Lesões abertas e traumatismos da bexiga

As informações sobre a frequência de ferimentos abertos (penetrantes) na bexiga são bastante contraditórias. Segundo diversos autores, ferimentos abertos e traumas na bexiga ocorrem em 0,3% a 26% dos feridos e feridos. Durante a Grande Guerra Patriótica, ferimentos abertos (ferimentos) na bexiga ocorreram em 6,4% dos feridos na região pélvica, 24,1% no abdômen e 19,3% entre soldados com ferimentos nos órgãos geniturinários.

Feridas intraperitoneais representaram 27,2% de todas as feridas da bexiga, das quais apenas 13,8% foram isoladas. Na maioria das vezes, as feridas intraperitoneais foram combinadas com lesões intestinais. Feridas extraperitoneais foram registradas em 72,8% dos casos, das quais 32,8% foram isoladas.

Não há dados exatos sobre o número combinado de ferimentos por arma de fogo na bexiga durante operações de combate em conflitos militares locais modernos, visto que são considerados principalmente em relatórios estatísticos como ferimentos abdominais e frequentemente não são diagnosticados. No entanto, segundo alguns autores, um aumento neste indicador é claramente visível à medida que os equipamentos militares, as armas e o nível das medidas de evacuação médica se desenvolvem. Ferimentos na bexiga são classificados como lesões graves.

Fatores que determinam a gravidade das lesões combinadas da bexiga:

• tipo de ferimento (bala, estilhaço, ferimento por explosão de mina);
• o estado funcional dos órgãos geniturinários no momento da lesão (por exemplo, o grau de enchimento da bexiga com urina);
• natureza da lesão (intraperitoneal ou extraperitoneal);
• a sequência de passagem de um projétil ferido através de tecidos e órgãos;
• lesões e doenças associadas.

Por natureza, as lesões combinadas da bexiga podem ser únicas ou múltiplas.

Principais grupos com diferentes tipos de lesões dos órgãos geniturinários.

• próstata;
• uretra posterior;
• ureteres;
• órgãos genitais;
• lesões em outros órgãos abdominais e pélvicos (intestino delgado, reto)
• órgãos de outras áreas anatômicas (cabeça, coluna, pescoço, tórax, abdômen, membros).

Ferimentos por arma de fogo no reto e na bexiga em relação ao peritônio são divididos em lesões intra e extraperitoneais ou uma combinação de ambas (mistas).

Tipos de ferimentos por arma de fogo na bexiga por gravidade:

• extremamente pesado:
• pesado;
• moderado;
• pulmões.

Tipos de danos dependendo da localização do canal da ferida:

• tangentes;
• através;
• cego.

Localização de lesões na bexiga:

• parede frontal;
• parede do fundo;
• parede lateral;
• verzhushka;
• fundo;
• colo da bexiga;
• triângulo da bexiga urinária.

Pela presença de complicações:

• Complicado:
  • choque;
  • perda de sangue;
  • peritonite;
  • infiltração urinária;
  • fleuma urinária;
  • urosepse.
• Descomplicado.

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O que causa lesões e traumas na bexiga aberta?

Mecanismo de lesão de lesões abertas e traumatismos da bexiga

Em tempos de paz, ferimentos abertos por facada e corte são mais comuns, incluindo aqueles resultantes de ferimentos na bexiga por fragmentos em fraturas do osso pélvico e ferimentos não intencionais durante intervenções cirúrgicas (herniotomia, especialmente em hérnias deslizantes que contêm a parede da bexiga, operações obstétricas e ginecológicas, extirpação do reto). Em tempos de guerra, os ferimentos abertos na bexiga são principalmente por arma de fogo – bala ou estilhaços.

Quando ferido por elementos modernos de ferimento de alta velocidade com alta energia cinética, além do impacto direto, danos indiretos são possíveis devido ao impacto lateral do projétil ferido e à pressão da cavidade pulsante temporária.

Anatomia patológica das lesões abertas e traumas da bexiga

As alterações patológicas dependem do calibre, do formato, da massa e da velocidade do projétil ferido, da natureza da transferência de energia (ação direta e indireta), do grau de enchimento da bexiga, da distância dos tecidos ao canal da ferida e de outros fatores. O canal da ferida em lesões modernas raramente é retilíneo devido à trajetória instável dos projéteis feridores nos tecidos: deslocamento do tecido, compressão do canal por hematoma, edema e infiltração urinária.

Alterações necróticas e destrutivas predominam na área do canal da ferida. Nas horas imediatamente seguintes à lesão, ocorre edema traumático nos tecidos circundantes, piorando a microcirculação e contribuindo, juntamente com a infiltração urinária, para o desenvolvimento de necrose secundária e complicações purulentas.

As alterações patológicas em lesões abertas (em oposição às fechadas) são ainda mais graves devido a danos extensos aos ossos e tecidos moles, uma combinação de lesões na bexiga e reto ou outras partes do intestino, infecção tecidual desde o momento da lesão, incluindo flora anaeróbica. Isso leva ao desenvolvimento precoce de peritonite, flegmão pélvico e osteomielite, com fraca tendência a limitar o processo inflamatório.

O uso de armas de fogo com projéteis de alta velocidade resultou em algumas peculiaridades nos ferimentos. Ferimentos intraperitoneais e mistos representam 50% de todos os ferimentos na bexiga. A frequência de choque grave e perda maciça de sangue aumentou. Destruição múltipla e extensa de órgãos pélvicos e perda profusa de sangue em mais de 85% dos feridos causam choque traumático.

As características listadas das lesões modernas da bexiga complicaram significativamente os diagnósticos, aumentaram o volume e a intensidade do trabalho das intervenções cirúrgicas, tornaram-nas vitais e, ao mesmo tempo, atrasaram a possibilidade de realizar a cirurgia devido à necessidade de ressuscitação e medidas antichoque.

Sintomas de lesões abertas e traumas na bexiga

Os principais sintomas de lesões abertas da bexiga são semelhantes aos de lesões fechadas. O sintoma mais confiável, característico de lesões abertas de todos os tratos urinários, é a saída de urina da ferida. Hematúria é encontrada em quase 95% dos casos.

Os sintomas de lesão da bexiga nas primeiras horas após a lesão consistem em sinais gerais, sintomas de danos aos órgãos intra-abdominais, ossos pélvicos e bexiga. Os sinais gerais mais comuns são colapso e choque. Quase 40% dos feridos chegam à fase de atendimento qualificado em choque de terceiro grau ou estado terminal.

Os sintomas associados a danos nos órgãos abdominais incluem dor em todo o abdômen, tensão nos músculos da parede abdominal anterior, dor aguda à palpação, macicez em áreas inclinadas do abdômen à percussão e projeção da parede anterior do reto durante o exame digital.

À medida que os sintomas peritoneais se desenvolvem, a tensão na parede abdominal anterior é substituída por inchaço, retenção de fezes e gases e vômitos. A peritonite em lesões intestinais combinadas ocorre precocemente e é acompanhada por sintomas pronunciados, razão pela qual os sintomas de lesão da bexiga muitas vezes passam despercebidos e a lesão é diagnosticada apenas durante a cirurgia. A lesão combinada da bexiga e do reto é indicada pela liberação de gases e fezes com a urina.

Os sintomas de lesão vesical incluem retenção urinária, vontade frequente e dolorosa de urinar com liberação de uma pequena quantidade ou algumas gotas de urina com sangue na ausência de contornos vesicais determinados por percussão após um longo intervalo entre as micções; hematúria com micção contínua e vazamento de urina pela ferida. Os sinais clínicos de lesão vesical listados em alguns dos feridos não são detectados nas primeiras horas ou são atenuados por manifestações de choque e perda de sangue.

Em feridas intraperitoneais combinadas da bexiga e do intestino, dor difusa por todo o abdômen e sintomas de irritação peritoneal são detectados em apenas 65% dos feridos. Sintomas peritoneais são detectados com a mesma frequência em feridas extraperitoneais combinadas com danos aos ossos pélvicos, razão pela qual o diagnóstico diferencial de feridas extra e intraperitoneais é praticamente impossível sem métodos de pesquisa específicos.

Hematúria, disfunção urinária e vazamento de urina da ferida são encontrados separadamente ou em várias combinações em 75% dos feridos, incluindo quase todos com feridas extraperitoneais ou mistas, 60% com feridas intraperitoneais e 50% com contusões da bexiga.

Em lesões combinadas graves, o quadro clínico era dominado por sinais de choque traumático ou hemorrágico, sintomas de sangramento interno e danos aos órgãos abdominais, ossos pélvicos e outros órgãos, mascarando as manifestações clínicas de danos à bexiga.

Complicações de lesões abertas e traumas na bexiga

Após tratamento qualificado, complicações raramente ocorrem. Estas incluem infecções do trato urinário, abscessos e peritonite. Em caso de lesões no colo da bexiga, pode ocorrer incontinência urinária.

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Diagnóstico de lesões abertas e traumas da bexiga

O diagnóstico de ferimentos por arma branca e corte na bexiga não difere fundamentalmente daquele para ferimentos fechados. Para ferimentos por arma de fogo, o uso de métodos diagnósticos instrumentais e radiológicos é limitado pelas condições de prestação de cuidados cirúrgicos no campo de batalha, pela gravidade da condição e pela necessidade de realizar cirurgias com bastante frequência por indicações vitais (hemorragia interna, etc.).

Nesse sentido, o principal método diagnóstico durante a Grande Guerra Patriótica foi o cateterismo vesical, realizado em 30,5% dos feridos com ferimentos intraperitoneais e em 43,9% com ferimentos extraperitoneais. Este método é utilizado com um pouco mais de frequência (em 55% das vítimas) nas guerras locais modernas. O cateterismo é informativo em 75% das observações sobre seu uso.

Se não for possível obter urina através do cateter (quando a ponta do cateter penetra na cavidade abdominal), nenhuma tentativa deve ser feita para lavar o cateter e a bexiga: o fluido de lavagem aumentará a contaminação da cavidade abdominal em combinação com danos intestinais, sem introduzir clareza significativa no diagnóstico.

A localização da ferida, o trajeto do canal da ferida, a natureza da secreção e a macrohematúria permitem suspeitar de lesão vesical durante o exame inicial. A administração intravenosa de índigo carmim, que confere à urina uma coloração azulada, permite confirmar a saída de urina da ferida.

Os métodos de diagnóstico usados para lesões de bexiga aberta não são fundamentalmente diferentes dos métodos usados para diagnosticar lesões de bexiga fechada.

O papel principal cabe aos métodos de radiodiagnóstico, que permitem verificar a lesão da bexiga e determinar sua natureza. O principal método que permite confirmar a lesão da bexiga é a cistografia ascendente (retrógrada). As indicações para sua realização e a técnica para sua realização são descritas na seção dedicada às lesões fechadas da bexiga.

Outro método acessível e altamente confiável para o diagnóstico de lesões em órgãos abdominais, incluindo lesões intraperitoneais da bexiga, é a ultrassonografia e a laparocentese, com exame do fluido evacuado para detecção de sangue, urina, bile e conteúdo intestinal. O diagnóstico de lesões na bexiga é facilitado pela introdução de uma solução de azul de metileno ou índigo carmim em sua cavidade e pela coloração do fluido evacuado durante a laparocentese com esses métodos.

A laparocentese, em um número significativo de casos, permite evitar laparotomias errôneas, que em 12% dos casos levam a desfechos fatais em condições de campo militar durante a Grande Guerra Patriótica. A cistografia retrógrada, se realizada corretamente, permite, na maioria dos casos, identificar uma lesão na bexiga, avaliar sua localização e tamanho, determinar a relação da ferida com a cavidade abdominal e a direção do vazamento urinário. Ao mesmo tempo, a cistografia para lesões na bexiga é usada apenas em 10 a 16% das vítimas. A urografia excretora é usada ainda menos frequentemente devido ao seu baixo conteúdo de informação em choque. Este método, como a cistoscopia, é usado principalmente na fase de atendimento urológico especializado para o diagnóstico de complicações, enquanto na fase de atendimento cirúrgico qualificado, mais de 50% das lesões na bexiga são diagnosticadas durante a laparotomia.

O reconhecimento oportuno da infiltração urinária do tecido pélvico apresenta dificuldades significativas devido ao fato de que uma reação local nem sempre pode ser detectada e uma reação geral está ausente ou fracamente expressa.

É especialmente difícil diagnosticar vazamentos urinários em vítimas com choque e perda de sangue, e é por isso que os catarros pélvicos se desenvolvem com mais frequência e são mais graves.

Sintomas típicos de choque: diminuição da temperatura corporal, pulso acelerado, pressão arterial baixa, indiferença à própria condição e às pessoas ao seu redor, combinados com sintomas de infiltração urinária. Os pacientes ficam inquietos, às vezes eufóricos, queixam-se de dor e sensação de peso na região pélvica, além de sede. A piora adicional do quadro, que ocorre de 3 a 5 dias após a lesão, manifesta-se por sinais de quadro séptico e é causada pelo desenvolvimento de flegmão urinário, a principal complicação da lesão extraperitoneal da bexiga. A pele fica pálida, acinzentada ou ictérica; o apetite é ausente; a língua fica seca, revestida por uma saburra marrom e com fissuras.

A pastosidade dos tecidos aparece na região da virilha, no períneo e na parte interna da coxa; a pele dessas áreas subsequentemente adquire uma coloração azul-púrpura ou amarelada. Um exame direcionado revela infiltrado ou estrias purulentas. As bordas da ferida estão secas, a granulação é flácida e o fundo da ferida está coberto por uma camada acinzentada. O pulso é frequente e fraco. A temperatura corporal é alta, com calafrios e suor abundante, diminuindo posteriormente ao normal à medida que a sepse se desenvolve devido à falta de resposta do corpo. A ocorrência de complicações purulentas é acompanhada por leucocitose neutrofílica alta com desvio para a esquerda e granularidade tóxica, VHS alta, anemia hipocrômica crescente e hipoproteinemia.

Os abscessos pélvicos e a osteomielite dos ossos pélvicos são caracterizados por uma deterioração gradual do estado geral, fraqueza, aumentos periódicos de temperatura, sinais de intoxicação, perda progressiva de peso e atrofia dos músculos esqueléticos e alterações distróficas nos órgãos internos.

O diagnóstico de lesões abertas da bexiga geralmente é concluído durante sua revisão intraoperatória.

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Tratamento de lesões abertas e traumas na bexiga

O tratamento de lesões na bexiga é cirúrgico. A quantidade de cuidados depende do tipo e da localização da lesão, das complicações e da capacidade da fase de atendimento médico.

A abordagem padrão para o tratamento de lesões abertas da bexiga é uma cirurgia de emergência – revisão e restauração da integridade da bexiga. Cistostomia, drenagem dos tecidos perivesicais e espaços pélvicos. Indicações e contraindicações para cirurgia, seus princípios básicos não diferem daqueles para lesões penetrantes fechadas da bexiga.

Se houver suspeita de perfuração da bexiga durante a cirurgia, realiza-se uma cistografia intraoperatória. Pequenos vazamentos de contraste têm pouca significância clínica: os pacientes são curados apenas com a inserção de um cateter na bexiga através da uretra. Perfurações extraperitoneais significativas podem exigir drenagem. Perfurações intraperitoneais são mais passíveis de tratamento e restauração da integridade da bexiga, especialmente se forem significativas.

A peculiaridade das táticas de tratamento para a maioria das lesões abertas da bexiga urinária é que essas lesões raramente são isoladas. Nesse sentido, se houver suspeita de dano combinado aos órgãos abdominais, a principal abordagem cirúrgica é a laparotomia mediana inferior.

Após a revisão dos órgãos abdominais e a conclusão da fase abdominal da cirurgia, inicia-se a revisão da bexiga urinária. Esta é aberta através de uma incisão mediana na parede abdominal anterior, avaliando-se a condição de suas paredes e dos ureteres distais. A avaliação da integridade dos ureteres distais é uma parte importante da cirurgia em casos de trauma penetrante da bexiga. Para tanto, podem ser utilizados a administração intravenosa de índigo carmim ou azul de metileno, a cateterização retrógrada do ureter ou a pielografia retrógrada intraoperatória.

Em seguida, é realizado o tratamento suave da parede muscular inviável no local da lesão e a sutura multicamadas com fios absorvíveis. Se os orifícios ureterais ou as seções intramurais dos ureteres forem afetados, considera-se a possibilidade de seu reimplante.

Em lesões combinadas graves, é possível aplicar o conceito de traumatologia geral, o chamado controle de danos, que permite adiar a cirurgia reconstrutiva para lesões que não representam uma ameaça à vida de um paciente cujo estado é instável.

O principal objetivo da operação inicial é estancar o sangramento, remover a urina e prevenir complicações infecciosas e inflamatórias.

Em casos graves, é realizado tamponamento pélvico temporário para estancar o sangramento e uma epicistostomia. Após o restabelecimento das funções vitais, é realizada uma cirurgia reconstrutiva final na bexiga.

Os métodos modernos de endoscopia oferecem a possibilidade de restauração laparoscópica imediata da integridade da bexiga em lesões iatrogênicas.

Os princípios básicos do tratamento cirúrgico de feridos desta categoria, desenvolvidos durante a Grande Guerra Patriótica, não perderam seu significado até hoje.

Princípios básicos do tratamento cirúrgico de lesões abertas e traumas da bexiga urinária.

• Dissecção do canal da ferida para criar um bom escoamento do conteúdo da ferida, urina e pus; excisão de tecido morto, remoção de corpos estranhos e fragmentos ósseos. Corpos estranhos localizados próximos à bexiga urinária devem ser removidos, pois contribuem para sua inflamação crônica e frequentemente migram para a bexiga, com a formação de cálculos.
• O acesso à bexiga é feito pela linha média inferior, independentemente da localização do canal da ferida. A revisão da cavidade vesical e a remoção de projéteis, fragmentos ósseos e outros corpos estranhos são obrigatórios.
• Uma ferida intraperitoneal é suturada com categute ou outro material absorvível em duas fileiras a partir da lateral da cavidade abdominal, que é seca e firmemente suturada, deixando um tubo fino de cloreto de polivinila para a introdução de antibióticos. Em caso de alterações macroscópicas no peritônio, um tubo de cloreto de polivinila com um grande número de orifícios de 1 a 2 mm de diâmetro é inserido adicionalmente na cavidade pélvica para diálise fracionada no tratamento da peritonite. Em caso de lesão combinada dos órgãos abdominais, as intervenções apropriadas são realizadas primeiramente, de acordo com os mesmos princípios da ausência de lesão da bexiga.
• Feridas extraperitoneais acessíveis da bexiga são suturadas externamente com sutura dupla usando fios absorvíveis. Feridas localizadas na região do fundo, triângulo vesical ou colo vesical são suturadas externamente com material absorvível. Se for impossível suturar uma ferida nessa localização, suas bordas são aproximadas e a drenagem é feita externamente.
• A urina é drenada da bexiga por meio de uma epicistostomia, que é colocada próxima ao ápice e suturada aos músculos e à aponeurose com fios de categute. Em caso de feridas extensas e dificuldades na sutura, a epicistostomia é complementada com aspiração ativa de urina.
• A drenagem do tecido pélvico, dada a sua infecção desde o momento da lesão e a alta frequência de lesões intestinais combinadas, é realizada na maioria dos casos por meio de um canal de drenagem, acesso suprapúbico, método de Buyalsky-McWhorter ou método de Kupriyanov. Em caso de lesão combinada do reto, a maneira mais eficaz de prevenir o uroflegmão pélvico é a imposição de um ânus artificial no cólon sigmoide.
• Em ferimentos combinados por arma de fogo na bexiga, atribui-se grande importância à sequência de realização de certas intervenções cirúrgicas (interrupção de sangramento, intervenções cirúrgicas em órgãos abdominais, higienização da cavidade pélvica, tratamento cirúrgico e sutura de ferimentos na bexiga, cistostomia). O não cumprimento deste princípio complica o tratamento cirúrgico e é um dos sérios fatores de risco para o desenvolvimento de complicações infecciosas da ferida.

O tratamento de vítimas com ferimentos na bexiga no campo de batalha e durante a evacuação médica é organizado da seguinte forma: Primeiros socorros:

• aplicação de curativo asséptico na ferida;
• imobilização em caso de fraturas dos ossos pélvicos e danos extensos aos tecidos moles;
• administração de analgésicos por meio de um tubo de seringa;
• uso de um antibiótico de amplo espectro;
• Evacuação primária em decúbito ventral.

Primeiro socorro:

• controle e correção de curativos;
• interrupção temporária do sangramento por tamponamento apertado da ferida ou aplicação
• pinçamento do vaso sangrante; o introdução de antibióticos no tecido ao redor da ferida e por via intramuscular;
• administração de soro antitetânico e toxoide tetânico;
• realizando terapia antichoque e de infusão-transfusão para preparar a evacuação.

Em conflitos militares modernos, todos os feridos com lesões combinadas na bexiga e nos ossos pélvicos são submetidos a bloqueio intrapélvico com novocaína, de acordo com Shkolnikov e Selivanov.

O atendimento cirúrgico qualificado inclui tratamento cirúrgico da ferida, interrupção definitiva do sangramento, cirurgia na bexiga e em outros órgãos, levando em consideração os princípios listados acima.

A anestesia geral multicomponente moderna permite realizar operações para indicações vitais (sangramento contínuo, danos em órgãos internos, incluindo lesões na bexiga, etc.) em pacientes feridos em estado de choque, administrando simultaneamente terapia antichoque.

Os feridos são internados na fase de cuidados especializados para tratamento posterior e correção de complicações: fístulas de longa duração que não cicatrizam, vazamentos urinários, flegmão agudo e crônico do tecido pélvico e osteomielite dos ossos pélvicos.

O tratamento de complicações de lesões da bexiga requer a escolha do acesso individual para tratamento cirúrgico de feridas purulentas e drenagem de abscessos: excisão cuidadosa do tecido cicatricial e mobilização da parede da bexiga, em alguns casos - o uso de retalhos musculares em um pedículo vascular para fechar fístulas que não cicatrizam.

No tratamento de complicações sépticas-purulentas, antibióticos, imunoestimulantes, transfusões de soluções proteicas, componentes sanguíneos e vários métodos fisioterapêuticos são amplamente utilizados.

O resultado das lesões da bexiga é determinado pela rapidez da intervenção cirúrgica. A remoção precoce da urina, a drenagem de vazamentos e o tratamento correto e oportuno do tecido ósseo e das feridas retais podem reduzir significativamente a mortalidade nessa categoria grave de feridos.