Estrabismo - Cirurgia

O objetivo da cirurgia de estrabismo nos músculos extraoculares é alcançar o posicionamento correto dos olhos e, se possível, restaurar a visão binocular. No entanto, o primeiro passo no tratamento do estrabismo infantil é corrigir quaisquer erros de refração significativos e/ou ambliopia.

Uma vez alcançadas as funções visuais máximas possíveis em ambos os olhos, qualquer desvio residual deve ser corrigido cirurgicamente. Existem 3 cirurgias principais para estrabismo: enfraquecimento, redução da força de tração, fortalecimento, aumento da força de tração e mudança da direção da ação muscular.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Estrabismo: operações que enfraquecem a ação do músculo

Existem 3 tipos de cirurgias que enfraquecem a ação do músculo: recessão, miectomia, suturas de fixação posterior.

Recessão

Trata-se do enfraquecimento de um músculo, deslocando sua inserção posteriormente em direção à origem do músculo. A recessão pode ser realizada em qualquer músculo, exceto o oblíquo superior.

Recessão do reto

• Após a exposição do músculo, dois fios absorvíveis são colocados no quarto externo da largura do tendão;
• o tendão é cortado da esclera, o tamanho da recessão é medido e marcado na esclera com um paquímetro;
• O coto é suturado à esclera posteriormente ao local de fixação original.

Recessão do músculo oblíquo inferior

• a exposição do ventre muscular é obtida através de uma incisão arqueada inferotemporal;
• uma ou duas suturas absorvíveis são colocadas no músculo próximo ao seu local de inserção;
• O músculo é cortado e o coto é suturado à esclera a 2 mm da borda temporal (local de fixação do músculo reto inferior).

Estrabismo: cirurgia de miectomia

O procedimento envolve o corte do músculo em sua inserção, sem recolocá-lo. Essa técnica é mais frequentemente usada para aliviar a hiperfunção do músculo oblíquo inferior. Essa intervenção raramente é realizada nos músculos retos, quando o músculo está muito contraído.

Estrabismo: operação de sutura de fixação posterior

O princípio desta intervenção (cirurgia de Faden) é reduzir a força dos músculos na direção de ação sem alterar o local de inserção. A cirurgia de Faden pode ser usada para a displasia de vértebra cervical (DV), bem como para o enfraquecimento dos músculos retos horizontais. Na correção da DV, o músculo reto superior geralmente é rebaixado primeiro. O ventre do músculo é então suturado à esclera com um fio não absorvível a uma distância de 12 mm posterior à sua inserção.

Estrabismo: operações que potencializam a ação do músculo

• A ressecção do músculo aumenta sua tração efetiva. Este procedimento é adequado apenas para os músculos retos e inclui as seguintes intervenções:
  • a) após a exposição do músculo, dois fios absorvíveis são passados através do músculo nos pontos marcados atrás do local de sua fixação;
  • b) a parte do músculo na frente das suturas é excisada e o coto é suturado ao local de fixação original;
• A formação de uma dobra muscular ou tendinosa geralmente é usada para aumentar a ação do músculo oblíquo superior na paresia congênita do quarto par de nervos cranianos.
• O reposicionamento (sutura do músculo mais próximo do limbo) pode proporcionar maior ação após recessão anterior do reto.

Tratamento do estrabismo paralítico

Paralisia do músculo reto externo

A intervenção cirúrgica para paralisia do sexto par de nervos cranianos deve ser realizada apenas nos casos em que não haja melhora espontânea, o que pode ser avaliado somente após 6 meses. Existem duas intervenções principais que melhoram a abdução:

Operação Hummelsheim

• recessão do músculo reto interno;
• As metades laterais dos músculos retos superior e inferior são cortadas e suturadas às bordas superior e inferior dos músculos retos laterais paréticos.

Como os três músculos são separados do globo ocular durante este procedimento, existe o risco de isquemia do segmento anterior pós-operatória. Para evitar essa complicação, a recessão do músculo reto interno pode ser substituída por quimiodenervação com toxina botulínica por via intraocular (CI).

O procedimento de Jensen melhora a abdução e é combinado com recessão ou com injeção de toxina botulínica CI no músculo reto lateral.

• os músculos retos superior, lateral e inferior são divididos longitudinalmente;
• Utilizando suturas não absorvíveis, a metade externa do músculo reto superior é fixada à metade superior do reto lateral, e a metade inferior do reto lateral é fixada à metade externa do reto inferior.

Paralisia do músculo oblíquo superior

A intervenção cirúrgica é indicada em casos de posição forçada da cabeça e diplopia que não podem ser corrigidos com prismas.

1. Hipertropia congênita com grande ângulo na posição primária. Neste caso, é realizada uma dobra do músculo oblíquo superior.
2. Adquirido
   • pequenas hipertropias são corrigidas pelo enfraquecimento ipsilateral do músculo oblíquo inferior;
   • Hipertropias adquiridas com ângulos médios e grandes são eliminadas pelo enfraquecimento ipsilateral do músculo oblíquo inferior, combinado com o enfraquecimento ipsilateral do reto superior e/ou enfraquecimento contralateral do reto superior. Deve-se levar em consideração que o enfraquecimento dos músculos oblíquo inferior e reto superior do mesmo olho pode levar à hiperelevação;
   • A exciclotropia sem hipertropia é corrigida pela operação de Harada-Ito, que inclui a divisão e a transposição anterolateral da metade externa do tendão do oblíquo superior.

Estrabismo: pontos ajustáveis

Indicações

Em alguns casos, os melhores resultados cirúrgicos são alcançados com suturas ajustáveis. Indicações especiais incluem a necessidade de posicionamento correto dos olhos e casos em que os resultados de intervenções tradicionais são difíceis de prever. Por exemplo, desvios verticais adquiridos em miopatia endócrina ou consequências de uma fratura impactada do assoalho orbital. Outras indicações relativas incluem paralisia do sexto par de nervos cranianos, exotropia em adultos e cirurgias repetidas com cicatrização dos tecidos circundantes, quando o resultado da operação pode ser imprevisível. A principal contraindicação é a idade jovem do paciente ou a impossibilidade de ajuste da sutura pós-operatória.

Os primeiros estágios

1. O músculo é exposto, suturas são aplicadas, o tendão é separado da esclera (como na recessão do músculo reto).
2. As duas pontas do fio são passadas juntas através do toco no ponto de fixação.
3. A segunda sutura é amarrada e puxada firmemente ao redor da sutura do músculo na frente para prendê-la ao coto.
4. Uma ponta da costura é cortada e as duas pontas são amarradas para formar um laço.
5. A conjuntiva permanece aberta.

Regulação pós-operatória

1. Avalie a posição dos olhos.
2. Se a posição dos olhos for satisfatória, a sutura do músculo é amarrada e as pontas longas do fio são encurtadas.
3. Se for necessária uma recessão maior, o nó é puxado anteriormente ao longo da sutura muscular, proporcionando relaxamento adicional do músculo retraído, e empurrado posteriormente.
4. Se for necessária menos recessão, a sutura do músculo é puxada para frente e o nó é puxado na direção oposta ao coto muscular.
5. A conjuntiva é suturada.

Uma técnica semelhante é usada para ressecção do músculo reto.

Estrabismo: quimiodenervação com toxina botulínica CI

A paralisia temporária do músculo extraocular pode ser criada em adição à transposição descrita anteriormente, ou isoladamente. As principais indicações para quimiodenervação são:

• Para determinar a função do músculo reto externo na paralisia do sexto par de nervos cranianos, na qual a contratura do músculo reto interno interfere na abdução, uma pequena dose de toxina botulínica CI é injetada no ventre do antagonista em hiperfunção (músculo reto interno) sob controle eletromiográfico. A paralisia temporária do músculo causa seu relaxamento, e a ação dos músculos horizontais do olho é equilibrada, permitindo a avaliação da função do músculo reto externo.
• Determinar o risco de diplopia pós-operatória e avaliar o potencial para visão binocular. Por exemplo, em um paciente adulto com estrabismo divergente à esquerda e alta acuidade visual em ambos os olhos, uma injeção de toxina botulínica CI no músculo reto lateral do olho esquerdo resultará no alinhamento ou convergência dos olhos.

No entanto, a colocação de um prisma corretivo na frente do olho desviado costuma ser um método mais simples e preciso para avaliar o risco de diplopia pós-operatória. Se um dos métodos indicar a possibilidade de diplopia, o paciente pode ser avisado. No entanto, essa diplopia geralmente se resolve espontaneamente.