Hérnia discal

Uma hérnia de disco (ou prolapso de disco) é uma protuberância na parede posterior de um disco ou uma compressão de seu conteúdo que persiste mesmo quando não há pressão.

É necessário explicar as causas desta doença, pois durante muitos anos acreditou-se que todos os problemas nas costas eram causados por uma hérnia de disco. Na década de 1930, os discos foram declarados a principal causa de dor nas costas, e esse conceito prevalece quase até hoje.

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Como ocorre uma hérnia de disco?

Quando algo inesperado acontece nas costas, presume-se que um disco se deslocou em relação à linha geral da coluna — como um pires saltando de um copo de shot — e comprimiu um nervo próximo. Quando a dor é leve e generalizada, o diagnóstico pode ser de destruição ou depleção completa do disco (osteocondrose). (A artrite das facetas articulares só recentemente se tornou conhecida.)

O anel fibroso às vezes se projeta, mas, segundo pesquisas modernas, essa é a causa de problemas nas costas em apenas 5% dos casos. Uma hérnia de disco verdadeira é caracterizada pela protrusão do anel em um local quando o núcleo se degenerou, se desintegrou e foi espremido para fora do centro no processo de destruição geral. A dor não vem tanto do disco (o disco é como uma unha, quase sem nervos), mas sim das estruturas sensíveis à dor afetadas pela hérnia.

Quando um disco perde suas propriedades, uma hérnia de disco pode se formar na área onde a parede posterior resiste à carga.

Se uma hérnia de disco ocorrer na parte posterior do ânulo fibroso, pode causar compressão da cauda equina, causando sintomas como dor lombar profunda, impotência, problemas intestinais e excretores e dormência ciática. Se o disco se projetar posterolateralmente, pode causar compressão dos nervos espinhais, causando dor na perna, dormência, formigamento e fraqueza muscular generalizada na panturrilha ou no pé.

Uma hérnia de disco não ocorre repentinamente – é sempre um resultado natural de certas alterações no disco. Uma hérnia de disco é apenas parte do quadro geral, e a parede do disco é destruída ao longo do tempo. Isso simplesmente não pode acontecer enquanto o segmento estiver saudável. (Estudos laboratoriais demonstraram que, com o aumento da carga, o osso é destruído muito mais rapidamente do que o disco.)

Um único movimento desajeitado jamais deslocará um disco, tornando uma pessoa incapacitada. Quando saudáveis, os discos são incrivelmente fortes e não podem ser deslocados por um movimento mal calculado. Eles são elos de conexão excepcionalmente flexíveis entre as vértebras.

Às vezes, a articulação facetária pode se deslocar levemente, mas a parede do disco simplesmente se projeta (chamada de protrusão) e, em alguns casos, o prolapso se rompe, liberando seu conteúdo – o núcleo anormal – na coluna vertebral, onde se desloca ou se enrola em uma raiz nervosa, formando um sequestro. Isso parece assustador, mas, na realidade, o material do núcleo é eventualmente absorvido pelo sangue, embora, se tiver se degenerado, o corpo possa responder com uma reação autoimune que irrita as raízes nervosas.

Talvez a expressividade da palavra "prolapso", frequentemente usada como sinônimo de hérnia de disco e parede do disco danificada, tenha cativado tanto a imaginação de pacientes e especialistas que levou a uma certa estagnação na atitude em relação a esse problema. Quando se tem uma dor lombar intensa, a própria palavra evoca associações negativas, como se algo tivesse caído e bloqueado todo o sistema, embora o mecanismo da coluna seja complexo demais para que algo tão primitivo aconteça. É simplesmente incrível quantos "pecados" foram atribuídos a uma causa tão improvável e, como resultado, essa doença rara adquiriu a mais ampla notoriedade.

De fato, hérnias de disco são comuns, mas são causas extremamente raras de sofrimento humano. Isso só foi comprovado recentemente com o advento da ressonância magnética. Estudos extensivos foram conduzidos entre aqueles que não tinham dor nas costas (sem o risco de radiação, o que é inevitável com a mielografia de raios X) para ver como as costas mais comuns se parecem por dentro. Para espanto geral, descobriu-se que uma em cada cinco pessoas com menos de 60 anos tinha uma hérnia de disco, e as pessoas nem suspeitavam de nada. Entre os idosos, o número não foi menos impressionante: o disco foi danificado em uma em cada três pessoas, também sem quaisquer sintomas. Quase 80% dos indivíduos foram diagnosticados com hérnia de disco. Tornou-se completamente óbvio que uma hérnia de disco não é a principal fonte de problemas, como sempre se acreditou.

Uma hérnia de disco ocorre quando outros distúrbios no segmento de movimento causam espasmos musculares. As estruturas ao redor do disco são muito sensíveis à dor e, se inflamadas, podem facilmente ativar a defesa muscular. Quando a reação de defesa continua por muito tempo, o segmento é comprimido e a parede do disco acaba se deformando. A compressão vertical tônica dos músculos, especialmente no nível problemático, gradualmente expulsa o fluido do disco, e o inchaço nele começa a desempenhar seu papel fatal.

Com discos saudáveis, isso nunca acontece. Eles se expandem brevemente em alguns milímetros para suportar a carga, mas isso não é nada parecido com um segmento comprimido, quando o anel fibroso se deforma em um ponto fraco. Discos saudáveis são extremamente elásticos e nunca se deformam ou se rompem repentinamente. Histórias sobre como um disco escorregou durante um movimento desajeitado e uma dor repentina apareceu na perna não são histórias sobre uma hérnia de disco. Sempre houve um distúrbio inicial, mesmo que fosse imperceptível e não causasse nenhum sintoma. A ciática causada por alterações no disco geralmente "amadurece" por vários anos, manifestando-se inicialmente como uma dor incômoda na região lombar, como se a mobilidade de um segmento da coluna fosse limitada. Eventualmente, tudo se move do ponto morto, e a dor inicial é substituída por uma nova, irradiando para a perna.

O que causa uma hérnia de disco?

• A desordem de longo prazo altera qualitativamente o núcleo e enfraquece a parede do disco.
• A parede do disco se rompe devido à flexão das costas e ao levantamento de objetos pesados.

A desordem de longo prazo altera qualitativamente o núcleo e enfraquece a parede do disco

Os discos são projetados para absorver choques, por isso precisam ser volumosos. Em um estado saudável, a espessura de cada disco aumenta imperceptivelmente à medida que transferimos o peso de um pé para o outro durante as atividades diárias normais. À medida que a pressão desce pela coluna, o core distribui a carga em todas as direções. Graças ao efeito de bolsa hidráulica, a compressão é convertida em uma força elástica de empuxo, que confere elasticidade aos elos de conexão da coluna e protege toda a coluna vertebral da vibração quando pisamos no chão.

Quando a coluna se flexiona e se estica durante o movimento, ocorre uma troca sincronizada de energia. Primeiro, o núcleo se deforma e, um momento depois, as fibras da parede do disco são esticadas, absorvendo a carga. Quando a parede se estica quase até o limite, ela empurra suavemente a "energia" de volta para o núcleo, fazendo-o inchar. Graças a essa dinâmica magnífica, o disco absorve os impactos e nossa marcha se torna elástica.

A troca de energia funciona bem quando tanto o núcleo quanto o anel estão saudáveis. Enquanto o núcleo mantiver sua consistência normal e o anel, sua elasticidade, o disco pode absorver pressão indefinidamente. Mas danos à articulação facetária ou ao disco – ou espasmos musculares excessivos – podem mudar tudo. Mobilidade limitada no segmento anterior e artrite da articulação facetária posterior podem eventualmente causar a hérnia de disco, destruindo sua viabilidade.

Muitas vezes, tudo começa com um espasmo muscular; mesmo um distúrbio menor pode se tornar crônico se a reação protetora dos músculos não for superada. O segmento fica como se estivesse preso em um torno, o que dificulta a dinâmica da troca de energia. Quando o espasmo e a tensão muscular persistem, o disco começa a se projetar em toda a circunferência. Ainda assim, trata-se de um achatamento leve e facilmente corrigível, mas com o tempo o disco pode falhar.

À medida que o disco se desidrata, o núcleo se torna mais viscoso e propenso à deformação. Ele deixa de se assemelhar a uma bola compacta com líquido em seu interior, deformando-se e fluindo sob pressão. Quando o núcleo é comprimido em diferentes direções pelos movimentos da coluna vertebral, ele se choca contra as camadas internas do anel fibroso – e esta é a única coisa que o limita. Com o tempo, impactos constantes traumatizam a parede do disco, e ele começa a colapsar.

Ações que aumentam a pressão dentro do disco apenas aceleram sua destruição. Por exemplo, ao flexionar, o que quase sempre é acompanhado por movimentos rotacionais, a carga recai sobre a parte posterior do anel fibroso.

A parede do disco se rompe devido à flexão das costas e ao levantamento de objetos pesados.

Quando o corpo é sobrecarregado ao levantar objetos pesados, múltiplas rupturas de fibras em uma área do ânulo fibroso podem evoluir para uma pequena rachadura na qual o núcleo é forçado.

Quando o núcleo se move, a flexão para trás frequente pode ter consequências graves. A pressão dentro do disco aumenta durante a flexão. Se a flexão for acompanhada de rotação (mesmo que leve), a pressão aumenta ainda mais, pois o esforço muscular comprime o disco. Quando a rotação ocorre o tempo todo na mesma direção, o núcleo destrói a mesma seção do anel fibroso, camada por camada, até que ele se rompa.

A gota d'água pode ser o esforço de levantar pesos. Isso submete a coluna, e especialmente os discos inferiores, a uma tensão enorme. A pressão dentro do disco torna-se simplesmente inacreditável, mais e mais fibras se rompem no mesmo local e, eventualmente, a parede se rompe por dentro. Gradualmente, o núcleo é comprimido na fissura resultante, alargando-a ao sair. Como resultado, toda a parede pode se romper e o núcleo cairá no canal vertebral, formando uma hérnia de disco.

Fatores de risco adicionais para hérnia de disco

Uma ruptura da parede do disco ocorrerá mais rapidamente se a carga levantada for mantida longe do corpo ou se for algo muito pesado. Em ambos os casos, a pressão dentro do disco aumenta. Uma ruptura também é facilmente causada pela torção do corpo. Quando o segmento é deslocado para a frente, as articulações facetárias se afastam, tornando o disco mais vulnerável; camadas alternadas da parede tendem a se separar, causando rupturas periféricas nas camadas externas. Com um mau funcionamento interno óbvio em discos em formato de rim, nos pontos de maior curvatura, a ruptura pode encontrar a periférica, e o núcleo será comprimido através de diferentes partes da parede.

A combinação da pressão interna do núcleo e da tensão externa da parede durante a rotação resulta na ruptura do disco com mais frequência nos pontos que, se comparados a um relógio, correspondem aproximadamente às 5 e 7 horas. Isso explica a predominância de hérnias discais posterolaterais. As hérnias discais posterolaterais ocorrem com mais frequência à direita (em vez da esquerda), o que pode ser devido ao fato de haver mais pessoas destras. Os músculos do lado direito do corpo e do braço direito exercem pressão adicional sobre o disco.

Aqui está um ótimo exemplo da Lei de Murphy: essas áreas de maior arredondamento do disco são onde as raízes do nervo ciático saem do canal vertebral. Elas percorrem o canal em múltiplos filamentos e então saem no nível apropriado através dos forames intervertebrais. Uma protuberância discal posterior pode comprimir uma raiz nervosa dentro do canal vertebral, e uma protuberância discal posterolateral pode irritar um nervo no forame intervertebral. Há muito menos espaço no forame do que no canal vertebral, então o nervo sofre duplamente. Ele pode ser pressionado simultaneamente contra a parede posterior e esticado ao longo do contorno da protuberância (muito parecido com quando temos que passar por uma senhora gorda em um ônibus para chegar à saída).

Não é de surpreender que as hérnias de disco sejam frequentemente causadas por trabalho físico pesado. O pior tipo é levantar objetos pesados que envolvem torcer o corpo: por exemplo, cavar com uma pá de cabo longo ou curvar-se constantemente para levantar caixas da mesma altura até o chão. Enfermeiros frequentemente sofrem de problemas nas costas, embora esses problemas nem sempre estejam relacionados aos discos. Levantamentos malsucedidos podem enfraquecer a parede do disco, mas para que o núcleo seja comprimido, o disco já deve estar danificado.

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O que está acontecendo com suas costas?

Hérnia de disco aguda

Poucos dias após uma lesão na coluna, a dor aparece gradualmente na perna. Normalmente, a pessoa consegue se lembrar exatamente do que estava fazendo quando a dor ocorreu, mas muito raramente as costas foram afetadas. Talvez estivesse ligeiramente tensa e houvesse uma dor aguda que passou rapidamente. Talvez você tenha lesionado a coluna ao levantar sem sucesso algo que não era muito pesado, mas muito desconfortável. Talvez você estivesse arrastando um sofá por um dos braços e a ponta dele tenha ficado presa em alguma coisa. Sua luta com o sofá pode ser a gota d'água, e uma tensão aguda aparecerá nas costas. Nos próximos dias, as costas permanecem doloridas e tensas, e então a dor começa a irradiar para a perna.

A tensão dolorosa é sentida profundamente nas nádegas e irradia-se para a perna, evoluindo para uma dor insuportável tipo cãibra. A princípio, parece que um músculo ou ligamento da perna foi simplesmente distendido. A dor geralmente começa nas nádegas e desce para a coxa, depois, saltando o joelho, retorna para a panturrilha. Se você sondar profundamente as nádegas com a ponta dos dedos, poderá encontrar a fonte da dor e, curiosamente, pressionar esse ponto alivia a dor na perna.

O nervo pode ficar inflamado e tão sensível à tensão que você não consegue nem abaixar o calcanhar até o chão. A coluna geralmente é forçada a se curvar para o lado (escoliose na neuralgia ciática) para aliviar a tensão na raiz nervosa. Vista de trás, a coluna parece completamente torcida e fraca. Às vezes, não há apenas uma curvatura lateral, mas também uma protuberância na região lombar em vez de uma depressão. A nádega do lado afetado pode ficar plana e flácida. Ambas as deformidades da coluna são mecanismos de proteção que minimizam a tensão na raiz nervosa inflamada.

Ao ficar de pé, você se apoia nos dedos da perna afetada e a dobra no joelho para não esticar o nervo; a perna frequentemente treme incontrolavelmente. Ao caminhar, você manca miseravelmente. Cada passo causa uma dor terrível, quase inconsciente, na perna, como se uma lança afiada e em brasa estivesse sendo cravada nela (geralmente descrita como uma dor aguda na perna). Inclinar-se para a frente é quase impossível. Ao tentar se curvar, surge uma dor intensa na perna, e a coluna se curva ainda mais, como se estivesse sendo levada pelo vento, para evitar o alongamento.

Com uma hérnia de disco aguda, você fica com uma aparência horrível: quando fica de pé, não consegue colocar o calcanhar no chão, e caminhar se torna um ato de mancar indefeso porque você não consegue esticar o nervo para mover a perna para a frente.

Ficar sentado geralmente é simplesmente impossível, pois a compressão da coluna aumenta a pressão sobre o disco e, consequentemente, sobre o nervo. Após apenas alguns segundos sentado, a dor pode se tornar tão intensa que você precisa se levantar e se apoiar em algo para liberar a perna. A dor pode ser igualmente insuportável após alguns minutos em pé, quando a pressão sobre o disco aumenta gradualmente a dor em cãibra. A posição mais confortável é deitar-se de lado, em posição fetal, com um travesseiro entre os joelhos.

O que causa dor aguda de uma hérnia de disco?

É possível que a dor nas costas que ocorre em uma condição como uma hérnia de disco aguda seja causada por um estiramento da parede do disco. A pressão na protrusão local estimula os mecanorreceptores entre as fibras, o que se manifesta em uma dor lombar profunda que não é aliviada pela aplicação manual no local dolorido.

O disco em si é quase insensível à dor. Apenas as camadas externas de sua parede são inervadas, o que explica por que pequenas saliências são indolores. As camadas internas do anel fibroso suportam a pressão principal do núcleo, que se desloca para o lado, e protegem as camadas externas sensíveis do contato direto com ele.

O núcleo destruído se move e, como uma cunha, penetra pequenas fissuras nas camadas internas da parede, alargando-as à medida que se move para fora. Quando restam apenas algumas camadas para contê-lo, a tensão na parede do disco atinge o seu máximo e é ainda mais intensificada pelo espasmo muscular. (Isso pode explicar por que um disco problemático frequentemente explode com um estrondo quando o bisturi do cirurgião o atravessa, lançando o núcleo a vários metros de distância pela sala de cirurgia.)

À medida que sua condição piora, a tensão nervosa causa mais dor do que a compressão, a dor nas costas habitual desaparece, mas a dor nas pernas aparece. Isso pode ser devido à ruptura espontânea do núcleo através da parede externa. Isso alivia a pressão na parede, mas novos problemas surgem. Nesse ponto, o núcleo pode ter adquirido uma coloração amarronzada (o que significa que se degenerou e se tornou tóxico) e agora está irritando quimicamente a raiz nervosa.

Acredita-se que a tensão de uma raiz nervosa seja mais perturbadora do que sua compressão. Todos nós já tivemos que nos apoiar no côndilo do úmero na altura do cotovelo e sabemos que os nervos toleram bem a pressão. Eles podem perder temporariamente a condutividade e o braço ficará dormente; isso é desagradável e, quando o braço começa a se mover, ele fica arrepiado, mas não causa dor intensa. Ao puxar o nervo com força e, portanto, submetê-lo não apenas ao alongamento, mas também ao atrito, nós o irritamos muito mais. Portanto, uma pequena protuberância na qual o nervo não é alongado será indolor.

A primeira coisa que acontece com um nervo quando ele é comprimido (e esticado) é que sua circulação sanguínea é interrompida. O sangue fresco não consegue chegar à área afetada, e o sangue bloqueado e estagnado não consegue remover os resíduos metabólicos. Ambos irritam as terminações nervosas livres nos tecidos circundantes, e você sente um desconforto crescente na área afetada.

Lembre-se de que a reação inflamatória não é específica do disco, pois ele é privado de suprimento sanguíneo. Ela ocorre em outros tecidos ao redor do disco, que ficam vermelhos e inchados, aumentando assim a compressão geral. O espasmo muscular ao redor do segmento se intensifica por causa disso, a pressão aumenta e tudo incha ainda mais – inclusive o disco. Em um espaço limitado, todas as estruturas ficam ainda mais inflamadas e entram em contato ainda mais próximo umas com as outras.

Quando um nervo é comprimido e distendido simultaneamente, ocorre atrito entre o nervo tensionado e sua própria bainha protetora. O atrito físico das duas superfícies hiperêmicas (cheias de sangue) causa dor cada vez mais intensa à medida que o nervo fica mais inflamado. Um fluido transparente, semelhante ao observado em uma queimadura, escorre das superfícies danificadas e inflamadas, e a dor se torna insuportável.

Se você olhasse para dentro, veria um nervo incrivelmente vermelho e inchado, com tecidos submersos em líquido ao redor. É esse estado metabólico que causa dores excruciantes nas pernas; é muito difícil de tratar de forma conservadora.

O disco, por ser a parte menos irrigada do segmento, é de fato o melhor objeto para remoção cirúrgica quando o processo já estiver avançado. Se tudo estiver bloqueado por edema congestivo irreversível, é o disco, um componente altamente comprimido, porém inerte, que é mais fácil de separar e cortar. Esta é a maneira mais rápida e eficaz de aliviar a tensão do segmento quando todos os métodos conservadores falharam, independentemente dos efeitos adversos que isso possa ter em toda a coluna no futuro.

Hérnia de disco intervertebral crônica

Nesse momento, a protuberância já não é muito perceptível, embora o disco ainda cause dor. Na fase crônica, as estruturas internas do segmento combatem a inflamação residual, e a dor pode ocorrer por vários motivos. Por exemplo, podem haver sintomas de limitação crônica da mobilidade do segmento espinhal e artropatia das articulações facetárias, bem como fibrose crônica da raiz nervosa antes inflamada. Como consequência da inflamação aguda anterior, o fluido que escorre do nervo endurece gradualmente, formando tecido cicatricial. Essa massa cola o nervo à sua bainha e a outras estruturas próximas, incluindo as paredes do forame intervertebral. Todo o segmento é permeado por cicatrizes secas e esbranquiçadas, criando uma espécie de colar que comprime gradualmente o nervo. Essa é a chamada fibrose da bainha da raiz nervosa.

Esse colar fixa o nervo e impede que ele passe livremente pela abertura óssea quando a perna se move. Uma densa rede de aderências dita suas próprias leis; o nervo frequentemente está preso à parte posterior do disco. Devido à compressão prolongada, ele se torna significativamente mais fino. A perna parece uma extensão das costas. É impossível dobrá-la livremente no quadril, seja para sentar ou dar um passo à frente; as costas se movem com ela o tempo todo — é por isso que você tem uma claudicação característica. As costas são comprimidas, todas as ações são acompanhadas por dores diversas, e a dor na perna aparece e desaparece dependendo do grau de tensão do nervo.

Às vezes, a medula espinhal se fixa à parede interna do canal por tecido cicatricial. Quando você se senta, suas costas não conseguem se dobrar e há uma sensação de tensão nas costas que se estende pela coluna e desce até as nádegas e coxas. Isso é chamado de "tethering" (ancoragem). Quando você se senta, a medula espinhal se estica e tenta romper a aderência, causando uma dor profunda e ofegante que pode se estender até as escápulas. Às vezes, você quase consegue sentir a tensão na coluna de dentro para fora ao se curvar.

Se apenas a raiz nervosa estiver fixada no forame intervertebral, a maioria dos sintomas estará na perna. Ao sentar, as nádegas tendem a se mover para a frente para reduzir o ângulo em que os quadris são levantados; ao tentar esticar a perna, o joelho automaticamente se dobra. Com o tempo, outros sintomas podem se desenvolver ao sentar, como dormência no calcanhar ou dor no pé. Mas o pior é uma dor surda e incômoda no quadril, porque dobrar as costas estica a raiz nervosa onde ela se conecta ao forame intervertebral. E muito depois de todos os outros sintomas terem desaparecido, uma longa viagem de carro ou avião pode causar uma dor que você não sentia há anos.

Além de uma perna fraca e dificuldade para sentar, há sinais mais sutis de danos nos nervos. Os músculos do lado afetado podem ficar ligeiramente atrofiados. A nádega pode ficar plana e flácida, assim como a panturrilha, onde o tônus muscular é reduzido. Os sinais podem ser menos óbvios, como o achatamento do arco do pé, fazendo com que o antepé se alargue e pareça que seu pé é grande demais para o calçado. Você pode notar dificuldade para fazer certas coisas, como ficar na ponta dos pés ou empurrar algo com o pé afetado. Ao caminhar, seus pés podem parecer muito pesados, mais difíceis de controlar, e você pode ter que puxá-los para cima para dar um passo.

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O que causa dor crônica de uma hérnia de disco?

Um estiramento repentino de um nervo, como um chute de bola de futebol, pode causar uma reação inflamatória local onde o nervo está inserido no forame. O nervo não pode ser arrancado, como espaguete cozido grudado em uma panela; ele mal consegue se mover. O movimento repentino pode danificar algumas aderências e causar um pequeno sangramento no tecido cicatricial, e então mais tecido cicatricial se formará no local, piorando a situação. Nesse ponto, a dor na perna se torna mais intensa porque o nervo é irritado pela reação inflamatória local.

O crescimento ativo de aderências pode eventualmente levar ao estreitamento do canal vertebral, uma vez que o suprimento sanguíneo do nervo é prejudicado pelo crescimento excessivo do forame intervertebral. Nessa condição, as pernas doem constantemente, a qualquer movimento. Depois de caminhar, mesmo uma curta distância, você é forçado a sentar e descansar; é especialmente difícil subir ladeiras ou escadas.

Normalmente, quando os músculos das pernas estão trabalhando ativamente como uma bomba, movimentando o corpo, o nervo suga o sangue e, graças a isso, mantém sua capacidade de transmitir impulsos ao cérebro. Quando tudo é comprimido convulsivamente, o nervo não consegue absorver sangue. Ele sofre com a falta de oxigênio, e as pernas ficam cada vez mais pesadas até que a dor mais intensa, semelhante a uma cãibra, as bloqueia completamente – então você precisa parar. Você precisa descansar – curvar-se ou agachar-se, o que expande o diâmetro do canal vertebral, permitindo a passagem de mais sangue e, portanto, trazendo alívio. O estreitamento do canal vertebral também pode ser observado na artropatia da articulação facetária: o inchaço da articulação afeta o nervo de forma semelhante.

Após alguns minutos, a dor diminui e você se sente melhor. No entanto, ao retomar a caminhada, você sentirá a dor mais cedo e precisará parar para descansar mais cedo do que antes. A cada vez, você caminhará distâncias menores antes que suas pernas fiquem doloridas e pesadas, forçando-o a parar. Ao final da caminhada, você terá que parar assim que começar a caminhar. (É o menor intervalo entre as paradas que distingue a dor da estenose espinhal da dor em cólica causada por problemas circulatórios.)

Embora existam razões orgânicas óbvias para a falha das suas pernas, é impressionante o quanto a condição delas muda de um dia para o outro. Um dia você consegue andar um quarteirão e, no outro, mal consegue chegar à calçada. A variável nessa equação é o espasmo dos músculos das costas. Mesmo com espasmo mínimo, o segmento fica mais comprimido, dificultando ainda mais o fluxo sanguíneo. Ansiedade e estresse psicológico também desempenham um papel, pois afetam diretamente o tônus muscular. Quando você está muito cansado ou nervoso, suas pernas se movem menos, e a sensação familiar de caminhar em melaço espesso ocorre nas distâncias mais curtas. Em outros dias, aparentemente do nada, você literalmente flutua.

Como uma hérnia de disco é reconhecida?

Sempre foi difícil afirmar algo definitivo sobre discos, pois são difíceis de ver. O material do disco é transparente aos raios X, tornando impossível obter uma imagem nítida dele em um raio X. Para descobrir se uma hérnia de disco estava afetando a medula espinhal (através do canal vertebral) ou comprimindo um nervo espinhal (no forame intervertebral), um agente de contraste era injetado no canal vertebral; o paciente então se inclinava para deixar o contraste fluir ao redor do disco. Um raio X era então tirado para mostrar seu contorno. Todo o procedimento é chamado de mielograma.

Felizmente, esse procedimento bastante desagradável (após o qual o paciente frequentemente sofria de dores de cabeça por vários dias e, em casos mais graves, podia desenvolver aracnoidite – inflamação da membrana da medula espinhal) foi completamente substituído, primeiro pela tomografia computadorizada de raios X e, depois, pela ressonância magnética. Embora esta última seja cara, ela fornece imagens muito nítidas, quase tridimensionais, tanto dos tecidos moles quanto dos ossos, esclarecendo a situação em todas as estruturas vertebrais.

O fisioterapeuta não pode palpar os discos com as mãos, pois eles estão localizados no complexo anterior da coluna vertebral. Ele só pode avaliar o estado geral da coluna vertebral palpando-a através dos processos espinhosos. Embora a palpação possa revelar um "ligamento" característico da coluna quando o disco está fortemente protruso, isso é muito difícil de detectar. Às vezes, uma leve pressão com as mãos irrita o disco e causa dor em uma parte distante do corpo, talvez porque sua parede deformada afeta uma raiz nervosa. Se uma pressão mínima causar dor em cãibra na perna, isso indica que o nervo está muito irritado, embora seja necessário descartar artropatia da articulação facetária. Para isso, palpe as costas 1 a 2 cm ao lado do sulco central.

Como o disco em si não pode ser palpado, é preciso confiar em sintomas objetivos que indiquem que uma raiz nervosa está comprimida. Esses são os chamados sintomas neurológicos de uma hérnia de disco, que indicam o quanto o nervo está irritado e o quanto perdeu sua função. Um dos testes é levantar uma perna esticada em um ângulo de 90 graus. Aumentando a tensão das raízes nervosas, você pode descobrir se uma delas está inflamada. Quando um nervo está inflamado, uma dor aguda aparece assim que você levanta a perna da cama. Outros sintomas neurológicos são diminuição ou ausência completa de reflexos (no tornozelo e abaixo do joelho), dormência da pele da perna e perda de força muscular. No entanto, quase os mesmos sintomas são característicos da inflamação aguda das articulações facetárias. Parece-me que se pode concluir que se trata de uma hérnia de disco se também houver distúrbios no funcionamento dos intestinos e da bexiga (que não podem ser causados pela articulação facetária).

Só é possível ter certeza absoluta de que se trata de uma hérnia de disco quando tudo estiver bem com as facetas articulares. Muitas vezes, os pacientes chegam à clínica com o veredito: "a cirurgia de disco está indicada", enquanto todos os sintomas apontam para um nervo comprimido. Como resultado, o trabalho manual mais superficial na faceta articular, no mesmo nível, alivia o problema em poucos dias.

Uma hérnia de disco é muito difícil de tratar conservadoramente, mas é possível. Uma vez que o núcleo se desloca, é muito difícil recolocá-lo; é como colocar pasta de dente de volta no tubo. O único truque é mobilizar todo o segmento para aliviar a compressão. O relaxamento alivia a pressão sobre o disco e permite que ele retenha mais fluido, além de melhorar a circulação sanguínea em toda a área, o que significa que alivia a inflamação causada pelo inchaço das estruturas dentro do segmento (o disco é apenas uma delas).

Mesmo quando uma hérnia de disco é diagnosticada por tomografia computadorizada ou ressonância magnética, ela é facilmente tratável. Se o segmento danificado puder se mover normalmente, juntamente com toda a coluna, até mesmo a dor mais intensa na perna pode ser eliminada. No entanto, após uma inflamação grave, a raiz nervosa permanece hipersensível e vulnerável por muitos meses ou até anos, especialmente após ficar sentado por muito tempo. Mesmo com um leve espasmo muscular ou problemas circulatórios, a dor na perna pode retornar.

O que fazer se você tiver uma hérnia de disco?

Na fase aguda, o mais importante é abrir a parte posterior das vértebras lombares para aliviar a pressão da protrusão. Isso pode ser alcançado puxando os joelhos em direção ao peito, mas a melhora será de curta duração, a menos que o espasmo muscular seja aliviado. E isso não acontecerá até que a inflamação dos tecidos moles seja curada. Em qualquer caso, você precisa tomar os medicamentos prescritos pelo seu médico (anti-inflamatórios não esteroides e relaxantes musculares). Puxar os joelhos em direção ao queixo também ajudará a aliviar o espasmo muscular, mesmo na ciática aguda.

Após a redução do inchaço e da inflamação nervosa, é importante separar os segmentos. É aqui que os exercícios de bloqueio para trás e o agachamento são importantes, pois estimulam o fluxo de fluido para os discos. Ao mesmo tempo, flexões para a frente vigorosas a partir da posição deitada aumentam a pressão intra-abdominal, o que também alivia a tensão nos discos.

A hérnia de disco intervertebral crônica deve ser tratada com base na estabilização e no alongamento. Às vezes, a instabilidade do segmento é iminente, causada pela diminuição da pressão dentro do disco e pelo enfraquecimento de sua parede. Flexões com os dedos dos pés, incluindo as diagonais, ajudam o fluxo de fluido para os discos e fortalecem os músculos profundos que conectam os segmentos. Flexões diagonais com os dedos dos pés e torções diagonais eliminam aderências nos forames intervertebrais que podem permanecer devido à inflamação. A raiz nervosa pode estar ligada a outras estruturas, e o alongamento e a contração rítmicos do nervo durante as flexões ajudam a liberá-la suavemente. Nesse estágio, os movimentos rotacionais da coluna relaxam as fibras da parede do disco, permitindo que ela absorva água com mais facilidade.

Tratamento típico para hérnia de disco aguda

Objetivo: Para aliviar o espasmo muscular, abra o complexo posterior da coluna para aliviar a pressão do disco danificado.

• Puxadas de joelho até o peito (60 segundos)
• Relaxamento (com travesseiro sob as pernas) (30 segundos)
• Flexões de joelho no peito
• Relaxamento
• Flexões de joelho no peito
• Relaxamento
• Flexões de joelho no peito
• Relaxamento
• Flexões de joelho no peito
• Relaxamento
• Flexões de joelho no peito
• Relaxamento

Tome os medicamentos prescritos pelo seu médico. Deite-se na cama a maior parte do tempo com os pés apoiados em um banquinho ou travesseiros, de modo que suas coxas e canelas formem um ângulo reto. Repita puxando os joelhos em direção ao peito e ao queixo pelo menos a cada meia hora.

Duração: Passe para o regime subagudo se a dor na perna não for mais constante.

Tratamento típico da hérnia de disco intervertebral na fase subaguda da hérnia de disco

Objetivo: aliviar espasmos musculares; relaxar as costas para aumentar o fluxo de fluido para o disco; fortalecer os músculos abdominais para aliviar a pressão no disco.

• Puxadas de joelho até o peito (60 segundos)
• Rolagem para trás (15-30 segundos)
• Puxadas do joelho ao queixo (5 vezes)
• Agachamento (30 segundos)
• Flexões de joelho no peito
• Rolinhos para trás
• Puxada do joelho ao queixo
• Agachamento
• Exercício de bloqueio traseiro (60 segundos)
• Puxada do joelho ao peito (30 segundos)
• Puxadas do joelho ao queixo (15 vezes)
• Agachamento (30 segundos)

Os exercícios devem ser feitos de manhã cedo ou à tarde, seguidos de relaxamento por 20 minutos, colocando um travesseiro ou banquinho sob a parte inferior das pernas. Ao fazer suas necessidades, evite ficar na mesma posição por muito tempo; tente caminhar pelo menos 2 vezes ao dia (não mais que 15 minutos).

Tratamento típico para hérnia de disco em hérnia de disco crônica

Objetivo: aliviar a compressão da base da coluna, esticar aderências, restaurar a coordenação dos músculos abdominais e das costas.

• Agachamento (30 segundos)
• Exercício de bloqueio traseiro (60 segundos)
• Puxadas de joelho até o peito (60 segundos)
• Flexões para a frente a partir da posição deitada (15 vezes)
• Agachamento
• Exercício de bloco para as costas
• Flexões de joelho no peito
• Flexões para a frente a partir da posição deitada
• Agachamento
• Torção diagonal na posição deitada (2 vezes no lado dolorido, 1 vez no lado saudável)
• Agachamento
• Torção diagonal deitada
• Flexões diagonais com os dedos dos pés se tocando (4 vezes no lado dolorido, 1 vez no lado saudável - repita três vezes)
• Agachamento
• Agachamento
• Exercício de bloco para as costas
• Flexões de joelho no peito
• Flexões para a frente a partir da posição deitada
• Repita todo o complexo 3 vezes por semana.

Se sua perna doer ao se inclinar para a frente a partir de uma posição deitada, substitua puxando os joelhos em direção ao queixo. A dor na perna pode ocorrer após ficar sentado ou viajando por muito tempo. Nesse caso, você precisa retornar ao regime da fase subaguda.

Tratamento cirúrgico da hérnia de disco intervertebral

A remoção cirúrgica de uma hérnia de disco geralmente não é bem-sucedida porque o distúrbio metabólico no segmento inflamado contribui para a irritação da raiz nervosa. Segundo algumas estimativas, 50% dos pacientes submetidos à cirurgia para hérnia de disco não apresentam melhora e, às vezes, até pioram. A remoção do disco nem sempre resolve o problema e, em muitos casos, apenas o agrava. Quando tanto o disco quanto a articulação facetária estão inchados, é provável que a dor intermitente na perna se origine da articulação facetária. O rico suprimento sanguíneo para a articulação facetária a torna mais suscetível.
De fato, a principal fonte de dor são as articulações facetárias, portanto, a remoção do disco encurta o segmento e força essas articulações a suportar mais peso. Após a cirurgia, a dor na perna se intensifica - e isso é muito deprimente para o paciente, especialmente depois de tudo o que ele teve que suportar. Assim que você se levanta, todos os sintomas reaparecem em toda a sua glória. Às vezes, você ouve falar de uma segunda operação em 2 a 3 semanas, já em um nível diferente.

Ainda assim, muitas cirurgias da coluna são bem-sucedidas. No passado, uma operação mais radical chamada laminectomia era realizada, que envolvia primeiro a remoção de todo o disco (retirando-o pedaço por pedaço com um bisturi e uma pinça, como se estivesse arrancando uma unha) e, em seguida, a remoção de parte do arco ósseo da vértebra acima e abaixo do nervo. Às vezes, a mesma operação também envolvia a junção dos segmentos da coluna para evitar que a instabilidade destruísse o tecido conjuntivo fibroso, seja preenchendo o espaço vazio onde o disco estava com fragmentos ósseos (geralmente retirados da crista ilíaca) ou inserindo dois parafusos grandes nas articulações facetárias. Mais recentemente, a cirurgia da coluna tornou-se menos radical (e menos prejudicial à mecânica da coluna quando ela é forçada a se mover novamente).

A microectomia discal é uma operação muito mais delicada: através de uma pequena incisão na pele, o mínimo possível do disco é removido (basicamente apenas o próprio disco herniado). A ferida é pequena e há poucos cortes, então a cicatriz é quase invisível. Os melhores cirurgiões não apenas fazem o que é necessário, mas também restauram a fáscia toracolombar cortada antes de suturar a ferida. Graças a isso, a fixação vertical dos segmentos espinhais é mantida (e isso, em última análise, ajuda a evitar a instabilidade). Também é muito importante minimizar a perda de sangue durante a operação. Muitos médicos recomendam que o paciente retorne à atividade motora normal o mais rápido possível após a remoção da hérnia de disco. O movimento evita a estagnação do sangue e da linfa nos tecidos, reduzindo assim a ocorrência de aderências, que impedem que todas as estruturas móveis da coluna voltem a funcionar.

Cirurgiões mais seletivos utilizam os critérios mais rigorosos, e nesse caso uma hérnia de disco só é operada quando há sintomas neurológicos na região ciática e as pernas não conseguem funcionar normalmente. A dor em si não é motivo para abrir as costas e remover o disco. É um fator muito subjetivo. Além disso, a dor pode ser causada por muitos outros distúrbios. Imagine como é terrível quando o disco é removido e a dor permanece – e isso acontece com muita frequência.