Lesões e traumatismos da bexiga

Lesões e traumas na bexiga são considerados traumas abdominais e pélvicos graves e requerem atenção médica imediata.

Código CID 10

S37.2. Traumatismo da bexiga.

Epidemiologia do trauma da bexiga

Entre as lesões abdominais que requerem tratamento cirúrgico, as lesões da bexiga representam cerca de 2%: lesões fechadas (contundentes) - 67-88%. Lesões abertas (penetrantes) - 12-33%. Em 86-90% dos casos, as lesões fechadas da bexiga são causadas por acidentes de trânsito.

Em lesões fechadas (contundentes), rupturas intraperitoneais da bexiga ocorrem em 36-39%, extraperitoneais - 55-57%, e lesões combinadas extra e intraperitoneais - 6% dos casos. Na população em geral, rupturas extraperitoneais ocorrem em 57,5-62%, intraperitoneais - 25-35,5%, e lesões combinadas extra e intraperitoneais - 7-12% dos casos. Em lesões fechadas (contundentes), a cúpula da bexiga é danificada em 35%, e em lesões abertas (penetrantes), as paredes laterais em 42%.

Lesões combinadas são comuns – 62% dos casos de lesões abertas (penetrantes) e 93% dos casos de lesões fechadas ou contusas. Fraturas dos ossos pélvicos são encontradas em 70% a 97% dos pacientes. Por sua vez, nas fraturas dos ossos pélvicos, danos à bexiga de graus variados são encontrados em 5% a 30% dos casos.

Lesões combinadas da bexiga e da parede posterior da uretra ocorrem em 29% dos casos. Lesões combinadas graves ocorrem em 85% dos pacientes com fraturas pélvicas, o que causa altas taxas de mortalidade – 22-44%.

A gravidade da condição das vítimas e os resultados do tratamento são determinados não tanto pelos danos à bexiga, mas pela combinação deles com danos a outros órgãos e complicações graves decorrentes do vazamento de urina para os tecidos circundantes e para a cavidade abdominal. Uma causa comum de morte são os danos graves combinados à bexiga e a outros órgãos.

Em caso de lesão isolada da bexiga urinária no segundo período da Grande Guerra Patriótica, a taxa de mortalidade foi de 4,4%, enquanto em caso de lesão combinada da bexiga urinária e ossos pélvicos - 20,7%, em caso de lesão do reto - 40-50%. Os resultados do tratamento de lesões combinadas fechadas e abertas da bexiga urinária em tempos de paz permanecem insatisfatórios. Em comparação com os dados da Grande Guerra Patriótica em guerras locais modernas e conflitos armados, a proporção de lesões múltiplas e combinadas aumentou significativamente; a rápida entrega dos feridos às etapas de evacuação médica contribuiu para o fato de que alguns dos feridos não tiveram tempo de morrer no campo de batalha, mas foram internados com ferimentos extremamente graves, às vezes incompatíveis com a vida, o que tornou possível ampliar as possibilidades de fornecer-lhes cuidados cirúrgicos em um estágio mais precoce.

Ferimentos combinados por arma de fogo são observados em 74,4% dos casos, e a taxa de mortalidade para ferimentos combinados por arma de fogo nos órgãos pélvicos é de 12 a 30%. E a demissão do exército ultrapassou 60%. Métodos diagnósticos modernos e a sequência de cuidados cirúrgicos para ferimentos combinados por arma de fogo permitem o retorno ao serviço de 21,0% dos feridos e reduzem a taxa de mortalidade para 4,8%.

Lesões iatrogênicas da bexiga urinária durante cirurgias ginecológicas ocorrem em 0,23-0,28% dos casos (dos quais 85% são obstétricas e 15% são ginecológicas). De acordo com dados da literatura, as lesões iatrogênicas representam até 30% de todos os casos de lesões da bexiga urinária. Ao mesmo tempo, lesões concomitantes do ureter ocorrem em 20% dos casos. O diagnóstico intraoperatório de lesões da bexiga urinária, em contraste com as lesões do ureter, é alto – cerca de 90%.

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Causas de lesão da bexiga

Lesões na bexiga podem resultar de trauma contuso ou penetrante. Em ambos os casos, a bexiga pode se romper; o trauma contuso pode resultar em contusão simples (lesão na parede da bexiga sem vazamento de urina). As rupturas da bexiga podem ser intraperitoneais, extraperitoneais ou combinadas. As rupturas intraperitoneais geralmente ocorrem no ápice da bexiga e, mais frequentemente, ocorrem quando a bexiga está superlotada no momento da lesão, o que é especialmente comum em crianças, visto que a bexiga está localizada na cavidade abdominal. As rupturas extraperitoneais são mais comuns em adultos e ocorrem como resultado de fraturas pélvicas ou lesões penetrantes.

Lesões na bexiga podem ser complicadas por infecção, incontinência urinária e instabilidade da bexiga. Lesões associadas nos órgãos abdominais e ossos pélvicos são comuns, pois é necessária uma força traumática significativa para danificar a bexiga, anatomicamente bem protegida.

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Mecanismos de lesão da bexiga

A grande maioria das lesões na bexiga é resultado de trauma. A bexiga é um órgão muscular oco localizado profundamente na cavidade pélvica, protegendo-a de influências externas. Uma bexiga cheia pode ser facilmente danificada com a aplicação de relativamente pouca força, enquanto uma bexiga vazia requer um golpe devastador ou um ferimento penetrante para ser danificada.

Tipicamente, a lesão da bexiga ocorre como resultado de um golpe forte na parte inferior do abdômen, com a bexiga cheia e os músculos da parede abdominal anterior relaxados, o que é típico de uma pessoa em estado de intoxicação alcoólica. Nessa situação, frequentemente ocorre uma ruptura intraperitoneal da bexiga.

Em caso de fratura dos ossos pélvicos, é possível que haja dano direto à bexiga por fragmentos ósseos ou ruptura de suas paredes devido à tração dos ligamentos quando os fragmentos ósseos são deslocados.

Existem também várias causas iatrogênicas (por exemplo, danos à bexiga durante cateterização, cistoscopia, manipulações endoscópicas).

As causas mais comuns de lesões da bexiga fechada são:

• acidentes de trânsito, especialmente se o pedestre idoso ferido estiver intoxicado e com a bexiga cheia:
• queda de altura (catatrauma);
• acidentes de trabalho:
• lesões de rua e esportivas.

O risco de lesão na bexiga aumenta com traumas graves nos órgãos pélvicos e abdominais.

Deve-se notar também que as rupturas intraperitoneais da bexiga em 25% dos casos não são acompanhadas por fraturas do tálamo. Esse fato indica que as rupturas intraperitoneais da bexiga são de natureza compressiva e se desenvolvem como resultado do aumento da pressão intravesical, levando à ruptura no local mais flexível, o segmento da cúpula da bexiga recoberto pelo peritônio.

A principal causa da ruptura extraperitoneal é a pressão direta dos ossos pélvicos ou de seus fragmentos, razão pela qual os locais de fratura pélvica e ruptura da bexiga geralmente coincidem.

Lesões da bexiga se correlacionam com diástase da sínfise, diástase semissacral, fraturas dos ramos dos ossos sacro, ílio e púbicos e não estão associadas a fratura da fossa acetabular.

Na infância, as rupturas intraperitoneais da bexiga ocorrem com mais frequência devido ao fato de que, em crianças, a maior parte da bexiga está localizada na cavidade abdominal e, por esse motivo, é mais vulnerável a traumas externos.

Em caso de queda de altura ou ferimento por explosão de mina, a bexiga pode ser arrancada da uretra.

Danos iatrogênicos à bexiga ocorrem durante operações ginecológicas e cirúrgicas nos órgãos pélvicos, herniotomia e intervenções transuretrais.

Geralmente, a perfuração da parede vesical é realizada com uma alça retoscópio durante a ressecção da parede do órgão quando a bexiga está superlotada ou quando o movimento da alça não coincide com a superfície da parede vesical. A estimulação elétrica do nervo obturador durante a ressecção da bexiga para tumores localizados nas paredes laterais inferiores aumenta a probabilidade de perfurações intra e extraperitoneais.

Anatomia patológica do trauma da bexiga

É feita uma distinção entre contusões (concussões) e rupturas das paredes da bexiga. Quando a parede é contusa, formam-se hemorragias submucosas ou intramurais, que na maioria das vezes desaparecem sem deixar vestígios.

As rupturas incompletas podem ser internas, quando apenas a membrana mucosa e a camada submucosa são danificadas, ou externas, quando as camadas externas (musculares) da parede são danificadas (geralmente por fragmentos ósseos). No primeiro caso, ocorre sangramento na cavidade vesical, cuja intensidade depende da natureza dos vasos danificados: o sangramento venoso cessa rapidamente, enquanto o sangramento arterial frequentemente leva ao tamponamento da bexiga com coágulos sanguíneos. Nas rupturas externas, o sangue flui para o espaço perivesical, causando deformação e deslocamento da parede vesical.

Em caso de ruptura completa, a integridade da parede da bexiga é rompida em toda a sua espessura. É feita uma distinção entre rupturas intraperitoneais e extraperitoneais. As rupturas intraperitoneais completas localizam-se na parede superior ou posterior superior ao longo da linha média ou próximo a ela; na maioria das vezes são únicas, lisas, mas podem ser múltiplas e de formato irregular; têm uma direção sagital. O sangramento dessas rupturas é pequeno devido à ausência de grandes vasos nessa área e à contração dos vasos danificados juntamente com o esvaziamento da bexiga na cavidade abdominal. A urina derramada é parcialmente absorvida (levando a um aumento precoce na concentração de ureia e outros produtos do metabolismo de proteínas no sangue), causando irritação química do peritônio, seguida por peritonite asséptica e, em seguida, purulenta. Em caso de rupturas intraperitoneais isoladas, os sintomas peritoneais aumentam lentamente, ao longo de várias horas. Nesse momento, uma quantidade significativa de líquido se acumula na cavidade abdominal devido à urina e ao exsudato.

Rupturas extraperitoneais, que geralmente ocorrem com fraturas pélvicas, geralmente localizam-se na superfície anterior ou anterolateral da bexiga, são pequenas, têm formato regular e frequentemente são solitárias. Às vezes, um fragmento ósseo lesiona a parede oposta à cavidade vesical ou danifica simultaneamente a parede do reto. Muito raramente, geralmente em fraturas ósseas pélvicas causadas por queda de altura e trauma por mina explosiva, o colo da bexiga é arrancado da uretra. Nesse caso, a bexiga é deslocada para cima juntamente com o esfíncter interno, o que permite a retenção parcial da urina na bexiga e seu esvaziamento periódico na cavidade pélvica. Isso separa ainda mais a bexiga e a uretra.

Rupturas extraperitoneais geralmente são acompanhadas por sangramento significativo no tecido paravesical, proveniente do plexo venoso e de fraturas do osso pélvico, e na cavidade vesical, proveniente da rede vascular do pescoço e do trígono vesical. Simultaneamente ao sangramento, a urina penetra nos tecidos paravesicais, levando à sua infiltração.

Como resultado, forma-se um urohematoma, que deforma e desloca a bexiga urinária. A impregnação do tecido pélvico com urina, alterações purulento-necróticas na parede da bexiga urinária e tecidos circundantes, absorção de urina e produtos de decomposição levam ao aumento da intoxicação do corpo e ao enfraquecimento dos mecanismos de proteção locais e gerais. Geralmente, não se forma um eixo de granulação.

A infecção de junção leva ao derretimento rápido das partições fasciais: a decomposição alcalina da urina começa, os sais caem e ficam incrustados com eles, tecidos infiltrados e necróticos, fleuma urinário da pelve e, então, tecido retroperitoneal se desenvolve.

O processo inflamatório da área da ferida vesical se espalha para toda a parede, desenvolvendo cistite purulento-necrótica e osteomielite, com fraturas combinadas dos ossos pélvicos. Os vasos pélvicos são imediatamente ou após alguns dias envolvidos no processo inflamatório, desenvolvendo-se tromboflebite e periflebite. O desprendimento de trombos às vezes leva à embolia pulmonar, com o desenvolvimento de infarto pulmonar e pneumonia por infarto. Se o tratamento cirúrgico for intempestivo, o processo assume um caráter séptico: desenvolvem-se nefrite tóxica, pielonefrite purulenta, insuficiência hepática e renal, que se agrava rapidamente. Somente com rupturas limitadas e com a entrada de pequenas porções de urina nos tecidos circundantes é que se desenvolvem complicações purulento-inflamatórias posteriormente. Nesses casos, formam-se abscessos individuais no tecido pélvico.

Além das rupturas da bexiga, existem as chamadas concussões vesicais, que não são acompanhadas de desvios patológicos durante o diagnóstico radiológico. A concussão vesical é o resultado de danos à membrana mucosa ou aos músculos da bexiga sem rompimento da integridade das paredes da bexiga, caracterizada pela formação de hematomas nas camadas mucosa e submucosa das paredes.

Tais lesões não têm significância clínica grave e passam sem qualquer intervenção. Muitas vezes, em vista de outras lesões, são ignoradas e, em muitos estudos, nem sequer são mencionadas.

Segundo Cass, a prevalência real de concussões vesicais em relação ao total de lesões é de 67%. Outro tipo de lesão vesical é a lesão incompleta ou intersticial: durante o exame contrastado, apenas a dispersão submucosa do agente de contraste é determinada, sem extravasamento. Segundo alguns autores, tais lesões ocorrem em 2% dos casos.

Sintomas e diagnóstico de lesão na bexiga

Os sintomas podem incluir dor suprapúbica e dificuldade para urinar, com sinais como sensibilidade suprapúbica, distensão abdominal e, no caso de ruptura intraperitoneal, sinais peritoneais e ausência de sons peristálticos. O diagnóstico baseia-se na história, no exame clínico e na presença de hematúria na análise geral da urina.

O diagnóstico é confirmado por cistografia retrógrada, radiografia padrão ou TC; a radiografia é precisa o suficiente, mas a TC pode identificar lesões associadas (por exemplo, fraturas pélvicas).

Classificação do trauma da bexiga

Como pode ser visto acima, os danos à bexiga podem ser muito diversos tanto no mecanismo de ocorrência quanto na extensão do dano.

A classificação das lesões da bexiga é muito importante para determinar o significado clínico das lesões da bexiga.

Atualmente, a classificação das lesões da bexiga segundo IP Shevtsov (1972) é bastante difundida.

• Causas de danos à bexiga
  • Lesões.
  • Lesões fechadas.
• Localização do dano da bexiga
  • O topo.
  • Corpo (frente, trás, parede lateral).
  • Fundo.
  • Pescoço.
• Tipo de lesão na bexiga
  • Danos fechados:
    • ferida;
    • pausa incompleta:
    • ruptura completa;
    • separação da bexiga da uretra.
  • Lesão aberta:
    • ferida;
    • a lesão é incompleta;
    • ferida completa (de ponta a ponta, cega);
    • separação da bexiga da uretra.
• Lesões da bexiga relacionadas à cavidade abdominal
  • Extraperitoneal.
  • Intraperitoneal.

A classificação das lesões da bexiga proposta pelo acadêmico NA Lopatkin e publicada no “Handbook of Urology” (1998) recebeu ampla aplicação prática.

Tipo de dano

• Fechado (com a pele intacta):
  • ferida;
  • ruptura incompleta (externa e interna);
  • ruptura completa;
  • ruptura da bexiga em dois estágios:
  • separação da bexiga da uretra.
• Aberto (feridas):
  • ferida;
  • ferida incompleta (tangencial):
  • ferida completa (de ponta a ponta, cega);
  • separação da bexiga da uretra.

Tipos de projéteis lesivos em trauma de bexiga

• Armas de fogo (bala, fragmentação).
• Não armas de fogo (esfaqueamento, corte, etc.).
• Como resultado de um ferimento causado por uma explosão de mina.

Traumas na cavidade abdominal

• Intra-abdominal.
• Extraperitoneal.
• Misturado.

Por localização

• Paredes frontais e laterais.
• O topo.
• Fundo.
• Pescoço.
• Triângulo urinário.

Pela presença de danos em outros órgãos

• Isolado.
• Combinado:
  • dano ósseo pélvico;
  • danos aos órgãos abdominais (ocos, parenquimatosos);
  • danos aos órgãos extraperitoneais do abdômen e da pelve;
  • danos a outros órgãos e áreas do corpo.

Pela presença de complicações

• Descomplicado.
• Complicado:
  • choque;
  • perda de sangue;
  • peritonite,
  • infiltração urinária;
  • fleuma urinária;
  • osteomielite.
  • urosepse;
  • outras doenças.

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Tratamento de lesão da bexiga

Todas as feridas penetrantes e rupturas intraperitoneais com trauma contuso requerem tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico não é indicado para contusões vesicais, mas a cateterização vesical é necessária em caso de retenção urinária devido a hemorragia significativa ou deslocamento do colo vesical por hematoma intrapélvico. O tratamento de rupturas extraperitoneais pode consistir apenas em cateterização vesical se a urina fluir livremente e o colo vesical estiver intacto; caso contrário, a intervenção cirúrgica é indicada.

A mortalidade é de cerca de 20% e geralmente está associada a lesões graves associadas.