Hérnia cervical

A hérnia cervical envolve o deslocamento do núcleo pulposo (gelatinoso) do disco intervertebral além do anel fibroso circundante.

Quais são os perigos da hérnia de disco cervical? A protrusão de parte ou de todo o núcleo pulposo através do anel fibroso do disco intervertebral pode levar à compressão nervosa ou compressão direta da medula espinhal localizada no canal espinhal. Além disso, quando uma vértebra cervical herniada pressiona uma das artérias vertebrais, a circulação cerebral pode ser prejudicada.

Epidemiologia

A prevalência da hérnia de disco cervical aumenta com a idade e geralmente ocorre em pessoas com mais de 50 anos. Nas mulheres, as hérnias desta localização são diagnosticadas com mais frequência do que nos homens, representando mais de 60% dos casos. [1],[2]

Causas Hérnias cervicais

Muitos vertebrologistas consideram a idade a principal causa da hérnia de disco da coluna cervical, porque com o tempo - no decorrer do envelhecimento natural ou do desgaste - ocorrem alterações degenerativas e distróficas nos discos: eles perdem gradualmente volume de fluido (os núcleos pulpares, localizado no centro dos discos, é quase dois terços composto por água ligada ao sulfato de condroitina).[3]

Parte das alterações negativas do disco intervertebral, que provocam seu enfraquecimento e abaulamento do núcleo pulposo, se deve a alterações na composição do colágeno, principal proteína estrutural da matriz extracelular de diversos tecidos conjuntivos. A ligação da hérnia com a diminuição do colágeno tipo II - principal componente da matriz extracelular da cartilagem reticulada com proteoglicanos (glicosaminoglicanos sulfatados) e o aumento do colágeno tipo I, que possui maior diâmetro de fibrilas e um sistema diferente de seu arranjo e é encontrado em todo o organismo, exceto no tecido cartilaginoso. Com a idade, a síntese de colágeno fibrilar tipo II pelos condrócitos (células do tecido da cartilagem) diminui, o que está obviamente associado a uma diminuição na quantidade de mRNA (ácido ribonucleico da matriz) do procolágeno tipo II.

Além disso, as causas da degeneração do disco intervertebral podem ser determinadas geneticamente. São colagenopatias do tipo II com uma mutação no gene COL2A1, que codifica os filamentos proteicos (cadeias alfa) que constituem o colágeno tipo II.

A expressão da metaloproteinase de matriz (MMP) também pode estar aumentada devido a mutações em um grupo de genes que codificam proteínas desta enzima proteolítica. Participa dos processos fisiológicos normais de remodelação tecidual, mas com o aumento da atividade destrói o colágeno e os proteoglicanos, o que afeta negativamente o estado dos discos intervertebrais.

A hérnia intervertebral desta localização está etiologicamente frequentemente associada a trauma na coluna cervical , bem como à osteocondrose das vértebras cervicais.[4]

Fatores de risco

Fatores que aumentam o risco de hérnia de disco cervical incluem:

• Idade superior a 50 anos;
• Ter histórico familiar de hérnia vertebral;
• curvatura da coluna vertebral - escoliose nas vértebras cervicais;
• influências externas excessivas na região cervical (carga estática, vibração de corpo inteiro, movimentos repetitivos, movimentos ocupacionais e posicionamento de cabeça e pescoço);
• Doenças autoimunes, principalmente lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide;
• estilo de vida sedentário;
• deficiência de vitamina C (cofator da síntese de colágeno pelos condrócitos).

Patogênese

A coluna vertebral cervical possui sete vértebras cervicais (C1-C7); como todas as vértebras, elas são separadas umas das outras por discos intervertebrais (intervertebrais) fibro-cartilaginosos, que desempenham uma função de absorção de choque e proporcionam mobilidade relativa às vértebras.

Os discos intervertebrais têm um anel fibroso externo composto por células do tecido conjuntivo e um núcleo pulposo, a porção interna semelhante a gel do disco, que é composta de água, colágeno tipo II, células semelhantes a condrócitos e proteoglicanos, particularmente agrecan. Este glicosaminoglicano contém múltiplas cadeias de sulfato de condroitina e queratansulfato com carga negativa que se ligam à água e, assim, mantêm unidas uma rede de fibras fibrilares de colágeno. Esta composição proporciona ao núcleo pulposo elasticidade, flexibilidade sob carga e resistência à compressão - redistribuindo a carga para o anel fibroso e placas cartilaginosas de fechamento que fixam os discos intervertebrais às vértebras vizinhas.[5]

O envelhecimento modifica as fibrilas de colágeno com acúmulo de produtos finais de glicação não enzimática que aumentam a rigidez das fibras de colágeno.

A patogênese das alterações degenerativas e distróficas nas estruturas do disco intervertebral - o núcleo pulposo e o anel fibroso - geralmente está associada à perda de moléculas de proteoglicanos que se ligam à água. A perda de água faz com que o núcleo se torne fibroso e mais rígido, o que reduz a sua capacidade de suportar tensões, e o excesso de carga é transferido para o anel fibroso. Mas o processo degenerativo também afeta a estrutura do anel fibroso, na forma de seu adelgaçamento, perda de elasticidade e formação de microfissuras, para as quais se desloca o núcleo pulposo. Há protrusão do disco - seu deslocamento para o canal espinhal sem ruptura do anel fibroso circundante. E quando o anel fibroso é rompido, o núcleo é deslocado para o espaço epidural do canal espinhal, onde está localizada a medula espinhal.[6]

As hérnias têm maior probabilidade de ocorrer posterolateralmente, onde o anel fibroso é mais fino e não é sustentado pelo ligamento longitudinal na superfície posterior dos corpos vertebrais.

Sintomas Hérnias cervicais

As hérnias de disco costumam ser assintomáticas ou podem causar sintomas na forma de dor à flexão, extensão e rotação do pescoço, que pode irradiar para os membros superiores. Os pacientes também podem sentir fraqueza muscular, dormência e parestesias (sensação de pele prejudicada) nas extremidades superiores.

Não só a ruptura do anel fibroso causa dor na hérnia cervical. A inervação dos núcleos pulpares e dos discos intervertebrais é fornecida pelos nervos sinuvertebrais (espinhais recorrentes) e pelos ramos de conexão cinza dos gânglios paravertebrais vizinhos do tronco simpático. Portanto, devido à irritação dos nervos sensoriais do disco, ocorre dor, e quando o disco comprime ou irrita uma raiz nervosa, radiculopatia cervical segmentar [7]- com dor (maçante, dolorida e difícil de localizar ou aguda e ardente); limitação da mobilidade do pescoço; fraqueza e dormência no pescoço, ombros ou braços.

Também pode haver dores de cabeça com hérnia de disco cervical e tontura discogênica cervical.

A hérnia C3-C4 da coluna cervical pode se manifestar com dor na base do pescoço até o úmero e na região da clavícula; fraqueza dos músculos das pestanas da cabeça e pescoço, do trapézio e do músculo mais longo do pescoço, do músculo elevador da escápula, bem como dor no peito.

Quando o núcleo pulposo é deslocado para o orifício entre as vértebras C4-C5, a dor no pescoço irradia para o ombro, a fraqueza é sentida no músculo deltóide do ombro e a sensação prejudicada toca a superfície externa do ombro.

As hérnias de disco cervical ocorrem mais comumente entre os corpos vertebrais C5-C6 e C6-C7. A hérnia de disco cervical C5-C6 se manifesta por dores de cabeça, dores no pescoço, escápula e braço; fraqueza do músculo bíceps do ombro, dormência dos dedos da mão (polegar e indicador).

Dores de cabeça e cervicais, que irradiam sob a escápula e no ombro, e na superfície dorsal do antebraço - nos dedos indicador e médio da mão; sensação prejudicada dos dedos da mão, fraqueza do músculo tríceps do ombro, rigidez dos movimentos da cabeça se manifesta por hérnia da coluna cervical C6-C7.

A sintomatologia depende da direção do deslocamento do núcleo pulposo e do estágio da hérnia cervical:

• Se o deslocamento do núcleo pulposo não ultrapassar 2 mm e o anel fibroso permanecer inalterado, é o estágio 1;
• se a parte interna semelhante a gel do disco se projetar além do anel fibroso em 4 mm, o estágio 2 é definido;
• no estágio 3, o núcleo pulpar é deslocado em 5-6 mm com ruptura do anel fibroso;
• quando o deslocamento é superior a 6 mm, é diagnosticada hérnia de estágio 4.

De acordo com a direção do deslocamento do núcleo pulposo, os especialistas determinam os tipos ou tipos de hérnias da coluna cervical:

• hérnia cervical mediana: protuberância no centro do canal espinhal da coluna vertebral (correndo atrás dos corpos vertebrais) na direção de seu eixo;
• Hérnia paramediana da coluna cervical (direita ou esquerda): observa-se deslocamento no centro e na lateral do canal espinhal;
• As hérnias cervicais posteriores são definidas quando o núcleo do disco intervertebral se projeta para trás;
• Hérnias posterolaterais (posterolaterais) são definidas nos casos em que o núcleo pulpar está deslocado posterior e lateralmente em relação ao eixo espinhal;
• hérnia dorsal da coluna cervical: a protuberância é direcionada para o canal medular;
• A hérnia lateral ou foraminal da coluna cervical é definida quando um fragmento de disco se projeta abaixo e logo ao lado da articulação arqueada (facetária) da vértebra na área do orifício intervertebral (foraminal).
• A hérnia cervical difusa é uma protuberância irregular do disco em diferentes direções.

Quando um fragmento se separa (sequestro) de um núcleo de disco deslocado, define-se uma hérnia cervical sequestrada. A abertura por onde sai o fragmento do núcleo pulpar é chamada de “porta herniada”.

Complicações e consequências

As principais complicações da hérnia de disco cervical da coluna cervical incluem:

• radiculopatia segmentar (síndrome radicular) com parestesias, fraqueza e paralisia dos músculos do pescoço, extremidades superiores e músculos faciais;
• mielopatia vertebrogênica por compressão (que se desenvolve devido à compressão da medula espinhal);
• síndrome da artéria espinhal ou vertebral anterior;
• distúrbio da tireoide.

Diagnósticos Hérnias cervicais

No diagnóstico da hérnia da coluna cervical, são importantes a história detalhada do paciente e o exame físico, com ênfase no exame neurológico por meio de testes provocativos (Sperling, Hoffman, sintoma de Lhermitte).

Diagnóstico instrumental - (MRI) a ressonância magnética da região cervical é utilizada para visualizar o deslocamento herniado; eletromiografia e mielografia por TC podem ser necessárias.[8]

Além disso, pacientes com sintomas alarmantes podem necessitar de exames laboratoriais: exames de sangue (total, hemograma e proteína C reativa), bem como exames de MMP (metaloproteinase de matriz).

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é feito com osteocondrose, espondilose [9]e espondiloartrose vertebral; retrolistese (luxação) das vértebras cervicais, síndrome facetária, estenose do canal espinhal e estenose foraminal cervical, miogelose da coluna cervical, enxaqueca cervical (síndrome de Barre-Lieu), miosite cervical e siringomielia da medula espinhal cervical.

Tratamento Hérnias cervicais

O tratamento medicamentoso é sintomático, no qual são utilizados medicamentos de diversos grupos farmacológicos.[10]

Em primeiro lugar, são prescritos analgésicos para hérnia cervical, e estes são os AINEs (antiinflamatórios não esteróides): Ibuprofeno , Cetoprofeno, Dexcetoprofeno, Neurodiclovit (com diclofenaco), Meloxicam e outros.

Géis e pomadas podem ser usados ​​​​externamente para hérnia de disco cervical: Dolgit e Deep Relief (com ibuprofeno), Febrofid ou Ultrafastin (com cetoprofeno), gel de Naproxeno , pomadas analgésicas Vipratox , Viprosal, Apizartron, etc. pomadas para dores no pescoço .

Nos casos de dor intolerável, é realizado bloqueio vertebral e paravetrebral para hérnia cervical - anestésicos locais (Novocaína) ou corticosteróides (Prednisolona ou Hidrocortisona).

Se houver espasmos musculares, são prescritos miorrelaxantes, por exemplo, Ciclobenzaprina (Myorix) ou Tizanidina .

Os condroprotetores para a coluna podem ser usados ​​para hérnia cervical? Como os resultados dos estudos sobre a eficácia da combinação de sulfato de condroitina e glucosamina (incluída na composição dos agentes condroprotetores) para hérnias são ambíguos, os vertebrorologistas não têm pressa em prescrevê-los a pacientes com hérnias vertebrais de qualquer localização. A razão é que os condroprotetores (tomados internamente ou administrados por via parenteral) não podem restaurar os discos intervertebrais.

O tratamento fisioterapêutico para hérnia espinhal cervical utiliza técnicas como:

• eletroforese (com analgésicos ou corticosteróides) e ultrafonoforese;
• exposição a campos magnéticos - magnetoterapia ou magnetopuntura;
• acupuntura ou acupuntura;
• massagem terapêutica;
• hirudoterapia (sanguessugas médicas são colocadas no pescoço, o que ativa o trofismo dos tecidos periorbitais).

Quanto ao fato de a terapia manual poder auxiliar na hérnia cervical, a maioria dos vertebrologistas expressa suas dúvidas. E não sem razão: em primeiro lugar, o impacto mecânico na coluna cervical não elimina a causa da hérnia; em segundo lugar, numa proporção significativa de pacientes, as manipulações manuais apenas aumentam a dor cervical.[11]

O LFC para hérnia cervical é uma ginástica terapêutica que inclui exercícios para os músculos longos do pescoço e da cabeça e para os músculos profundos do pescoço: giros suaves da cabeça (direita-esquerda) e inclinações da cabeça (para frente-trás).

Para reduzir a carga nas vértebras, músculos e ligamentos do pescoço durante o sono, deve-se usar travesseiro ortopédico semirrígido para hérnia cervical (com enchimentos elásticos).

Não é recomendado o uso de espartilho rígido para hérnia cervical, mas uma bandagem cervical pode ser usada para exacerbação da síndrome da dor - para imobilizar as vértebras e reduzir a carga sobre elas.

Associados a movimentos bruscos, corridas, saltos e levantamento de peso, os esportes para hérnia cervical são contraindicados e os especialistas recomendam natação e caminhada.

A intervenção cirúrgica - cirurgia de hérnia de disco cervical - é realizada apenas em casos de radiculopatia cervical grave não passível de tratamento conservador. [12],[13]

Os seguintes tipos de operações podem ser aplicados:

• laminectomia - remoção cirúrgica de um fragmento de osso vertebral acima da raiz nervosa;
• discectomia com espondilose - remoção de parte ou de todo o disco intervertebral e fusão das vértebras adjacentes;
• remoção endoscópica de hérnia cervical - remoção da parte deslocada do núcleo pulposo do disco.

Leia também – Tratamento de hérnia espinhal

Prevenção

A coluna requer atenção e, se você evitar traumas na região cervical e tratar a osteocondrose cervical em tempo hábil, é possível prevenir a formação de hérnia cervical.

Você precisa observar sua postura e exercícios. Como o tecido cartilaginoso não contém vasos sanguíneos, os nutrientes chegam aos condrócitos por difusão, o que é facilitado pelo exercício.

Previsão

Dor, limitação de mobilidade e radiculopatia resultantes de uma hérnia de disco geralmente desaparecem por conta própria dentro de seis semanas na maioria dos pacientes, auxiliadas pela reabsorção enzimática da coluna cervical herniada, como resultado, a protuberância herniada pode diminuir significativamente ou desaparecer completamente. [14],[15]

Porém, se os sintomas persistirem por mais de um mês e meio, o prognóstico é menos reconfortante. Em casos graves, a síndrome radicular ou compressão da medula espinhal pode levar à incapacidade, e a incapacidade por hérnia cervical não está excluída.

Hérnia cervical e o exército. Na presença de lesões dos discos intervertebrais, a questão da idoneidade, aptidão limitada ou inadequação para o serviço militar é decidida pela comissão médica militar em função dos sintomas presentes.