado:
  • dano aos ossos da pelve;
  • dano à cavidade abdominal (oco, parenquimatoso);
  • dano aos órgãos extraperitoneais do abdômen e da pelve;
  • danos a outros órgãos e áreas do corpo.

Com a presença de complicações

• Não complicado.
• Complicado:
  • choque;
  • perda de sangue;
  • peritonite,
  • infiltração urinária;
  • flembo urinário;
  • osteomielite.
  • urosepsis;
  • outras doenças.

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Tratamento do trauma da bexiga

Todas as feridas penetrantes e rupturas intraperitoneais com traumatismo sem corte requerem tratamento cirúrgico. No caso de contusões da bexiga, o tratamento cirúrgico não é indicado, mas o cateterismo da bexiga é necessário no caso de retenção urinária devido a hemorragia ou deslocamento significativo do pescoço da bexiga por hematoma intracelular. O tratamento das rupturas extraperitoneais pode consistir apenas no cateterismo da bexiga, se a urina flui livremente e o pescoço da bexiga estiver intacto, caso contrário, a cirurgia é indicada.

A mortalidade é de cerca de 20% e, como regra geral, está associada a uma combinação de lesões graves.