Lesões abertas e trauma da bexiga

A informação sobre a frequência de lesões abertas (feridas penetrantes) na bexiga é bastante contraditória. De acordo com vários autores, lesões abertas e traumas da bexiga são atendidos em 0,3-26% dos feridos e feridos. Durante a Grande Guerra Patriótica, lesões abertas (feridas) da bexiga ocorreram em 6,4% dos feridos na região pélvica, 24,1% no abdômen e 19,3% entre os lutadores com lesões dos órgãos urogenitais.

As feridas intraperitoneais representaram 27,2% de todas as feridas da bexiga, e entre elas apenas 13,8% foram isoladas. Na maioria das vezes, as feridas intraperitoneais foram combinadas com danos ao intestino. As feridas extraperitoneais foram registradas em 72,8% dos casos, dos quais 32,8% foram isolados.

Dados precisos sobre o número de feridas da bexiga combinadas disparadas durante a condução das hostilidades em conflitos militares locais modernos não se devem ao fato de serem principalmente levados em consideração em relatórios estatísticos no grupo de feridas no abdômen e muitas vezes não são diagnosticados. No entanto, de acordo com alguns autores, há um aumento claro neste indicador como o desenvolvimento de equipamentos militares, armamentos e o nível de medidas de evacuação médica. As feridas da bexiga são classificadas como lesões graves.

Fatores que determinam a gravidade dos ferimentos da bexiga combinados:

• tipo de lesão (bala, fragmentação, feridas explosivas de mina);
• o estado funcional dos órgãos genitourinários no momento da lesão (por exemplo, o grau de enchimento da bexiga urinária com urina);
• natureza do dano (intraperitoneal ou extraperitoneal);
• a sequência de passagem de um projétil ferido através de tecidos e órgãos;
• lesões e doenças associadas.

Por natureza, as feridas combinadas da bexiga são solteiras ou múltiplas.

Os principais grupos com várias variantes de feridas dos órgãos genito-urinários.

• a próstata;
• parte posterior da uretra;
• ureteres;
• órgãos genitais;
• lesões a outros órgãos do abdômen e da pelve (recto fino e cantado)
• órgãos de outras regiões anatômicas (cabeça, coluna, pescoço, tórax, abdômen, membros).

As feridas de bala do reto e da bexiga em relação ao peritoneu são divididas em lesões intra e extraperitoneais ou sua combinação (mista).

Tipos de feridas de bala da bexiga em termos de gravidade:

• extremamente pesado:
• pesado;
• de meia-idade;
• leve.

Tipos de dano dependendo da localização do canal da ferida:

• tangencial;
• corte transversal;
• os cegos.

Localização de feridas na bexiga:

• parede frontal;
• parede traseira;
• parede lateral;
• fé;
• fundo;
• o pescoço da bexiga;
• o triângulo da bexiga.

Com a presença de complicações:

• Complicado:
  • choque;
  • perda de sangue;
  • peritonite;
  • infiltração urinária;
  • flembo urinário;
  • urosepsis.
• Não complicado.

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O que causa lesões abertas e trauma da bexiga?

O mecanismo de trauma de lesões abertas e lesões vesiculares

Em tempo de paz, a facada mais comum e reduzir lesões abertas, incluindo como resultado dos fragmentos da bexiga de ferimento em fracturas da bacia, bem dano não intencional durante intervenções cirúrgicas (herniotomy, especialmente quando deslizante hérnia contendo operações parede da bexiga, obstétricas e ginecológicas, extirpação do reto). Em tempo de guerra, as lesões na bexiga aberta na maioria dos casos são tiroteio - bala ou fragmentação.

Quando feridos por elementos modernos de feridas de alta velocidade que possuem grande energia cinética, além de sua ação direta, são possíveis danos indiretos devido ao impacto lateral de um projétil ferido e a pressão de uma cavidade pulsante temporária.

Anatomia patológica de lesões abertas e trauma da bexiga

As mudanças patomorfológicas dependem do calibre, design, massa e velocidade do vôo do projétil ferido, a natureza da transferência de energia (ação direta e indireta), o grau de enchimento da bexiga, o afastamento dos tecidos do canal da ferida e outros fatores. O canal da ferida em feridas modernas raramente é rectilíneo devido ao vôo instável de conchas feridas nos tecidos: devido ao deslocamento do tecido, compressão de hematoma, edema e infiltração urinária.

As mudanças necróticas e destrutivas prevalecem na área do canal da ferida. Nas próximas horas após o trauma, um edema traumático aparece nos tecidos circundantes, agudizando a microcirculação, contribuindo para o desenvolvimento de necrose secundária e complicações supurativas juntamente com a infiltração urinária.

As alterações patológicas em lesões abertas (em contraste com as fechadas) se manifestam ainda mais severamente devido a danos extensos aos ossos e tecidos moles, uma combinação de lesões da bexiga e do reto ou outras partes do intestino, infecção dos tecidos desde o momento da lesão, incluindo a flora anaeróbica. Isso leva ao desenvolvimento precoce de peritonite, fleuma febril, osteomielite com uma tendência mal expressa para distinguir o processo inflamatório.

O uso de armas de fogo com conchas de feridas de alta velocidade levou a algumas características do dano. As feridas intraperitoneais e misturadas representam 50% de todas as feridas da bexiga. A frequência de choque grave e perda de sangue maciça aumentou. A destruição extensa múltipla dos órgãos pélvicos, perda de sangue profusa em mais de 85% dos feridos causa choque traumático.

As características listadas das feridas da bexiga modernas complicaram significativamente o diagnóstico, aumentaram o volume e o trabalho das intervenções cirúrgicas, tornaram-nas vitais e, ao mesmo tempo, eliminaram a possibilidade de realizar a cirurgia em conexão com a necessidade de medidas de ressuscitação e anti-choque.

Sintomas de lesões abertas e lesões vesiculares

Os principais sintomas do dano na bexiga aberta são semelhantes aos com lesões fechadas. O sintoma mais confiável, característico das lesões abertas de todos os caminhos urinários é a excreção de urina da ferida. A hematúria é encontrada em quase 95% dos casos.

Os sintomas de uma lesão vesical nas primeiras horas após uma lesão consistem em sinais de natureza geral, sintomas de danos nos órgãos intraperitoneais, ossos pélvicos e bexiga. Os sinais mais freqüentes de natureza geral são o colapso e o choque. Quase 40% dos feridos vão ao estágio de assistência qualificada em estado de choque III ou estado terminal.

Os sintomas associados ao dano aos órgãos abdominais incluem dor em todo o abdômen, tensão muscular na parede abdominal anterior, sensibilidade acentuada em palpação, tontura nos lombos do abdômen com percussão e sobreposição da parede anterior do reto quando esta é tocada.

Com o desenvolvimento de sintomas peritoneais, a tensão da parede anterior do abdômen é substituída por inchaço do intestino, fezes e retenção de gás e vômitos. A peritonite com lesões associadas ao intestino ocorre cedo e prossegue com sintomas graves, razão pela qual os sintomas de uma lesão da bexiga são muitas vezes perdidos e o dano é diagnosticado apenas durante a intervenção cirúrgica. Sobre o dano combinado da bexiga e do reto indica a liberação de gás e fezes com urina.

Os sintomas de lesão da bexiga - atraso da micção, frequência, tenesmo emitindo uma pequena quantidade ou algumas gotas de urina na ausência de sangrenta percussão definido contornos da bexiga após um longo intervalo entre a micção: hematúria preservada durante a micção e a saída de urina a partir da ferida. Os sinais clínicos listados de uma lesão vesical em uma parte dos feridos nas primeiras horas não revelam, ou são suavizados por manifestações de choque e perda de sangue.

Quando as lesões intraperitoneais combinadas da bexiga e do intestino, a dor se espalhou por todo o abdômen e os sintomas de irritação do peritoneum são revelados apenas em 65% dos feridos. Com a mesma freqüência, os sintomas peritoneais também ocorrem com lesões extraperitoneais associadas ao dano aos ossos pélvicos e, portanto, o diagnóstico diferencial de feridas extra e intraperitoneal é praticamente impossível sem métodos especiais de investigação.

A hematúria, a violação do ato de urinar e a excreção urinária da ferida são atendidas separadamente ou em várias combinações em 75% dos feridos, incluindo quase todos com feridas extraperitoneais ou misturadas, 60% - intraperitoneal e 50% - hematomas da bexiga.

Em graves lesões combinadas no quadro clínico, predominaram os sinais de choque traumático ou hemorrágico, predominaram os sintomas de hemorragia interna e lesões dos órgãos abdominais, ossos pélvicos e outros órgãos que mascaram as manifestações clínicas do dano da bexiga.

Complicações de lesões abertas e lesões vesiculares

Após um tratamento qualificado, as complicações são raras. Estes incluem infecções do trato urinário, abscessos, peritonite. Nos casos de trauma do pescoço da bexiga, a incontinência urinária é possível.

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Diagnóstico de lesões abertas e lesões da bexiga

O diagnóstico com feridas esfaqueadas e incisadas da bexiga não é fundamentalmente diferente daquelas com lesões fechadas. No caso de ferimentos de bala, o uso de métodos de diagnóstico instrumental e radiográfico é limitado pelas condições de fornecer cuidados cirúrgicos ao guerreiro, a gravidade da condição e a necessidade de cirurgia para sinais vitais com bastante freqüência (sangramento interno, etc.).

A este respeito, o principal método de diagnóstico durante a Grande Guerra Patriótica - cateterização da bexiga, realizou-se em 30,5% dos feridos com feridas intraperitoneais e 43,9% - extraperitoneais da bexiga. Um pouco mais frequentemente (em 55% das vítimas) esse método é usado nas guerras locais modernas. A cateterização é informativa em 75% das observações de seu uso.

Se o cateter não é possível receber a urina (a penetração do cateter para dentro da cavidade abdominal do bico), não devem tentar lavar o cateter e a bexiga: o líquido de lavagem vai aumentar com danos combinação do intestino abdominal obsemenonnost sem a introdução de clareza substancial em diagnósticos.

A localização da ferida, o curso do canal da ferida, a natureza da ferida destacável ea macrohematuria tornam possível, em um exame primário, suspeitar de danos na bexiga. A introdução intravenosa de índigo carmim, manchando a urina em azul, permite confirmar a excreção de urina da ferida.

Os métodos de diagnóstico utilizados nos casos de dano aberto à bexiga não diferem fundamentalmente dos métodos utilizados para diagnosticar as lesões fechadas.

O papel principal pertence aos métodos de diagnóstico de radiação, que permite verificar o dano da bexiga e determinar seu caráter. O método principal para confirmar o dano à bexiga é a cistografia ascendente (retrógrada). Indicações para a sua conduta e metodologia de implementação são descritas na seção sobre lesões da bexiga fechada.

Outro método disponível e altamente confiável para diagnosticar lesões abdominais, incluindo feridas intraperitoneais da bexiga, é ultra-som e laparocentese, com o fluido evacuado sendo examinado quanto a impurezas de sangue, urina, bile e conteúdo intestinal. Facilita o diagnóstico de lesões vesiculares pela introdução de uma solução de azul de metileno ou índigo carmim na cavidade da bexiga e coloração com líquidos evacuados durante a laparocentese.

A laparocentese em um número significativo de observações permite evitar a laparotomia errada, em 12%, levando à saída de sangue letal em condições de campo militar durante a Grande Guerra Patriótica. A cistografia retrógrada, se realizada corretamente, permite na maioria dos casos identificar a ferida da bexiga, avaliar sua localização e tamanho, determinar a proporção da ferida para a cavidade abdominal e córregos urinários direcionados. No entanto, a cistografia para lesões da bexiga é usada apenas em 10-16% das vítimas. Ainda mais raramente, a urografia excêntrica é devido à baixa informação em estado de choque. Este método, como a cistoscopia, é usado principalmente na fase de cuidados urológicos especializados para diagnosticar complicações, enquanto que na fase de cuidados cirúrgicos qualificados mais de 50% das feridas da bexiga são diagnosticadas com laparotomia.

O reconhecimento oportuno da infiltração urinária da fibra pélvica apresenta dificuldades significativas devido ao fato. Que a reação local nem sempre é possível detectar, e a reação geral está ausente ou expressa fraca.

É especialmente difícil diagnosticar os esfregaços urinários nos afetados com choque e perda de sangue, em relação aos quais as fleumazas pélvicas se desenvolvem em sua tigela e fluem mais fortemente.

Típico para sintomas de choque: redução da temperatura corporal, pressão arterial baixa frequente, indiferença à condição de um e outros - são combinados com sintomas de infiltração urinária. Os pacientes estão inquietos, às vezes euforico se queixa de dor e um sentimento de peso na profundidade da pélvis, sede. A deterioração adicional da condição, ocorrendo 3-5 dias após a lesão, manifesta-se como sinal de uma condição séptica e é devida ao desenvolvimento de felegom urinário, uma importante complicação do dano da bexiga extraperitoneal. As capas de pele são pálidas, cinzas ou ictericas; o apetite está ausente; língua seca, revestida com um revestimento marrom, com rachaduras.

Aparece a pastos dos tecidos na região inguinal, perineu, na superfície interna da coxa; A pele dessas áreas adquire uma cor azul-púrpura ou amarelada. Com um estudo proposital, infiltrado ou fezes purulentas são encontradas. As bordas da ferida estão secas, as granulações são lentas, o fundo da ferida é coberto com um revestimento cinza. O pulso é freqüente, o enchimento fraco. A temperatura do corpo é alta, com calafrios e suores inchados, no futuro à medida que a sepse se desenvolve, diminui para o normal devido à não-reatividade do organismo. A ocorrência de complicações supurativas é acompanhada por leucocitose neutrofílica alta com deslocamento para a esquerda e granularidade tóxica, alta ESR, aumento da anemia hipocrômica e hipoproteinemia.

As úlceras pélvicas e osteomielite pélvica caracterizam a deterioração gradual do estado geral, fraqueza, aumento periódico da temperatura, sinais de intoxicação, perda progressiva de peso e atrofia dos músculos esqueléticos e alterações distróficas nos órgãos internos.

O diagnóstico de dano aberto à bexiga é frequentemente completado com a revisão intra-operatória.

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Tratamento de lesões abertas e lesões da bexiga

Tratamento de feridas da bexiga operacionais. A quantidade de assistência depende do tipo e localização dos danos, complicações e oportunidades para o estágio da assistência médica.

A abordagem padrão para o tratamento de lesões na bexiga aberta é uma operação de emergência - revisão e restauração da integridade da bexiga. Cistostomia, drenagem do tecido peri-bolha e espaços celulares da pélvis. Indicações e contra-indicações para a operação, seus princípios básicos não diferem daquelas com lesões de bexiga penetrantes fechadas.

Se a suspeita de perfuração da bexiga ocorrer durante a cirurgia, a cistografia intraoperatória é realizada. Pequenas contusões de material de contraste não são de grande significado clínico: os pacientes são curados apenas inserindo um cateter na bexiga através da uretra. Perfurações extraperitoneais significativas podem exigir a instalação de drenos. As perfurações intraperitoneais são mais adequadas para tratamento e restauração da integridade da bexiga, especialmente se forem significativas.

A peculiaridade das táticas terapêuticas na maioria das lesões da bexiga abertas é essa. Que raramente estas lesões são isoladas. A este respeito, se houver uma combinação suspeita de dano aos órgãos abdominais, o principal acesso operatório é a laparotomia de mediana inferior.

Após a revisão dos órgãos abdominais e a implementação do estágio abdominal, as operações começam a rever a bexiga. O último é aberto através da incisão mediana da parede abdominal anterior, avaliada a condição de suas paredes e divisões do ureter distal. A avaliação da integridade do ureter distal é uma parte importante da operação com trauma penetrante para a bexiga. Para este fim, é possível usar indigo carmin intravenoso ou azul de metileno, cateterização retrógrada do ureter ou pirofafia retrógrada intra-operatória.

Além disso, são realizados um tratamento suave da parede muscular não viável no local da lesão e uma costura multicamada com filamentos absorvíveis. Se estuários ureterais ou seções intramurais dos uretros são afetados, eles consideram a possibilidade de seu reimplante.

Em lesões co-traumáticas graves, é possível usar o conceito de traumatologia geral, o chamado controle de dano, que permite adiar uma operação de recuperação por danos que não representam uma ameaça à vida de um paciente cuja condição é instável.

A principal tarefa da operação inicial é a interrupção do sangramento, excreção de urina e prevenção de complicações infecciosas e inflamatórias.

Quando o paciente está em estado grave, uma tamponização temporária da pelve é realizada de forma a impedir o sangramento e impor uma epicitostomia. Após a restauração das funções vitais, a operação reconstrutiva final na bexiga é realizada.

Métodos modernos de endoscopia fornecem a possibilidade de restauração laparoscópica imediata da integridade da bexiga em trauma iatrogênico.

As principais disposições do tratamento operacional dos feridos nesta categoria, elaboradas durante a Grande Guerra Patriótica, ainda não perderam a sua importância.

As principais disposições do tratamento cirúrgico de lesões abertas e feridas na bexiga.

• Dissecção do canal da ferida para criar uma boa saída do conteúdo da ferida, urina e pus; excisão do tecido necrótico, remoção de corpos estranhos e fragmentos de osso. A remoção obrigatória está sujeita a corpos estranhos localizados perto da bexiga devido ao fato de que eles sustentam sua inflamação crônica e muitas vezes migram dentro da bexiga para formar pedras.
• O acesso à bexiga é inferior, independentemente da localização do canal da ferida. Exame obrigatório da cavidade da bexiga e remoção de conchas feridas, fragmentos de osso, outros corpos estranhos.
• A ferida intraperitoneal é suturada com catgut ou outro material absorvível em duas fileiras do lado da cavidade abdominal, que é drenada e suturada firmemente, deixando um tubo de cloreto de polivinilo fino para administração de antibióticos. Com alterações grosseiras no peritoneu para diálise fracionada no tratamento da peritonite, um tubo de cloreto de polivinilo com um grande número de furos de 1-2 mm de diâmetro é adicionalmente introduzido na cavidade pélvica. Quando as lesões combinadas dos órgãos da cavidade abdominal, são realizadas principalmente por intervenções adequadas de acordo com os mesmos princípios que na ausência de danos à bexiga.
• As feridas extraperitoneais disponíveis da bexiga são suturadas do lado de fora com uma rosca reabsorvível de sutura dupla. As feridas localizadas na região do fundo, a bexiga urinária ou o pescoço da bexiga são suturadas do lado da mucosa por material absorvível. Se for impossível cobrir a ferida com tal localização, suas bordas são juntas e os drenos são trazidos do lado de fora.
• A urina da bexiga é removida através de um epicostostoma, que é colocado perto do topo e suturado para os músculos e aponeurose com fios de catgut. Com grandes feridas e dificuldades em sua epitostomia de sutura é complementada com aspiração ativa de urina.
• A drenagem da gordura pélvica, levando em conta sua infecção a partir do momento da lesão e a alta incidência de lesões intestinais associadas, na maioria dos casos, realiza o acesso suprapúbico, o método de Buyalsky-McWarter ou Kupriyanov, usando o canal da ferida. Quando combinado o dano retal para a prevenção de felegom esofágico urinário, o mais eficaz é a aplicação de um anus não natural ao cólon sigmóide.
• Quando ferimentos de bala combinados da bexiga atribuem grande importância para executar uma sequência de certas intervenções operativas (hemorragia parada, intervenções cirúrgicas na cavidade abdominal, de reajustamento cavidade pélvica, e suturar o tratamento cirúrgico de feridas do cistostomias bexiga urinária). O não cumprimento deste princípio complica o tratamento cirúrgico e é um dos principais fatores de risco para a infecção da ferida.

O tratamento das vítimas com lesões da bexiga no campo de batalha e os estágios da evacuação médica são organizados da seguinte forma. Primeiro atendimento pré-médico:

• aplicação de um curativo de feridas asséptico;
• imobilização em fraturas de ossos pélvicos e danos extensivos aos tecidos moles;
• administração de anestésicos de uma seringa-tubo;
• uso de um antibiótico de amplo espectro;
• evacuação privilegiada na posição deitada.

Primeiro auxilio médico:

• controle e correção de curativos;
• Parada temporária de hemorragia com um taponamento de ferida ou sobreposição
• apertando um vaso hemorrágico: o administração de antibióticos em tecidos ao redor da ferida e intramuscularmente;
• administração de toxóide tetânico e toxóide tetânico;
• realizando terapia anti-choque e transfusão de infusão para se preparar para a evacuação.

Nos conflitos militares modernos, todos os feridos com lesões combinadas da bexiga e os ossos pélvicos são obrigados a fazer um bloqueio intraocular de Novocain de acordo com Shkolnikov e Selivanov.

O tratamento cirúrgico qualificado inclui o tratamento cirúrgico da ferida, a parada final do sangramento, a operação na bexiga e outros órgãos, levando em consideração os princípios listados acima.

A anestesia geral multicomponente moderna permite realizar operações para sinais vitais (hemorragia contínua, danos aos órgãos internos, incluindo lesões da bexiga, etc.) aos feridos em estado de choque enquanto realizam terapia anti-choque.

Na fase de cuidados especializados, os feridos vêm para o tratamento e correção de complicações: fístula duradoura não curativa, vazamento urinário, flegmon agudo e crônico da gordura pélvica e osteomielite de ossos pélvicos.

Tratamento de complicações de danos bexiga exige a selecção de acesso individual para o tratamento cirúrgico de feridas purulentas e úlceras de drenagem: uma excisão cuidadosa do tecido cicatricial e a mobilização de parede da vesícula biliar, um número de observações - a utilização de abas musculares no pedículo vascular para o encerramento da fístula não-cura.

No tratamento de complicações purulento-sépticas, antibióticos, imunoestimulantes são amplamente utilizados. Transfusão de soluções proteicas. Componentes do sangue, vários métodos de fisioterapia.

Os resultados das lesões da bexiga são determinados pela pontualidade da intervenção cirúrgica. A excreção precoce da urina, drenagem drenagem, tratamento correto e atempado do tecido ósseo e feridas retais pode reduzir significativamente a letalidade nesta categoria severa dos feridos.