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Hipoglicemia

 
, Editor médico
Última revisão: 04.07.2025
 
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A hipoglicemia não relacionada à administração de insulina exógena é uma síndrome clínica incomum, caracterizada por baixa glicemia plasmática, estimulação simpática sintomática e disfunção do SNC. A hipoglicemia é causada por diversos medicamentos e doenças. O diagnóstico requer exames de sangue durante a presença de sintomas ou durante um jejum de 72 horas. O tratamento da hipoglicemia envolve o fornecimento de glicose em combinação com o tratamento da causa subjacente.

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Causas hipoglicemias

A hipoglicemia sintomática não relacionada ao tratamento do diabetes é relativamente rara, em parte devido aos mecanismos contrarregulatórios que compensam os baixos níveis de glicose no sangue. Os níveis de glucagon e epinefrina aumentam em resposta à hipoglicemia aguda e constituem a primeira linha de defesa. Os níveis de cortisol e hormônio do crescimento também aumentam agudamente e desempenham um papel significativo na recuperação da hipoglicemia prolongada. O limiar para a liberação desses hormônios costuma ser maior do que na hipoglicemia sintomática.

As causas da hipoglicemia fisiológica podem ser classificadas como reativas (pós-prandial) ou de jejum, mediadas ou não por insulina, induzidas ou não por medicamentos. As causas mediadas por insulina incluem a administração exógena de insulina ou de secretagogos de insulina, ou tumores produtores de insulina (insulinomas).

Uma classificação prática útil baseia-se na condição clínica: a ocorrência de hipoglicemia em pacientes aparentemente saudáveis ou doentes. Dentro dessas categorias, as causas da hipoglicemia podem ser divididas em induzidas por medicamentos e outras causas. A pseudo-hipoglicemia ocorre quando amostras de sangue são processadas lentamente em tubos não preparados e a glicose é absorvida por células como hemácias e leucócitos (especialmente quando seus números estão aumentados, como na leucemia ou policitemia). A hipoglicemia factícia é a hipoglicemia verdadeira causada pela administração não terapêutica de insulina ou sulfonilureias.

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Sintomas hipoglicemias

A estimulação da atividade autonômica em resposta à baixa glicemia plasmática causa aumento da sudorese, náusea, medo, ansiedade, aumento da frequência cardíaca, possivelmente fome e parestesia. O fornecimento insuficiente de glicose ao cérebro causa dor de cabeça, visão turva ou dupla, comprometimento da consciência, fala limitada, convulsões e coma.

Em condições controladas, os sintomas começam com níveis de glicose plasmática de 60 mg/dL (3,33 mmol/L) ou menos, e os sintomas do SNC ocorrem com níveis de 50 mg/dL (2,78 mmol/L) ou menos. No entanto, a hipoglicemia, cujos sintomas são evidentes, é muito mais comum do que a própria condição. Muitas pessoas com esses níveis de glicose não apresentam sintomas, enquanto muitas pessoas com níveis normais de glicose apresentam sintomas característicos de hipoglicemia.

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Diagnósticos hipoglicemias

Em princípio, o diagnóstico de hipoglicemia requer a determinação de um nível baixo de glicose [< 50 mg/dL (< 2,78 mmol/L)] durante a ocorrência de sintomas hipoglicêmicos e a resposta dos sintomas à administração de glicose. Se o médico estiver presente quando os sintomas se desenvolverem, um teste de glicemia deve ser realizado. Se o nível de glicose estiver dentro da faixa normal, a hipoglicemia é excluída e nenhum teste adicional é necessário. Se o nível de glicose estiver muito baixo, a insulina sérica, o peptídeo C e a pró-insulina medidos no mesmo tubo podem ajudar a diferenciar a hipoglicemia mediada por insulina da não dependente de insulina, a hipoglicemia fictícia da fisiológica e podem evitar a necessidade de testes adicionais. Os níveis do fator de crescimento semelhante à insulina-2 (IGF-2) podem ajudar a identificar tumores de células não ilhotas (tumores secretores de IGF-2), uma causa rara de hipoglicemia.

No entanto, os médicos raramente estão presentes quando os pacientes desenvolvem sintomas sugestivos de hipoglicemia. Os glicosímetros domésticos não detectam a hipoglicemia de forma confiável, e não há níveis de corte claros de HbA1c que diferenciem hipoglicemia prolongada de normoglicemia. Portanto, a necessidade de testes diagnósticos mais caros se baseia na probabilidade de distúrbios subjacentes causarem hipoglicemia, juntamente com as manifestações clínicas e comorbidades do paciente.

O padrão diagnóstico é um jejum de 72 horas sob condições controladas. Os pacientes consomem apenas bebidas não alcoólicas e sem cafeína, e a glicemia plasmática é medida no início do estudo quando os sintomas se desenvolvem e a cada 4 a 6 horas ou 1 a 2 horas se a glicemia cair abaixo de 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Os níveis séricos de insulina, peptídeo C e pró-insulina devem ser medidos durante os períodos de hipoglicemia para diferenciar a hipoglicemia endógena da exógena (factícia). O jejum é interrompido após 72 horas se o paciente permanecer assintomático e os níveis de glicemia permanecerem dentro da faixa normal, ou antes se os níveis de glicemia estiverem abaixo de 45 mg/dL (2,5 mmol/L) e ocorrerem sintomas de hipoglicemia.

Ao final do jejum, o β-hidroxibutirato é medido (seu nível deve ser baixo no insulinoma), as sulfonilureias séricas são medidas para detectar hipoglicemia induzida por medicamentos e os níveis de glicose plasmática são medidos após a administração intravenosa de glucagon para detectar um aumento, o que é típico do insulinoma. Não há dados sobre a sensibilidade, especificidade e valor preditivo da determinação da hipoglicemia usando este esquema. Não há um valor específico de glicose baixa que estabeleça inequivocamente a hipoglicemia patológica durante um jejum de 72 horas; as mulheres têm níveis de glicemia de jejum mais baixos em comparação com os homens, e níveis de glicose de até 30 mg/dL podem ser observados sem o desenvolvimento de sintomas característicos. Se a glicemia sintomática não for observada por 72 horas, o paciente deve se exercitar por 30 minutos. Se a hipoglicemia não se desenvolver após isso, a probabilidade de insulinoma é completamente excluída e testes adicionais não são indicados.

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Tratamento hipoglicemias

O tratamento imediato da hipoglicemia inclui o fornecimento de glicose. Pacientes que conseguem se alimentar podem beber sucos, água com açúcar ou soluções de glicose; comer doces ou outros doces; ou mastigar comprimidos de glicose se os sintomas se desenvolverem. Bebês e crianças pequenas podem receber solução de dextrose a 10% por infusão intravenosa a uma taxa de 2-5 mg/kg em bolus. Adultos e crianças maiores que não conseguem beber ou comer podem receber glucagon 0,5 (< 20 kg) ou 1 mg por via subcutânea ou intramuscular ou solução de dextrose a 50% 50-100 ml por via intravenosa em bolus, com ou sem infusão contínua de solução de dextrose a 5-10% em quantidade suficiente para aliviar os sintomas. A eficácia da administração de glucagon depende dos estoques de glicogênio no fígado; o glucagon tem pouco efeito sobre os níveis de glicose plasmática em pacientes em jejum ou durante períodos prolongados de hipoglicemia.

As causas subjacentes da hipoglicemia também devem ser tratadas. Tumores de células das ilhotas e não ilhotas devem ser primeiro localizados e, em seguida, removidos por enucleação ou pancreatectomia parcial; há uma taxa de recorrência em 10 anos de cerca de 6%. Diazóxido e octreotida podem ser usados para controlar os sintomas enquanto o paciente está sendo preparado para a cirurgia ou quando a cirurgia é recusada ou impossível. O diagnóstico de hipertrofia de células das ilhotas é mais frequentemente feito por exclusão, quando um tumor de células das ilhotas foi pesquisado, mas não encontrado. Medicamentos que causam hipoglicemia e álcool devem ser interrompidos. Distúrbios hereditários e endócrinos, insuficiência hepática, renal e cardíaca, sepse e choque também devem ser tratados.

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