Lesões e traumatismos da uretra

Em tempos de guerra, até 30% dos feridos apresentam danos e lesões na uretra. A grande maioria apresenta lesões expostas. Esse tipo de lesão é mais comum em homens. A uretra em mulheres raramente é danificada (não mais que 6%), geralmente com fraturas pélvicas. Cerca de 70% das lesões uretrais ocorrem em acidentes de trânsito.

25% por queda de altura e 5% por outras causas, inclusive iatrogênicas.

É feita uma distinção entre lesões fechadas (subcutâneas) e abertas, bem como lesões isoladas e combinadas da uretra. Lesões fechadas são observadas em 96% das vítimas e lesões abertas em apenas 4%.

Código CID-10

S37.3. Traumatismos da uretra.

O que causa danos e lesões na uretra?

Causas de danos e lesões na uretra

Lesões abertas ocorrem mais frequentemente com ferimentos por arma de fogo, e lesões fechadas - com fratura do osso pélvico e queda sobre o períneo. Às vezes, essa lesão pode ocorrer com a inserção forçada de instrumentos médicos (cateter metálico, sonda, cistoscópio, ressectoscópio) na uretra, bem como com a passagem de cálculos pela uretra, danos ao pênis, trauma de parto, cirurgia de próstata, etc.

Do ponto de vista anatômico e prático, a uretra é geralmente dividida em duas partes: a posterior (uretra fixa) e a anterior. O limite entre elas é o diafragma urogenital. Danos a essas duas seções podem diferir significativamente no mecanismo de formação, curso clínico e táticas de tratamento. É por esse motivo que geralmente são considerados separadamente.

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Patogênese de danos e lesões da uretra

Mecanismo de lesão da uretra. Com o impacto direto da força traumática, a parte esponjosa da uretra geralmente é danificada.

Na grande maioria dos casos, as lesões uretrais ocorrem com fraturas dos ossos pélvicos (geralmente os ossos púbico e isquiático). Nesses casos, as partes membranosa e prostática da uretra são especialmente frequentemente danificadas. A ruptura da parte prostática da uretra ocorre extremamente raramente. Danos à uretra ocorrem devido à tensão do aparelho ligamentar e do diafragma urogenital ou de fragmentos ósseos.

Lesões na uretra posterior

Danos à uretra posterior são geralmente observados em fraturas dos ossos pélvicos (3,5-19% das fraturas dos ossos pélvicos), que são a principal causa de danos a essa parte da uretra. Mais frequentemente, a uretra é danificada em fraturas dos ramos horizontais dos ossos púbicos, especialmente na presença de diástase da articulação coccígea-ilíaca ("fratura estável").

As principais causas dessas lesões são acidentes de trânsito (75%), quedas de altura e esmagamento. Fraturas pélvicas deslocadas geralmente resultam no estiramento da porção fixa da uretra, o que pode causar o descolamento da uretra do ápice da próstata.

Em 10-17% dos casos ocorre ruptura combinada da bexiga, o que pode dificultar o diagnóstico.

As forças que levam a uma fratura pélvica são geralmente divididas pela direção do impacto em anteroposterior, lateral e vertical, dos quais os dois primeiros grupos podem levar a uma fratura estável e instável, e o terceiro - à formação de apenas fraturas instáveis ("fratura com deslocamento").

Em uma fratura pélvica estável, pode ocorrer lesão na uretra quando uma força externa quebra todos os quatro ramos de ambos os ossos púbicos, criando um fragmento em forma de borboleta que se move para trás, fazendo com que a uretra se desprenda do ápice da próstata, danificando o esfíncter uretral externo.

Fraturas pélvicas instáveis incluem fraturas dos segmentos anterior ou lateral do anel pélvico e da articulação sacrociática. Nesse caso, a parte posterior da uretra é danificada diretamente por fragmentos ósseos ou pelo deslocamento de qualquer fragmento ósseo ao qual a uretra esteja fixada, ou devido ao estiramento da uretra.

Conforme demonstrado por Siegel et al., quando a força danosa atua na direção anteroposterior (em comparação com a direção lateral), ocorrem danos mais graves aos ossos pélvicos e ao trato urinário inferior, e o risco de sangramento retroperitoneal, choque e mortalidade aumenta.

Apesar da crença generalizada de que lesões pélvicas resultam mais frequentemente em danos à uretra acima do diafragma urogenital e abaixo do ápice da próstata, alguns estudos comprovam exatamente o oposto. De acordo com Mouraviev e Santucci, de 10 cadáveres masculinos com lesões pélvicas e ruptura uretral, 7 apresentaram danos uretrais abaixo do diafragma urogenital. O estudo também mostrou que, com uma ruptura completa da uretra, o defeito da mucosa é sempre maior (em média 3,5 ± 0,5 cm) do que o defeito da camada externa (em média 2,0 ± 0,2 cm). Além disso, a extensão do defeito na direção dorsal é maior do que na direção ventral. Devido à gravidade dos danos à uretra e aos ossos pélvicos, os autores distinguem dois tipos de danos:

• simples com pequena luxação da sínfise, preservação geral da uretra e distração relativamente pequena da mucosa - até 3,3 cm;
• complexo, no qual se nota deslocamento significativo da sínfise; divergência completa dos cotos da uretra, frequentemente com interposição de outros tecidos e distração mais pronunciada da mucosa - até 3,8 cm ou mais;

Em casos raros, é possível que ocorra dano à uretra sem fratura dos ossos pélvicos. A causa desse dano pode ser um trauma contuso no períneo.

Danos à uretra posterior também são possíveis durante cirurgias endoscópicas e vaginais abertas. Danos isquêmicos à uretra e ao colo vesical durante trabalho de parto prolongado também foram descritos.

Em mulheres, geralmente é observada ruptura incompleta da uretra na parede anterior. A ruptura completa da parte anterior ou posterior da uretra é extremamente rara.

Extravasamento ou perfuração da uretra ocorre em 2% durante a TURP.

Classificação das lesões uretrais

Os urologistas usam uma classificação de lesões uretrais dependendo da integridade da pele, dividindo essas lesões em fechadas e abertas.

Dependendo da localização do dano, há lesões nas partes esponjosa (peniana), peniana e prostática da uretra.

Recentemente, na Europa, tem sido utilizada uma classificação de lesões fechadas (contusas) da uretra, baseada em dados de uretrografia retrógrada. Além disso, elas também são divididas, dependendo da localização, em lesões das seções anterior e posterior da uretra, devido a algumas diferenças em seu diagnóstico e tratamento.

Classificação dos ferimentos contusos da uretra posterior e anterior

Estágio	Descrição das alterações patológicas
Eu	Lesão por distensão. Ruptura da uretra sem extravasamento segundo uretrografia retrógrada.
II	Concussão. Uretrorragia sem extravasamento segundo uretrografia retrógrada.
III	Ruptura parcial da uretra anterior ou posterior. Extravasamento de contraste no local da lesão, mas com realce da uretra proximal e da bexiga pelo contraste.
4	Ruptura completa da uretra anterior. Extravasamento de contraste. A uretra proximal e a bexiga não são contrastadas.
V	Ruptura completa da uretra posterior. Extravasamento de contraste. Bexiga sem contraste.
VI	Ocorreu uma ruptura uretral parcial ou posterior com dano concomitante ao colo da bexiga e/ou vagina.

A uretra pode ser danificada tanto pelo lúmen quanto pela parte externa. Os principais tipos de lesões fechadas da uretra são:

• ferida;
• ruptura incompleta da parede da uretra;
• ruptura completa da parede da uretra;
• interrupção da uretra;
• esmagamento.

No caso de lesões abertas (feridas) da uretra, é feita uma distinção

• ferida;
• feridas tangenciais e cegas sem danos a todas as camadas da parede;
• feridas tangenciais, cegas e penetrantes com danos em todas as camadas das paredes
• interrupções uretrais;
• esmagamento.

Além disso, as rupturas uretrais são divididas em:

• simples - as extremidades da uretra rompida estão localizadas ao longo do mesmo eixo e são separadas por uma pequena lacuna;
• complexo - na presença de diástase significativa entre as extremidades da uretra rompida, que são deslocadas uma em relação à outra.

A gravidade das alterações patológicas que se desenvolvem após uma lesão na uretra depende da natureza da lesão e da intensidade da infiltração urinária. Se todas as camadas do canal forem rompidas, sangue e urina, durante a micção, penetram nos tecidos que circundam a uretra. Isso causa infiltração urinária. Mesmo a urina estéril, ao penetrar nos tecidos circundantes, causa um processo inflamatório, que frequentemente leva à necrose extensa do tecido. A intensidade da infiltração depende em grande parte da extensão da lesão, do grau de esmagamento do tecido e das reações de proteção do corpo do paciente.

Quando a parte esponjosa da uretra é danificada, não há infiltração urinária do tecido pélvico, mesmo com esmagamento significativo do tecido.

Quando a uretra se separa da bexiga, o esfíncter interno se move para cima. A urina fica retida na bexiga e, periodicamente, quando esta está cheia, flui para fora e se acumula na cavidade pélvica, infiltrando-se gradualmente nos tecidos perivesical e pélvico.

Além disso, quando os ossos pélvicos são fraturados, uma grande quantidade de sangue se acumula na cavidade pélvica. A gravidade dessas alterações depende do momento da formação do urohematoma.

Com a infiltração urinária, mesmo após a cirurgia, a ferida pode se complicar com supuração, com consequente formação de cicatrizes maciças que estreitam o lúmen da uretra.

Dependendo da integridade da pele, os danos à uretra são divididos em fechados e abertos.

Dependendo da localização, há lesões nas partes esponjosa (peniana), membranosa e prostática da uretra.

Lesões fechadas da uretra em 40-60% dos casos são combinadas com fraturas dos ossos pélvicos.

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Complicações de lesões uretrais

Existem complicações precoces e tardias em lesões uretrais. As complicações precoces mais comuns são infiltração urinária e complicações infecciosas e inflamatórias ( cistite, uretrite, pielonefrite, celulite pélvica, urossepse, osteomielite dos ossos pélvicos). Essas complicações frequentemente se tornam a causa imediata da morte, especialmente em casos de ferimentos por arma de fogo.

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Infiltração urinária

A infiltração urinária na região pélvica com subsequente formação de flegmão no tecido pélvico geralmente se desenvolve 2 a 3 semanas após a lesão. O quadro clínico da infiltração urinária depende da localização da lesão. Se a uretra for danificada acima do diafragma urogenital, a urina infiltra o espaço profundo do períneo, às vezes sobe até a fossa ilíaca e é direcionada para a coluna vertebral, descolando o tecido subperitoneal. Menos frequentemente, a urina passa para o espaço superficial do períneo. Na maioria das vezes, a urina infiltra-se através do afinamento do septo retovesical e passa pelas laterais do reto até a fossa isquiorretal. Se a uretra for danificada abaixo do diafragma urogenital, a urina penetra no tecido do espaço superficial do períneo, na área do escroto, pênis, púbis e partes laterais do abdômen.

Em caso de infiltração urinária, a área de infiltração urinária é imediatamente aberta nos pacientes, a urina é drenada criando uma fístula suprapúbica e é prescrita terapia antibacteriana e de desintoxicação intensiva.

Fleuma do tecido pélvico

Com o desenvolvimento do flegmão do tecido celular pélvico, o estado já grave da vítima piora rapidamente, a temperatura corporal aumenta acentuadamente, a língua fica seca, com sede, surgem calafrios e diarreia, e o paciente perde o apetite. Em caso de ferimentos abertos, pus com forte odor é liberado pelas aberturas da ferida. Se o paciente não for operado em tempo hábil, seu estado piora: as feições faciais tornam-se mais nítidas, o paciente delira, a pele fica pálida, coberta por suor frio e pegajoso, focos purulentos metastáticos aparecem em outros órgãos, ocorre anúria e o paciente morre de urosepse.

Cistite, uretrite e pielonefrite

É observada em quase todas as vítimas. No entanto, apenas em 20% dos pacientes (geralmente com lesão grave da uretra e presença prolongada de tubos de drenagem no trato urinário, bem como com infiltração urinária) a pielonefrite é complicada por insuficiência renal de vários graus.

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Osteomielite dos ossos pélvicos

Em caso de lesão da uretra, a osteomielite dos ossos pélvicos se desenvolve sob a influência de vazamentos urinários, fleuma e abscessos localizados próximos aos ossos. O desenvolvimento da osteomielite também pode ser facilitado pelo vazamento de urina para o espaço pré-vesical, com fístula suprapúbica baixa e drenagem deficiente.

Estenose e obliteração da uretra

Entre as complicações tardias das lesões uretrais, as mais comuns são estenose e obliteração da uretra e fístulas urinárias.

Como resultado da substituição cicatricial das paredes da uretra nos tecidos circundantes após uma lesão, quando a cirurgia plástica é adiada para um momento posterior, ocorrem estenoses, obliterações e fístulas da uretra. Tal complicação é frequentemente observada após cirurgias reconstrutivas da uretra realizadas imediatamente após a lesão. A uretrografia descendente e ascendente são usadas para diagnosticar essas estenoses. Os uretrogramas mostram imagens de seções estreitadas ou obliteradas da uretra, seu tamanho, natureza e localização, bem como a condição da seção da uretra localizada atrás da estenose. Com o tempo, devido à dificuldade para urinar, a uretra se expande acima do local da estenose cicatricial, o tônus da bexiga e do trato urinário superior diminui, a inflamação da membrana mucosa do canal, a bexiga se desenvolve e ocorre pielonefrite.

Fístulas urinárias

As fístulas da uretra são mais frequentemente formadas após lesões abertas em sua parte esponjosa, especialmente se uma fístula suprapúbica não foi aplicada em tempo hábil. Via de regra, as fístulas se formam no local da ferida de entrada ou saída, nos locais de incisões feitas devido a vazamentos urinários e hematomas, no local de vazamentos e hematomas abertos espontaneamente ou no local de vazamentos e abscessos abertos espontaneamente.

Diagnóstico de fístulas uretrais

O diagnóstico de fístulas uretrais baseia-se na anamnese e nos dados do exame físico e não é particularmente difícil. Com o auxílio da uretrografia ascendente ou descendente, é possível determinar a condição do canal e a localização da fístula. No caso de fístulas, nos uretrogramas, a sombra do trajeto da fístula parece se estender a partir da sombra da uretra na forma de um canal estreito que termina em fundo cego. Existem trajetos fistulosos únicos e múltiplos.

No caso de fístulas uretrorretais, o uretrograma determina o preenchimento do reto. Se os trajetos da fístula se abrirem na pele do pênis, períneo ou em outros locais acessíveis para exame, é sempre necessário realizar a uretrografia em combinação com a fistulografia.

As fístulas da uretra são geralmente fechadas cirurgicamente. No caso de fístulas purulentas, os tecidos cicatriciais são completamente excisados juntamente com a fístula, e o defeito tecidual é suturado sobre o cateter inserido na uretra. Uma fístula labial é fechada de várias maneiras. No método mais simples, a fístula é excisada com uma incisão na borda. Um cateter é inserido na bexiga, na qual o defeito da uretra é fechado com suturas interrompidas. A ferida cutânea é suturada firmemente. Em outros casos, as seguintes cirurgias plásticas são usadas para pequenas fístulas da seção anterior da uretra.

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Operação Aliota

A fístula é excisada com uma incisão quadrangular. Duas incisões paralelas são feitas transversalmente a partir de ambos os cantos do defeito na pele da parede posterior do pênis, a uma distância igual ao comprimento do defeito. O retalho de pele resultante é puxado sobre as bordas recobertas da fístula e suturado às bordas do defeito com pontos separados. Após a cicatrização da ferida, o cateter é removido.

Operação Albarran

A fístula é excisada com uma incisão na borda e, em seguida, incisões transversais adicionais são feitas acima das extremidades superior e inferior da ferida. As bordas da pele da ferida são mobilizadas, formando dois retalhos retangulares. O defeito uretral é suturado com pontos separados. A ferida cutânea é fechada com pontos separados colocados nos retalhos cutâneos. Um cateter é inserido na bexiga por 5 a 7 dias.

Operação Guyon

Um cateter é primeiramente inserido na bexiga. Duas incisões cutâneas idênticas são feitas acima e abaixo da fístula em uma direção transversal paralela entre si e conectadas com uma incisão na linha média. Os retalhos são mobilizados e suas bordas são refeitas. Um retalho de pele quadrangular é cortado na borda inferior da ferida com a base voltada para o trajeto da fístula. O retalho é dobrado para cima e a superfície epidérmica é usada para cobrir a abertura da fístula na parede da uretra. O excesso de retalho é colocado sob a pele da borda superior da ferida e fixado. A superfície da ferida do retalho é coberta com retalhos de pele laterais e suturada. A ferida remanescente após a mobilização do retalho quadrangular é unida e suturada. Um cateter permanente é deixado no local por 7 a 10 dias.

Operação Holtzoff

Durante a operação, as fístulas da parte média da uretra são fechadas com retalhos de pele cortados do escroto. Para este propósito, recuando da circunferência da fístula em ambas as direções por 0,5 cm, duas incisões paralelas são feitas com uma transição para o escroto. A fístula é excisada na extremidade superior das incisões. Recuando para baixo por uma distância igual ao comprimento do defeito, uma incisão transversal é feita entre as incisões longitudinais. As bordas da ferida são separadas para cima e para baixo, formando dois retalhos de pele: interno e externo. O retalho interno é dobrado para cima com a epiderme para dentro e é usado para fechar o defeito da uretra. O defeito externo é empurrado sobre o interno de modo que suas superfícies da ferida se toquem. O retalho externo é suturado à pele do pênis com suturas separadas, capturando o retalho interno na sutura.

Lesões combinadas frequentemente resultam em fístulas uretrorretais, que são muito difíceis de tratar. No tratamento cirúrgico de fístulas uretrorretais, não basta separar a anastomose e fechar o defeito do reto e da uretra. Para evitar recidivas, é necessário deslocar as aberturas da fístula uma em relação à outra. Para isso, diversas cirurgias plásticas são utilizadas.

Operação de Jung

O paciente é colocado de costas com as coxas afastadas e puxadas em direção ao abdômen. A uretra, as paredes anterior e lateral do reto até a fístula são expostas por uma incisão longitudinal ao redor do ânus. O óstio é dissecado e o reto é mobilizado. As bordas calosas da abertura da fístula do canal são excisadas e a fístula é suturada com fios de categute. Em seguida, o reto é separado do esfíncter externo, abaixado e ressecado acima da abertura da fístula. A porção proximal do reto ressecado é fixada ao ânus. Um dreno de borracha é levado ao local das suturas na fístula da uretra. A urina é drenada através da fístula vesical suprapúbica.

Uma fístula uretrorretal também pode ser eliminada desconectando as anastomoses, fechando as aberturas da fístula e, em seguida, inserindo um retalho muscular entre o reto e a uretra. Para esse propósito, o músculo bulboesponjoso, o músculo levantador do ânus, o músculo delicado da coxa ou um retalho do músculo glúteo máximo podem ser usados. O retalho mais conveniente para usar é o do músculo glúteo máximo. Nesta operação, a urina é drenada através de uma fístula vesical suprapúbica. Uma incisão arqueada é feita no períneo, que é estendida em direção à fossa isquiorretal e realizada sob a tuberosidade isquiática até a articulação sacrococcígea. A pele com tecido subcutâneo é separada e o músculo glúteo máximo é exposto.

A anastomose uretrorretal é liberada e seccionada. A fístula do reto e da uretra é suturada. Um retalho muscular do glúteo máximo é mobilizado e fixado à parede anterior do reto com pontos separados de categute, cobrindo a abertura da fístula com ele. Um dreno de borracha é inserido na ferida e suturado.

Diagnóstico de lesões uretrais

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Diagnóstico clínico de lesões uretrais

Sintomas de danos uretrais:

• uretrorragia;
• dor ao urinar ou incapacidade de urinar;
• hematúria;
• palpação - bexiga cheia:
• hematoma e inchaço.

Na ausência de uretrorragia e/ou hematúria, a probabilidade de dano à uretra é muito baixa e pode ser facilmente excluída pela cateterização da bexiga, que é realizada de qualquer maneira em pacientes com lesões múltiplas.

No entanto, de acordo com Lowe et al., uretrorragia, hematoma perineal e próstata alta não são detectados durante o exame físico em 57% dos casos. Isso pode ser explicado pelo fato de que, com a hospitalização rápida do paciente, esses sintomas não têm tempo de se desenvolver. É por isso que a ausência de sinais óbvios de dano à uretra durante o exame físico não pode ser considerada um motivo para recusar um exame mais aprofundado do paciente se houver suspeita de tal dano (fratura pélvica instável, etc.).

O próximo passo é coletar a anamnese. Fraturas pélvicas, qualquer lesão no pênis e no períneo devem sempre levantar suspeitas de possível lesão na uretra. Em caso de ferimentos penetrantes, é necessário verificar os parâmetros da arma utilizada (calibre, velocidade do projétil). Em pacientes conscientes, é necessário coletar dados sobre a última micção (intensidade do jato, dor ao urinar) e observar os seguintes sintomas de extravasamento de urina após RTU da próstata:

• ansiedade;
• náuseas e vômitos;
• dor abdominal, apesar da anestesia raquidiana, a dor geralmente é localizada na parte inferior do abdômen ou nas costas. localiza

Uretrorragia com lesão da uretra posterior é observada em 37-93% dos casos, e da uretra anterior em 75%. Nessa situação, quaisquer procedimentos instrumentais devem ser descartados até que um exame completo seja realizado.

Hematúria apenas na primeira micção após o trauma pode indicar dano à uretra. Deve-se lembrar que a intensidade da hematúria e da uretrorragia se correlaciona muito fracamente com a gravidade da lesão uretral. Fallon et al., de 200 pacientes com trauma pélvico, 77 apresentaram microhematúria, dos quais apenas um apresentou dano significativo à uretra.

Dor e incapacidade de urinar também podem indicar possíveis danos à uretra.

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Hematoma e inchaço

Em lesões da uretra anterior, a localização do hematoma pode ajudar a determinar o nível de dano. Se o hematoma estiver localizado ao longo do comprimento do pênis, ele é limitado pela fáscia de Buck. Se essa fáscia for rompida, a fáscia do cólon torna-se o fator limitante, e o hematoma pode se estender para cima até a fáscia toracoclavicular e para baixo ao longo da fáscia lata. Um inchaço em forma de borboleta ocorre no períneo. Em mulheres com trauma pélvico, o inchaço dos lábios pode indicar dano à uretra.

Uma posição alta da próstata, revelada por um exame retal digital, indica uma separação completa da uretra.

No entanto, em caso de fratura do osso pélvico e presença de hematoma extenso, especialmente em pacientes jovens, nem sempre é possível palpar a próstata. Uma posição anormal da próstata é determinada pelo toque retal durante a arrancamento da uretra em 34% dos casos.

Diagnóstico instrumental de danos e lesões da uretra

Exame radiológico. A uretrografia retrógrada é considerada o "padrão ouro" para o diagnóstico de lesão uretral. Um cateter de Foley de 12-14 canais é inserido na fossa escafoide, o balão é preenchido com 2-3 ml, 20 ml de contraste hidrossolúvel são injetados lentamente e uma radiografia é realizada com o corpo inclinado a 30 graus. Isso permite detectar fraturas pélvicas, a presença de corpo estranho ou fragmento ósseo na projeção da uretra ou da bexiga. Se for diagnosticada lesão uretral, geralmente é realizada uma cistostomia, que é então utilizada para realizar a cistografia e a uretrografia descendente. Esta última é realizada em uma semana se for planejada uma uretroplastia primária tardia, ou em 3 meses se for planejada uma uretroplastia tardia.

Se a uretrografia retrógrada não conseguir visualizar a uretra proximal, a ressonância magnética e a endoscopia realizadas através de uma fístula suprapúbica podem ser úteis. A endoscopia pode ser combinada com a uretrografia retrógrada.

A classificação das lesões uretrais baseia-se em dados de uretrografia retrógrada, embora seja um tanto relativa, visto que a presença de extravasamento na área da lesão sem a visualização das secções proximais não indica que a uretra esteja completamente seccionada. Nesse caso, é possível preservar uma secção em ponte constituída pela parede da uretra, o que impede a formação de uma grande diástase entre as extremidades.

O ultrassom não é considerado um método de rotina para diagnosticar lesões uretrais, mas pode ser muito útil para diagnosticar hematoma pélvico ou posição alta da bexiga ao planejar uma cistostomia.

A TC e a RM não são utilizadas no exame inicial de pacientes com lesão uretral, pois são exames pouco informativos. São utilizadas principalmente para diagnosticar lesões concomitantes na bexiga, rins e órgãos intra-abdominais.

Antes da reconstrução tardia da uretra devido a danos graves, a ressonância magnética é usada para esclarecer a anatomia da pelve, a direção e a gravidade do deslocamento das seções prostática e membranosa da uretra, a extensão do defeito e a natureza do dano associado (crura do pênis, corpos cavernosos).

Exame endoscópico. O exame endoscópico pode ser utilizado em mulheres após uretrografia retrógrada preliminar.

Tratamento de danos e lesões da uretra

Parte posterior da uretra

É importante distinguir entre estenose da uretra posterior e sua ruptura completa, na qual há uma certa área preenchida por tecido cicatricial entre as extremidades proximal e distal da uretra (as paredes da uretra estão completamente ausentes nessa área).

Ruptura parcial da uretra posterior, em que se insere uma cistostomia ou cateter uretral, seguida de nova uretrografia retrógrada 2 semanas depois. Tipicamente, essas lesões cicatrizam sem formação de estenose ou com a formação de uma estenose curta, que pode ser eliminada por uretrotomia óptica ou dilatação. Segundo Glassberg et al., em crianças, a drenagem suprapúbica da bexiga é preferível à cateterização transuretral.

Uma das causas comuns de lesão uretral parcial é a perfuração da cápsula prostática durante a RTU da próstata. Se houver suspeita de perfuração, a cirurgia deve ser concluída o mais breve possível, mas a hemostasia deve ser garantida. O sangramento deve ser interrompido, mesmo que o extravasamento aumente. Mais de 90% desses pacientes são curados apenas com a interrupção da cirurgia e a inserção de um cateter transuretral na bexiga. Se o extravasamento for extenso e houver suspeita de infecção do tecido perivesical, deve-se realizar a drenagem suprapúbica da bexiga.

Lesões fechadas da uretra

As táticas de tratamento para lesões parciais da uretra anterior podem ser reduzidas à instalação de um estoma suprapúbico ou de um cateter uretral. Posteriormente, isso também permite o exame da uretra. A cistostomia é preservada por cerca de 4 semanas, garantindo a restauração da uretra. Antes da remoção da cistostomia, é indicada a cistouretrografia funcional.

Possíveis complicações precoces incluem estenose e infecção, até mesmo formação de abscesso, divertículo periuretral e, raramente, fasceíte necrosante.

Lesões fechadas da uretra anterior são acompanhadas de concussão do corpo esponjoso, o que dificulta a diferenciação de secções viáveis da uretra no local da lesão; por esta razão, a uretroplastia de urgência não é indicada nestas observações.

Estenoses delicadas que se formam após trauma podem ser dissecadas endoscopicamente. Em caso de estenoses grosseiras de até 1 cm de comprimento, a uretroplastia pode ser realizada por meio de anastomose.

Em caso de estenoses mais longas, 3 a 6 meses após a lesão, realiza-se a uretroplastia com retalho. Como exceção, a restauração primária da uretra é realizada em caso de ruptura do corpo cavernoso, quando o dano à uretra geralmente é parcial.

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Lesões penetrantes da uretra

Em casos de lesões da uretra anterior causadas por armas de fogo de baixa velocidade, armas brancas ou mordeduras de animais, frequentemente acompanhadas de danos ao pênis e aos testículos, a restauração cirúrgica primária é indicada (a formação de estenoses não expressas é observada em 15% dos casos ou menos). A anastomose é estabelecida sem tensão, utilizando suturas impermeáveis. A continuidade da uretra também pode ser restaurada sem sutura, bastando a instalação de um cateter uretral; no entanto, a probabilidade de formação de estenoses aumenta (78%).

Em caso de ruptura completa na área de dano à uretra, o corpo esponjoso é mobilizado nas direções distal e proximal, o coto é renovado e uma anastomose término-terminal é formada em um cateter de 14 Fr. Pequenas rupturas podem ser suturadas com fios absorvíveis. Profilaxia perioperatória é realizada. Após 10-14 dias, a cistouretrografia é realizada sob condições de um cateter uretral in situ, após o qual (na ausência de extravasamento) o cateter é removido. Se após a mobilização o defeito uretral for maior que 1 cm, sua restauração primária é impossível. A marsupialização das extremidades da uretra é realizada com suturas duplas impermeáveis e uma fístula urinária suprapúbica é aplicada. Em seguida, a cirurgia reconstrutiva é realizada após 3 meses.

Em caso de lesão da uretra anterior, o método de drenagem suprapúbica da bexiga sem restauração da área lesada também pode ser utilizado com sucesso. Resultados positivos são observados em 80% dos casos.

Em caso de lesões na uretra anterior por arma de fogo, especialmente com perda de grande parte da uretra e esmagamento extenso dos tecidos circundantes, a drenagem suprapúbica da bexiga é indicada como primeira etapa do tratamento.

Santucci et al. apresentaram os resultados de um dos maiores estudos sobre o tratamento de estenoses uretrais anteriores usando uretroplastia anastomótica. O estudo incluiu 168 pacientes. O comprimento médio das estenoses foi de 1,7 cm. O acompanhamento médio após o tratamento foi de seis meses, durante os quais a recorrência da estenose foi observada em 8 pacientes (uretrotomia óptica foi realizada em 5 pacientes e anastomose término-terminal foi repetida em 3 pacientes). As complicações foram raras - cicatrização prolongada de uma pequena área da ferida, hematoma escrotal e DE (cada uma dessas complicações ocorreu em 1-2% dos casos). Pansadoro e Emiliozzi descreveram os resultados do tratamento endoscópico de estenoses uretrais anteriores em 224 pacientes. Estenoses recorrentes foram observadas em 68% dos casos. Uretrotomias repetidas não aumentaram a eficácia do tratamento. Estenoses não maiores que 1 cm apresentaram prognóstico mais favorável.

Assim, o tratamento diferenciado das lesões uretrais, dependendo do seu tipo, pode ser resumido em:

• Tipo I - não requer tratamento:
• Os tipos II e III podem exigir tratamento conservador (cistostomia ou cateter uretral);
• Tratamento cirúrgico endoscópico ou aberto primário ou tardio dos tipos IV e V:
• Tipo VI - restauração primária é necessária.

Ruptura completa da uretra

Métodos de tratamento para ruptura completa da uretra.

• Restauração endoscópica primária da permeabilidade uretral.
• Uretroplastia aberta urgente.
• Uretroplastia primária tardia.
• Uretroplastia tardia.
• Incisão endoscópica tardia.

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Recuperação primária

Se os parâmetros hemodinâmicos do paciente estiverem estáveis, a posição de litotomia for possível e não houver contraindicações para anestesia, a restauração endoscópica da permeabilidade uretral é possível durante as primeiras 2 semanas. As vantagens do método são as seguintes:

• Leva a uma diminuição na incidência de desenvolvimento de estenoses (10% versus 60%), permitindo que aproximadamente um terço dos pacientes evite a reoperação.
• A reconstrução da uretra após a cicatrização é mais fácil de realizar (dissecção ou dilatação endoscópica).
• Se a uretroplastia for realizada posteriormente, ela é tecnicamente mais simples, já que ambas as extremidades da uretra estão na “mesma linha”.

Desvantagens: disfunção erétil é observada em 40-44% dos pacientes (com recuperação tardia - em 11%). Incontinência urinária - em 9-20% (com recuperação tardia - em 2%).

Alguns autores fornecem dados mais encorajadores: disfunção erétil - em 21% dos casos (mais frequentemente, não se observou disfunção erétil completa, mas sim diminuição da ereção), incontinência urinária de esforço - em 3,7%. Estenose - em 68% (de 36 pacientes com estenoses uretrais recorrentes, apenas 13 foram submetidos a novas manipulações sérias). Hussman et al., ao examinar 81 pacientes, não encontraram diferença significativa entre a recuperação precoce e a tardia. Resultados semelhantes também foram obtidos por outros autores.

Dados diametralmente opostos são apresentados por Mouraviev et al. O estudo incluiu 96 pacientes com trauma pélvico grave e lesão uretral. Com a restauração tardia da uretra, o risco de complicações é maior do que com a restauração precoce: estenose em 100% (com restauração precoce em 49%), impotência em 42,1% (com restauração precoce em 33,6%) e incontinência urinária em 24,9% (com restauração precoce em 17,7%) das observações.

Métodos primários de recuperação:

• Passagem simples de um cateter através de um defeito uretral
• Inserção de cateter usando um endoscópio flexível e um fluoroscópio bidimensional.
• Reconstrução da uretra utilizando cateter magnético coaxilar e sondas lineares complementares.
• Evacuação do hematoma pélvico e dissecção do ápice da próstata (com ou sem sutura da anastomose) com cateter uretral. Tensionar o cateter ou manter suturas no períneo para fixar a próstata na posição desejada nem sempre leva à eliminação do defeito e, além disso, pode levar à necrose da musculatura do esfíncter interno da bexiga e, consequentemente, à incontinência urinária.

Reconstrução simples ou endoscópica da uretra posterior

O método é bastante eficaz quando viável e é favorável e minimamente invasivo em termos de complicações. Pode ser realizado imediatamente após a lesão e dentro de algumas semanas depois. Moundouni et al. realizaram restauração precoce da uretra posterior em 29 pacientes (23 com ruptura uretral completa e 6 com ruptura uretral incompleta) dentro de 1-8 dias após a lesão. Durante a observação posterior (média de 68 meses), 4 pacientes foram submetidos a uretroplastia perineal e 12 a manipulações transuretrais. Impotência não foi observada em 25 dos 29 pacientes. Injeções intracavernosas de prostaglandina E foram usadas para obter ereção em 4 pacientes. Incontinência urinária não foi observada em nenhum dos pacientes.

Resultados semelhantes também foram relatados por Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan e Cohen em seus estudos com um pequeno número de pacientes. Porter et al. relataram 11 casos sem precedentes de reconstrução uretral primária dentro de 1 a 24 horas após a lesão usando cateteres magnéticos coaxiais. Durante o acompanhamento (média de 6,1 meses), 5 pacientes desenvolveram estenoses, exigindo uma média de 1,4 intervenções por paciente para eliminá-las. Não foi observada incontinência urinária. Rehman et al. sugerem o uso de um fluoroscópio com arco em C, que fornece uma imagem bidimensional durante o procedimento, para melhorar a eficiência da reconstrução uretral posterior.

Simultaneamente à restauração endoscópica, também é instalada drenagem suprapúbica, com a qual se realiza uma uretrografia anterógrada (também pode ser realizada retrógrada, nas laterais do cateter uretral) de 3 a 6 semanas após a lesão. Se não houver extravasamento do contraste, o cateter é removido. O método também é utilizado em cirurgias para lesões combinadas, desde que o paciente esteja estável.

Na recuperação primária, as estatísticas gerais de complicações são as seguintes:

• disfunção erétil - 35%;
• incontinência urinária - 5%;
• recorrência de estenose - 60% das observações.

Uretroplastia aberta urgente

Muitos autores acreditam que tais táticas não são indicadas porque, na fase aguda, a visualização e a diferenciação deficientes das estruturas anatômicas dificultam sua mobilização e comparação. Devido à presença de hematoma e edema, é impossível determinar com precisão o grau de dano à uretra. Com essa técnica, a frequência de incontinência urinária e disfunção erétil é alta (21 e 56%, respectivamente) no período pós-operatório. Webster et al. acreditam que o método deve ser reservado apenas para os casos raros, quando são detectados a chamada posição alta da próstata, dano concomitante ao reto e ao colo vesical, bem como sangramento contínuo.

Uretroplastia primária tardia

Sabe-se que a escolha do tempo de tratamento para lesões da uretra posterior depende significativamente da escolha dos métodos e do tempo de tratamento das fraturas dos ossos pélvicos. A ampla introdução de novos métodos para o tratamento de fraturas dos ossos pélvicos utilizando fixação externa e interna criou a oportunidade de revisar as táticas de tratamento para lesões da uretra posterior.

Após 10 a 14 dias de drenagem vesical por meio de cistostomia instalada imediatamente após a lesão, é possível realizar a uretroplastia primária tardia, pois durante esse período o hematoma é absorvido. A uretroplastia é realizada por acesso endoscópico, abdominal ou perineal. A uretroplastia primária proporciona um resultado favorável de 80%, sem a formação de estenoses. Este método também é considerado a melhor opção para o tratamento de lesões uretrais em mulheres, permitindo a manutenção do comprimento normal da uretra e a continência urinária.

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Uretroplastia tardia

Em caso de tratamento tardio de lesão da uretra subprostática, geralmente se forma um pequeno defeito (diástase) entre as seções posterior e anterior da uretra. Nesses casos, é possível restaurar a integridade da uretra por meio de uma abordagem perineal, realizada na posição de litotomia do paciente. Todo o tecido fibroso localizado entre a seção esponjosa da uretra e o ápice da próstata é removido, os cotos da uretra são renovados e sua integridade é restaurada por meio de uma anastomose término-terminal. Se o comprimento do defeito for de 2 a 2,5 cm, é possível mobilizar a uretra na direção proximal por 4 a 5 cm. Isso possibilita o fechamento do defeito devido à elasticidade da uretra.

Se o defeito entre as partes prostática e esponjosa da uretra exceder 2 a 3 cm devido à posição alta da próstata, a próxima manobra consiste em separar a parte anterior da uretra em 8 cm, separando as partes proximais dos corpos cavernosos, pubectomia inferior e deslocamento supracrural da uretra. Morey utilizou esse método em 37% dos casos para realizar uretroplastia posterior. Webster et al., utilizando o método descrito, proporcionaram uma anastomose término-terminal sem tensão em condições de defeito de até 7 cm.

Koraitim conduziu uma análise comparativa de suas próprias 100 observações com dados publicados de 771 observações de outros autores e obteve os seguintes resultados: com restauração imediata da uretra (n = 326), a estenose recorre em 53% dos casos, incontinência urinária - em 5%, impotência - em 36%. Posteriormente, 42% dos pacientes operados com sucesso foram submetidos a manipulações adicionais para eliminar estenoses recorrentes. A necessidade imperativa de uretroplastia surgiu em 33% dos casos. A restauração primária da uretra (n = 37) em 49% dos casos terminou em sua estenose, em 21% - incontinência urinária e em 56% - impotência. Para comparação, deve-se notar que o estabelecimento de uma fístula suprapúbica antes da restauração tardia (n = 508) terminou em estenose em 97%, incontinência urinária - em 4% e impotência em 19% dos casos.

Após a uretroplastia tardia, a taxa de recorrência de estenose é 10% menor, e a de impotência causada pela intervenção é de 2,5-5%.

O Corriere analisou os resultados de 63 casos de uretroplastia anterior, 58 dos quais realizados por via perineal e 5 por via combinada peritoneal-perineal. O período médio de acompanhamento foi de um ano. As seguintes complicações foram observadas:

• lesão retal - em 2 casos;
• recorrência de estenose exigindo intervenção cirúrgica repetida - em 3 casos;
• estenoses que foram superadas por dilatação ou excisão óptica - em 20 casos.

Durante o primeiro ano, 42 pacientes apresentaram micção normal. Cinco pacientes apresentaram disfunção neurogênica da bexiga e realizaram autocateterismo periódico, cinco pacientes apresentaram incontinência urinária de urgência e cinco apresentaram incontinência urinária de esforço moderada. Trinta e um pacientes com função erétil normal antes da cirurgia não apresentaram piora da ereção no pós-operatório. Os 29 pacientes restantes apresentaram disfunção erétil antes e imediatamente após a cirurgia. No entanto, nove deles recuperaram a ereção em um ano.

Koraitim também examinou crianças com estenoses pós-traumáticas da uretra membranosa. As estenoses ocorreram mais frequentemente como resultado de fraturas pélvicas do tipo Malgaigne (35% das observações) e da chamada luxação (26% das observações), diástase da articulação sacroilíaca ou não. De acordo com o estudo, os melhores resultados foram obtidos após uretroplastia perineal e transsinfisária com anastomose término-terminal em 93% a 91% das observações, respectivamente.

Os autores do estudo não recomendam o uso de uretroplastia transescrotal em dois estágios e uretrotomia transuretral, visto que, no primeiro caso, o resultado é insatisfatório e, no segundo, a possibilidade de uretroplastia adicional pode ser perdida devido à mobilidade limitada da uretra anterior. Hafez et al., em um estudo que incluiu 35 crianças submetidas a uretroplastia na forma de anastomose das partes posterior ou bulbar da uretra, observaram um resultado favorável em 31 pacientes (89%). Dos 4 pacientes restantes, dois foram submetidos com sucesso à uretrotomia óptica e os 2 restantes foram submetidos a uretroplastia repetida na forma de anastomose.

A uretroplastia uretral posterior, se tecnicamente viável, é sempre preferível à uretroplastia com retalho, visto que esta última apresenta maior risco de estenose uretral recorrente (31% versus 12% em um acompanhamento de 10 anos). Em relação ao acesso cirúrgico: comparado ao perineal, o acesso pubectômico é mais traumático, demora mais, causa maior perda sanguínea e dor pós-operatória prolongada. Portanto, o acesso pubectômico provavelmente deve ser utilizado em casos raros, e apenas um urologista experiente deve realizar a operação.

Os dados apresentados comprovam de forma convincente que o padrão ouro do tratamento deve ser considerado a restauração tardia da uretra 3 meses após a lesão, usando uma abordagem perineal de um estágio.

Ao examinar o colo vesical e a uretra proximal antes da uretroplastia, Iselin e Webster encontraram uma relação entre o grau de abertura do colo vesical e a incontinência urinária pós-operatória. Cistografia e/ou cistoscopia suprapúbica foram utilizadas para avaliar o colo vesical.

Pacientes que desenvolveram incontinência após cirurgia reconstrutiva apresentaram, em média, um anel interno maior (1,68 cm em média) do que pacientes que não apresentaram esse problema após a cirurgia (0,9 cm em média). Com base no exposto, os autores do estudo sugerem que, além da uretroplastia, a reconstrução do colo vesical deve ser realizada em pacientes com alto risco de incontinência urinária pós-operatória, garantindo a continência urinária (instalação de um esfíncter artificial, implante de colágeno ao redor da uretra).

McDiarmid et al. operaram quatro pacientes com sinais evidentes de insuficiência do colo vesical antes da cirurgia e realizaram apenas uretroplastia na forma de anastomose, sem reconstrução do colo, não havendo registro de nenhum caso de incontinência urinária pós-operatória. Os autores concluíram que o uso de uma abordagem combinada peritoneal-perineal com restauração do colo vesical deve ser realizado apenas em pacientes com lesão e deslocamento evidentes do colo vesical, com complicações (fístula uretral cutânea, processo inflamatório residual, divertículo uretral, etc.), bem como com estenose concomitante da uretra anterior.

Como já observado, após rupturas da uretra posterior, a disfunção erétil ocorre em 20 a 60% dos casos. Os fatores contribuintes incluem idade, extensão do defeito e tipo de fratura pélvica. A fratura bilateral dos ramos do osso púbico é a causa mais comum de impotência.

Isso se deve a danos bilaterais nos nervos cavernosos ao nível do segmento prostático-membranoso da uretra (imediatamente atrás da sínfise púbica). Em mais de 80% dos casos, a disfunção erétil está, em certa medida, associada à deficiência no suprimento sanguíneo, resultante de danos nos ramos da uretra pudenda. Outra causa de disfunção erétil também é considerada o descolamento dos corpos cavernosos dos ramos dos ossos púbicos. No entanto, a intervenção cirúrgica não aumenta a frequência de restauração da função erétil.

Ao estudar o problema da disfunção erétil associada a danos na uretra posterior, Dhabuvvala chegou à conclusão de que ela está mais relacionada à lesão em si do que à cirurgia reconstrutiva. Ao mesmo tempo, a disfunção erétil pode se desenvolver não apenas com danos combinados à pelve e à uretra, mas também com fraturas pélvicas sem danos à uretra, e sua causa é a lesão dos nervos cavernosos.

Dada a conexão objetiva entre lesões da uretra posterior causadas por fraturas pélvicas e impotência, Shenfeld, Armenakas e coautores sugerem que a causa da impotência seja determinada antes da uretroplastia. Para tanto, recomendam a realização de ressonância magnética da pelve, teste de tumescência noturna e duplex scan dos vasos penianos com farmacoteste, complementado por angiografia, se necessário.

As anormalidades mais frequentemente detectadas pela ressonância magnética são luxação da próstata (86,7%) e lesão dos corpos cavernosos (80%). Após cirurgia reconstrutiva da uretra, alguns autores até observaram casos de restauração erétil. Em outros pacientes, injeções intracavernosas de drogas vasoativas foram eficazes. Revascularização peniana bem-sucedida também foi descrita.

Resumindo as questões relacionadas à uretroplastia, Mundy observou que a impotência relacionada a essa manipulação é, de fato, um problema mais comum do que o apresentado em vários relatos, e o aspecto mais doloroso nessa área. Pode-se concluir que a questão ainda está em aberto e requer pesquisas mais aprofundadas.

Se a uretroplastia com anastomose término-terminal falhar, a repetição da uretroplastia é indicada – novamente na forma de anastomose término-terminal ou retalho, realizada por via perineal, pubectômica ou combinada peritoneal-perineal, dependendo da extensão da estenose e da presença de complicações concomitantes. Com as táticas cirúrgicas corretas, até 87% de resultados positivos podem ser alcançados. A uretrotomia óptica também é utilizada com sucesso, podendo ser complementada com várias dilatações da uretra com sonda em intervalos de 6 semanas.

As seguintes condições são consideradas obstáculos para a realização da uretroplastia primária.

• Defeito de distração de 7 a 8 cm ou mais. Neste caso, pode-se utilizar a interposição de retalho de pele da região perineoscrotal ou do pênis;
• Fístula. É possível utilizar uma abordagem combinada abdomino-perineal para garantir a eliminação adequada da fístula;
• Estenose combinada da uretra anterior. Na espongiofibrose da uretra anterior, a interrupção do fluxo sanguíneo pelas artérias bulbares como consequência da mobilização pode levar à interrupção de sua nutrição.
• Incontinência urinária. Se o esfíncter externo da uretra for danificado devido à destruição, a retenção urinária é realizada pelo esfíncter do colo vesical. No entanto, a lesão simultânea do colo vesical tem grande probabilidade de levar ao desenvolvimento de incontinência urinária. Nesse caso, é necessário operar usando uma abordagem combinada abdomino-perineal. Como a incontinência urinária é frequentemente causada pela fixação circular do colo vesical com tecido cicatricial, nesses casos, a mobilização do colo pode levar à eliminação dos sintomas de incontinência. A intervenção deve ser complementada pela remoção de hematomas residuais e pelo deslocamento de um retalho do omento maior em um pedículo até a parede palmar da uretra, a fim de prevenir fibrose e garantir a mobilidade do colo.

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Uretroplastia de retalho

Descrevem-se cirurgias de uretroplastia com retalhos da artéria radial, apêndice e parede vesical. Na maioria das vezes, são utilizados retalhos da pele e da mucosa da bochecha para esse fim. O retalho cutâneo é obtido principalmente do escroto e do pênis e pode ser utilizado tanto livremente quanto em pedículo. A principal desvantagem desse material plástico é a continuação do crescimento de pelos, o aparecimento de hiperceratose em ambiente úmido e a formação de divertículos uretrais.

Atualmente, o "padrão ouro" de material plástico para uretroplastia com retalho é considerado um retalho da mucosa bucal. Isso se deve às seguintes propriedades:

• adaptação às condições úmidas;
• falta de cabelo;
• fácil acesso;
• resistência a infecções;
• a presença de uma membrana mucosa espessa, que facilita sua formação e previne a formação de divertículos mesmo quando utilizada para uretroplastia ventral;
• a presença de uma placa própria fina, que promove uma fusão rápida.

O retalho retirado da mucosa bucal para uretroplastia pode ser utilizado em posicionamento dorsal, ventral e tubular, em manipulações de um e dois tempos. Os melhores resultados foram obtidos com a uretroplastia dorsal da uretra anterior em um tempo (eficácia de 96,2% com um período médio de acompanhamento de 38 meses).

Incisão óptica endoscópica tardia

Antes de realizar a intervenção, é necessário esclarecer a extensão da estenose ou seção obliterada da uretra, a posição da próstata e a condição do colo vesical. Para isso, geralmente é suficiente realizar uma contracistouretrografia e um toque retal. O procedimento é indicado na presença de um defeito uretral curto, colo vesical competente e distância mínima entre a próstata e a parte bulbar da uretra.

Uma sonda metálica curva é inserida através de uma cistostomia na uretra proximal com extremidade cega, após o que, sob controle visual, um uretrótomo é inserido na uretra e uma incisão é feita.

Para transiluminar a membrana perineal, é realizada uma passagem suprapúbica do cistoscópio, após a qual a uretra é dissecada em direção à luz (sentar-se para a luz). Atualmente, a técnica de sentar-se para a luz tornou-se mais eficaz com o uso de um fluoroscópio de braço em C para orientação estereotátil. Ao final da manipulação, um cateter uretral e drenagem suprapúbica são instalados por 1 a 3 semanas, sendo removidos após mais 2 semanas.

EI-Abd apresentou dados de um estudo com 352 pacientes com lesões uretrais posteriores sem deslocamento superior da bexiga associado. Todos os pacientes foram submetidos a cistostomia. Em 284 pacientes, desenvolveram-se estenoses, que foram eliminadas por excisão óptica tardia. Nos 68 pacientes restantes, desenvolveu-se obliteração completa, que foi eliminada por ressecção endoscópica, criando condições para uretrotomia adicional (uma abordagem semelhante também é descrita por Liberman e Barry). Este método é utilizado para facilitar a uretroplastia remota.

Como resultado, foi possível garantir a permeabilidade da uretra em 51,8% dos casos; os demais pacientes foram submetidos à uretroplastia aberta. Não foi observada impotência como resultado dessa intervenção. É possível o desenvolvimento de um trajeto uretral falso, incontinência urinária de esforço ou lesão retal. Segundo Chiou et al., apesar das complicações listadas, com a obliteração completa da uretra posterior, táticas endoscópicas agressivas com uretrotomia óptica em série frequentemente permitem a eliminação completa das estenoses em 2 anos, sem necessidade de uretroplastia.

Marshall apresenta um método para tratamento endoscópico de um segmento completamente obliterado da uretra posterior, com comprimento não superior a 3 cm, utilizando um cateter balão e fio-guia. O cateter balão é introduzido anterógrada na uretra através de uma epicistostomia com trocarte. Quando inflado, o balão se expande, o que leva à ruptura do tecido cicatricial, que pode então ser excisado por meio de uretrotomia óptica.

O método permite obter bons resultados sem o desenvolvimento de complicações graves. Dogra e Nabi apresentaram um método interessante para o tratamento da obliteração completa da uretra posterior em regime ambulatorial, utilizando uretrotomia guiada por fio-guia com laser YAG. Para estabilizar a uretra, às vezes foi necessário recorrer à uretrotomia óptica posteriormente. Um resultado favorável, sem complicações, foi observado em 61 dos 65 pacientes. Dois pacientes apresentaram obliteração repetida.

A colocação de stents intrauretrais para estenoses e obliterações da uretra posterior não é recomendada, pois tecido fibroso pode crescer no lúmen da uretra através da parede do stent, levando à obliteração repetida.

Em contraste com essa opinião, Milroy et al. descreveram 8 observações do uso endouretral de stents endovasculares. 4 a 6 meses após a instalação, em vez de obliteração, observou-se epitelização da superfície interna do stent. O curto período de observação dos pacientes não permite tirar conclusões sobre os resultados a longo prazo desse método.

Resumindo o exposto, deve-se notar que a multiplicidade de métodos para o tratamento de lesões da uretra posterior não indica, de forma alguma, sua inconsistência. Apesar de não existirem métodos universais para o tratamento de lesões da uretra posterior, pode-se afirmar com segurança que, nos homens, os métodos cirúrgicos abertos e endoscópicos de tratamento se complementam. A escolha do método depende da natureza da lesão e das características do curso clínico, bem como da experiência pessoal do urologista, do equipamento instrumental, etc. Em cada caso específico, a escolha do método de tratamento mais adequado deve basear-se em uma avaliação analítica correta de todas essas circunstâncias.

O principal especialista em reconstrução uretral, Turner-Wagwick, enfatiza o papel especial da individualidade do urologista nessa área. Ele observa que o rápido desenvolvimento atual da urologia levou ao fato de que, diferentemente da uretrotomia óptica e da dilatação da uretra, a reconstrução desta última não é considerada uma intervenção profissional geral.

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